{"id":359836,"date":"2023-07-25T00:01:00","date_gmt":"2023-07-24T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/panorama-da-actual-orientacao-europeia\/"},"modified":"2024-01-04T16:35:40","modified_gmt":"2024-01-04T15:35:40","slug":"panorama-da-actual-orientacao-europeia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/panorama-da-actual-orientacao-europeia\/","title":{"rendered":"Panorama da actual orienta\u00e7\u00e3o europeia"},"content":{"rendered":"\n

O melanoma maligno da pele tem uma elevada taxa de met\u00e1stases e \u00e9 respons\u00e1vel por mais de 90% de todas as mortes relacionadas com o cancro da pele. Por conseguinte, a detec\u00e7\u00e3o precoce e o melhor tratamento poss\u00edvel s\u00e3o muito importantes. A Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Dermatooncologia (EADO), juntamente com o F\u00f3rum Europeu de Dermatologia<\/em> (EDF) e a Organiza\u00e7\u00e3o Europeia para a Investiga\u00e7\u00e3o e Tratamento do Cancro<\/em> (EORTC), publicou novas directrizes para o diagn\u00f3stico e tratamento do melanoma em 2022.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Dr. Claus Garbe, da Cl\u00ednica Dermatol\u00f3gica da Universidade de T\u00fcbingen, apresentou uma panor\u00e2mica actual dos aspectos importantes da directriz [1,2] por ocasi\u00e3o da Reuni\u00e3o Anual da Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Dermato-Oncologia<\/em> (EADO). No que diz respeito ao rastreio e ao diagn\u00f3stico, o presidente em exerc\u00edcio da EADO explicou que, para a avalia\u00e7\u00e3o das les\u00f5es cut\u00e2neas pigmentadas e n\u00e3o pigmentadas, a dermatoscopia continua a ser considerada a norma. Para os doentes de alto risco, as directrizes tamb\u00e9m recomendam a utiliza\u00e7\u00e3o de fotografia de corpo inteiro para detectar melanomas o mais cedo poss\u00edvel. A dermatoscopia digital tamb\u00e9m pode melhorar a detec\u00e7\u00e3o precoce do melanoma e deve ser utilizada em doentes de alto risco com um elevado n\u00famero total de nevos. Cerca de 70% dos melanomas s\u00e3o de forma\u00e7\u00e3o recente e 30% desenvolvem-se a partir de nevos melanoc\u00edticos, explicou o Prof. Utilizando tecnologias modernas, como o “body scan”, podem ser identificadas novas les\u00f5es de forma fi\u00e1vel. As imagens actuais de corpo inteiro s\u00e3o automaticamente comparadas com as do \u00faltimo exame, de modo a detectar nevos alterados e novos. Se houver uma suspeita cl\u00ednica de melanoma, \u00e9 obrigat\u00f3ria a confirma\u00e7\u00e3o histopatol\u00f3gica. Podem distinguir-se quatro tipos principais de melanoma maligno de acordo com o padr\u00e3o de crescimento e a localiza\u00e7\u00e3o: o melanoma de dissemina\u00e7\u00e3o superficial \u00e9 o mais comum, seguido do melanoma nodular, do lentigo maligno e do melanoma acrolentiginoso [3]. <\/p>\n\n

Recomenda-se a ecografia dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos loco-regionais <\/h3>\n\n

Para o estadiamento dos melanomas prim\u00e1rios pT1b**, recomenda-se o diagn\u00f3stico por ultra-sons dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos loco-regionais e da via de tr\u00e2nsito, tanto durante o exame inicial como durante o acompanhamento. Em caso de suspeita cl\u00ednica de melanoma, deve proceder-se imediatamente \u00e0 sua excis\u00e3o completa com uma pequena margem de seguran\u00e7a (1-3 mm) (caixa <\/strong>). As biopsias incisionais s\u00e3o \u00fateis para les\u00f5es de grandes dimens\u00f5es, como as da face (por exemplo, lentigo maligno), para les\u00f5es acrais ou para les\u00f5es na zona genital. Se o exame histol\u00f3gico revelar que se trata de um melanoma maligno, deve ser efectuada uma nova re-excis\u00e3o com uma margem de seguran\u00e7a de 1\u20132 cm [4] para evitar a probabilidade de recidiva local. Para alguns subtipos de melanoma, como o lentigo maligno ou os melanomas genitais e acrais, pode ser utilizada uma cirurgia controlada microscopicamente para poupar o tecido circundante e garantir uma ressec\u00e7\u00e3o completa. Na Alemanha, esta pr\u00e1tica \u00e9 utilizada com relativa frequ\u00eancia, referiu o orador. Por exemplo, \u00e9 utilizada a t\u00e9cnica “Slow Mohs”. <\/p>\n\n

** pT = tumor prim\u00e1rio avaliado histopatologicamente<\/em><\/p>\n\n

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Bi\u00f3psia do g\u00e2nglio linf\u00e1tico sentinela: um tema muito debatido <\/h3>\n\n

Para uma classifica\u00e7\u00e3o correcta do tumor (estadiamento) e como base para a decis\u00e3o terap\u00eautica, os doentes com uma espessura tumoral \u22651,0 mm (ou, no caso de factores de risco histol\u00f3gicos adicionais, \u22650,8 mm) devem ser submetidos a uma biopsia do g\u00e2nglio linf\u00e1tico sentinela (SLNB) [1,2]. “Garbe, acrescentando que \u00e9 incerto se o SLNB ainda ser\u00e1 efectuado dentro de alguns anos [1]. Originalmente, o SLNB servia o objectivo de estabelecer a indica\u00e7\u00e3o para uma linfadenectomia completa. Mas estudos recentes mostram que a sobreviv\u00eancia n\u00e3o melhora nos doentes com linfadenectomia completa, informou o presidente da EADO [1]. De acordo com a actual directriz, os doentes com micromet\u00e1stases no g\u00e2nglio linf\u00e1tico sentinela j\u00e1 n\u00e3o devem ser submetidos a uma linfadenectomia completa. Esta \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o para a terapia sist\u00e9mica adjuvante. No caso de oligo-met\u00e1stases, pode ser considerada a ressec\u00e7\u00e3o completa ou outros procedimentos destrutivos. A metastasectomia era recomendada no passado, mas actualmente \u00e9 preferido o tratamento com inibidores do ponto de controlo imunit\u00e1rio ou com terap\u00eautica dirigida. A radioterapia do tumor prim\u00e1rio raramente \u00e9 indicada para o melanoma. Mas para os doentes que recusam o tratamento cir\u00fargico, por exemplo, a radioterapia pode ser considerada. <\/p>\n\n

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Melhores resultados gra\u00e7as aos modernos regimes de terapia medicamentosa<\/h3>\n\n

O estabelecimento de terapias sist\u00e9micas, como a inibi\u00e7\u00e3o do ponto de controlo imunit\u00e1rio ou a terapia orientada com inibi\u00e7\u00e3o de BRAF\/MEK (na presen\u00e7a de uma muta\u00e7\u00e3o BRAF V600), conduziu a uma melhoria significativa da evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica dos doentes com melanoma metast\u00e1tico (Fig. 1, Fig. 2). <\/strong>Na era da quimioterapia, a sobreviv\u00eancia mediana dos doentes com met\u00e1stases irressec\u00e1veis era de 7 meses e a sobreviv\u00eancia a 3 anos era de 5%, de acordo com dados publicados em 2008 [5]. Em contraste, os dados do ensaio CheckMate067 publicados em 2019 mostram uma sobreviv\u00eancia global (OS) a 5 anos de 52% no bra\u00e7o de tratamento com nivolumab mais ipilimumab e 44% com monoterapia de nivolumab, respectivamente, quando tratados com inibidores do ponto de controlo imunit\u00e1rio (Fig. 1)<\/strong> [6]. E o tratamento com o inibidor BRAF dabrafenib (150 mg duas vezes por dia) mais o inibidor MEK trametinib (2 mg uma vez por dia) alcan\u00e7ou taxas de OS a 5 anos de 34% (95% CI; 30-38) [7] (Fig. 2 <\/strong>). <\/p>\n\n

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Imunoterapia ou terapia dirigida como primeira linha?<\/h3>\n\n

Com base nos dados actuais, a inibi\u00e7\u00e3o do ponto de controlo imunit\u00e1rio deve ser oferecida como tratamento de primeira linha em doentes no est\u00e1dio IV, independentemente do estado da muta\u00e7\u00e3o BRAF. O Prof. Garbe explicou que o tratamento combinado com nivolumab e ipilimumab \u00e9 prefer\u00edvel \u00e0 monoterapia. No melanoma de est\u00e1dio IV, a determina\u00e7\u00e3o da express\u00e3o de PD-L1 n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria e n\u00e3o deve ser um crit\u00e9rio para as decis\u00f5es terap\u00eauticas. Em determinadas situa\u00e7\u00f5es, os doentes com melanoma em est\u00e1dio IV e muta\u00e7\u00e3o BRAFV600E ou V600K comprovada podem receber uma terap\u00eautica de primeira linha com inibidores BRAF\/MEK como alternativa \u00e0 imunoterapia. Existem dados que demonstram que determinados doentes beneficiam quando a terap\u00eautica dirigida \u00e9 utilizada logo no in\u00edcio. <\/p>\n\n

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Terapia no contexto adjuvante<\/h3>\n\n

Durante muitos anos, foram testados conceitos de terapia sist\u00e9mica adjuvante para prevenir met\u00e1stases \u00e0 dist\u00e2ncia, prolongar o tempo de sobreviv\u00eancia e aumentar a taxa de sobreviv\u00eancia a longo prazo. A terap\u00eautica adjuvante pode reduzir o risco de recorr\u00eancia em doentes com melanoma maligno ressecado e deve ser oferecida a todos os doentes em est\u00e1dio IIIA-IIID [1,2]. A terap\u00eautica anti PD-1 \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o independentemente do estado da muta\u00e7\u00e3o, enquanto que para os doentes com muta\u00e7\u00e3o BRAFV600\/K, pode tamb\u00e9m ser considerada a terap\u00eautica adjuvante com inibidores BRAF\/MEK. Para o tratamento adjuvante do melanoma em est\u00e1dio IV (ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o completa), as directrizes aconselham a sugest\u00e3o de nivolumab como op\u00e7\u00e3o de tratamento para os doentes, independentemente do estado da muta\u00e7\u00e3o. “Estas terapias adjuvantes s\u00e3o espantosamente eficazes”, sublinhou o Prof. Garbe, que afirmou n\u00e3o ter conhecimento de quaisquer outras entidades tumorais com op\u00e7\u00f5es de terapia adjuvante comparativamente eficazes. O facto de a combina\u00e7\u00e3o de nivolumab e ipilumab ter alcan\u00e7ado uma sobreviv\u00eancia livre de recorr\u00eancia (RFS) de 70% aos 24 meses em doentes com melanoma em est\u00e1dio IV NED (“sem evid\u00eancia de doen\u00e7a”; sem res\u00edduos ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o), em compara\u00e7\u00e3o com 42% com monoterapia com nivolumab e 14% com placebo, sublinha a efic\u00e1cia da inibi\u00e7\u00e3o do ponto de controlo no contexto adjuvante. [1,8]. No entanto, o tratamento adjuvante utilizando a inibi\u00e7\u00e3o BRAF\/MEK tamb\u00e9m forneceu provas convincentes de efic\u00e1cia i. O Dabrafenib mais trametinib reduziu o risco de recorr\u00eancia ou morte do tumor (RFS) em 53% em compara\u00e7\u00e3o com o placebo ap\u00f3s um seguimento mediano de 2,8 anos (HR 0,47; 95% CI; 0,39-0,58; p<0,001) [1,9,13].<\/p>\n\n

Congresso: EADO Annual Meeting <\/em><\/p>\n\n

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Literatura: <\/p>\n\n

    \n
  1. \u00abRecommendations from the updated European Interdisciplinary Melanoma Guideline 2022 (EADO\/EORTC)\u00bb, Prof. Dr. med. Claus Garbe, Symposium 4, EADO Annual Meeting, 20.04.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Garbe C, et al.; EDF, EADO, and EORTC. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment \u2013 Update 2022. Eur J Cancer 2022; 170: 256\u2013284. <\/li>\n\n\n\n
  3. Innovationsreport 2021, www.tk.de\/resource<\/a>, (letzter Abruf 22.05.2023) <\/li>\n\n\n\n
  4. L\u00e4uchli S: Chirurgische Techniken: Dermatochirurgische M\u00f6glichkeiten f\u00fcr die Behandlung von Hauttumoren in der Praxis. Dermatologie Praxis 2023; 2: 12\u201315.<\/li>\n\n\n\n
  5. Korn EL, et al.: Meta-analysis of phase II cooperative group trials in metastatic stage IV melanoma to determine progression-free and overall survival benchmarks for future phase II trials. J Clin Oncol 2008; 26(4): 527\u2013534.<\/li>\n\n\n\n
  6. Larkin J, et al.: Five-Year Survival with Combined Nivolumab and Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(16): 1535\u20131546.<\/li>\n\n\n\n
  7. Robert C, et al.: Five-Year Outcomes with Dabrafenib plus Trametinib in Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(7): 626\u2013663.<\/li>\n\n\n\n
  8. Schadendorf D, et al.: ESMO 2019 Oral BA67. <\/li>\n\n\n\n
  9. Hauschild A: Abstract LBA6_PR, ESMO 2017. <\/li>\n\n\n\n
  10. Larkin J, et al.: Five-Year Survival with Combined Nivolumab and Ipilimumab in Advanced Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(16): 1535\u20131546. <\/li>\n\n\n\n
  11. Robert C, et al.: Five-Year Outcomes with Dabrafenib plus Trametinib in Metastatic Melanoma. N Engl J Med 2019; 381(7): 626\u2013636 <\/li>\n\n\n\n
  12. Diaz-Ram\u00f3n JL, et al.: Cancers 2023; 15: 2174. www.mdpi.com\/2072-6694\/15\/7\/2174#<\/a>, (letzter Abruf 23.05.2023) <\/li>\n\n\n\n
  13. ESMO 2017: Adjuvant Dabrafenib Plus Trametinib Significantly Lowers Risk of Death in Stage III BRAF V600\u2013Mutated Melanoma, www.esmo.org\/oncology-news\/archive<\/a>; (letzter Abruf 23.05.2023)<\/li>\n<\/ol>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(3): 26\u201327<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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