{"id":357644,"date":"2023-05-12T01:01:00","date_gmt":"2023-05-11T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=357644"},"modified":"2023-05-05T15:35:49","modified_gmt":"2023-05-05T13:35:49","slug":"situacao-actual-em-oncologia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/situacao-actual-em-oncologia\/","title":{"rendered":"Situa\u00e7\u00e3o actual em oncologia"},"content":{"rendered":"\n

A braquiterapia (BT) \u00e9 uma forma de radioterapia em que uma fonte radioactiva \u00e9 colocada com precis\u00e3o no tumor ou no leito do tumor, normalmente apenas durante um curto per\u00edodo de tempo. \u00c9 indicado para um amplo espectro de entidades tumorais. A forma altamente precisa de irradia\u00e7\u00e3o \u00e9 limitada \u00e0 regi\u00e3o de risco e permite uma dose elevada, poupando os tecidos circundantes.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A braquiterapia (BT) \u00e9 uma forma de radioterapia em que uma fonte radioactiva \u00e9 colocada com precis\u00e3o no tumor ou no leito do tumor, normalmente apenas durante um curto per\u00edodo de tempo. \u00c9 indicado para um amplo espectro de entidades tumorais [1]. A dose de radia\u00e7\u00e3o focalmente elevada com baixa exposi\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea do tecido saud\u00e1vel circundante explica o sucesso do tratamento. A primeira parte do artigo de revis\u00e3o explicar\u00e1 os aspectos f\u00edsicos e pr\u00e1ticos gerais da BT. A segunda parte destacar\u00e1 a utiliza\u00e7\u00e3o da BT baseada em provas para as indica\u00e7\u00f5es mais importantes e o respectivo processo de tratamento.<\/p>\n\n

Terminologia<\/h3>\n\n

O prefixo “brachy” vem do grego e significa “curto”, tal como a radia\u00e7\u00e3o de curto alcance que caracteriza esta forma de tratamento. Nos pa\u00edses franc\u00f3fonos, \u00e9 utilizado o termo “Curieth\u00e9rapie”, em homenagem a Marie e Pierre Curie, que lan\u00e7aram importantes bases para a BT com a descoberta do r\u00e1dio e a proposta, por volta de 1901, de introduzir uma fonte de radia\u00e7\u00e3o num tumor. A BT deve ser distinguida das terapias com radionucl\u00eddeos em medicina nuclear (por exemplo, terapia com lut\u00e9cio-PSMA); ao contr\u00e1rio destas formas de terapia, a radio-oncologia utiliza fontes fechadas (e n\u00e3o abertas) e aplica-as de forma controlada localmente (e n\u00e3o sistem\u00e1tica).<\/p>\n\n

Irradia\u00e7\u00e3o “do interior vs. do exterior” – BT vs. EBRT<\/h3>\n\n

Esquematicamente, podem distinguir-se duas formas de aplica\u00e7\u00e3o de dose em radio-oncologia: irradia\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea (radioterapia de feixe externo, <\/em>EBRT) e BT. Com as t\u00e9cnicas EBRT (como a radioterapia de intensidade modulada, a radia\u00e7\u00e3o estereot\u00e1xica ou a terapia de prot\u00f5es), o feixe terap\u00eautico \u00e9 gerado fora do doente e o dispositivo de radia\u00e7\u00e3o pode ser ligado e desligado. Na BT, uma fonte radioactiva de alguns mil\u00edmetros \u00e9 introduzida no tumor ou no leito do tumor, normalmente apenas por um curto per\u00edodo de tempo. Aqui, a fonte est\u00e1 continuamente activa, pode ser estendida e recolhida, mas n\u00e3o pode ser ligada ou desligada. A intensidade da radia\u00e7\u00e3o diminui com o tempo de acordo com o decaimento natural do radionucl\u00eddeo seleccionado (no caso do ir\u00eddio-192, metade da actividade original ainda est\u00e1 presente ap\u00f3s cerca de 2,5 meses). Para poder manter o tempo de tratamento consistentemente baixo, a cl\u00ednica para o Iridium-192, por exemplo, utiliza um m\u00e9todo de tratamento especial. \u00e9 efectuada uma mudan\u00e7a de fonte a cada 3-4 meses. <\/p>\n\n

Em radioterapia, as incertezas de posicionamento ou devidas a movimentos intr\u00ednsecos dos \u00f3rg\u00e3os s\u00e3o compensadas com uma margem de seguran\u00e7a adicional, normalmente de 3-5 mil\u00edmetros, em torno do volume de tratamento desejado (a chamada “margem PTV”). Uma vez que o aplicador ou a fonte de radia\u00e7\u00e3o se move com o tumor (leito) durante a BT, esta margem de seguran\u00e7a \u00e9 omitida – o volume de irradia\u00e7\u00e3o \u00e9, por conseguinte, mais pequeno. A influ\u00eancia da margem de seguran\u00e7a no volume total pode ser bem ilustrada pelo exemplo frequentemente citado de uma laranja [2]. Se retirarmos a casca de uma laranja de alguns mil\u00edmetros, o seu volume diminui para metade (o volume da esfera diminui com a terceira pot\u00eancia do raio). Com a BT, a margem de seguran\u00e7a (ou seja, a “casca de laranja”) pode ser dispensada, limitando assim o volume de irradia\u00e7\u00e3o \u00e0 regi\u00e3o de risco real.<\/p>\n\n

Formas de BT<\/h3>\n\n

Dependendo do tipo de aplica\u00e7\u00e3o escolhido, dos instrumentos utilizados ou da taxa de dose, a BT pode ser classificada de forma diferente. No que diz respeito \u00e0 localiza\u00e7\u00e3o do tecido tumoral a cobrir com o aplicador, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre braquiterapia de contacto, BT intracavit\u00e1ria e BT intersticial: <\/p>\n\n

Com a braquiterapia de contacto<\/strong>, \u00e9 poss\u00edvel fixar moulages personalizados \u00e0 pele. Os cateteres s\u00e3o integrados nestes moulages, espa\u00e7ados a cerca de 1 cm e a cerca de 5 mm da pele [3]. Uma forma especial de terapia de contacto \u00e9 a radia\u00e7\u00e3o intra-operat\u00f3ria; neste caso, o local da cirurgia onde o tumor foi previamente ressecado pode ser tratado como uma superf\u00edcie ainda microsc\u00f3pica portadora de tumor (Fig. 1)<\/strong> [4,5].<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Com a BT intracavit\u00e1ria<\/strong>, a fonte de radia\u00e7\u00e3o \u00e9 trazida para perto do volume alvo atrav\u00e9s de cavidades naturais do corpo. As indica\u00e7\u00f5es mais comuns s\u00e3o os tumores do tracto genital feminino (inser\u00e7\u00e3o de um cilindro vaginal para o tratamento da c\u00fapula vaginal no carcinoma do endom\u00e9trio operado ou inser\u00e7\u00e3o de um aplicador intra-uterino na radioterapia definitiva do carcinoma do colo do \u00fatero) [6,7]. Para a BT de cavidades alongadas (es\u00f3fago [8], br\u00f4nquios, nasofaringe ou recto) existem aplicadores especiais com diferentes di\u00e2metros e comprimentos. <\/p>\n\n

Se a regi\u00e3o alvo a tratar estiver mais afastada da pele ou da mucosa, ou se o tumor exceder uma determinada espessura, a BT intersticial<\/strong> \u00e9 mais adequada. Para este efeito, s\u00e3o inseridos tubos de pl\u00e1stico flex\u00edveis directamente no tumor ou no leito tumoral atrav\u00e9s de guias de metal ou de pl\u00e1stico r\u00edgido (os chamados cribbing). Exemplos comuns da utiliza\u00e7\u00e3o da BT intersticial s\u00e3o a irradia\u00e7\u00e3o parcial da mama ou o tratamento adicional dos param\u00e9trios atrav\u00e9s de agulhas intersticiais no carcinoma do colo do \u00fatero. Com uma disposi\u00e7\u00e3o paralela e equidistante dos aplicadores inseridos intersticialmente, \u00e9 poss\u00edvel uma distribui\u00e7\u00e3o mais homog\u00e9nea da dose. No caso da disposi\u00e7\u00e3o regular, a pun\u00e7\u00e3o pode ser apoiada por disposi\u00e7\u00f5es de orif\u00edcios fabricadas industrialmente (por exemplo, na superf\u00edcie anelar de aplicadores uterovaginais) (Fig. 2) <\/strong>. Em alternativa, a inser\u00e7\u00e3o \u00e9 guiada por imagens, utilizando a t\u00e9cnica de m\u00e3o livre.<\/p>\n\n

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Classificada de acordo com a taxa de dose (n\u00famero de grays por tempo), a irradia\u00e7\u00e3o cont\u00ednua de longa dura\u00e7\u00e3o (LDR, BT de baixa taxa de dose)<\/em> pode ser distinguida da irradia\u00e7\u00e3o fraccionada de curta dura\u00e7\u00e3o (HDR, BT de alta taxa de dose)<\/em>. Determina o radionucl\u00eddeo seleccionado. Na LDR-BT, que ainda \u00e9 utilizada principalmente no tratamento da pr\u00f3stata, o iodo-125 \u00e9 normalmente utilizado como fonte radioactiva. As sementes encapsuladas de iodo-125 s\u00e3o colocadas permanentemente no interst\u00edcio. <\/p>\n\n

Para o HDR-BT tempor\u00e1rio, o emissor mais utilizado \u00e9 o Iridium-192. Devido \u00e0 elevada taxa de dose, a fonte j\u00e1 depositou a dose desejada no tumor(\/leito) ap\u00f3s um curto per\u00edodo de tempo e \u00e9 novamente removida imediatamente a seguir. Para que a inser\u00e7\u00e3o e a remo\u00e7\u00e3o sejam exactas ao segundo e ao mil\u00edmetro, \u00e9 necess\u00e1rio colocar primeiro um aplicador, uma agulha ou um cateter, atrav\u00e9s de cuja cavidade a fonte pode ser guiada no procedimento de p\u00f3s-carga. <\/p>\n\n

Uma forma especial de BT HDR \u00e9 a BT PDR (taxa de dose pulsada), em que uma fonte HDR \u00e9 normalmente utilizada para administrar um impulso terap\u00eautico de hora a hora, por exemplo, atrav\u00e9s de um gerador de impulsos. uma semana de tratamento em regime de internamento. Embora biologicamente favor\u00e1vel para o tumor, a PDR est\u00e1 a ser cada vez mais substitu\u00edda pela HDR-BT a n\u00edvel internacional por raz\u00f5es log\u00edsticas e tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 actualmente oferecida em nenhum centro na Su\u00ed\u00e7a.<\/p>\n\n

Princ\u00edpios f\u00edsicos<\/h3>\n\n

A raz\u00e3o f\u00edsica pela qual a radia\u00e7\u00e3o utilizada na BT \u00e9 designada por curto alcance deve-se \u00e0 lei do quadrado da dist\u00e2ncia – se a dist\u00e2ncia da fonte for duplicada, a dose \u00e9 reduzida para um quarto. Uma vez que na BT a fonte est\u00e1 localizada directamente junto \u00e0 \u00e1rea a irradiar (ou seja, a dist\u00e2ncia \u00e9 pequena), esta lei \u00e9 muito mais importante do que na irradia\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea no acelerador linear (em que a dist\u00e2ncia entre o tumor e a “fonte” ou cabe\u00e7a do acelerador \u00e9 normalmente de cerca de um metro). Quando a dist\u00e2ncia \u00e9 aumentada de 1 cm para 2 cm ou 3 cm, a dose diminui 75% e 90%, respectivamente, com a BT, enquanto que com a terapia percut\u00e2nea diminui apenas alguns pontos percentuais. \u00c9 claro que, no caso da irradia\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea, muitos outros factores, como a atenua\u00e7\u00e3o da radia\u00e7\u00e3o pelo tecido, teriam de ser tidos em conta para se poder explicar a distribui\u00e7\u00e3o real da dose. Em BT, por outro lado, a lei da dist\u00e2ncia ao quadrado \u00e9 respons\u00e1vel pela maior contribui\u00e7\u00e3o de dose, especialmente perto da fonte. Por conseguinte, a dose diminui muito rapidamente com a BT, o chamado gradiente de dose \u00e9 acentuado, o que, por um lado, conduz a picos de dose muito elevados na vizinhan\u00e7a imediata da fonte ou do tumor e, por outro lado, exp\u00f5e apenas ligeiramente os \u00f3rg\u00e3os de risco circundantes.<\/p>\n\n

Procedimento pr\u00e1tico da braquiterapia HDR<\/h3>\n\n

Actualmente, a maioria dos tratamentos de BT s\u00e3o realizados utilizando o m\u00e9todo de recarga por raz\u00f5es log\u00edsticas e de protec\u00e7\u00e3o contra a radia\u00e7\u00e3o. Para este efeito, um aplicador inactivo \u00e9 primeiro inserido sem radia\u00e7\u00e3o. Cada aplicador tem uma cavidade atrav\u00e9s da qual a fonte de radia\u00e7\u00e3o \u00e9 passada numa fase posterior. A fonte de Iridum-192 tem aproximadamente o tamanho de um gr\u00e3o de arroz e est\u00e1 ligada \u00e0 extremidade de um fio fino guardado num cofre m\u00f3vel. Ap\u00f3s a inser\u00e7\u00e3o do aplicador, \u00e9 efectuada uma TAC e\/ou uma RMN na qual s\u00e3o marcados o volume alvo e os \u00f3rg\u00e3os em risco. O f\u00edsico m\u00e9dico \u00e9 respons\u00e1vel pela elabora\u00e7\u00e3o do plano de radia\u00e7\u00e3o. A posi\u00e7\u00e3o da fonte (dentro do comprimento do aplicador) e o tempo de irradia\u00e7\u00e3o na respectiva posi\u00e7\u00e3o podem ser seleccionados livremente e s\u00e3o optimizados pelo software de planeamento. Depois de os alvos terem sido atingidos, o plano de irradia\u00e7\u00e3o \u00e9 enviado para a consola de irradia\u00e7\u00e3o, o doente \u00e9 acompanhado para a sala de tratamento e o aplicador inserido \u00e9 ligado ao cofre (Fig. 3)<\/strong>. O tratamento \u00e9 iniciado e controlado remotamente a partir da sala adjacente. Demora apenas alguns minutos, ap\u00f3s os quais a fonte de radia\u00e7\u00e3o \u00e9 automaticamente recolocada no cofre e o aplicador \u00e9 retirado.<\/p>\n\n

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Desafios e perspectivas<\/h3>\n\n

A complexidade da braquiterapia n\u00e3o se baseia na t\u00e9cnica, mas nas compet\u00eancias manuais de inser\u00e7\u00e3o e na interac\u00e7\u00e3o do pessoal especializado em radio-oncologia e interdisciplinar. \u00c9 uma actividade de m\u00e3o-de-obra intensiva, mas que se mant\u00e9m eficiente em termos de custos devido \u00e0 sua tecnologia simples, o que \u00e9 uma das raz\u00f5es pelas quais \u00e9 t\u00e3o importante em pa\u00edses com poucos recursos. Com mais de 100 anos de experi\u00eancia, \u00e9 uma das op\u00e7\u00f5es de tratamento mais antigas em oncologia e, por isso, \u00e9 por vezes tamb\u00e9m considerada hist\u00f3rica ou desactualizada. A braquiterapia actual, com aplicadores modernos, inser\u00e7\u00e3o guiada por imagem e optimiza\u00e7\u00e3o da dose baseada em software, implementou o progresso m\u00e9dico e enquadra-se perfeitamente nas abordagens da “medicina individualizada”. Como todas as modalidades de radioterapia, \u00e9 preservadora de \u00f3rg\u00e3os, mas devido \u00e0 sua abordagem minimamente invasiva, \u00e0 implementa\u00e7\u00e3o de imagens modernas e \u00e0 sua ampla utiliza\u00e7\u00e3o, requer uma equipa dedicada e interdisciplinar de especialistas.<\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/strong><\/p>\n\n

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  • A braquiterapia \u00e9 uma forma de tratamento altamente precisa em queo volume de irradia\u00e7\u00e3o \u00e9 limitado \u00e0 regi\u00e3o de risco real.<\/li>\n\n\n\n
  • O gradiente de dose acentuado conduz a uma dose elevada na regi\u00e3o alvo, poupando tanto quanto poss\u00edvel o tecido circundante.<\/li>\n\n\n\n
  • Pode ser aplicada na superf\u00edcie (BT de contacto), numa cavidade corporal (BT intracavit\u00e1ria) ou no tecido (BT intersticial). <\/li>\n\n\n\n
  • A utiliza\u00e7\u00e3o mais comum \u00e9 a HDR-BT tempor\u00e1ria, em que uma dose elevada de\u00e9 aplicado em algumas sess\u00f5es utilizando o m\u00e9todo de recarregamento.<\/li>\n\n\n\n
  • A utiliza\u00e7\u00e3o alargada da braquiterapia torna-a numaForma de tratamento.<\/li>\n<\/ul>\n\n

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    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Chargari C, Deutsch E, Blanchard P, et al: Braquiterapia: Uma vis\u00e3o geral para os cl\u00ednicos. CA Cancer J Clin 2019; 69(5): 386-401.<\/li>\n\n\n\n
    2. Verellen D, Ridder M De, Linthout N, et al: Inova\u00e7\u00f5es em radioterapia guiada por imagem. Nat Rev Cancer 2007;7(12): 949-960.<\/li>\n\n\n\n
    3. Guinot JL, Rembielak A, Perez-Calatayud J, et al: Recomenda\u00e7\u00f5es do GEC-ESTRO ACROP em braquiterapia cut\u00e2nea. Radiother Oncol 2018; 126(3): 377-385.<\/li>\n\n\n\n
    4. Roeder F, Krempien R: Radioterapia intra-operat\u00f3ria (IORT) em sarcoma de tecidos moles. Radiat Oncol 2017.<\/li>\n\n\n\n
    5. Tom MC, Joshi N, Vicini F, et al: A declara\u00e7\u00e3o de consenso da Sociedade Americana de Braquiterapia sobre radioterapia intra-operat\u00f3ria. Braquiterapia 2019;18(3): 242-257.<\/li>\n\n\n\n
    6. Harkenrider MM, Block AM, Alektiar KM, et al: Relat\u00f3rio do Grupo de Trabalho de Braquiterapia Americano: Braquiterapia vaginal adjuvante para cancro do endom\u00e9trio em fase inicial: Uma revis\u00e3o abrangente. Braquiterapia 2017; 16(1): 95-108.<\/li>\n\n\n\n
    7. Schmid MP, Fokdal L, Westerveld H, et al: Recomenda\u00e7\u00f5es do grupo de trabalho ginecol\u00f3gico (GYN) GEC-ESTRO – ACROP: Conceito-alvo para braquiterapia adaptativa guiada por imagem no cancro vaginal prim\u00e1rio. Radiother Oncol 2020;145: 36-44.<\/li>\n\n\n\n
    8. Rovirosa \u00c1, Tagliaferri L, Chiche\u0142 A, et al.: Porque \u00e9 que uma t\u00e9cnica muito f\u00e1cil, \u00fatil e antiga \u00e9 subutilizada? Uma vis\u00e3o geral da braquiterapia esof\u00e1gica – radioterapia intervencionista. J Contemp Brachytherapy 2022;14(3): 299-309.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2023; 11(2): 6-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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