{"id":356010,"date":"2023-05-01T12:07:24","date_gmt":"2023-05-01T10:07:24","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/visao-geral-das-actuais-recomendacoes-de-linhas-de-orientacao-sobre-diagnostico-e-tratamento\/"},"modified":"2023-05-23T17:56:34","modified_gmt":"2023-05-23T15:56:34","slug":"visao-geral-das-actuais-recomendacoes-de-linhas-de-orientacao-sobre-diagnostico-e-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/visao-geral-das-actuais-recomendacoes-de-linhas-de-orientacao-sobre-diagnostico-e-tratamento\/","title":{"rendered":"Vis\u00e3o geral das actuais recomenda\u00e7\u00f5es de linhas de orienta\u00e7\u00e3o sobre diagn\u00f3stico e tratamento"},"content":{"rendered":"\n

O carcinoma de c\u00e9lulas Merkel \u00e9 uma forma rara mas agressiva de cancro de pele. S\u00e3o principalmente as pessoas mais velhas que s\u00e3o afectadas; a idade m\u00e9dia no momento do diagn\u00f3stico \u00e9 de 75 anos. Ap\u00f3s a excis\u00e3o cir\u00fargica do tumor prim\u00e1rio, \u00e9 recomendada a radioterapia adjuvante. Numa fase avan\u00e7ada ou em caso de met\u00e1stases distantes, a imunoterapia deve ser considerada. O \u00fanico anticorpo PD-L1 aprovado na Su\u00ed\u00e7a at\u00e9 \u00e0 data revolucionou as op\u00e7\u00f5es de tratamento.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

“O carcinoma celular Merkel \u00e9 extremamente heterog\u00e9neo na apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica”, informou Anja Wysocki, MD, Co-Chefe de Dermatologia no Hospital Cantonal de Lucerna [1]. Para al\u00e9m da forma nodular mais comum, raramente ocorrem variantes em forma de placa; estas encontram-se principalmente no tronco e nas extremidades proximais. <\/p>\n\n

Os erros de diagn\u00f3stico s\u00e3o relativamente comuns, salientou o orador. H\u00e1 confus\u00e3o com foliculite, dermatofibromas, lipomas ou angiomas, por exemplo, e por vezes um carcinoma celular Merkel \u00e9 erradamente interpretado como um carcinoma basocelular, espinalioma, melanoma ou sarcoma. O carcinoma de c\u00e9lulas Merkel (CCM) desenvolve-se rapidamente, geralmente durante semanas a alguns meses, como um tumor assintom\u00e1tico, protuberante, roxo-avermelhado com uma superf\u00edcie lisa, geralmente brilhante (Fig. 1). <\/strong>Em dermoscopia, MCC presente como \u00e1reas cor-de-rosa, sem estrutura, com linhas finas brancas, em fases avan\u00e7adas tamb\u00e9m se podem ver ulcera\u00e7\u00f5es, met\u00e1stases de sat\u00e9lite s\u00e3o encontradas com mais frequ\u00eancia. A localiza\u00e7\u00e3o preferida do MCC \u00e9 a pele cronicamente danificada pelo sol da regi\u00e3o da cabe\u00e7a e pesco\u00e7o (mais de metade dos casos) e as extremidades distais (cerca de um ter\u00e7o dos casos) [2]. Para al\u00e9m da exposi\u00e7\u00e3o aos UV como factor de risco significativo de CCM, existe uma associa\u00e7\u00e3o com o poliomav\u00edrus de c\u00e9lulas Merkel (MCPyV) em mais de metade dos doentes [2]. <\/p>\n

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Al\u00e9m da directriz em l\u00edngua alem\u00e3 s2k sobre o carcinoma celular Merkel por Becker et al. foi tamb\u00e9m publicada em 2022 uma directriz em l\u00edngua inglesa [2,3]. O orador entrou em mais detalhes sobre algumas recomenda\u00e7\u00f5es importantes de orienta\u00e7\u00e3o sobre diagn\u00f3stico e terapia. <\/p>\n\n

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Como se reconhece o MCC de alto risco? <\/h3>\n\n

“Um quarto dos doentes j\u00e1 tem met\u00e1stases linfonodais no diagn\u00f3stico inicial e 8% t\u00eam met\u00e1stases distantes”, diz o Dr. Wysocki [1]. Em doentes com suspeita de CCM, \u00e9 realizada uma biopsia ou excis\u00e3o total, para al\u00e9m da inspec\u00e7\u00e3o. Se forem encontradas provas histol\u00f3gicas de MCC (caixa, Fig. 2) <\/strong>, \u00e9 tirada uma FDG-PET\/CT. Se os resultados forem negativos, ou seja, se o paciente for discreto em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s met\u00e1stases nos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos ou outros \u00f3rg\u00e3os, \u00e9 realizada uma biopsia de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos sentinela. As caracter\u00edsticas dos doentes para CCM de alto risco incluem idade superior a 77 anos e exposi\u00e7\u00e3o UV (o historial de PUVA causa um risco 100 vezes maior). Os homens t\u00eam um risco 2,5 vezes maior e as pessoas imunossuprimidas (VIH, malignidades hematol\u00f3gicas, receptores de transplantes de \u00f3rg\u00e3os) tamb\u00e9m t\u00eam um risco acrescido. Outros crit\u00e9rios para um CCM de alto risco s\u00e3o o tamanho do tumor >2 cm, e a invas\u00e3o profunda para al\u00e9m do tecido adiposo subcut\u00e2neo. O orador considera importante que a espessura do tumor e a profundidade de penetra\u00e7\u00e3o sejam documentadas nos relat\u00f3rios de patologia. Os pacientes j\u00e1 t\u00eam frequentemente g\u00e2nglios linf\u00e1ticos patologicamente detect\u00e1veis ou h\u00e1 invas\u00e3o linfovascular. De acordo com as directrizes NCCN (National Comprehensive Cancer Network)<\/em>2021, esta \u00faltima \u00e9 um crit\u00e9rio de alto risco [4]. <\/p>\n\n

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Excis\u00e3o: \u00e9 dif\u00edcil definir uma dist\u00e2ncia segura \u00f3ptima <\/h3>\n\n

Quanto mais cedo o carcinoma celular Merkel for detectado e completamente removido durante a cirurgia, melhor ser\u00e1 o progn\u00f3stico. “A defini\u00e7\u00e3o da margem de seguran\u00e7a no carcinoma celular Merkel \u00e9 controversa”, sublinhou o Dr. Wysocki [1]. Alguns peritos sugerem que se tome uma dist\u00e2ncia de seguran\u00e7a de 1 cm e depois uma p\u00f3s-radia\u00e7\u00e3o adjuvante. As dist\u00e2ncias de excis\u00e3o <1 cm s\u00e3o tamb\u00e9m toler\u00e1veis se for administrada subsequentemente uma p\u00f3s-radia\u00e7\u00e3o adjuvante. A cirurgia de Mohs \u00e9 t\u00e3o segura como a escolha de grandes margens de seguran\u00e7a para uma excis\u00e3o local padr\u00e3o. Este \u00e9 o resultado de uma publica\u00e7\u00e3o de Carrasquillo et al. publicada em 2022. emergiu [5]. Se n\u00e3o utilizar o adjuvante p\u00f3s-radia\u00e7\u00e3o, deve manter uma dist\u00e2ncia de seguran\u00e7a de cerca de 2 cm. “Mas a dist\u00e2ncia de seguran\u00e7a \u00f3ptima \u00e9 dif\u00edcil de definir e deve ser determinada no quadro de tumores em cada caso individual”, salientou o orador [1]. <\/p>\n\n

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Especialistas aconselham radioterapia adjuvante<\/h3>\n\n

Ap\u00f3s a cirurgia, a radioterapia adjuvante do leito tumoral e das vias de drenagem linf\u00e1tica circundantes pode reduzir o risco de recidiva da doen\u00e7a. No entanto, a radioterapia adjuvante n\u00e3o s\u00f3 \u00e9 importante para evitar uma recorr\u00eancia, como tamb\u00e9m melhora a sobreviv\u00eancia global (SO), a sobreviv\u00eancia sem doen\u00e7as e contraria a ocorr\u00eancia de met\u00e1stases distantes, declarou o Dr. Wysocki [1,3]. A irradia\u00e7\u00e3o adjuvante do leito do tumor prim\u00e1rio deve ser realizada no prazo de 8 semanas ap\u00f3s a excis\u00e3o cir\u00fargica com uma dose total de 50-55 Gy para a localiza\u00e7\u00e3o do tumor na regi\u00e3o da cabe\u00e7a e pesco\u00e7o ou 60-66 Gy para margens microsc\u00f3picas e macrosc\u00f3picas positivas. “Quando reexecutamos o tumor prim\u00e1rio, tamb\u00e9m fazemos a bi\u00f3psia do n\u00f3 sentinela ao mesmo tempo, se a encena\u00e7\u00e3o n\u00e3o for not\u00e1vel”, informou o orador [1]. Isto porque cerca de um quarto dos doentes com CCM j\u00e1 t\u00eam met\u00e1stases linfonodais microsc\u00f3picas na altura do tumor prim\u00e1rio. Contudo, isto \u00e9 decidido numa base individual, dependendo do estado geral do paciente, da capacidade de ser anestesiado e da localiza\u00e7\u00e3o. No Hospital Cantonal de Lucerna, todos os casos de MCC s\u00e3o discutidos no conselho interdisciplinar de tumores. A radioterapia tamb\u00e9m pode ser utilizada para complementar a cirurgia e a terapia sist\u00e9mica para tumores celulares metast\u00e1ticos de Merkel. Uma recomenda\u00e7\u00e3o baseada em consenso afirma que no caso de uma biopsia positiva dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos sentinela, a p\u00f3s-radia\u00e7\u00e3o adjuvante deve ser realizada na regi\u00e3o dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos ou combinada com a dissec\u00e7\u00e3o completa dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos. <\/p>\n\n

anticorpos anti-PDL-1 avelumab – melhores resultados do que a quimioterapia <\/h3>\n\n

No passado, as quimioterapias s\u00f3 tinham um SO mediano de 9 meses na situa\u00e7\u00e3o metast\u00e1tica. Os anticorpos anti-PDL-1 representam um importante passo em frente a este respeito, salientou o Dr. Wysocki [1]. O anticorpo anti-PD-L1 avelumab (Bavencio\u00ae<\/sup>) foi aprovado na Su\u00ed\u00e7a para MCC metast\u00e1sico (mCC) desde 2017 [6]. No ensaio fase II JAVELIN Merkel 2000, a avelumab foi avaliada em doentes que j\u00e1 tinham recebido pelo menos uma terapia citost\u00e1tica pr\u00e9via para MCC [7,8]. <\/p>\n\n

Nos 88 pacientes estudados com avelumab de segunda linha, foi alcan\u00e7ada uma taxa de resposta objectiva de 33% ap\u00f3s um seguimento mediano de 65 meses; a dura\u00e7\u00e3o mediana da resposta foi de 40,5 meses [7]. A taxa m\u00e9dia de sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o (PFS) foi de 2,7 meses e a taxa PFS ap\u00f3s 24 meses foi de 26%. O SO mediano era de 12,6 meses e a taxa de SO era de 31% ap\u00f3s 42 meses. Estes s\u00e3o resultados muito bons em compara\u00e7\u00e3o com a quimioterapia, resumiu o orador [2]. O estudo foi subsequentemente alargado para incluir doentes na primeira linha de terapia [9]. Dos 116 pacientes tratados com avelumab como primeira linha (seguimento mediano: 21,2 meses), 35 pacientes responderam durante um per\u00edodo de \u22656 meses, correspondendo a uma taxa de resposta duradoura (DRR) de 30,2%. A taxa de resposta global (ORR) foi de 39,7%. O PFS mediano foi de 4,1 meses e o OS de 1 ano foi cerca de 60%, o que foi ligeiramente superior ao do avelumab como terapia de primeira linha, o orador explicou [1,2]. Os efeitos secund\u00e1rios induzidos pela terapia ocorreram em 81% dos doentes tratados com avelumab, mas eram na sua maioria ligeiros (fadiga, fraqueza, comich\u00e3o). Foram documentados efeitos secund\u00e1rios graves (na sua maioria de grau 3 ou 4) em 14,7% dos participantes do estudo. <\/p>\n\n

Globalmente, a conclus\u00e3o relativa ao avelumab como op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica \u00e9 extremamente positiva. “Podemos realmente oferecer aos pacientes uma boa terapia de sistema”, resumiu o Dr. Wysocki [1]. A dose recomendada \u00e9 de 10 mg\/kg a cada quinze dias. O tratamento \u00e9 dado at\u00e9 que ocorra uma progress\u00e3o ou efeitos secund\u00e1rios graves. “Infelizmente, ainda n\u00e3o h\u00e1 aprova\u00e7\u00e3o para tratamento adjuvante ou neoadjuvante”, disse o orador [1].<\/p>\n\n

Congresso: Dia da Derma Su\u00ed\u00e7a<\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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  1. “Update Merkel cell carcinoma”, Anja Wysocki, MD, Swiss Derma Day 12.01.2023<\/li>\n\n\n\n
  2. Becker JC, et al: S2k guideline – Merkel cell carcinoma – Update 2022. J Dtsch Dermatol Ges 2023; 21(3): 305-317.<\/li>\n\n\n\n
  3. Gauci ML, et al.: F\u00f3rum Europeu de Dermatologia (EDF), Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Dermato-Oncologia (EADO) e Organiza\u00e7\u00e3o Europeia para a Investiga\u00e7\u00e3o e Tratamento do Cancro (EORTC). Diagn\u00f3stico e tratamento do carcinoma celular de Merkel: Directriz interdisciplinar europeia baseada no consenso – Actualiza\u00e7\u00e3o 2022. Eur J Cancer 2022; 171: 203-231.<\/li>\n\n\n\n
  4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Merkel Cell Carcinoma, Vers\u00e3o 1.2021 – 18 de Fevereiro de 2021, https:\/\/merkelcell.org\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/NCCN-2021.pdf,<\/a>(\u00faltimo acesso 21\/03\/2023). <\/li>\n\n\n\n
  5. Carrasquillo OY, et al: Mohs Micrographic Surgery Versus Wide Local Excision in the Treatment of Merkel Cell Carcinoma: A Systematic Review. Dermatol Surg 2022; 48(2): 176-180.<\/li>\n\n\n\n
  6. Informa\u00e7\u00e3o sobre drogas, www.swissmedicinfo.ch,<\/a>(\u00faltimo acesso 21.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  7. D\u2019Angelo SP, et al.: Avelumab in patients with previously treated metastatic Merkel cell carcinoma (JAVELIN Merkel 200): updated overall survival data after >5 years of follow-up. ESMO Open. 2021; 6(6): 10029. <\/li>\n\n\n\n
  8. Kaufman HL, et al.: Updated efficacy of avelumab in patients with previously treated metastatic Merkel cell carcinoma after \u2265 1 year of follow-up: JAVELIN Merkel 200, a phase 2 clinical trial. J Immunother Cancer 2018; 6(1): 7.<\/li>\n\n\n\n
  9. D’Angelo SP, et al: Avelumab de primeira linha numa coorte de 116 pacientes com carcinoma celular metast\u00e1tico de Merkel (JAVELIN Merkel 200): an\u00e1lises prim\u00e1rias e biomarcadores de um estudo de fase II. J Immunother Cancer 2021; 9(7): e002646.<\/li>\n\n\n\n
  10. Mok\u00e1nszki A, et al.: Molecular Profiling of Merkel Cell Polyomavirus-Associated Merkel Cell Carcinoma and Cutaneous Melanoma. Diagnostics 2021, 11, 212. https:\/\/doi.org\/10.3390\/diagnostics11020212<\/a>, www.mdpi.com\/2075-4418\/11\/2\/212<\/a>, (\u00faltimo acesso em 21.03.2023) <\/li>\n<\/ol>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(2): 45\u201346<\/em>InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2023; 11(2): 22\u201323<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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