{"id":356951,"date":"2023-05-13T00:02:00","date_gmt":"2023-05-12T22:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/utilizacao-de-opcoes-terapeuticas-nefroprotectoras-e-abrandamento-da-progressao\/"},"modified":"2023-05-15T14:50:51","modified_gmt":"2023-05-15T12:50:51","slug":"utilizacao-de-opcoes-terapeuticas-nefroprotectoras-e-abrandamento-da-progressao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/utilizacao-de-opcoes-terapeuticas-nefroprotectoras-e-abrandamento-da-progressao\/","title":{"rendered":"Utiliza\u00e7\u00e3o de op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas nefroprotectoras e abrandamento da progress\u00e3o"},"content":{"rendered":"\n

Nos diab\u00e9ticos de tipo 2, a fun\u00e7\u00e3o renal deve ser verificada a intervalos regulares. Actualmente, est\u00e3o dispon\u00edveis abordagens de tratamento modernas que podem abrandar a progress\u00e3o da nefropatia diab\u00e9tica. Se a utiliza\u00e7\u00e3o precoce de inibidores do SGLT-2 n\u00e3o conduzir \u00e0 melhoria desejada, deve ser considerada como alternativa um GLP-1-RA ou uma combina\u00e7\u00e3o com outras subst\u00e2ncias activas (por exemplo, finerenona).<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A diabetes tipo 2 \u00e9 uma das causas mais comuns de desenvolvimento de doen\u00e7a <\/em>renal cr\u00f3nica (Chronic kidney disease, CKD) a longo prazo [1]. “Sebastian Meyh\u00f6fer, Director do Instituto de Endocrinologia e Diabetes e Chefe do Departamento de Endocrinologia, Diabetologia e Medicina Metab\u00f3lica do Hospital Universit\u00e1rio Schleswig-Holstein (D) [2]. A DRC promove a hipertens\u00e3o arterial e \u00e9 um factor de risco cardiovascular relevante [3]. Al\u00e9m disso, a anemia renal, a acidose metab\u00f3lica, a hipercalemia, a osteopatia renal e a calcifica\u00e7\u00e3o vascular devido \u00e0 hipocalcemia e \u00e0 hiperfosfatemia s\u00e3o complica\u00e7\u00f5es da DRC [3]. <\/p>\n\n

Com que frequ\u00eancia devem os diab\u00e9ticos de tipo 2 ser rastreados para a DRC? <\/h3>\n\n

A monitoriza\u00e7\u00e3o regular dos par\u00e2metros de diagn\u00f3stico relevantes para verificar a fun\u00e7\u00e3o renal \u00e9 muito importante na diabetes tipo 2 (T2D), de modo a detectar a DRC o mais cedo poss\u00edvel e a contrariar a progress\u00e3o atrav\u00e9s de um tratamento adequado. Recomenda-se o controlo da albumin\u00faria pelo menos uma vez por ano, devendo tamb\u00e9m ser determinada a TFGe (taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular estimada) [4]. No caso de um resultado positivo relativamente \u00e0 TFGe (<60 ml\/min por 1,73m2<\/sup>) ou \u00e0 albumin\u00faria (UACR \u226530 mg\/g), o exame deve ser repetido ap\u00f3s um determinado per\u00edodo de tempo [5]. Se for detect\u00e1vel uma redu\u00e7\u00e3o da TFG ou uma excre\u00e7\u00e3o relevante de albumina na urina durante pelo menos 3 meses, existe insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica [6]. <\/p>\n\n

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A Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Nefrologia recomenda tamb\u00e9m o rastreio de doentes com diabetes tipo 2 para detectar a presen\u00e7a de DRC pelo menos uma vez por ano [7,8]. A extens\u00e3o do comprometimento da fun\u00e7\u00e3o renal pode ser classificada utilizando o esquema CGA: Causa,<\/em> categoria da TFG (G1-G5), categoria da albumin\u00faria (A1-A3) [7,9]. O esquema CGA \u00e9 apresentado no Quadro 1 <\/strong>e o algoritmo de rastreio recomendado \u00e9 resumido de forma compacta na Figura 1 <\/strong>. <\/p>\n\n

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SGLT-2-i: a dapagliflozina e a empagliflozina protegem o rim<\/h3>\n\n

Nas directrizes actuais para o tratamento da DM2, os agonistas dos receptores GLP$-1<\/sup>(GLP-1-RA) e os inibidores<\/sup> do SGLT&-2 (SGLT-2-i) s\u00e3o de grande import\u00e2ncia devido ao seu benef\u00edcio adicional de protec\u00e7\u00e3o dos \u00f3rg\u00e3os, repetidamente comprovado. De acordo com a Directriz Nacional de Cuidados de Sa\u00fade Alem\u00e3 (NVL), se as medidas de estilo de vida por si s\u00f3 n\u00e3o forem suficientes em doentes com DM2, deve ser realizada primeiro uma avalia\u00e7\u00e3o do risco cardiorrenal [2,10]. Se houver uma doen\u00e7a cardiovascular\/cardiorrenal pr\u00e9via clinicamente relevante, recomenda-se a combina\u00e7\u00e3o da metformina com um SGLT-2-i ou um GLP-1-RA logo no in\u00edcio da terapia medicamentosa**. “Seleccionamos a subst\u00e2ncia de acordo com o par\u00e2metro de risco correspondente”, afirma o Prof. Meyh\u00f6fer [2]. Nos diab\u00e9ticos com insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica, a utiliza\u00e7\u00e3o de SGLT-2-i \u00e9 privilegiada [3]. “Para todos os doentes com doen\u00e7a renal cr\u00f3nica at\u00e9 um eGFR de 20 ml\/min, foi poss\u00edvel demonstrar que os inibidores SGLT-2 s\u00e3o altamente eficazes, tanto para os par\u00e2metros renais, como para a combina\u00e7\u00e3o de morte cardiovascular e depend\u00eancia de di\u00e1lise”, explicou a Prof.\u00aa Doutora Julia Weinmann-Menke, chefe do departamento de Nefrologia, Medicina Universit\u00e1ria da Universidade Johannes-Gutenberg de Mainz (D) [11]. Entre outras coisas, o benef\u00edcio nefroprotector da dapagliflozina foi demonstrado de forma impressionante no estudo DAPA-CKD-(“Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease”) <\/em>. O principal resultado do estudo foi o facto de a utiliza\u00e7\u00e3o de dapagliflozina estar associada a uma redu\u00e7\u00e3o do risco de insufici\u00eancia renal e de hospitaliza\u00e7\u00e3o em doentes com DRC com e sem DM2 [12,13]. No entanto, est\u00e3o agora tamb\u00e9m dispon\u00edveis provas de efic\u00e1cia relevantes para a empagliflozina. No estudo EMPA-KIDNEY (“Study of Heart and Kidney Protection with Empagliflozin”)<\/em>, foi demonstrado um benef\u00edcio cardio e nefroprotector em todas as categorias de eGFR [14,15].<\/p>\n\n

GLP=Pept\u00eddeo semelhante ao<\/sup> glucagon<\/em>&<\/sup> SGLT=sodium-glucose cotransporter<\/em><\/p>\n\n

** Um documento de posi\u00e7\u00e3o recente da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia (SGED) sugere a combina\u00e7\u00e3o de metformina com um SGLT-2-i ou um GLP-1-RA desde o in\u00edcio em todos os doentes com DM2, independentemente do risco cardiorrenal [20].<\/em><\/p>\n\n

Abordagens de tratamento combinadas para abrandar a DRC <\/h3>\n\n

O tratamento da DRC na DMT aborda factores hemodin\u00e2micos (aumento da press\u00e3o arterial e\/ou da press\u00e3o intraglomerular), aspectos metab\u00f3licos (mau controlo glic\u00e9mico) e factores inflamat\u00f3rios-fibr\u00f3ticos, explicou o Prof. Os SGLT-2-i influenciam tanto os factores hemodin\u00e2micos como os metab\u00f3licos. Se os valores-alvo n\u00e3o forem atingidos ou em caso de intoler\u00e2ncia, pode ser utilizado um GLP-1 RA como alternativa. Existem v\u00e1rias possibilidades para uma maior intensifica\u00e7\u00e3o da terapia. Para os doentes com albumin\u00faria e hipertens\u00e3o, a actual directriz KDIGO recomenda o bloqueio da renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) [16]. Se houver um risco residual elevado de progress\u00e3o da DRC e de eventos cardiovasculares ou albumin\u00faria persistente (>30 mg\/g), pode ser considerado um antagonista dos receptores de cortic\u00f3ides minerais n\u00e3o ester\u00f3ides (ARM). A finerenona \u00e9 actualmente o \u00fanico ARM n\u00e3o ester\u00f3ide com benef\u00edcios renais e cardiovasculares comprovados. O facto de a finerenona poder abrandar a progress\u00e3o da doen\u00e7a renal diab\u00e9tica foi demonstrado pelos estudos FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease),<\/em> FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease)<\/em> e pela an\u00e1lise baseada nos mesmos FIDELITY [16\u201318].<\/p>\n\n

Congresso: Diabetologia sem fronteiras <\/em><\/p>\n\n

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Literatura: <\/p>\n\n

    \n
  1. Deutsche Nierenstiftung: Diabetes und Nierenerkrankungen, www.nierenstiftung.de\/fuer-betroffene\/niere-a-bis-z\/diabetes-und-nierenerkrankungen,<\/a>(\u00faltimo acesso em 23.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  2. \u00abKardio-renal-metabolisches Syndrom, Pathophysiologie und aktuelle Therapieoptionen. Aus Sicht der Diabetologie\u00bb, Prof. Dr. med. Sebastian Meyh\u00f6fer. Diabetologie grenzenlos, 03.02.2023. <\/li>\n\n\n\n
  3. “Chronic renal failure”, www.medix.ch\/wissen\/guidelines\/chronische-niereninsuffizienz,<\/a> \u00daltima revis\u00e3o: 01\/2021. \u00daltima altera\u00e7\u00e3o: 02\/2023, (\u00faltima chamada 23.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  4. Landgraf R, et al.: Therapy of Type 2 Diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2022 Sep;130(S 01): S80-S112. doi: 10.1055\/a-1624-3449.<\/li>\n\n\n\n
  5. \u00abRationelle Labordiagnostik zur Abkl\u00e4rung Akuter Nierensch\u00e4digungen und Progredienter Nierenerkrankungen\u00bb, interdisziplin\u00e4re s2-Leitlinie, 2021,https:\/\/register.awmf.org<\/a>, (\u00faltimo acesso 23.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  6. Greite R, Schmidt-Ott K: Was ist gesichert in der Therapie der chronischen Nierenerkrankung? [What is confirmed in the treatment of chronic kidney disease?]. Inn Med (Heidelb) 2022; 63(12): 1237\u20131243.<\/li>\n\n\n\n
  7. Schweizerische Gesellschaft f\u00fcr Nephrologie, www.swissnephrology.ch\/wp\/wp-content\/uploads\/2021\/11\/161121_SGN_Pocketguide_CKD_Web_A4_d.pdf<\/a>, (\u00faltimo acesso 23.03.2023)<\/li>\n\n\n\n
  8. SGED: GDMD Kriterien f\u00fcr ein \u00abgutes\u00bb Disease Management Diabetes in der Grundversorgung, www.sgedssed.ch\/fileadmin\/user_upload\/6_Diabetologie\/64_Ressourcen_Hausarzt\/Diabetes_Kriterien_2017_SGED_def.pdf<\/a>, (\u00faltimo acesso 23.03.2023) <\/li>\n\n\n\n
  9. American Diabetes Association. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44(Suppl 1): S53\u2013S72.<\/li>\n\n\n\n
  10. Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes \u2013 Teilpublikation, 2. Auflage, 25. M\u00e4rz 2021. <\/li>\n\n\n\n
  11. \u00abKardio-renal-metabolisches Syndrom, Pathophysiologie und aktuelle Therapie\u00adoptionen. Aus Sicht der Nephrologie\u00bb, Univ.-Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke. Diabetologie grenzenlos, 03.02.2023.<\/li>\n\n\n\n
  12. Heerspink HJL, et al.: Rationale and protocol of the Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease (DAPA-CKD) randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2020; 35(2): 274\u2013282.<\/li>\n\n\n\n
  13. Heerspink HJL, et al.: DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2020; 383(15): 1436\u20131446.<\/li>\n\n\n\n
  14. Bakris G, et al.: Effects of Canagliflozin in Patients with Baseline eGFR <30 ml\/min per 1.73 m2: Subgroup Analysis of the Randomized CREDENCE Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2020; 15(12):1705\u20131714.<\/li>\n\n\n\n
  15. Chertow GM, et al.: DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Effects of Dapagliflozin in Stage 4 Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2021; 32(9): 2352\u20132361.<\/li>\n\n\n\n
  16. Rossing P, et al: Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int 2022; 102(5): 990-999.<\/li>\n\n\n\n
  17. Bakris GL, et al.: FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2020; 383(23): 2219\u20132229.<\/li>\n\n\n\n
  18. Pitt B, et al.: FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021; 385(24): 2252\u20132263.<\/li>\n\n\n\n
  19. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int 2013; 3(Suppl): 1\u2013150.<\/li>\n\n\n\n
  20. Gastaldi G, et al.: Summary: Swiss Recommendations of the Society for Endocrinology and Diabetes (SGED\/SSED) for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus (2023), www.ksa.ch<\/a> (\u00faltimo acesso em 23.03.2023). <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(4): 24\u201326<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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