{"id":360517,"date":"2023-07-09T23:31:14","date_gmt":"2023-07-09T21:31:14","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=360517"},"modified":"2023-07-10T11:12:05","modified_gmt":"2023-07-10T09:12:05","slug":"gestao-cardiovascular-em-cirurgia-nao-cardiaca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/gestao-cardiovascular-em-cirurgia-nao-cardiaca\/","title":{"rendered":"Gest\u00e3o cardiovascular em cirurgia n\u00e3o card\u00edaca"},"content":{"rendered":"\n

Cerca de 50% das causas de morte perioperat\u00f3ria em cirurgia n\u00e3o card\u00edaca podem ser atribu\u00eddas a causas cardiovasculares. Uma avalia\u00e7\u00e3o adequada do risco cardiovascular pr\u00e9-operat\u00f3rio pode reduzir o risco de complica\u00e7\u00f5es. Para o efeito, os autores da ESC Guideline 2022 elaboraram recomenda\u00e7\u00f5es espec\u00edficas com base numa avalia\u00e7\u00e3o exaustiva da literatura atual.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u00c0 medida que a popula\u00e7\u00e3o envelhece, o n\u00famero de doen\u00e7as que requerem cirurgia tamb\u00e9m aumenta. Por conseguinte, \u00e9 muito prov\u00e1vel que encontre cada vez mais frequentemente doentes que necessitam de uma avalia\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria na sua pr\u00f3pria sala de espera. Coloca-se ent\u00e3o a quest\u00e3o de saber que exames s\u00e3o indicados e necess\u00e1rios no pr\u00e9-operat\u00f3rio. Quais dos nossos doentes podem ser operados sem hesita\u00e7\u00e3o e quais podem ainda necessitar de terapia antes da opera\u00e7\u00e3o (cirurgia) propriamente dita? A “Guideline on cardiovascular assessment and management prior to non-cardiac interventions” [1] da Sociedade Europeia de Cardiologia <\/em>(ESC), publicada em 2022, fornece orienta\u00e7\u00f5es precisamente sobre esta quest\u00e3o. O objetivo desta diretriz \u00e9 reduzir a mortalidade e a morbilidade perioperat\u00f3rias utilizando uma abordagem sistem\u00e1tica normalizada e baseada em provas. Se analisarmos as causas exactas de morte dos quatro milh\u00f5es de doentes que morrem todos os anos no per\u00edodo perioperat\u00f3rio, verificamos que cerca de 50% se devem a causas cardiovasculares [2,3].<\/p>\n\n

As recomenda\u00e7\u00f5es foram especificadas em particular para os doentes com um novo sopro card\u00edaco, falta de ar, edema ou angina de peito. Al\u00e9m disso, \u00e9 dada especial aten\u00e7\u00e3o \u00e0 avalia\u00e7\u00e3o da fragilidade\/fraqueza dos doentes e \u00e0 recolha dos biomarcadores pept\u00eddeo natriur\u00e9tico cerebral ou pept\u00eddeo natriur\u00e9tico cerebral pr\u00f3-terminal (a seguir ambos abreviados como BNP) e troponina. S\u00e3o tamb\u00e9m feitas recomenda\u00e7\u00f5es para a gest\u00e3o da medica\u00e7\u00e3o anticoagulante, hemorragias e complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares perioperat\u00f3rias. Pela primeira vez, as directrizes abordam os doentes com doen\u00e7as malignas subjacentes e com infe\u00e7\u00e3o por Covid-19. Os aspectos mais importantes para a sua rotina cl\u00ednica di\u00e1ria s\u00e3o resumidos a seguir.<\/p>\n\n

O primeiro passo: A avalia\u00e7\u00e3o de risco pr\u00e9-operat\u00f3ria<\/h3>\n\n

Tal como se mostra na Figura 1 <\/strong>, o algoritmo come\u00e7a por recomendar a classifica\u00e7\u00e3o da urg\u00eancia da opera\u00e7\u00e3o. \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre emerg\u00eancia, urg\u00eancia, atempada e electiva. No caso de opera\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia e urgentes, a possibilidade de estratifica\u00e7\u00e3o do risco \u00e9 limitada e exige – se a situa\u00e7\u00e3o o permitir – uma avalia\u00e7\u00e3o interdisciplinar \u00e0 cabeceira. No entanto, a maioria das circunst\u00e2ncias cl\u00ednicas permite a abordagem sistem\u00e1tica recomendada na diretriz. A base do percurso de diagn\u00f3stico e tratamento posterior \u00e9 a hist\u00f3ria cl\u00ednica, o exame f\u00edsico cl\u00ednico e um laborat\u00f3rio normalizado, que deve registar, pelo menos, um hemograma e a fun\u00e7\u00e3o renal. <\/p>\n\n

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Em todos os doentes, a otimiza\u00e7\u00e3o dos factores de risco cardiovascular \u00e9 uma prioridade elevada antes da cirurgia planeada. Deve ser aconselhada uma abstin\u00eancia de nicotina pr\u00e9-operat\u00f3ria de pelo menos quatro semanas. Isto demonstrou uma melhoria significativa do resultado cir\u00fargico, especialmente no que diz respeito \u00e0s infec\u00e7\u00f5es da ferida [4]. A terap\u00eautica medicamentosa para a hipertens\u00e3o arterial, a dislipoproteinemia e a diabetes mellitus tamb\u00e9m \u00e9 aconselh\u00e1vel, mas a redu\u00e7\u00e3o de peso imediatamente antes da cirurgia n\u00e3o \u00e9 aconselh\u00e1vel. <\/p>\n\n

Posteriormente, com base no risco associado ao doente e no risco da cirurgia planeada, podem ser adaptados e complementados outros diagn\u00f3sticos pr\u00e9-operat\u00f3rios, por exemplo, com um eletrocardiograma (ECG) de 12 deriva\u00e7\u00f5es e biomarcadores card\u00edacos (troponina, BNP). Dados mostram uma associa\u00e7\u00e3o progn\u00f3stica de biomarcadores com complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares p\u00f3s-operat\u00f3rias [5]. O BNP pode ajudar a diagnosticar insufici\u00eancia card\u00edaca n\u00e3o detectada [6] e a troponina pode ajudar a diagnosticar isqu\u00e9mia card\u00edaca ou enfarte p\u00f3s-operat\u00f3rio [7].<\/p>\n\n

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A diretriz define tr\u00eas categorias de doentes e tr\u00eas categorias de risco cir\u00fargico: O risco associado \u00e0 cirurgia \u00e9 classificado como de baixo risco, risco interm\u00e9dio e alto risco. A diretriz d\u00e1 v\u00e1rios exemplos para cada categoria, como se pode ver no Quadro 1<\/strong>. S\u00e3o considerados tr\u00eas factores no risco associado ao doente: Idade, factores de risco cardiovascular e doen\u00e7a cardiovascular pr\u00e9via [8,9]. Est\u00e1 dividido da seguinte forma e, dependendo do risco associado \u00e0 cirurgia, \u00e9 fornecido com recomenda\u00e7\u00f5es correspondentes para diagn\u00f3sticos adicionais:<\/p>\n\n

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  1. Em doentes com idades compreendidas entre os 45 e os 65 anos, sem factores de risco ou doen\u00e7as pr\u00e9-existentes, a avalia\u00e7\u00e3o por ECG e biomarcadores s\u00f3 deve ser realizada antes de uma cirurgia de alto risco cir\u00fargico (classe IIa) [8]. Exce\u00e7\u00e3o: Se houver uma hist\u00f3ria familiar de cardiomiopatia gen\u00e9tica, deve ser realizado um ECG e um ecocardiograma transtor\u00e1cico (ETT) em doentes jovens e assintom\u00e1ticos. <\/li>\n\n\n\n
  2. Nos doentes com idade igual ou superior a 65 anos ou com factores de risco existentes (hipertens\u00e3o, hist\u00f3ria de tabagismo, hiperlipoproteinemia, hist\u00f3ria familiar, diabetes mellitus), a realiza\u00e7\u00e3o de um ECG (classe I) e a recolha de biomarcadores (classe I) j\u00e1 s\u00e3o recomendadas para opera\u00e7\u00f5es planeadas com risco interm\u00e9dio. Al\u00e9m disso, a capacidade f\u00edsica (classe IIa) deve ser avaliada a fim de detetar poss\u00edveis doen\u00e7as cardiovasculares. Isto pode ser determinado, por exemplo, pelo Duke Activity Status Index<\/em> [10] ou pela capacidade de subir dois lan\u00e7os de escadas. Um ECG de exerc\u00edcio sob esfor\u00e7o ergom\u00e9trico tem uma especificidade baixa e s\u00f3 deve ser utilizado como alternativa se a capacidade f\u00edsica n\u00e3o puder ser validamente determinada a partir da hist\u00f3ria cl\u00ednica [9]. <\/li>\n\n\n\n
  3. Em doentes com doen\u00e7a cardiovascular pr\u00e9-existente conhecida, s\u00e3o recomendadas todas as recomenda\u00e7\u00f5es enumeradas em 2. Al\u00e9m disso, no caso de opera\u00e7\u00f5es de alto risco, a decis\u00e3o sobre o procedimento a adotar deve ser tomada de forma interdisciplinar com o cardiologista respons\u00e1vel pelo tratamento, tendo em conta todas as informa\u00e7\u00f5es e resultados.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    Diagn\u00f3sticos avan\u00e7ados<\/h3>\n\n

    Achados como um sopro card\u00edaco, falta de ar, angina de peito ou edema podem ser os primeiros ind\u00edcios de uma doen\u00e7a cardiovascular relevante e desconhecida [9]. Se estes se manifestarem no exame cl\u00ednico, recomenda-se o seguinte:<\/p>\n\n

    Novo sopro no cora\u00e7\u00e3o<\/em><\/p>\n\n