{"id":358989,"date":"2023-06-23T00:01:00","date_gmt":"2023-06-22T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/de-facto-a-asma-grave-e-um-diagnostico-de-exclusao\/"},"modified":"2023-07-10T21:51:20","modified_gmt":"2023-07-10T19:51:20","slug":"de-facto-a-asma-grave-e-um-diagnostico-de-exclusao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/de-facto-a-asma-grave-e-um-diagnostico-de-exclusao\/","title":{"rendered":"&#8220;De facto, a asma grave \u00e9 um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o&#8221;."},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Considera-se que os casos de asma grave t\u00eam vindo a aumentar de forma constante nos \u00faltimos anos. Isto pode dever-se, em grande parte, ao desenvolvimento de produtos biol\u00f3gicos, que permitem agora iniciar uma terapia eficaz em resposta a um diagn\u00f3stico. De facto, no entanto, parece haver muito menos asm\u00e1ticos graves do que doentes dif\u00edceis de tratar. No entanto, a identifica\u00e7\u00e3o e a distin\u00e7\u00e3o entre estes grupos de doentes requer trabalho.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>A defini\u00e7\u00e3o de asma grave foi, de facto, claramente formulada desde o Relat\u00f3rio GINA 2022 [1]: Apesar de doses elevadas de ICS\/LABA (ou redu\u00e7\u00e3o de ICS\/LABA), pelo menos uma das seguintes situa\u00e7\u00f5es aplica-se ao doente ou aplicar-se-ia se a terap\u00eautica fosse reduzida:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Fraco controlo dos sintomas: ACQ &gt;1,5, ACT &lt;20<\/li>\n\n\n\n<li>Convuls\u00f5es frequentes: \u22652 choques OCS\/ano (&gt;3 dias)<\/li>\n\n\n\n<li>Ataque de asma grave: hospitaliza\u00e7\u00e3o, UCI ou &#8220;intuba\u00e7\u00e3o necess\u00e1ria&#8221; no \u00faltimo ano<\/li>\n\n\n\n<li>Obstru\u00e7\u00e3o das vias respirat\u00f3rias: <sub>FEV1<\/sub> &lt;<sub>80%PB<\/sub> previsto<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>De acordo com as directrizes GINA, para corresponder \u00e0 defini\u00e7\u00e3o de asma grave, \u00e9 necess\u00e1ria uma dose elevada de ICS\/LABA. No entanto, olhando para a via de tratamento preferida (Track 1) das recomenda\u00e7\u00f5es GINA, isto n\u00e3o \u00e9 dado, uma vez que apenas uma dose de manuten\u00e7\u00e3o m\u00e9dia de ICS\/formoterol \u00e9 recomendada no Passo 4. Apenas a via alternativa 2 menciona a combina\u00e7\u00e3o ICS\/LABA em doses elevadas <strong>(Fig. 1) <\/strong>.<a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novas-recomendacoes-para-a-vida-quotidiana-dos-especialistas\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Na directriz especializada S2k [2] da DGP, recentemente publicada, esta j\u00e1 foi ajustada em compara\u00e7\u00e3o com a GINA e a NVL. <\/a> <\/p>\n\n<p><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1160x697.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-358920\" width=\"580\" height=\"349\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1160x697.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-800x481.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-2048x1231.png 2048w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-120x72.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-90x54.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-320x192.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-560x337.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1920x1154.png 1920w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-240x144.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-180x108.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-640x385.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1120x673.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40-1600x962.png 1600w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb1_PA2_s40.png 2197w\" sizes=\"(max-width: 580px) 100vw, 580px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>O <em>tratamento dif\u00edcil<\/em>, por outro lado, \u00e9 definido como asma que \u00e9<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>n\u00e3o est\u00e1 controlada apesar de um ICS de dose m\u00e9dia ou alta com um segundo controlador<\/li>\n\n\n\n<li>Requer uma terap\u00eautica de dose elevada para manter um bom controlo dos sintomas e reduzir o risco de exacerba\u00e7\u00e3o<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Al\u00e9m disso, em muitos casos, os factores modific\u00e1veis, como a t\u00e9cnica de inala\u00e7\u00e3o (in)correcta, a fraca ades\u00e3o, as comorbilidades ou um poss\u00edvel erro de diagn\u00f3stico, devem ser clarificados antes de se poder fazer um diagn\u00f3stico final de <em>asma<\/em>grave ou de <em>dif\u00edcil tratamento<\/em>.  <\/p>\n\n<p>Dr. Marco Idzko, do Departamento Cl\u00ednico de Pneumologia do Hospital Universit\u00e1rio de Viena (A) [3]. &#8220;Se o doente necessita agora de uma dose elevada de ICS\/LABA para a asma de dif\u00edcil tratamento, a fim de controlar os sintomas e evitar o risco de exacerba\u00e7\u00e3o, \u00e9 necess\u00e1rio afirmar que esta descri\u00e7\u00e3o se aplica igualmente \u00e0 asma grave&#8221;. &#8220;Assim, vemos que, mesmo na GINA, n\u00e3o existe uma diferen\u00e7a clara entre <em>asma grave<\/em> e <em>asma de dif\u00edcil tratamento&#8221;.<\/em><\/p>\n\n<h3 id=\"o-numero-de-asmaticos-graves-e-de-apenas-1\" class=\"wp-block-heading\">O n\u00famero de asm\u00e1ticos graves \u00e9 de apenas 1%?<\/h3>\n\n<p>Um estudo australiano [4] analisou mais de 1,8 milh\u00f5es de asm\u00e1ticos sem olhar para o controlo dos sintomas, a t\u00e9cnica de inala\u00e7\u00e3o, as comorbilidades ou a ades\u00e3o, mas apenas para o n\u00famero de prescri\u00e7\u00f5es <strong>(Fig. 2) <\/strong>. Se um doente tivesse recebido uma dose elevada de ICS\/LABA pelo menos quatro vezes nos \u00faltimos seis meses, era classificado como <em>asm\u00e1tico de dif\u00edcil tratamento<\/em>. Se a este doente fosse adicionalmente prescrita uma dose de glucocortic\u00f3ide oral suficiente para cobrir duas exacerba\u00e7\u00f5es, era considerado como tendo asma dif\u00edcil de tratar n\u00e3o controlada e, portanto, grave. Este grupo representava 2,6% da popula\u00e7\u00e3o total. &#8220;Se retirarmos as comorbilidades e a falta de ades\u00e3o, ficamos talvez com apenas 1% de asm\u00e1ticos graves&#8221;, afirmou o Prof.<\/p>\n\n<p><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42.png\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-358923 lazyload\" width=\"369\" height=\"583\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42.png 738w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-120x190.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-90x142.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-320x506.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-560x885.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-240x379.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-180x284.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/06\/abb2_PA2_s42-640x1011.png 640w\" data-sizes=\"(max-width: 369px) 100vw, 369px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 369px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 369\/583;\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>Quanto \u00e0 quest\u00e3o de como proceder com os seus doentes, o especialista voltou a recordar as directrizes: &#8220;Lembrem-se do que temos de fazer de acordo com a GINA antes de podermos sequer pensar num medicamento biol\u00f3gico. \u00c9 muito trabalho!&#8221; Come\u00e7a com a verifica\u00e7\u00e3o da t\u00e9cnica de inala\u00e7\u00e3o, da ades\u00e3o e das comorbilidades, como a DRGE, a rinossinusite cr\u00f3nica ou a AOS, continua com o esclarecimento de uma poss\u00edvel utiliza\u00e7\u00e3o excessiva do analg\u00e9sico SABA e termina com os potenciais efeitos secund\u00e1rios da medica\u00e7\u00e3o. Segue-se a optimiza\u00e7\u00e3o da gest\u00e3o terap\u00eautica, incluindo a inclus\u00e3o de interven\u00e7\u00f5es n\u00e3o farmacol\u00f3gicas (cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo, perda de peso, vacina\u00e7\u00e3o contra a gripe ou a COVID-19). S\u00f3 quando todos estes factores tiverem sido verificados e a doen\u00e7a continuar sem controlo ap\u00f3s 3-6 meses \u00e9 que se pode falar de asma grave. &#8220;E depois \u00e9 que come\u00e7a mesmo: \u00e9 preciso esclarecer as doen\u00e7as auto-imunes, IgG, IgE, IgM, fazer uma TAC, excluir diagn\u00f3sticos diferenciais como DPOC, bronquiectasias, FC, DCV, asma card\u00edaca e tumores, bem como doen\u00e7as sem ventila\u00e7\u00e3o obstrutiva regular, incluindo bronquite cr\u00f3nica, sarcoidose, pneumot\u00f3rax, bronquite eosinof\u00edlica ou bronquiolite&#8221;. Deixando de lado o cardiologista, de acordo com as novas directrizes da especialidade [2], s\u00f3 do ponto de vista pneumol\u00f3gico, todos os doentes devem ser submetidos a uma TAC do t\u00f3rax e a uma medi\u00e7\u00e3o da capacidade de difus\u00e3o do mon\u00f3xido de carbono (DLCO), deve ser feita a serologia completa do reumatismo e, se necess\u00e1rio, deve ser realizada uma broncoscopia com LBA e bi\u00f3psia.<\/p>\n\n<p>Em suma, \u00e9 compreens\u00edvel que o doente receba imediatamente um medicamento biol\u00f3gico em vez de passar pelo procedimento descrito, especialmente porque os medicamentos biol\u00f3gicos tamb\u00e9m funcionam bem em doentes dif\u00edceis de tratar. Mas quando as directrizes e as caracter\u00edsticas trat\u00e1veis s\u00e3o tidas em conta, o Prof. Idzko afirma que o n\u00famero de asm\u00e1ticos graves \u00e9 muito inferior aos 5-10% frequentemente referidos. Quando um doente apresenta uma asma n\u00e3o controlada, a primeira coisa em que se deve pensar \u00e9 na <em>asma de dif\u00edcil tratamento<\/em>&#8211; &#8220;a asma grave \u00e9 basicamente um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o e necessita de um trabalho intensivo antes de podermos realmente fazer o diagn\u00f3stico&#8221;.<\/p>\n\n<p><em>Congresso: DGP 2023<\/em><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p>Literatura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2022 update); <a href=\"https:\/\/ginasthma.org\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/ginasthma.org\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-07-01-WMS.pdf<\/a>.<\/li>\n\n\n\n<li>Lommatzsch M, Criee CP, De Jong C, et al.: S2k-Leitlinie zur fach\u00e4rztlichen Diagnostik und Therapie von Asthma 2023, herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.; M\u00e4rz 2023; AWMF-Registernr.: 020-009. <\/li>\n\n\n\n<li>Idzko M: Vortrag \u00abSchweres Asthma: Nicht so h\u00e4ufig, wie man denkt\u00bb im Rahmen des Symposiums \u00abSeltene Lungenerkrankungen: der Ursache auf der Spur\u00bb. 63. Kongress der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. in D\u00fcsseldorf, 1.04.2023.<\/li>\n\n\n\n<li>Wark PAB, Hew M, Xu Y, et al.: Regional variation in prevalence of difficult-to-treat asthma and oral corticosteroid use for patients in Australia: heat map analysis. Journal of Asthma 2023; 60: 727\u2013736; doi: 10.1080\/02770903.2022.2093217.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>InFo PNEUMOLOGIE &amp; ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 40\u201342<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Considera-se que os casos de asma grave t\u00eam vindo a aumentar de forma constante nos \u00faltimos anos. 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