{"id":358468,"date":"2023-05-29T14:00:00","date_gmt":"2023-05-29T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/seleccao-da-terapia-e-sequencias-de-tratamento\/"},"modified":"2023-05-29T14:00:14","modified_gmt":"2023-05-29T12:00:14","slug":"seleccao-da-terapia-e-sequencias-de-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/seleccao-da-terapia-e-sequencias-de-tratamento\/","title":{"rendered":"Selec\u00e7\u00e3o da terapia e sequ\u00eancias de tratamento"},"content":{"rendered":"\n

Nos \u00faltimos anos, o espectro de tratamento para doentes com doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal (DII) expandiu-se significativamente. Com base no conhecimento de que a inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica e n\u00e3o tratada tem uma influ\u00eancia desfavor\u00e1vel no curso da doen\u00e7a, a interven\u00e7\u00e3o medicamentosa precoce e a monitoriza\u00e7\u00e3o intensiva s\u00e3o hoje em dia propagadas de modo a evitar complica\u00e7\u00f5es.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A doen\u00e7a de Crohn (DC) caracteriza-se por um quadro heterog\u00e9neo de diferentes fen\u00f3tipos [1]. A avalia\u00e7\u00e3o da actividade e da gravidade da MC baseia-se principalmente em par\u00e2metros laboratoriais, bem como em informa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas e anamn\u00e9sticas (por exemplo, frequ\u00eancia das fezes, estado, dor). Estes par\u00e2metros foram resumidos em v\u00e1rias pontua\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas, sendo o \u00cdndice de Actividade da Doen\u00e7a de Crohn <\/em>(CDAI) o mais comum [2]. O valor de corte para MC moderada a grave de acordo com a FDA\/EMA \u00e9 CDAI \u2265220 [3]. O Professor David T. Rubin, m\u00e9dico da Universidade de Chicago, salientou que os doentes com MC ligeira mas com doen\u00e7a perianal tamb\u00e9m devem ser classificados como moderados a graves em termos de tratamento. [4,5]A infesta\u00e7\u00e3o perianal ocorre em cerca de 20% dos doentes com MC durante o curso da doen\u00e7a. Este facto \u00e9 demonstrado, entre outros, por um estudo de coorte dinamarqu\u00eas em grande escala (Tab. 1)<\/strong>. <\/p>\n\n

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Acompanhamento da evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a e do tratamento <\/h3>\n\n

A terapia tem como objectivo inicial induzir a remiss\u00e3o. A longo prazo, o objectivo \u00e9 manter a remiss\u00e3o. O controlo da doen\u00e7a \u00e9 entendido como uma constru\u00e7\u00e3o multidimensional na MC (caixa) <\/strong>. A gama de op\u00e7\u00f5es de tratamento medicamentoso expandiu-se consideravelmente. A introdu\u00e7\u00e3o de anticorpos contra o factor de necrose tumoral (TNF)-\u03b1 foi seguida pelo anticorpo \u03b14\u03b27 vedolizumab e pelo anticorpo (IL)-12\/ IL-23 ustekinumab. \u00c9 importante avaliar o curso da doen\u00e7a e o tratamento no contexto da dimens\u00e3o temporal, diz o Prof. Rubin. [1,6,7]V\u00e1rias an\u00e1lises post-hoc demonstraram que a resposta dos doentes com MC com uma dura\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a mais curta ao tratamento com anticorpos contra o TNF-\u03b1, ustekinumab e vedolizumab, \u00e9 melhor do que com uma dura\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a mais longa. <\/p>\n\n

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Decis\u00e3o de terapia baseada em evid\u00eancias<\/strong>
A escolha da terap\u00eautica baseia-se numa avalia\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio, na qual devem ser tidos em conta v\u00e1rios factores e situa\u00e7\u00f5es especiais de tratamento. Uma interpreta\u00e7\u00e3o adequada dos dados \u00e9 um pr\u00e9-requisito para tomar decis\u00f5es de tratamento baseadas em provas. Os ensaios controlados aleatorizados s\u00e3o classificados como evid\u00eancia emp\u00edrica forte, seguidos, por ordem decrescente de evid\u00eancia, de estudos comparativos, dados p\u00f3s-comercializa\u00e7\u00e3o, metan\u00e1lises de rede, dados do mundo real, relatos de casos e, por \u00faltimo, opini\u00e3o de peritos. <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Por exemplo, uma meta-an\u00e1lise publicada em 2020 que incluiu 18 471 doentes mostrou que a utiliza\u00e7\u00e3o precoce de medicamentos biol\u00f3gicos (ou seja, no prazo de dois anos ap\u00f3s o diagn\u00f3stico) estava associada a uma probabilidade duas a tr\u00eas vezes maior de remiss\u00e3o cl\u00ednica aos 6-12 meses. A utiliza\u00e7\u00e3o precoce de biol\u00f3gicos (ou seja, no prazo de dois anos ap\u00f3s o diagn\u00f3stico) foi associada a uma probabilidade duas a tr\u00eas vezes maior de remiss\u00e3o cl\u00ednica aos 6-12 meses (OR 2,10 [IC 95%: 1,69-2,60], n=2763, p<0,00001) e a taxas mais elevadas de cicatriza\u00e7\u00e3o da mucosa (OR 2,37 [IC 95%: 1,78-3,16], n=994, p<0,00001) [8]. <\/p>\n\n

Vedolizumab e ustekinumab: dados de estudos actuais <\/h3>\n\n

No estudo SEAVUE, o ustekinumab e o adalimumab foram comparados frente a frente [9]. Trata-se de um ensaio aleat\u00f3rio, em dupla oculta\u00e7\u00e3o, com controlo activo e com um desenho de grupos paralelos. No total, estavam dispon\u00edveis resultados avali\u00e1veis de 386 doentes sem antecedentes biol\u00f3gicos tratados com ustekinumab (n=191) ou adalimumab (n=195). N\u00e3o houve diferen\u00e7as significativas entre os dois biol\u00f3gicos no endpoint cl\u00ednico na semana 52: as taxas de resposta para adalimumab e ustekinumab foram 61,0% e 64,9%, respectivamente (p=0,417), com remiss\u00e3o cl\u00ednica operacionalizada como CDAI <150 na semana 52. No entanto, em termos de tolerabilidade, o ustekinumab teve um desempenho ligeiramente superior. <\/p>\n\n

Numa an\u00e1lise secund\u00e1ria publicada em 2022, o ustekinumab demonstrou ser superior ao vedolizumab na segunda linha (ap\u00f3s a terap\u00eautica anti-TNF). A an\u00e1lise baseou-se em 5 estudos (4 retrospectivos e 1 prospectivo) em doentes com MC que falharam o tratamento anti-TNF. [10]Na fase de manuten\u00e7\u00e3o, o ustekinumab teve um melhor desempenho do que o vedolizumab, e na fase de indu\u00e7\u00e3o, os dois anticorpos monoclonais apresentaram efeitos de tratamento semelhantes.<\/p>\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Op\u00e7\u00f5es de tratamento de exaust\u00e3o <\/h3>\n\n

Outras terap\u00eauticas biol\u00f3gicas est\u00e3o actualmente a ser investigadas em ensaios de registo, incluindo o risankizumab, por exemplo. Este anticorpo liga-se \u00e0 subunidade p19 da interleucina-23 humana (IL-23), inibindo a interac\u00e7\u00e3o com o seu receptor. [11]Em ensaios cl\u00ednicos, o risankizumab demonstrou ser eficaz tanto em doentes de primeira linha como em doentes com experi\u00eancia em biol\u00f3gicos. Foi tamb\u00e9m observada uma boa resposta ao risankizumab em doentes que tinham sido previamente tratados com ustekinumab. De acordo com o orador, o risankizumab \u00e9 adequado numa fase inicial do tratamento devido \u00e0 sua boa seguran\u00e7a e tolerabilidade. De acordo com os dados actuais, tamb\u00e9m faz sentido utiliz\u00e1-lo em sequ\u00eancias de tratamento posteriores. <\/p>\n\n

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O controlo da doen\u00e7a como uma constru\u00e7\u00e3o multidimensional<\/strong>Os factores importantes relacionados com os doentes para a avalia\u00e7\u00e3o do controlo da doen\u00e7a s\u00e3o, por exemplo, o IMC, o sexo, a nutri\u00e7\u00e3o, a farmacogen\u00f3mica, a ades\u00e3o e o tabagismo.<\/strong> Para al\u00e9m da gravidade e da actividade da doen\u00e7a, os factores relacionados com a doen\u00e7a tamb\u00e9m incluem a lat\u00eancia do diagn\u00f3stico, o fen\u00f3tipo, factores extra-intestinais e tentativas de tratamento anteriores. Os factores relacionados com a terap\u00eautica referem-se \u00e0s propriedades farmacocin\u00e9ticas e farmacodin\u00e2micas da subst\u00e2ncia activa, bem como \u00e0 via de administra\u00e7\u00e3o e ao perfil global benef\u00edcio-risco. Os preditores de um curso complexo de MC em termos de factores de risco independentes no momento do diagn\u00f3stico (Tabela 2) <\/strong>inclu\u00edram idade mais jovem, manifesta\u00e7\u00f5es perianais e a necessidade de terapia ester\u00f3ide precoce. <\/td><\/tr>
de acordo com [3] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

No que diz respeito \u00e0 sequ\u00eancia da terap\u00eautica biol\u00f3gica e da interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, as actuais recomenda\u00e7\u00f5es das directrizes aconselham a n\u00e3o descontinuar a terap\u00eautica biol\u00f3gica a longo prazo, mas sim a programar a cirurgia no final do intervalo normal de administra\u00e7\u00e3o dos biol\u00f3gicos, desde que a actividade da doen\u00e7a o permita [1]. <\/p>\n\n

Nas pequenas mol\u00e9culas, o inibidor da Janus quinase (JAK) tofacitinib s\u00f3 foi aprovado at\u00e9 \u00e0 data para a colite ulcerosa. [12]O upadacitinib, tamb\u00e9m um inibidor da JAK, est\u00e1 actualmente a ser investigado em ensaios cl\u00ednicos de fase III para o tratamento da doen\u00e7a de Crohn. <\/p>\n\n

Congresso: Organiza\u00e7\u00e3o Europeia de Crohns e Colite <\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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  1. “Diagn\u00f3stico e terapia da doen\u00e7a de Crohn”, Sociedade Alem\u00e3 de Gastroenterologia, Doen\u00e7as Digestivas e Metab\u00f3licas (DGVS), diretriz S3 atualizada, agosto de 2021 – n\u00famero de registo AWMF: 021-004. <\/li>\n\n\n\n
  2. Best WR, et al: Desenvolvimento de um \u00edndice de actividade da doen\u00e7a de Crohn. National Cooperative Crohn’s Disease Study. Gastroenterologia 1976; 70: 439-444. <\/li>\n\n\n\n
  3. “Treatment Sequencing in moderate-to-severe CD: Who’s first and who’s last?”, Prof. David T. Rubin, MD, ECCO, Copenhaga, 1-4 de Mar\u00e7o de 2023.<\/li>\n\n\n\n
  4. Eglinton TW, et al: Factores de risco cl\u00ednicos e gen\u00e9ticos para a doen\u00e7a de Crohn perianal numa coorte de base populacional. Am J Gastroenterol 2012; 107: 589-596. <\/li>\n\n\n\n
  5. Wewer MD, et al: The Incidence and Disease Course of Perianal Crohn’s Disease: A Danish Nationwide Cohort Study, 1997-2015 J Crohns Colitis 2020; 15: 5-13.<\/li>\n\n\n\n
  6. Alric H, et al: A efic\u00e1cia de ustekinumab ou vedolizumab em 239 doentes com doen\u00e7a de Crohn refract\u00e1ria ao factor de necrose tumoral. Aliment Pharmacol Ther 2020; 51: 948-957. <\/li>\n\n\n\n
  7. Hamdeh S, et al: Uso precoce vs tardio da terapia anti-TNFa em pacientes adultos com doen\u00e7a de Crohn: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. Inflamm Bowel Dis 2020; 26: 1808-1818. <\/li>\n\n\n\n
  8. ngaro RC, et al: Revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise: efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do tratamento biol\u00f3gico precoce em doentes adultos e pedi\u00e1tricos com doen\u00e7a de Crohn. Aliment Pharmacol Ther 2020; 51(9): 831-842. <\/li>\n\n\n\n
  9. Sands BE, et al: Grupo de Estudo SEAVUE. Ustekinumab versus adalimumab para terap\u00eautica de indu\u00e7\u00e3o e manuten\u00e7\u00e3o em doentes virgens de tratamento biol\u00f3gico com doen\u00e7a de Crohn moderada a gravemente activa: um ensaio multic\u00eantrico, aleat\u00f3rio, em dupla oculta\u00e7\u00e3o, de grupo paralelo, de fase 3b. Lancet 2022; 399(10342): 2200-2211. <\/li>\n\n\n\n
  10. Parrot L, et al: Revis\u00e3o sistem\u00e1tica com meta-an\u00e1lise: a efic\u00e1cia do ustekinumab ou do vedolizumab em doentes com doen\u00e7a de Crohn refract\u00e1ria ao factor de necrose tumoral. Aliment Pharmacol Ther 2022; 55(4): 380-388. <\/li>\n\n\n\n
  11. Farrante M, et al: Apresentado na UEGW. Outubro de 2022. OP128. <\/li>\n\n\n\n
  12. Chugh R, et al: Experi\u00eancia Multic\u00eantrica no Mundo Real do Upadacitinib no Tratamento da Doen\u00e7a de Crohn. J Crohns Colitis 2023; 17(4): 504-512.<\/li>\n\n\n\n
  13. (ACG) Lichtenstein GR, et al: Directrizes Cl\u00ednicas ACG: Gest\u00e3o da doen\u00e7a de Crohn em adultos. Am J Gastroenterol 2018; 113: 481-517.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(5): 37-38 (publicado em 25.5.23, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Nos \u00faltimos anos, o espectro de tratamento para doentes com doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal (DII) expandiu-se significativamente. Com base no conhecimento de que a inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica e n\u00e3o tratada tem uma…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":321268,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Doen\u00e7a de Crohn ","footnotes":""},"category":[11521,11407,11305,11529,11551],"tags":[11806,11644,68452,68447,68441,29903,21371,21391],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-358468","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-medicina-interna-geral","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-ced-pt-pt","tag-doenca-de-crohn","tag-organizacao-europeia-de-crohns-e-colite","tag-seleccao-da-terapia","tag-sequencias-de-tratamento","tag-tnf-pt-pt","tag-ustekinumab-pt-pt","tag-vedolizumab-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-06 14:02:43","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":358524,"slug":"seleccion-de-la-terapia-y-secuencias-de-tratamiento","post_title":"Selecci\u00f3n de la terapia y secuencias de tratamiento","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/seleccion-de-la-terapia-y-secuencias-de-tratamiento\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/358468","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=358468"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/358468\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":358833,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/358468\/revisions\/358833"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/321268"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=358468"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=358468"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=358468"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=358468"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}