{"id":361484,"date":"2023-08-09T00:01:00","date_gmt":"2023-08-08T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/considerar-cuidadosamente-a-utilizacao-de-inibidores-da-jak\/"},"modified":"2023-08-09T00:15:26","modified_gmt":"2023-08-08T22:15:26","slug":"considerar-cuidadosamente-a-utilizacao-de-inibidores-da-jak","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/considerar-cuidadosamente-a-utilizacao-de-inibidores-da-jak\/","title":{"rendered":"Considerar cuidadosamente a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores da JAK"},"content":{"rendered":"\n

Atualmente, o objetivo do tratamento da artrite reumatoide (AR) \u00e9 a remiss\u00e3o cl\u00ednica. Quanto mais cedo a doen\u00e7a for diagnosticada, melhores ser\u00e3o as hip\u00f3teses de atingir este objetivo. Para o futuro, a EULAR forneceu uma atualiza\u00e7\u00e3o das suas recomenda\u00e7\u00f5es sobre a gest\u00e3o da AR com DMARDs.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

As novas recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento da EULAR foram publicadas em linha em novembro de 2022 e est\u00e3o tamb\u00e9m dispon\u00edveis em vers\u00e3o impressa desde mar\u00e7o deste ano [1]. Na fase 1 da terapia, aconselham inicialmente o metotrexato (MTX), desde que n\u00e3o haja contra-indica\u00e7\u00f5es (desejo de crian\u00e7as, gravidez, amamenta\u00e7\u00e3o, restri\u00e7\u00f5es da fun\u00e7\u00e3o renal ou hep\u00e1tica). Os DMARD convencionais, como a leflunomida e\/ou a sulfassalazina, est\u00e3o dispon\u00edveis como alternativas. O objetivo \u00e9 conseguir a remiss\u00e3o nos primeiros 3-6 meses.<\/p>\n\n

Se n\u00e3o for bem sucedida, pode ser utilizada uma terap\u00eautica biol\u00f3gica com DMARD, especialmente se os factores de progn\u00f3stico forem maus. Os factores de mau progn\u00f3stico na AR s\u00e3o: factores reumat\u00f3ides ou anticorpos AGPA elevados, n\u00edveis elevados de atividade da doen\u00e7a, ou seja, n\u00edveis elevados de inflama\u00e7\u00e3o ou muitas articula\u00e7\u00f5es inchadas, e altera\u00e7\u00f5es erosivas precoces detect\u00e1veis por imagiologia. As anteriores directrizes de 2020 aconselhavam bDMARDs ou inibidores da JAK nestes casos. Na atualiza\u00e7\u00e3o, isto foi alterado para continuar a recomendar um bDMARD mas recomendando a utiliza\u00e7\u00e3o de um JAKi “apenas ap\u00f3s avalia\u00e7\u00e3o do risco”. <\/p>\n\n

“Quando iniciamos o tratamento de doentes com AR com um inibidor da JAK, temos de ser cuidadosos, especialmente em pessoas com mais de 65 anos de idade, bem como se fumarem, tiverem factores de risco cardiovascular, diabetes, hipertens\u00e3o ou obesidade, e tiverem uma hist\u00f3ria de malignidade ou eventos tromboemb\u00f3licos”, explicou a Dra. Sarah Ohrndorf do Departamento de Reumatologia e Medicina Cl\u00ednica. Imunologia, Charit\u00e9 – Universit\u00e4tsmedizin Berlin (D) [2]. Se a remiss\u00e3o cl\u00ednica ainda n\u00e3o puder ser alcan\u00e7ada com as op\u00e7\u00f5es acima mencionadas, \u00e9 poss\u00edvel mudar o bDMARD ou utilizar um JAKi na fase 3 seguinte. <\/p>\n\n

Reduzir e diminuir os glucocortic\u00f3ides<\/h3>\n\n

Outra novidade nas recomenda\u00e7\u00f5es actualizadas da EULAR \u00e9 a formula\u00e7\u00e3o de que pode ser considerada uma redu\u00e7\u00e3o da dose da terap\u00eautica anti-reum\u00e1tica b\u00e1sica em curso. No entanto, \u00e9 importante notar que os glucocortic\u00f3ides devem ser interrompidos primeiro. “Quando fa\u00e7o o diagn\u00f3stico de AR, administro MTX e glucocortic\u00f3ides em conjunto – a menos que haja contra-indica\u00e7\u00f5es – mas os glucocortic\u00f3ides s\u00e3o sempre apenas uma terap\u00eautica de transi\u00e7\u00e3o e devem ser reduzidos e interrompidos o mais rapidamente poss\u00edvel no curso posterior”, diz o Dr. Ohrndorf. “Se depois se conseguir uma remiss\u00e3o sustentada sem glucocortic\u00f3ides, posso tamb\u00e9m considerar a redu\u00e7\u00e3o da terapia b\u00e1sica em curso.” <\/p>\n\n

No que diz respeito \u00e0s comorbilidades, o especialista alerta para o facto de os doentes com doen\u00e7as inflamat\u00f3rias das articula\u00e7\u00f5es, como a artrite reumatoide, a artrite psori\u00e1tica ou a espondilite anquilosante, terem j\u00e1 um risco cardiovascular acrescido em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o normal. Estes factores de risco devem ser controlados em conformidade. Por conseguinte, o EULAR recomenda a realiza\u00e7\u00e3o de uma avalia\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular pelo menos de 5 em 5 anos. Conv\u00e9m igualmente recordar que os doentes gostam de tomar AINE, como o ibuprofeno, sem consultar o m\u00e9dico. Por isso, numa conversa, deve ser salientado que esta atitude – especialmente se j\u00e1 existirem factores de risco cardiovascular – s\u00f3 deve ser tomada com precau\u00e7\u00e3o. Neste contexto, recomenda-se tamb\u00e9m manter as dosagens de glucocortic\u00f3ides t\u00e3o baixas quanto poss\u00edvel devido ao espetro de efeitos secund\u00e1rios. <\/p>\n\n

DHPC para inibidores da JAK<\/h3>\n\n

Existem atualmente quatro inibidores da JAK aprovados para a AR: Baricitinib, tofacitinib, upadacitinib e filgotinib. No ensaio de n\u00e3o-inferioridade ORAL Surveillance [3], foram inclu\u00eddos doentes com AR \u226550 anos com pelo menos um fator de risco cardiovascular e divididos em tr\u00eas grupos: Tofacitinib (TOF) 2x5mg\/d, TOF 2x10mg\/d ou um TNFi (adalimumab ou etanercept) 2x\/d, todos em combina\u00e7\u00e3o com MTX. Resultado: Para a compara\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria das doses combinadas de TOF com TNFi, o crit\u00e9rio de n\u00e3o-inferioridade n\u00e3o foi cumprido, uma vez que o limite superior do IC de 95% de 1,94 estava acima do crit\u00e9rio de n\u00e3o-inferioridade predefinido de 1,8 (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Em 1 de mar\u00e7o de 2023, foi publicada uma informa\u00e7\u00e3o<\/em>da DHPC (Direct Healthcare Professional Communications)<\/em>relativa a um risco acrescido de malignidades, acontecimentos cardiovasculares graves (MACE), infec\u00e7\u00f5es graves, trombose e mortalidade por todas as causas: “Estes riscos s\u00e3o considerados efeitos de classe e relevantes para todos os inibidores da JAK aprovados para doen\u00e7as inflamat\u00f3rias cr\u00f3nicas e dermatol\u00f3gicas” [4]. “Do meu ponto de vista, isto \u00e9 um pouco problem\u00e1tico, uma vez que os dados em que se baseia esta recomenda\u00e7\u00e3o da EMA prov\u00eam do estudo de vigil\u00e2ncia ORAL – que foi realizado apenas com o tofacitinib”, afirmou o Dr. Jan Leipe, da Sec\u00e7\u00e3o de Reumatologia e Cl\u00ednica. Immunology, University Hospital Mannheim (D), a considerar [2].<\/p>\n\n

De acordo com a recomenda\u00e7\u00e3o da EMA, os inibidores da JAK s\u00f3 devem ser utilizados nos seguintes doentes com AR quando n\u00e3o existirem alternativas de tratamento adequadas:<\/p>\n\n