{"id":360599,"date":"2023-06-30T00:02:00","date_gmt":"2023-06-29T22:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=360599"},"modified":"2023-06-23T14:24:42","modified_gmt":"2023-06-23T12:24:42","slug":"a-diferenca-importante-mulheres-na-unidade-de-dor-toracica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-diferenca-importante-mulheres-na-unidade-de-dor-toracica\/","title":{"rendered":"A diferen\u00e7a importante: mulheres na Unidade de Dor Tor\u00e1cica!"},"content":{"rendered":"\n

A apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica at\u00edpica da s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda em fun\u00e7\u00e3o do g\u00e9nero e os resultados espec\u00edficos da doen\u00e7a cardiovascular nas mulheres s\u00e3o bem conhecidos. O objetivo deste artigo de forma\u00e7\u00e3o \u00e9 analisar poss\u00edveis diferen\u00e7as entre homens e mulheres que se apresentam em centros de dor tor\u00e1cica alem\u00e3es certificados (CPUs).<\/strong><\/p>\n\n\n\n

As doen\u00e7as cardiovasculares (DCV) s\u00e3o a causa mais comum de morte das mulheres nos pa\u00edses industrializados em todo o mundo, bem como na Alemanha, \u00c1ustria e Su\u00ed\u00e7a [1\u20135] e conduzem a uma redu\u00e7\u00e3o da esperan\u00e7a de vida [6]. Uma manifesta\u00e7\u00e3o t\u00edpica da DCV \u00e9 a s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda (SCA), que \u00e9 um dos motivos mais comuns de admiss\u00e3o num servi\u00e7o de urg\u00eancia. As suas subentidades s\u00e3o o enfarte do mioc\u00e1rdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI), o enfarte do mioc\u00e1rdio sem supradesnivelamento do segmento ST e a SCA sem supradesnivelamento com troponina negativa (NSTE-ACS). Para otimizar o diagn\u00f3stico e o tratamento, foram criadas unidades especializadas em dor tor\u00e1cica ( <\/em>CPU), de acordo com os crit\u00e9rios da Sociedade Alem\u00e3 de Cardiologia (DGK) [7]. A sua implementa\u00e7\u00e3o melhorou a qualidade dos cuidados prestados aos doentes com SCA [8]. A partir de 20\/05\/2023, a rede de CPUs \u00e9 composta por mais de 360 CPUs na Alemanha, \u00c1ustria e Su\u00ed\u00e7a.<\/p>\n\n

Dor tor\u00e1cica aguda<\/h3>\n\n

O principal sintoma cl\u00e1ssico da manifesta\u00e7\u00e3o da DCV \u00e9 a dor tor\u00e1cica aguda, que d\u00e1 o nome \u00e0 CPU. A sintomatologia cl\u00e1ssica da dor \u00e9 resumida sob o termo “dor tor\u00e1cica t\u00edpica”. No entanto, sabe-se h\u00e1 muitos anos que a DCV se apresenta mais frequentemente com os chamados sintomas at\u00edpicos nas mulheres [9], ou seja, os sintomas “at\u00edpicos” nas mulheres representam os sintomas “t\u00edpicos”. Para colmatar esta discrep\u00e2ncia, as orienta\u00e7\u00f5es recentes abandonam cada vez mais a distin\u00e7\u00e3o entre t\u00edpico e at\u00edpico e centram-se no complexo de sintomas: a angina de peito \u00e9 entendida como um desconforto tor\u00e1cico retroesternal que aumenta gradualmente de intensidade (ao longo de v\u00e1rios minutos), \u00e9 geralmente desencadeada por stress (f\u00edsico ou emocional) ou ocorre em repouso (como no caso da SCA) e tem uma radia\u00e7\u00e3o carater\u00edstica (por exemplo, bra\u00e7o esquerdo, pesco\u00e7o, mand\u00edbula). A SCA tem uma radia\u00e7\u00e3o carater\u00edstica (p. ex., bra\u00e7o esquerdo, pesco\u00e7o, maxilar) e sintomas associados (p. ex., dispneia, n\u00e1useas, tonturas). O al\u00edvio com nitroglicerina n\u00e3o \u00e9 necessariamente diagn\u00f3stico de isqu\u00e9mia do mioc\u00e1rdio e n\u00e3o deve ser usado como crit\u00e9rio de diagn\u00f3stico, particularmente porque outras entidades mostram uma resposta compar\u00e1vel (por exemplo, espasmo do es\u00f3fago). Os sintomas associados, como falta de ar, n\u00e1useas ou v\u00f3mitos, sonol\u00eancia, confus\u00e3o, pr\u00e9-s\u00edncope ou s\u00edncope ou sintomas abdominais pouco claros, s\u00e3o mais comuns em doentes com diabetes, mulheres e idosos. Uma avalia\u00e7\u00e3o detalhada dos factores de risco cardiovascular, uma revis\u00e3o dos sistemas, da hist\u00f3ria cl\u00ednica e da hist\u00f3ria familiar e social deve complementar a avalia\u00e7\u00e3o dos sintomas apresentados [10]. <\/p>\n\n

Tanto as directrizes europeias como as americanas sublinham a necessidade de um diagn\u00f3stico independente do g\u00e9nero e de um tratamento igualit\u00e1rio [10,11]. As mulheres que se apresentam com dor tor\u00e1cica aguda t\u00eam um risco acrescido de subdiagn\u00f3stico e diagn\u00f3stico incorreto. Esta \u00e9 composta por uma perce\u00e7\u00e3o diferente dos sintomas, uma apresenta\u00e7\u00e3o com sintomas “at\u00edpicos”, um acesso por vezes reduzido ou retardado ao sistema de sa\u00fade e uma dor tor\u00e1cica n\u00e3o card\u00edaca mais frequente. <\/p>\n\n

As diferen\u00e7as espec\u00edficas entre os sexos resultam tanto do sexo biol\u00f3gico (“sexo”) como do sexo sociocultural (“g\u00e9nero”), sendo que o papel deste \u00faltimo ainda est\u00e1 sub-representado na investiga\u00e7\u00e3o e muitas bases de dados, registos e trabalhos at\u00e9 agora apenas diferenciam de acordo com o sexo biol\u00f3gico [5,12]. As mulheres continuam tamb\u00e9m a estar sub-representadas nos grandes ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios [5]. Os dados dispon\u00edveis sobre a CPU referem-se ao sexo biol\u00f3gico devido \u00e0 recolha de dados.<\/p>\n\n

Diferen\u00e7as de g\u00e9nero na CPU: a propor\u00e7\u00e3o de homens \u00e9 mais elevada, as mulheres s\u00e3o doentes de alto risco<\/h3>\n\n

A UCP \u00e9 de particular import\u00e2ncia como \u00f3rg\u00e3o inicial de diagn\u00f3stico e tratamento. Os dados do registo alem\u00e3o da CPU fornecem informa\u00e7\u00f5es sobre a situa\u00e7\u00e3o na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria [13]. Em todo o espetro da gest\u00e3o da dor tor\u00e1cica aguda, antes e durante o primeiro contacto m\u00e9dico at\u00e9 \u00e0 alta hospitalar, existem diferen\u00e7as significativas entre os g\u00e9neros nos cuidados prestados.<\/p>\n\n

No total, 13 900 doentes apresentaram-se em unidades de dor tor\u00e1cica que participaram no registo da CPU entre 2008 e 2014. 37,8% dos doentes eram mulheres [f] e 62,2% eram homens [m]. As mulheres inscritas na UCP eram, em m\u00e9dia, quase cinco anos mais velhas do que os homens (70,5 [f] vs. 65,6 anos [m], p<0,001), mais mulheres tinham \u226575 anos (35,4% [f]vs. 24,3% [m], p<0,001). Em contraste com os homens, as mulheres tinham uma menor hist\u00f3ria de doen\u00e7a cardiovascular (57,8% [f] vs. 62,0% [m], p<0,001), particularmente menos enfartes do mioc\u00e1rdio, cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio (CRM) pr\u00e9via e interven\u00e7\u00e3o <\/em>coron\u00e1ria percut\u00e2nea ( <\/em>ICP; todos p<0,001). As mulheres tinham menos factores de risco concomitantes, como a diabetes mellitus, a doen\u00e7a renal cr\u00f3nica e a hiperlipidemia (todos p<0,001). Ap\u00f3s um ajustamento em fun\u00e7\u00e3o da idade, as diferen\u00e7as s\u00e3o ainda mais acentuadas.<\/p>\n\n

Sintomas e apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica inicial: As mulheres sofrem mais frequentemente de sintomas n\u00e3o cl\u00e1ssicos<\/h3>\n\n

Os sintomas cl\u00e1ssicos (“t\u00edpicos”) de dor tor\u00e1cica ocorreram mais frequentemente nos homens do que nas mulheres (72,5% [f] vs. 78,8% [m], p<0,001). 78,8% [m], p<0,001), enquanto os sintomas n\u00e3o cl\u00e1ssicos (“at\u00edpicos”) como dispneia, palpita\u00e7\u00f5es e outros sintomas ocorreram mais frequentemente nas mulheres (29,8% [f] vs. 27,0% [m], p<0,001; 16,6 [f] vs. 10,0% [m], p<0,001; 19,6% [f] vs. 16,3% [m], p<0,001). As pontua\u00e7\u00f5es GRACE, que prev\u00eaem a mortalidade intra-hospitalar, foram mais elevadas nas mulheres do que nos homens em todos os subgrupos. De todos os doentes com SCA, as mulheres eram mais propensas a ter scores GRACE de alto risco>140 (48,9% [f] vs. 44,8% [m], p=0,004), representando assim, de facto, uma popula\u00e7\u00e3o de alto risco em geral. Os homens tinham maior probabilidade de apresentar eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST ou bloqueio do ramo esquerdo no ECG (9,5% [f] vs. 12,4% [m], p<0,001). <\/p>\n\n

Embora existam diferen\u00e7as entre os g\u00e9neros nos n\u00edveis de troponina [14], n\u00e3o existe um valor de corte espec\u00edfico para cada g\u00e9nero no caso de SCA [10,11,15]. No contexto da CPU, a propor\u00e7\u00e3o de mulheres que apresentaram n\u00edveis globais de troponina elevados foi 0,7 vezes inferior \u00e0 propor\u00e7\u00e3o de homens (20,1% [f] vs. 27,2% [m], p<0,001), com diferen\u00e7as significativas na primeira e, se efectuada, na segunda medi\u00e7\u00e3o de troponina (16,9% [f] vs. 23,9% [m], p<0,001; 22,6% [f] vs. 28,6% [m], p<0,001). Em contrapartida, as mulheres tinham 1,4 vezes mais probabilidades do que os homens de serem diagnosticadas com n\u00edveis patol\u00f3gicos de p\u00e9ptido natriur\u00e9tico cerebral (BNP) (48,1% [f] vs. 39,3% [m], p=0,009).<\/p>\n\n

Diagn\u00f3stico da CPU: as mulheres t\u00eam mais frequentemente uma causa n\u00e3o coron\u00e1ria<\/h3>\n\n

A an\u00e1lise dos diagn\u00f3sticos subjacentes mostrou que as mulheres tinham menor probabilidade de ter patologia coron\u00e1ria como causa em doentes que apresentavam SCA, STEMI, NSTEMI ou NSTE-ACS negativo para troponina (33,8% [f] vs. 46,7% [m], 5,4% [f] vs. 9,1% [m], 13,9 [f] vs. 20,5% [m], 14,4% [f] vs. 17,0% [m], todos p<0,001). De salientar que as crises hipertensivas (12,2% [f] vs. 5,9% [m], p <0,001), as cardiomiopatias Tako-Tsubo (0,7% [f] vs. 0,1% [m], p<0,001) e as arritmias (12,6% [f] vs. 7,5% [m], p<0,001) foram documentadas com maior frequ\u00eancia nos doentes com CPU. As causas n\u00e3o card\u00edacas foram mais comuns nas mulheres do que nos homens (35,4% [f] vs. 27,6% [m], p<0,001). A Tabela 1 <\/strong>apresenta uma vis\u00e3o geral das sub-entidades de SCA, bem como das causas n\u00e3o-coron\u00e1rias e n\u00e3o-card\u00edacas.<\/p>\n\n

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O tratamento das mulheres \u00e9 frequentemente adiado<\/h3>\n\n

Em geral, os doentes com CPU esperaram mais tempo para procurar ajuda m\u00e9dica ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas (primeiro contacto m\u00e9dico);<\/em> FMC) (4:09 h [f] vs. 3:41 h [m], p = 0,018), mas tendiam a ser mais suscept\u00edveis de serem admitidos na UCP pelo servi\u00e7o de ambul\u00e2ncia (45,0 [f] vs. 42,9% [m], p = 0,015; subgrupo NSTEMI 45,2% [f] vs. 39,8% [m], p = 0,013), enquanto n\u00e3o havia diferen\u00e7as de g\u00e9nero na auto-refer\u00eancia do m\u00e9dico de fam\u00edlia. Globalmente, os intervalos de tempo entre o in\u00edcio dos sintomas e a ICP e entre a CVP e a ICP foram significativamente mais curtos nos doentes (13:47 h [f] vs. 10:15 h [m], p=0,022; 11:43 h [f] vs. 7:58 h [m], p=0,009). A Tabela 2<\/strong> resume os intervalos de tempo cr\u00edticos espec\u00edficos para cada g\u00e9nero.<\/p>\n\n

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Na UCP, houve prioridades de tratamento espec\u00edficas para cada g\u00e9nero: Enquanto o tratamento nos homens foi mais frequentemente classificado como “emerg\u00eancia imediata” ou “necessidade de terap\u00eautica urgente” (45,7% [f] vs. 55,4% [m], p<0,001), as mulheres foram mais frequentemente tratadas de forma electiva (42,6% [f] vs. 33,6% [m], p<0,001) ou conservadora (20,1% [f] vs. 17,4% [m], p=0,002). Verificou-se uma maior taxa de ICP nos homens (22,6% [f] vs. 33,6% [m], p<0,001). Dos doentes submetidos a ICP, os homens receberam ICP significativamente mais cedo do que as mulheres (11:43h [f] vs 7:58h [m], p=0,009).<\/p>\n\n

Nos doentes com EAMCST, verificou-se uma tend\u00eancia para um maior intervalo de tempo nas mulheres entre o in\u00edcio dos sintomas e a CVF (2:35 h [f] vs. 2:00 h [m], p=0,080) e entre a admiss\u00e3o na UCP e a ICP (0:40 h [f] vs. 0:32 h [m], p=0,063). No subgrupo STEMI, uma elevada percentagem de doentes recebeu terap\u00eautica de interven\u00e7\u00e3o, sem diferen\u00e7a de g\u00e9nero (95,4% [f] vs. 96,3% [m], p=0,53). Embora sem significado estat\u00edstico, o intervalo de tempo entre o in\u00edcio dos sintomas e a ICP em doentes com EAM-NST foi maior nas mulheres (31:13 h [f] vs. 29:00 h [m], p=0,20). Observou-se uma maior taxa de ICP (55,2% [f] vs 64,7% [m], p<0,001) e uma tend\u00eancia para mais tratamentos de revasculariza\u00e7\u00e3o mioc\u00e1rdica (3,8% [f] vs 5,7% [m], p=0,066) nos doentes do sexo masculino com EAM-NST. No subgrupo de SCA-NST troponina negativa, verifica-se um intervalo de tempo significativamente mais curto entre a CVP e a ICP nos doentes do sexo masculino (32:28 h [f] vs. 25:42 h [m], p=0,025) e uma tend\u00eancia para um menor intervalo de tempo entre a admiss\u00e3o na UCP e a ICP (26:02 h [f] vs. 22:30 h [m], p=0,055). Por outro lado, no grupo de SCA-NST com troponina negativa, os homens foram mais frequentemente tratados com ICP (27,8% [f] vs. 38,2% [m], p<0,001) ou CRM (0,6% [f] vs. 1,7% [m], p=0,038), enquanto as mulheres foram mais frequentemente tratadas de forma conservadora (65,9% [f] vs. 54,3% [m], p<0,001).<\/p>\n\n

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Grupo especial: pacientes gr\u00e1vidas<\/h3>\n\n

O tratamento de pacientes gr\u00e1vidas com dor tor\u00e1cica aguda \u00e9 particularmente desafiador devido \u00e0s altera\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas associadas \u00e0 gravidez. A gravidez est\u00e1 associada a um risco tr\u00eas a quatro vezes maior de enfarte do mioc\u00e1rdio em compara\u00e7\u00e3o com mulheres n\u00e3o gr\u00e1vidas da mesma idade. A etiologia da DCV na gravidez difere da da popula\u00e7\u00e3o em geral; a maioria das doen\u00e7as cardiovasculares tem causas n\u00e3o ateroscler\u00f3ticas. Os SCA relacionados com a gravidez ocorrem mais frequentemente no terceiro trimestre ou ap\u00f3s o parto. O quadro cl\u00ednico \u00e9 o mesmo que na popula\u00e7\u00e3o n\u00e3o gr\u00e1vida. Os diagn\u00f3sticos diferenciais mais importantes incluem a embolia da art\u00e9ria pulmonar, a dissec\u00e7\u00e3o da aorta e a pr\u00e9-ecl\u00e2mpsia. A m\u00e3e e o feto devem ser monitorizados de perto e deve ser adoptada uma estrat\u00e9gia de parto em caso de deteriora\u00e7\u00e3o s\u00fabita [16]. As gr\u00e1vidas com dor tor\u00e1cica aguda devem ser tratadas – interdisciplinarmente – na UCP. <\/p>\n\n

Conclus\u00e3o e perspectivas<\/h3>\n\n

S\u00e3o conhecidas as diferen\u00e7as de g\u00e9nero nos doentes card\u00edacos. Tendo em conta os dados do registo da CPU, as diferen\u00e7as entre os sexos est\u00e3o relacionadas, em particular, com os sintomas, os intervalos de tempo pr\u00e9-hospitalares e os diagn\u00f3sticos card\u00edacos subjacentes. As mulheres eram mais propensas a ter sintomas n\u00e3o cl\u00e1ssicos (“at\u00edpicos”), tinham um atraso pr\u00e9-hospitalar mais longo e eram mais propensas a ter uma causa n\u00e3o isqu\u00e9mica para a dor. Todas as UCP certificadas devem estar conscientes destas diferen\u00e7as espec\u00edficas de g\u00e9nero e t\u00ea-las em conta nas normas individuais de diagn\u00f3stico e terap\u00eautica, bem como comunic\u00e1-las regularmente ao pessoal, a fim de detetar mais especificamente as formas prodr\u00f3micas nas mulheres.<\/p>\n\n

Em 2008, a DGK lan\u00e7ou a sua campanha de certifica\u00e7\u00e3o da CPU. Os pr\u00e9-requisitos para a certifica\u00e7\u00e3o s\u00e3o um local dedicado \u00e0 CPU, equipamento adequado, estrat\u00e9gias de diagn\u00f3stico e terap\u00eauticas, coopera\u00e7\u00e3o, forma\u00e7\u00e3o e organiza\u00e7\u00e3o do pessoal. A efic\u00e1cia e a ades\u00e3o \u00e0s directrizes foram comprovadas por uma s\u00e9rie de estudos [17\u201320]. No entanto, apesar da estrutura organizacional e processual distinta, existe uma diferen\u00e7a no tratamento de mulheres e homens que n\u00e3o pode ser explicada apenas por diferen\u00e7as biol\u00f3gicas. O pr\u00f3ximo passo importante deve centrar-se numa maior liga\u00e7\u00e3o entre a UCP e a comunidade e na sensibiliza\u00e7\u00e3o para os sintomas – especialmente entre as mulheres. Neste contexto, um programa de cuidados precoces de ataque card\u00edaco ( <\/em>EHAC) poderia ser um instrumento adicional \u00fatil para educar a popula\u00e7\u00e3o e certificar os leigos para reconhecerem os doentes com sintomas prodr\u00f3micos de ataque card\u00edaco. Al\u00e9m disso, no futuro, a medicina cardiovascular personalizada e sens\u00edvel ao g\u00e9nero deve ter igualmente em conta as diferen\u00e7as biol\u00f3gicas e socioculturais entre os g\u00e9neros, especialmente na situa\u00e7\u00e3o aguda da UCP. <\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/strong><\/p>\n\n