{"id":362432,"date":"2023-07-27T14:00:00","date_gmt":"2023-07-27T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/selecao-da-terapeutica-baseada-na-evidencia-sob-o-aspeto-dos-beneficios-e-dos-riscos\/"},"modified":"2024-01-04T14:51:48","modified_gmt":"2024-01-04T13:51:48","slug":"selecao-da-terapeutica-baseada-na-evidencia-sob-o-aspeto-dos-beneficios-e-dos-riscos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/selecao-da-terapeutica-baseada-na-evidencia-sob-o-aspeto-dos-beneficios-e-dos-riscos\/","title":{"rendered":"Sele\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica baseada na evid\u00eancia sob o aspeto dos benef\u00edcios e dos riscos"},"content":{"rendered":"\n

As evid\u00eancias actuais sugerem que os benef\u00edcios da terap\u00eautica com ester\u00f3ides em baixas doses em doentes idosos com artrite reumatoide (AR) s\u00e3o superiores aos danos. Isto \u00e9 demonstrado no estudo GLORIA, no qual a prednisolona 5 mg\/d em combina\u00e7\u00e3o com DMARDs obteve resultados favor\u00e1veis numa compara\u00e7\u00e3o com placebo. A utiliza\u00e7\u00e3o de JAK-i em doentes idosos com AR foi avaliada no ensaio ORAL-SURVEILLANCE. Devido aos poss\u00edveis riscos, a EMA recomenda precau\u00e7\u00e3o nesta popula\u00e7\u00e3o de doentes.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A artrite reumatoide (AR) \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria reum\u00e1tica sist\u00e9mica que, se n\u00e3o for tratada, est\u00e1 associada a dor e a limita\u00e7\u00f5es funcionais progressivas. Os dados epidemiol\u00f3gicos mostram que a incid\u00eancia e a preval\u00eancia aumentam de forma correlacionada com a idade e s\u00e3o mais elevadas no grupo et\u00e1rio por volta dos 70 anos, explicou Thomas Buttgereit, m\u00e9dico da Charit\u00e9, University Medicine Berlin [1]. Gra\u00e7as \u00e0s modernas estrat\u00e9gias de tratamento, o progn\u00f3stico da AR melhorou, mas, especialmente nos doentes mais idosos, \u00e9 importante ponderar cuidadosamente o perfil de risco-benef\u00edcio de qualquer terap\u00eautica [2]. As altera\u00e7\u00f5es na farmacocin\u00e9tica e na din\u00e2mica, bem como o n\u00famero crescente de comorbilidades, fazem com que a escolha da terap\u00eautica seja muitas vezes uma escolha dif\u00edcil entre efic\u00e1cia e risco. <\/p>\n\n

Glucocortic\u00f3ides em dose baixa: mais benef\u00edcios do que danos <\/h3>\n\n

Embora muitas estrat\u00e9gias modernas de tratamento da AR tenham como objetivo alcan\u00e7ar uma remiss\u00e3o sem glucocortic\u00f3ides (GC), os GC continuam a ser agentes terap\u00eauticos importantes na AR, especialmente quando administrados a curto prazo e no in\u00edcio da evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a [3]. O ensaio controlado e aleat\u00f3rio GLORIA (Glucocorticoid LOw-dose in RheumatoId Arthritis) <\/em>, publicado em 2022, n\u00e3o mostrou qualquer diferen\u00e7a estat\u00edstica entre 5 mg de prednisolona e placebo em termos de taxas de fratura sintom\u00e1tica em doentes com mais de 65 anos de idade com AR estabelecida [4]. Outros resultados relativos \u00e0 sa\u00fade \u00f3ssea indicam uma perda pequena mas significativa da densidade mineral \u00f3ssea<\/em> (DMO) na coluna lombar (\u20131%) no grupo da prednisolona, mas n\u00e3o foram observadas diferen\u00e7as na anca entre os grupos da prednisolona e do placebo ap\u00f3s uma m\u00e9dia de 19 meses. No entanto, verificou-se uma atividade da doen\u00e7a significativamente melhor e uma menor progress\u00e3o das les\u00f5es articulares com a prednisolona em compara\u00e7\u00e3o com o placebo [4]. As desvantagens da prednisolona na compara\u00e7\u00e3o com o placebo foram um ligeiro aumento da frequ\u00eancia de fracturas e um aumento da propor\u00e7\u00e3o de doentes com pelo menos um efeito secund\u00e1rio de especial interesse, a maioria dos quais eram infec\u00e7\u00f5es ligeiras a moderadas. Globalmente, os resultados sugerem que o tratamento com baixas doses de prednisolona \u00e9 mais ben\u00e9fico do que prejudicial em doentes idosos com AR [1]. \u00c9 importante notar que a dose de GC no estudo GLORIA foi limitada a 5 mg\/d de prednisolona; GC em doses mais elevadas deve ser evitado na terap\u00eautica a longo prazo.<\/p>\n\n

O estudo GLORIA incluiu doentes \u226565 anos* com AR que tinham pelo menos uma atividade ligeira de artrite. O objetivo do estudo foi testar a efic\u00e1cia e a seguran\u00e7a da prednisolona 5 mg\/d como adjuvante dos DMARDS convencionais. O estudo teve dois par\u00e2metros prim\u00e1rios: em primeiro lugar, a atividade m\u00e9dia da doen\u00e7a ao longo do per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o (pontua\u00e7\u00e3o m\u00e9dia da atividade da doen\u00e7a ao longo do tempo<\/em>, DAS28) e, em segundo lugar, a ocorr\u00eancia de acontecimentos adversos ( <\/em>EA). Em segundo lugar, foi analisada a progress\u00e3o radiogr\u00e1fica da doen\u00e7a. <\/td><\/tr>
* Este limite de idade foi escolhido porque os idosos t\u00eam o maior risco de danos associados ao tratamento em termos de comorbilidade e est\u00e3o sub-representados ou mesmo exclu\u00eddos da maioria dos ensaios cl\u00ednicos.<\/em><\/td><\/tr>
de acordo com [4] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

JAK-i ou biol\u00f3gicos \u2013 recomenda-se precau\u00e7\u00e3o em doentes idosos <\/h3>\n\n

ORAL-SURVEILLANCE foi uma compara\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria e aberta (r\u00e1cio 1:1:1) com o inibidor da JAK (JAK-i) tofacitinib na dose reumatol\u00f3gica (2\u00d7 5 mg por dia) e na dose dupla (2\u00d7 10 mg), e com os inibidores do TNF (TNF-i) adalimumab e etanercept [5,6]. Foram inclu\u00eddos doentes com AR com idade igual ou superior a 50 anos que n\u00e3o tinham respondido adequadamente ao metotrexato (MTX) e que tinham pelo menos um fator de risco cardiovascular. No total, foram aleatorizados 4362 doentes, 31% dos quais tinham mais de 65 anos. N\u00e3o foi atingido o objetivo prim\u00e1rio de n\u00e3o inferioridade do tofacitinib em rela\u00e7\u00e3o ao TNF-i em termos de eventos cardiovasculares graves e de neoplasias malignas (excluindo o cancro da pele n\u00e3o melanoma); os eventos card\u00edacos graves foram numericamente mais frequentes com o tofacitinib, tal como certas neoplasias malignas (principalmente pulmonares e linfoma). As an\u00e1lises post-hoc mostraram que apenas determinados grupos de risco s\u00e3o afectados por um risco acrescido. Estes inclu\u00edam, em particular, fumadores actuais e antigos, idade superior a 65 anos, risco card\u00edaco acrescido ou risco acrescido de eventos tromboemb\u00f3licos. O Comit\u00e9 dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP) da Ag\u00eancia Europeia de Medicamentos (EMA) recomenda, por isso, que os doentes com estas caracter\u00edsticas s\u00f3 sejam tratados com JAK-i (baricitinib, filgotinib, tofacitinib e upadacitinib) se n\u00e3o estiver dispon\u00edvel uma terap\u00eautica alternativa adequada para minimizar o risco de reac\u00e7\u00f5es adversas graves [6,7]. Se os doentes de alto risco com JAK-i forem tratados, se poss\u00edvel, apenas com uma dose reduzida. <\/p>\n\n

<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

O facto de a utiliza\u00e7\u00e3o de produtos biol\u00f3gicos tamb\u00e9m acarretar riscos potenciais acrescidos em doentes com AR mais idosos \u00e9 demonstrado por uma an\u00e1lise secund\u00e1ria em que foram inclu\u00eddos 14 estudos com um total de 21 985 participantes, 8680 dos quais pertenciam ao grupo et\u00e1rio \u226560 anos [8]. Destes, 4719 foram tratados com medicamentos biol\u00f3gicos (adalimumab, infliximab, etanercept, certolizumab pegol, ustekinumab, efalizumab) <\/em>e verificou-se que este grupo et\u00e1rio apresentava um risco mais elevado de malignidade e mortalidade, bem como um risco tr\u00eas vezes superior de infe\u00e7\u00e3o, em compara\u00e7\u00e3o com os doentes mais jovens que receberam medicamentos biol\u00f3gicos. <\/p>\n\n

Congresso: EULAR Annual Meeting <\/em><\/p>\n\n

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Literatura: <\/p>\n\n

    \n
  1. “Management of older patients with inflammatory rheumatic diseases”, Thomas Buttgereit, MD, Reuni\u00e3o Anual da EULAR 31.5.-3.6.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Woolf AD, Pfleger B: Burden of major musculoskeletal conditions. Boletim do \u00d3rg\u00e3o Mundial de Sa\u00fade 2003; 81(9): 646-656. <\/li>\n\n\n\n
  3. Hauser B, et al.: The Effect of Anti-rheumatic Drugs on the Skeleton. Calcif Tissue Int 2022; 111(5): 445\u2013456.<\/li>\n\n\n\n
  4. Boers M, et al.: For the GLORIA Trial consortium Low dose, add-on prednisolone in patients with rheumatoid arthritis aged 65+: the pragmatic randomised, double-blind placebo-controlled GLORIA trial. Ann Rheum Dis 2022;81(7): 925\u2013936. <\/li>\n\n\n\n
  5. Ytterberg SR, et al.: ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2022; 386(4): 316\u2013326.<\/li>\n\n\n\n
  6. \u00abEmpfehlungen der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Rheumatologie: Januskinase-Inhibitoren (JAKi) \u2013 wie ist mit den neuen Verordnungseinschr\u00e4nkungen umzugehen?\u00bb, Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Rheumatologie, 17. M\u00e4rz 2023. <\/li>\n\n\n\n
  7. European Medicine Agency. Januskinase Inhibitors. www.ema.europa.eu\/en\/medicines\/human\/referrals\/janus-kinase-inhibitors jaki2023<\/a>, (letzter Abruf 26.06.2023) <\/li>\n\n\n\n
  8. Borren NZ: Safety of Biologic Therapy in oder patients with Immune-Mediated Diseases: A systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepato 2019; 17(9): 1736\u20131743. <\/li>\n\n\n\n
  9. Boers M, et al.: Favorable Balance of Benefit and Harm of Long-Term, Low Dose Prednisolone Added to Standard Treatment in Rheumatoid Arthritis Patients Aged 65+: The Pragmatic, Multicenter, Placebo-Controlled GLORIA Trial. American College of Rheumatology (ACR), 2021; Abstract Number: 1678, https:\/\/acrabstracts.org<\/a>, (letzter Abruf 26.06.2023) <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(7): 30\u201332<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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