{"id":356824,"date":"2023-05-09T22:36:28","date_gmt":"2023-05-09T20:36:28","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=356824"},"modified":"2023-05-16T14:53:38","modified_gmt":"2023-05-16T12:53:38","slug":"tratamento-interventivo-da-valvula-tricuspide","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tratamento-interventivo-da-valvula-tricuspide\/","title":{"rendered":"Tratamento interventivo da v\u00e1lvula tric\u00faspide"},"content":{"rendered":"\n

Considerada durante muito tempo como a “v\u00e1lvula esquecida”, a v\u00e1lvula tric\u00faspide (TC) tem ganho cada vez mais aten\u00e7\u00e3o nos \u00faltimos anos. Este facto deve-se tamb\u00e9m ao desenvolvimento de novos procedimentos terap\u00eauticos atrav\u00e9s de uma abordagem transcateter, que podem agora oferecer a muitos doentes uma op\u00e7\u00e3o de tratamento eficaz, para al\u00e9m da terapia medicamentosa e cir\u00fargica.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Considerada durante muito tempo como a “v\u00e1lvula esquecida”, a v\u00e1lvula tric\u00faspide (TC) tem ganho cada vez mais aten\u00e7\u00e3o nos \u00faltimos anos. Este facto deve-se tamb\u00e9m ao desenvolvimento de novos procedimentos terap\u00eauticos atrav\u00e9s de uma abordagem transcateter, que podem agora oferecer a muitos doentes uma op\u00e7\u00e3o de tratamento eficaz, para al\u00e9m da terapia medicamentosa e cir\u00fargica.<\/p>\n\n

Regurgita\u00e7\u00e3o tric\u00faspide (IT) relevante \u00e9 encontrada em cerca de 4% da popula\u00e7\u00e3o idosa (\u226575 anos de idade), com maior propor\u00e7\u00e3o em mulheres [1]. Devido \u00e0 evolu\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica, \u00e9 de esperar um aumento da preval\u00eancia nos pr\u00f3ximos anos. Enquanto anteriormente se pensava que a IT era apenas uma concomitante de outra doen\u00e7a card\u00edaca, sabe-se agora que tem um impacto significativo no progn\u00f3stico e na evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica dos doentes por si s\u00f3. O aumento da mortalidade j\u00e1 pode ser observado com a IT ligeira – mesmo ap\u00f3s a an\u00e1lise ajustada para outros factores, como as comorbilidades, a fun\u00e7\u00e3o ventricular esquerda comprometida ou a hipertens\u00e3o pulmonar. Mesmo ap\u00f3s a correc\u00e7\u00e3o da causa original, por exemplo, atrav\u00e9s de cirurgia ou tratamento transcateter da patologia valvular do lado esquerdo, a gravidade da IT pode persistir e piorar significativamente o progn\u00f3stico do doente [2,3]. <\/p>\n\n

Uma vez que a maioria dos doentes n\u00e3o \u00e9 eleg\u00edvel para o tratamento cir\u00fargico aberto devido \u00e0 idade e \u00e0s co-morbilidades e ao elevado risco cir\u00fargico da\u00ed resultante, e uma vez que a terap\u00eautica medicamentosa tem limita\u00e7\u00f5es significativas, existiu durante muito tempo uma grande lacuna terap\u00eautica. O objectivo do desenvolvimento de procedimentos transcateter \u00e9 colmatar esta lacuna. Este artigo tem como objectivo fornecer uma vis\u00e3o geral da compreens\u00e3o actual da etiologia, das modalidades de diagn\u00f3stico e das op\u00e7\u00f5es actuais de tratamento interventivo. <\/p>\n\n

Etiologia e apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica<\/h3>\n\n

A IT prim\u00e1ria (org\u00e2nica) \u00e9 encontrada em 8-10% dos pacientes e fisiopatologicamente corresponde a um fechamento insuficiente do folheto devido a altera\u00e7\u00f5es intr\u00ednsecas no aparelho valvar (Tabela 1)<\/strong> [4]. A etiologia pode ser devida a altera\u00e7\u00f5es cong\u00e9nitas, endocardite, doen\u00e7as mixomatosas ou reum\u00e1ticas, traumatismos, tumores ou carcin\u00f3ide (s\u00edndrome de Hedinger). A imagiologia mostra uma estrutura anormal dos folhetos, dependendo da causa subjacente, e frequentemente uma dilata\u00e7\u00e3o subsequente do anel TC e dos seios card\u00edacos do lado direito [5]. Em contraste, na IT atrial secund\u00e1ria (funcional), a dilata\u00e7\u00e3o do anel TC devido \u00e0 dilata\u00e7\u00e3o do \u00e1trio direito (AD) \u00e9 o mecanismo dominante. Etiologicamente, a IT auricular secund\u00e1ria resulta frequentemente de fibrilha\u00e7\u00e3o\/flutter auricular ou de insufici\u00eancia card\u00edaca com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o preservada (heart failure with presered ejection fraction,<\/em>HFpEF). A quest\u00e3o de saber se a IT \u00e9 uma consequ\u00eancia ou uma causa da VHF \u00e9 objecto de investiga\u00e7\u00e3o actual, mas foi demonstrado que a convers\u00e3o para o ritmo sinusal pode reduzir significativamente a gravidade da IT. A forma mais comum \u00e9 a IT ventricular secund\u00e1ria, na qual a dilata\u00e7\u00e3o do VD limita ou interrompe a mobilidade das velas. Esta situa\u00e7\u00e3o \u00e9 frequentemente causada por doen\u00e7a valvular ou ventricular do lado esquerdo, hipertens\u00e3o pulmonar ou patologia do ventr\u00edculo direito (VD, cardiomiopatia ou enfarte). Se a fun\u00e7\u00e3o do VD estiver comprometida, este tamb\u00e9m \u00e9 um preditor de pior progn\u00f3stico cl\u00ednico, independente de qualquer dilata\u00e7\u00e3o do VD [6]. Na imagiologia, a mobilidade dos folhetos parece estar limitada principalmente na s\u00edstole e as cavidades card\u00edacas do lado direito est\u00e3o dilatadas e\/ou disfuncionais. Por \u00faltimo, a IT pode ocorrer em conjunto com uma sonda de pacemaker ou desfibrilhador; uma forma de IT cuja preval\u00eancia \u00e9 frequentemente subestimada. A causa pode ser uma les\u00e3o directa do aparelho valvular durante a implanta\u00e7\u00e3o ou uma interac\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica com um folheto ou com as cordas. A dissincronia induzida pelo pacemaker de VD tamb\u00e9m pode ter um papel importante, uma vez que o desenvolvimento de IT tamb\u00e9m foi observado com pacemakers sem fios. O que todas as formas de IT t\u00eam em comum \u00e9 o facto de a dilata\u00e7\u00e3o das cavidades card\u00edacas direitas e do anel TK pela pr\u00f3pria IT a intensificar ainda mais, resultando num c\u00edrculo vicioso com insufici\u00eancia cada vez maior. <\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

A n\u00edvel cl\u00ednico, a IT provoca principalmente sintomas de insufici\u00eancia card\u00edaca direita, tais como edema perif\u00e9rico, ascite, diminui\u00e7\u00e3o do apetite, incha\u00e7o e congest\u00e3o venosa jugular, devido ao refluxo para o sistema venoso. No caso de uma IT muito pronunciada, pode ser observada uma pulsatilidade clara da veia jugular a olho nu durante o exame cl\u00ednico. No entanto, ao contr\u00e1rio do que se pensa, a IT grave tamb\u00e9m pode provocar fadiga, intoler\u00e2ncia ao desempenho e dispneia de esfor\u00e7o devido a uma falha na frente (baixo d\u00e9bito) <\/em>. Devido \u00e0 falha de avan\u00e7o e ao aumento da press\u00e3o venosa central provocados pelo IT, h\u00e1 tamb\u00e9m uma redu\u00e7\u00e3o do gradiente arterio-venoso nos \u00f3rg\u00e3os terminais (press\u00e3o arterial m\u00e9dia baixa e DCV elevada). Mesmo em doentes que subjectivamente n\u00e3o apresentam sintomas, isto pode afectar a fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica e renal em particular – como s\u00edndrome cardio-hep\u00e1tica ou cardio-renal.<\/p>\n\n

Modalidades de diagn\u00f3stico<\/h3>\n\n

Para al\u00e9m da hist\u00f3ria cl\u00ednica e dos sinais do exame cl\u00ednico, o ecocardiograma transtor\u00e1cico (ETT) desempenha um papel decisivo no diagn\u00f3stico e avalia\u00e7\u00e3o da IT. No entanto, devido a v\u00e1rios aspectos, a apresenta\u00e7\u00e3o da CT e da sua insufici\u00eancia \u00e9 muito dif\u00edcil, pelo que a TI n\u00e3o \u00e9 frequentemente reconhecida ou \u00e9 subestimada. Em compara\u00e7\u00e3o com o lado esquerdo do cora\u00e7\u00e3o, prevalecem condi\u00e7\u00f5es de baixa press\u00e3o no TC e a estrutura da v\u00e1lvula \u00e9 muito delicada; al\u00e9m disso, o grau de gravidade do IT que pode ser representado \u00e9 fortemente dependente do volume e, por conseguinte, sujeito a grandes flutua\u00e7\u00f5es (por exemplo, em doentes em di\u00e1lise ou sob terap\u00eautica diur\u00e9tica). Outros desafios decorrem da complexa geometria tridimensional da v\u00e1lvula tric\u00faspide com o seu anel el\u00edptico, n\u00e3o plano e em forma de sela, frequentemente multi-segmentado (>3 folhetos), bem como de poss\u00edveis artefactos de imagem devidos a sondas de pacemaker\/desfibrilhador e v\u00e1lvulas card\u00edacas prot\u00e9sicas do lado esquerdo [7]. <\/p>\n\n

O ETT \u00e9 geralmente suficiente para o diagn\u00f3stico e gradua\u00e7\u00e3o da gravidade, uma vez que a v\u00e1lvula tric\u00faspide est\u00e1 localizada muito ventralmente ao t\u00f3rax e perto do transdutor, mas o ecocardiograma transesof\u00e1gico (ETE) \u00e9 geralmente necess\u00e1rio para uma avalia\u00e7\u00e3o precisa do mecanismo subjacente \u00e0 IT e para o planeamento de qualquer interven\u00e7\u00e3o. Para quest\u00f5es especiais ou para o planeamento de determinadas interven\u00e7\u00f5es, pode tamb\u00e9m ser realizada uma tomografia computorizada (TC) ou uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM). Para al\u00e9m do TI, o RV pode ser aqui avaliado com precis\u00e3o em termos da sua fun\u00e7\u00e3o e dimens\u00e3o. Uma vez que a avalia\u00e7\u00e3o ecocardiogr\u00e1fica do gradiente de press\u00e3o pulmonar na IT grave n\u00e3o \u00e9 fi\u00e1vel e \u00e9 frequentemente subestimada de forma relevante, deve ser considerada a realiza\u00e7\u00e3o de um cateterismo card\u00edaco direito para avalia\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica.<\/p>\n\n

Na ecocardiografia, s\u00e3o utilizados v\u00e1rios par\u00e2metros para classificar a gravidade, sendo normalmente feita uma distin\u00e7\u00e3o entre IT ligeira, moderada e grave. No entanto, uma vez que, especialmente no caso da doen\u00e7a de TK, os doentes apresentam frequentemente ou s\u00e3o diagnosticados tardiamente no decurso da doen\u00e7a e os par\u00e2metros se encontram ent\u00e3o muito acima do limiar para a IT grave, os peritos propuseram o alargamento do espectro de gravidade em mais dois n\u00edveis: para al\u00e9m da IT grave, existem tamb\u00e9m a IT “maci\u00e7a” e a “torrencial”. (torrencial)<\/em> TI [8,9]. Este facto tem um impacto particular na interpreta\u00e7\u00e3o adequada do resultado p\u00f3s-interven\u00e7\u00e3o: por exemplo, a redu\u00e7\u00e3o de uma IT “torrencial” para uma IT grave pode resultar numa melhoria significativa dos sintomas cl\u00ednicos e do progn\u00f3stico do doente, mesmo que formalmente ecocardiograficamente a IT permane\u00e7a grave. A classifica\u00e7\u00e3o de gravidade em cinco fases tem sido utilizada em ensaios cl\u00ednicos h\u00e1 v\u00e1rios anos e foi tamb\u00e9m inclu\u00edda nas novas directrizes da ESC recentemente publicadas para a doen\u00e7a card\u00edaca valvular [10]. <\/p>\n\n

Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h3>\n\n

Medica\u00e7\u00e3o: <\/strong>A medica\u00e7\u00e3o em doentes com IT baseia-se principalmente nas comorbilidades cardiopulmonares presentes. O tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca ou da doen\u00e7a valvular do lado esquerdo, com ou sem hipertens\u00e3o pulmonar, deve estar de acordo com as directrizes actuais. A administra\u00e7\u00e3o de diur\u00e9ticos \u00e9 \u00fatil para reduzir os sintomas, mas o equil\u00edbrio entre os sintomas cl\u00ednicos e a fun\u00e7\u00e3o renal dos doentes \u00e9 muitas vezes dif\u00edcil de encontrar a dose ideal. Muitos doentes j\u00e1 t\u00eam uma fun\u00e7\u00e3o renal comprometida aquando do diagn\u00f3stico, que pode agravar-se com a terapia diur\u00e9tica. No entanto, mesmo neste caso, o tratamento diur\u00e9tico n\u00e3o deve ser completamente interrompido em caso de IT grave, uma vez que tal aumenta consideravelmente o risco de descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca do lado direito e tamb\u00e9m aumenta o aspecto prejudicial para os rins da pr\u00f3pria IT. A administra\u00e7\u00e3o de antagonistas dos receptores de mineralocortic\u00f3ides e de inibidores do transportador renal de glucose dependente de s\u00f3dio SGLT2 (co-transportador de glucose dependente de s\u00f3dio 2) tamb\u00e9m pode ser considerada, mas tamb\u00e9m n\u00e3o existem estudos espec\u00edficos sobre a sua utiliza\u00e7\u00e3o na IT de alto grau. O objectivo da terap\u00eautica medicamentosa deve ser alcan\u00e7ar e manter uma IT ligeira. Se tal n\u00e3o for poss\u00edvel, deve ser feita uma apresenta\u00e7\u00e3o precoce num centro de v\u00e1lvulas card\u00edacas, de acordo com as directrizes da ESC.<\/p>\n\n

Cir\u00fargico: <\/strong>O tratamento cir\u00fargico continua a ser a primeira escolha para os doentes sintom\u00e1ticos com IT prim\u00e1ria grave. Se a dilata\u00e7\u00e3o ou o decl\u00ednio funcional do VD j\u00e1 for evidente como resultado da IT prim\u00e1ria, a cirurgia tamb\u00e9m pode ser considerada em pacientes a- ou oligossintom\u00e1ticos. A correc\u00e7\u00e3o cir\u00fargica de uma IT secund\u00e1ria \u00e9 particularmente \u00fatil quando o doente tem de ser submetido a cirurgia valvular do lado esquerdo. O risco perioperat\u00f3rio provavelmente n\u00e3o aumenta significativamente, mas a redu\u00e7\u00e3o do anel TC pode ter efeitos positivos sobre o VD e o estado funcional do paciente. Por outro lado, a cirurgia isolada para a IT secund\u00e1ria s\u00f3 deve ser realizada em doentes estritamente seleccionados que n\u00e3o tenham sido submetidos a cirurgia card\u00edaca e nos quais a doen\u00e7a n\u00e3o esteja ainda muito avan\u00e7ada e a fun\u00e7\u00e3o do VD esteja intacta. Entretanto, foram desenvolvidos dois scores de risco para a avalia\u00e7\u00e3o do risco operat\u00f3rio na IT isolada [11,12], que permitem avaliar a mortalidade e a morbilidade operat\u00f3rias. De um modo geral, os dados sobre esta mat\u00e9ria s\u00e3o limitados, mas revelam uma elevada taxa de mortalidade, elevados custos, longos per\u00edodos de hospitaliza\u00e7\u00e3o e processos de recupera\u00e7\u00e3o morosos em doentes que foram submetidos a cirurgia [13,14]. <\/p>\n\n

Intervencionista: <\/strong>Nos \u00faltimos anos, foram desenvolvidos v\u00e1rios procedimentos intervencionistas para o tratamento da CT atrav\u00e9s de acesso transcateter. A maioria \u00e9 emprestada de procedimentos cir\u00fargicos, semelhantes aos da v\u00e1lvula mitral. \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre os m\u00e9todos de reconstru\u00e7\u00e3o que visam aproximar as velas atrav\u00e9s de uma t\u00e9cnica de borda a borda<\/em>e os que reduzem a dimens\u00e3o do anel TC atrav\u00e9s de um reefing do anel. Para al\u00e9m da reconstru\u00e7\u00e3o, est\u00e3o actualmente dispon\u00edveis v\u00e1rios sistemas para a substitui\u00e7\u00e3o valvular transcateter. Em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento da v\u00e1lvula mitral, as condi\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas (estrutura mais fina dos folhetos, maiores dimens\u00f5es anulares e maiores lacunas de coapta\u00e7\u00e3o) e t\u00e9cnicas (imagiologia dif\u00edcil, navega\u00e7\u00e3o mais dif\u00edcil no aparelho valvular multi-folheto) colocam por vezes imensos desafios, raz\u00e3o pela qual as interven\u00e7\u00f5es s\u00f3 devem ser realizadas em centros experientes e especializados. A figura 1 <\/strong>apresenta uma panor\u00e2mica dos m\u00e9todos actualmente utilizados de forma priorit\u00e1ria.<\/p>\n\n

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A maioria dos procedimentos utiliza uma via de acesso femoro-venoso e, normalmente, requer anestesia geral, uma vez que \u00e9 necess\u00e1ria uma monitoriza\u00e7\u00e3o cont\u00ednua do ETE, para al\u00e9m da fluoroscopia. O ecocardiograma intracard\u00edaco (<\/em> EIC) pode ser \u00fatil como complemento do ETE se a qualidade da imagem for limitada. <\/p>\n\n

A: Reconstru\u00e7\u00e3o de borda a borda<\/h3>\n\n

Actualmente, a t\u00e9cnica transcateter mais utilizada em todo o mundo para o tratamento da IT grave \u00e9 a chamada reconstru\u00e7\u00e3o edge-to-edge, para a qual est\u00e3o dispon\u00edveis dois sistemas comercialmente aprovados: o sistema TriClip\u00ae<\/sup>(Abbott Vascular, Chicago, EUA) e o sistema PASCAL\u00ae<\/sup>(Edwards Lifesciences, Irvine, EUA). Ambos os sistemas diferem nas caracter\u00edsticas t\u00e9cnicas do cateter de alimenta\u00e7\u00e3o, na capacidade de controlo e na estrutura fina dos dispositivos de clipe, mas o princ\u00edpio b\u00e1sico \u00e9 o mesmo: no local do maior jacto de insufici\u00eancia, a coapta\u00e7\u00e3o \u00e9 melhorada aproximando os folhetos da v\u00e1lvula atrav\u00e9s do implante, reduzindo assim o refluxo. Podem ser implantados v\u00e1rios clips numa v\u00e1lvula e os diferentes sistemas podem ser combinados de acordo com as condi\u00e7\u00f5es anat\u00f3micas individuais do doente. Tanto o sistema TriClip\u00ae<\/sup> como o sistema PASCAL\u00ae<\/sup> demonstraram em estudos ser seguros e ben\u00e9ficos [15\u201318]. Para al\u00e9m de uma melhoria dos sintomas cl\u00ednicos, observou-se uma redu\u00e7\u00e3o das dimens\u00f5es card\u00edacas do lado direito, uma melhoria da fun\u00e7\u00e3o do VD, um maior d\u00e9bito card\u00edaco e uma diminui\u00e7\u00e3o das enzimas hep\u00e1ticas elevadas [19,20]. <\/p>\n\n

B: Anuloplastia<\/h3>\n\n

O sistema Cardioband\u00ae<\/sup>(Edwards Lifesciences, Irvine, EUA) imita a anuloplastia cir\u00fargica e foi originalmente desenvolvido para a v\u00e1lvula mitral. No entanto, este sistema est\u00e1 agora estabelecido para a anuloplastia percut\u00e2nea directa da v\u00e1lvula tric\u00faspide e recebeu a sua aprova\u00e7\u00e3o (CE Mark) em 2018 [21]. Durante a interven\u00e7\u00e3o, um ligamento \u00e9 fixado no anel por meio de at\u00e9 17 parafusos e depois apertado, o que leva a uma esp\u00e9cie de aperto do anel e, desta forma, a uma melhoria da coapta\u00e7\u00e3o da vela. Num estudo prospectivo, o sistema obteve bons resultados t\u00e9cnicos e funcionais. Devido \u00e0 grande proximidade da art\u00e9ria coron\u00e1ria direita, o seu trajecto deve ser acompanhado de perto no pr\u00e9-procedimento (por TC) e no intra-procedimento (por fluoroscopia e angiografia) para excluir comprometimento. <\/p>\n\n

C: Substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula<\/h3>\n\n

V\u00e1rios sistemas est\u00e3o actualmente em ensaios pr\u00e9-cl\u00ednicos e cl\u00ednicos para a substitui\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea da v\u00e1lvula tric\u00faspide nativa. A aplica\u00e7\u00e3o mais experiente e actual \u00e9 a do sistema EVOQUE (Edwards Lifesciences, Irvine, EUA), em que a v\u00e1lvula artificial \u00e9 estabilizada por meio de pequenos bra\u00e7os de ancoragem que envolvem os folhetos nativos. O sistema j\u00e1 tem alguns dados promissores [22] e a aprova\u00e7\u00e3o CE est\u00e1 prevista para um futuro pr\u00f3ximo. <\/p>\n\n

D: Dispositivos Cavale<\/h3>\n\n

Nos doentes em que a interven\u00e7\u00e3o directa na v\u00e1lvula tric\u00faspide n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel por raz\u00f5es anat\u00f3micas, podem ser implantados sistemas de v\u00e1lvulas de stent a montante nas veias cavas para minimizar o retorno venoso. O sistema TricValve (P+F PRODUCTS + FEATURES GMBH, Viena AT) \u00e9 composto por duas endopr\u00f3teses com um elemento de retalho cada, que est\u00e3o dispon\u00edveis em diferentes tamanhos e podem, assim, ser adaptadas \u00e0s dimens\u00f5es da cavidade. O sistema recebeu recentemente (2021) a sua aprova\u00e7\u00e3o comercial devido \u00e0 sua seguran\u00e7a e efici\u00eancia comprovadas [23]. <\/p>\n\n

Os dados actualmente dispon\u00edveis sobre a terap\u00eautica transcateter da IT consistem, em grande parte, em dados de registos, relat\u00f3rios de experi\u00eancia cl\u00ednica e estudosprospectivos de bra\u00e7o \u00fanico(single-arm).<\/em> O registo TriValve foi o primeiro grande registo de TI a recolher dados multic\u00eantricos. Neste caso, foi demonstrada uma elevada taxa de sucesso t\u00e9cnico e uma baixa taxa de complica\u00e7\u00f5es em todos os procedimentos registados [24]. Num outro estudo comparativo (estudo de caso-controlo de propens\u00e3o<\/em>), 268 doentes do registo foram comparados com doentes tratados apenas com medica\u00e7\u00e3o. Este estudo mostrou uma clara vantagem em termos de sobreviv\u00eancia e uma redu\u00e7\u00e3o da taxa de re-hospitaliza\u00e7\u00e3o ap\u00f3s um ano [25]. <\/p>\n\n

Import\u00e2ncia para a pr\u00e1tica cl\u00ednica quotidiana<\/h3>\n\n

Os doentes com suspeita cl\u00ednica ou ecocardiogr\u00e1fica de IT relevante devem ser encaminhados precocemente para um centro especializado em v\u00e1lvulas para uma avalia\u00e7\u00e3o mais pormenorizada (de acordo com as actuais orienta\u00e7\u00f5es da ESC). No entanto, a escolha do momento ideal de interven\u00e7\u00e3o, bem como dos procedimentos de tratamento adequados, continua a ser um grande desafio, mesmo para os especialistas. At\u00e9 \u00e0 data, n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis estudos comparativos para os diferentes procedimentos transcateter, mas com base na experi\u00eancia cl\u00ednica e nas evid\u00eancias at\u00e9 \u00e0 data, podem ser feitas recomenda\u00e7\u00f5es orientadoras (Fig. 2). <\/strong>Em doentes sintom\u00e1ticos apesar da terap\u00eautica m\u00e9dica intensificada, com descompensa\u00e7\u00f5es card\u00edacas recorrentes do lado direito ou nos quais a IT n\u00e3o pode ser reduzida a um grau ligeiro, o mecanismo subjacente \u00e0 IT e a fun\u00e7\u00e3o do VD devem ser investigados ap\u00f3s exclus\u00e3o de hipertens\u00e3o pulmonar prim\u00e1ria grave. Normalmente, isto inclui um ETE e um cateterismo card\u00edaco direito, bem como uma tomografia computorizada adicional se houver a possibilidade de anuloplastia, substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula ou dispositivo cavalar. Todos os doentes devem ser discutidos e avaliados por uma equipa card\u00edaca<\/em> interdisciplinar. Com base em imagens pr\u00e9-procedimento, podem ser identificadas diferentes caracter\u00edsticas anat\u00f3micas que qualificam o doente para os diferentes sistemas de tratamento. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Por exemplo, para jactos de insufici\u00eancia com um d\u00e9fice de coapta\u00e7\u00e3o limitado (<8 mm), \u00e9 mais prov\u00e1vel que se considere a reconstru\u00e7\u00e3o de borda a borda. Na doen\u00e7a avan\u00e7ada com dilata\u00e7\u00e3o do VD, grande d\u00e9fice de coapta\u00e7\u00e3o e amarra\u00e7\u00e3o dos folhetos, a reconstru\u00e7\u00e3o transcateter da v\u00e1lvula pode n\u00e3o ser tecnicamente poss\u00edvel. Estes doentes podem ser avaliados para substitui\u00e7\u00e3o ortot\u00f3pica (actualmente apenas em ensaios cl\u00ednicos) ou heterot\u00f3pica da v\u00e1lvula. A presen\u00e7a de uma sonda de pacemaker ou desfibrilhador n\u00e3o constitui uma contra-indica\u00e7\u00e3o fundamental para o tratamento transcateter de IT. Uma vez que foram apresentados resultados de tratamento semelhantes para este grupo de doentes em compara\u00e7\u00e3o com os doentes sem el\u00e9ctrodo, podem ser utilizados os mesmos crit\u00e9rios para determinar a via de tratamento [26]. A remo\u00e7\u00e3o da sonda tamb\u00e9m pode ser avaliada como parte de um plano de terapia individual. <\/p>\n\n

Perspectivas<\/h3>\n\n

Os doentes com IT grave representam uma popula\u00e7\u00e3o de doentes muito heterog\u00e9nea e complexa. Nos \u00faltimos anos, foram desenvolvidos e aprovados comercialmente v\u00e1rios procedimentos transcateter para tratamento, proporcionando uma op\u00e7\u00e3o de tratamento para muitos doentes anteriormente mal servidos. Numerosos estudos, como grandes registos longitudinais ou ensaios controlados aleat\u00f3rios realizados pela ind\u00fastria (por exemplo, TRILUMINATE, CLASP TR, TRISCEND II) e por investigadores (por exemplo, TRIC-I-HF), poder\u00e3o fornecer novos conhecimentos nos pr\u00f3ximos anos. <\/p>\n\n

A selec\u00e7\u00e3o dos doentes e a escolha do procedimento de tratamento adequado continuam a ser um desafio, raz\u00e3o pela qual os doentes afectados devem ser encaminhados para um centro especializado em v\u00e1lvulas antes do in\u00edcio da disfun\u00e7\u00e3o do VD. Do mesmo modo, deve procurar-se uma compreens\u00e3o mais abrangente do desenvolvimento da doen\u00e7a e dos mecanismos fisiopatol\u00f3gicos subjacentes, a fim de se poder modular o curso da doen\u00e7a, se necess\u00e1rio. <\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • A regurgita\u00e7\u00e3o tric\u00faspide (IT), mesmo independente de outros factores, tem um impacto significativo no progn\u00f3stico e na evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica dos doentes.<\/li>\n\n\n\n
  • Novos procedimentos transcateter, como a reconstru\u00e7\u00e3o de borda a borda ouoferecem op\u00e7\u00f5es de tratamento alternativas para muitos doentes anteriormente mal servidos.<\/li>\n\n\n\n
  • Os doentes afectados devem ser encaminhados para um centro especializado em v\u00e1lvulas numa fase inicial, para que uma equipa card\u00edaca possa determinar a indica\u00e7\u00e3o,o momento e o procedimento de tratamento adequado podem ser identificados.<\/li>\n\n\n\n
  • Auf Basis des derzeitigen Wissensstandes kann eine interventionelle
    Therapie der TI bei den folgenden Konstellationen erwogen werden:\n
      \n
    • TI sintom\u00e1tica e grave, <\/li>\n\n\n\n
    • TI sintom\u00e1tica, moderada a grave, com descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca anterior do lado direito,<\/li>\n\n\n\n
    • TI sintom\u00e1tica, moderada a grave, com doses crescentes de diur\u00e9ticos.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n

      <\/p>\n\n

      Literatura:<\/p>\n\n

        \n
      1. Topilsky Y, Maltais S, Medina Inojosa J, et al.: Burden of Tricuspid Regurgitation in Patients Diagnosed in the Community Setting. JACC Cardiovascular imaging 2019; 12: 433\u2013442.<\/li>\n\n\n\n
      2. Nath J, Foster E, Heidenreich PA: Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. Journal of the American College of Cardiology 2004; 43: 405\u2013409.<\/li>\n\n\n\n
      3. Wang N, Fulcher J, Abeysuriya N, et al.: Tricuspid regurgitation is associated with increased mortality independent of pulmonary pressures and right heart failure: a systematic review and meta-analysis. European heart journal 2019; 40: 476\u2013484.<\/li>\n\n\n\n
      4. Praz F, Muraru D, Kreidel F, et al.: Transcatheter treatment for tricuspid valve disease. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2021; 17: 791\u2013808.<\/li>\n\n\n\n
      5. Hahn RT, Waxman AB, Denti P, Delhaas T: Anatomic Relationship of the Complex Tricuspid Valve, Right Ventricle, and Pulmonary Vasculature: A Review. JAMA cardiology 2019; 4: 478\u2013487.<\/li>\n\n\n\n
      6. Dietz MF, Prihadi EA, van der Bijl P, et al.: Prognostic Implications of Right Ventricular Remodeling and Function in Patients With Significant Secondary Tricuspid Regurgitation. Circulation 2019; 140: 836\u2013845.<\/li>\n\n\n\n
      7. Hahn RT, Thomas JD, Khalique OK, et al.: Imaging Assessment of Tricuspid Regurgitation Severity. JACC Cardiovascular imaging 2019; 12: 469\u2013490.<\/li>\n\n\n\n
      8. Hahn RT, Zamorano JL: The need for a new tricuspid regurgitation grading scheme. European heart journal cardiovascular Imaging 2017; 18: 1342\u20131343.<\/li>\n\n\n\n
      9. Go YY, Dulgheru R, Lancellotti P: The Conundrum of Tricuspid Regurgitation Grading. Frontiers in cardiovascular medicine 2018; 5: 164.<\/li>\n\n\n\n
      10. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al.: 2021 ESC\/EACTS Guide\u00adlines for the management of valvular heart disease. European heart journal 2022; 43: 561\u2013632.<\/li>\n\n\n\n
      11. Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y, et al.: TRI-SCORE: a new risk score for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. European heart journal 2022; 43: 654\u2013662.<\/li>\n\n\n\n
      12. LaPar DJ, Likosky DS, Zhang M, et al.: Development of a Risk Prediction Model and Clinical Risk Score for Isolated Tricuspid Valve Surgery. The Annals of thoracic surgery 2018; 106: 129-136.<\/li>\n\n\n\n
      13. Zack CJ, Fender EA, Chandrashekar P, et al.: National Trends and Outcomes in Isolated Tricuspid Valve Surgery. Journal of the American College of Cardiology 2017; 70: 2953\u20132960.<\/li>\n\n\n\n
      14. Alqahtani F, Berzingi CO, Aljohani S, et al.: Contemporary Trends in the Use and Outcomes of Surgical Treatment of Tricuspid Regurgitation. Journal of the American Heart Association 2017; 6.<\/li>\n\n\n\n
      15. Braun D, Nabauer M, Orban M, et al.: One-year results of transcatheter treatment of severe tricuspid regurgitation using the edge-to-edge repair technique. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2018; 14: e413\u2013e415.<\/li>\n\n\n\n
      16. Nickenig G, Weber M, Lurz P, et al.: Transcatheter edge-to-edge repair for reduction of tricuspid regurgitation: 6-month outcomes of the TRILUMINATE single-arm study. Lancet 2019; 394: 2002\u20132011.<\/li>\n\n\n\n
      17. Kodali S, Hahn RT, Eleid MF, et al.: Feasibility Study of the Transcatheter Valve Repair System for Severe Tricuspid Regurgitation. Journal of the American College of Cardiology 2021; 77: 345\u2013356.<\/li>\n\n\n\n
      18. Wild MG, Low K, Rosch S, et al.: Multicenter Experience With the Transcatheter Leaflet Repair System for Symptomatic Tricuspid Regurgitation. JACC Cardiovascular interventions 2022; 15: 1352\u20131363.<\/li>\n\n\n\n
      19. Karam N, Braun D, Mehr M, et al.: Impact of Transcatheter Tricuspid Valve Repair for Severe Tricuspid Regurgitation on Kidney and Liver Function. JACC Cardiovascular interventions 2019; 12: 1413\u20131420.<\/li>\n\n\n\n
      20. Orban M, Braun D, Deseive S, et al.: Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Tricuspid Regurgitation Is Associated With Right Ventricular Reverse Remodeling in Patients With Right-Sided Heart Failure. JACC Cardiovascular imaging 2019.<\/li>\n\n\n\n
      21. Nickenig G, Weber M, Schuler R, et al.: Two-year Outcomes with the Cardioband Tricuspid System from the Multicentre, Prospective TRI-REPAIR Study. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology 2020.<\/li>\n\n\n\n
      22. Webb JG, Chuang AM, Meier D, et al.: Transcatheter Tricuspid Valve Replacement With the EVOQUE System: 1-Year Outcomes of a Multicenter, First-in-Human Experience. JACC Cardiovascular interventions 2022; 15: 481\u2013491.<\/li>\n\n\n\n
      23. Estevez-Loureiro R, Sanchez-Recalde A, Amat-Santos IJ, et al.: 6-Month Outcomes of the TricValve System in Patients With Tricuspid Regurgitation: The TRICUS EURO Study. JACC Cardiovascular interventions 2022; 15: 1366\u20131377.<\/li>\n\n\n\n
      24. Mehr M, Taramasso M, Besler C, et al.: 1-Year Outcomes After Edge-to-Edge Valve Repair for Symptomatic Tricuspid Regurgitation: Results From the TriValve Registry. JACC Cardiovascular interventions 2019; 12: 1451\u20131461.<\/li>\n\n\n\n
      25. Taramasso M, Benfari G, van der Bijl P, et al.: Transcatheter versus medical treatment of symptomatic severe tricuspid regurgitation. Journal of the American College of Cardiology 2019.<\/li>\n\n\n\n
      26. Taramasso M, Gavazzoni M, Pozzoli A, et al.: Outcomes of TTVI in Patients With Pacemaker or Defibrillator Leads: Data From the TriValve Registry. JACC Cardiovascular interventions 2020.<\/li>\n\n\n\n
      27. Winkel MG, Brugger N, Khalique OK, et al.: Imaging and Patient Selection for Transcatheter Tricuspid Valve Interventions. Frontiers in cardiovascular medicine 2020; 7: 60.<\/li>\n<\/ol>\n\n

        <\/p>\n\n

        HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(4): 8\u201313<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Considerada durante muito tempo como a “v\u00e1lvula esquecida”, a v\u00e1lvula tric\u00faspide (TC) tem ganho cada vez mais aten\u00e7\u00e3o nos \u00faltimos anos. Este facto deve-se tamb\u00e9m ao desenvolvimento de novos procedimentos…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":354272,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insufici\u00eancia card\u00edaca","footnotes":""},"category":[11367,11390,22618,11305,11551],"tags":[67973,67974,14565,12185,67971,43342,67972,38432],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-356824","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-cirurgia","category-formacao-cme","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-anuloplastia","tag-dispositivos-de-cavalete","tag-hfpef-pt-pt","tag-insuficiencia-cardiaca","tag-reconstrucao-de-borda-a-borda","tag-substituicao-da-aba","tag-tratamento-de-intervencao","tag-valvula-tricuspide","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-21 12:26:50","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":356826,"slug":"tratamiento-intervencionista-de-la-valvula-tricuspide","post_title":"Tratamiento intervencionista de la v\u00e1lvula tric\u00faspide","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-intervencionista-de-la-valvula-tricuspide\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/356824","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=356824"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/356824\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":357982,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/356824\/revisions\/357982"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/354272"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=356824"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=356824"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=356824"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=356824"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}