{"id":362444,"date":"2023-07-25T14:00:00","date_gmt":"2023-07-25T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-que-diz-a-atual-diretriz\/"},"modified":"2024-01-04T16:14:58","modified_gmt":"2024-01-04T15:14:58","slug":"o-que-diz-a-atual-diretriz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-diz-a-atual-diretriz\/","title":{"rendered":"O que diz a atual diretriz?"},"content":{"rendered":"\n

A doen\u00e7a hep\u00e1tica gorda n\u00e3o alco\u00f3lica \u00e9 a doen\u00e7a hep\u00e1tica mais comum em todo o mundo. A diretriz alem\u00e3 S2k, actualizada em 2022, recomenda o rastreio dos doentes em risco. O algoritmo de rastreio proposto inclui a avalia\u00e7\u00e3o da fibrose e a dete\u00e7\u00e3o da esteatose como elementos principais e est\u00e1 em grande medida em conformidade com as recomenda\u00e7\u00f5es da EASL. Os principais pilares da terapia s\u00e3o a modifica\u00e7\u00e3o do estilo de vida e o controlo das comorbilidades. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

A doen\u00e7a hep\u00e1tica gorda n\u00e3o alco\u00f3lica \u00e9 uma das principais causas de complica\u00e7\u00f5es associadas ao f\u00edgado e de morte. Um n\u00edvel de fibrose elevado est\u00e1 associado a um risco acrescido de complica\u00e7\u00f5es. \u00c9 poss\u00edvel a regress\u00e3o da remodela\u00e7\u00e3o cirr\u00f3tica [1]. Num estudo publicado em 2022, foi demonstrado que a melhoria da fibrose hep\u00e1tica reduz o risco de complica\u00e7\u00f5es em 10 vezes (HR, 0,08; 95% CI: 0,02-0,32) [2]. O algoritmo de rastreio da NAFLD proposto para os cuidados prim\u00e1rios (Fig. 1) <\/strong>inclui pontua\u00e7\u00f5es como o quociente AST\/ALT ou o FIB-4 [3]. Os doentes que t\u00eam um ou mais factores de risco para fibrose avan\u00e7ada devem ser rastreados: Idade >45-55 anos, diabetes tipo 2 (T2DM), s\u00edndrome metab\u00f3lica, obesidade (IMC >30 kg\/m\u00b2), hipertens\u00e3o arterial [2,3]. A DMT2 e a obesidade s\u00e3o factores de risco independentes para o desenvolvimento de fibrose relacionada com a NASH [4]. Em doentes com suspeita de NAFLD, a ecografia transabdominal actua como a principal modalidade de imagem no rastreio. <\/p>\n\n

Dependendo do est\u00e1dio da fibrose, os doentes com DHGNA t\u00eam uma mortalidade relacionada com o f\u00edgado e uma mortalidade por todas as causas mais elevada do que os controlos saud\u00e1veis [5,6]. As causas de morte cardiovasculares est\u00e3o no topo da lista [7,8]. <\/p>\n\n

Numa an\u00e1lise retrospetiva de 619 doentes com NAFLD durante o per\u00edodo de 1975-2005 e um seguimento m\u00e9dio de 12,6 anos, a doen\u00e7a cardiovascular foi a causa mais comum de morte (38%), seguida de doen\u00e7a tumoral n\u00e3o hep\u00e1tica (19%) e complica\u00e7\u00f5es da cirrose hep\u00e1tica (8%) [9]. Dois estudos prospectivos da Su\u00e9cia, com um seguimento de at\u00e9 33 anos, apresentam dados semelhantes: causas de morte cardiovasculares 43% e 48%, tumores n\u00e3o hep\u00e1ticos 23% e 22% e mortalidade relacionada com o f\u00edgado 9% e 10% [10,11]. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Rastreio da progress\u00e3o da fibrose em doentes de alto risco <\/h3>\n\n

As directrizes s2k sugerem o rastreio de doentes em risco a cada 2-3 anos, utilizando um algoritmo que \u00e9 largamente consistente com o das Directrizes de Pr\u00e1tica Cl\u00ednica da Associa\u00e7\u00e3o Europeia para o Estudo do F\u00edgado <\/em>(EASL) e outras recomenda\u00e7\u00f5es de consenso para m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral e diabetologistas, mas que \u00e9 mais simples de utilizar (Fig. 1)<\/strong> [3,12]. O FLI (fatty liver index) pode ser utilizado para a determina\u00e7\u00e3o n\u00e3o invasiva do teor de gordura do f\u00edgado. Os instrumentos habitualmente utilizados para a previs\u00e3o n\u00e3o invasiva da fibrose s\u00e3o o FIB-4 e o NAFLD Fibrosis Score (NFS). <\/p>\n\n

O FIB-4 \u00e9 f\u00e1cil de calcular a partir dos valores de AST, ALT, plaquetas e da idade do doente. A avalia\u00e7\u00e3o baseia-se em dois valores de corte: os doentes com um valor <1,45 haben ein geringes Fibrose\u00adrisiko, w\u00e4hrend Patienten mit einem Wert>2,67 t\u00eam um risco elevado de fibrose avan\u00e7ada [13]. <\/p>\n\n

O NAFLD Fibrosis Score (NFS) \u00e9 f\u00e1cil de calcular a partir de valores laboratoriais padr\u00e3o atrav\u00e9s de uma m\u00e1scara de introdu\u00e7\u00e3o em linha<\/a>. Para o c\u00e1lculo, s\u00e3o introduzidos os seguintes par\u00e2metros: Idade, IMC, diabetes sim\/n\u00e3o, AST, ALT, plaquetas e albumina. Um valor inferior a -1,455 exclui a fibrose avan\u00e7ada com uma sensibilidade de 90%. Um NFS >0,676 diagnostica fibrose avan\u00e7ada com 97% de especificidade e 67% de sensibilidade.<\/p>\n\n

Uma vez que ambas as pontua\u00e7\u00f5es se baseiam em grande medida em par\u00e2metros de rotina, s\u00e3o adequadas para utiliza\u00e7\u00e3o no rastreio. Outras pontua\u00e7\u00f5es de fibrose n\u00e3o invasivas, como a rela\u00e7\u00e3o AST\/plaquetas<\/em> (APRI) ou a pontua\u00e7\u00e3o<\/em>BARD (IMC, rela\u00e7\u00e3o AST\/ALT e diabetes)<\/em>, apresentam bons valores preditivos negativos, pelo que s\u00e3o adequadas para excluir a fibrose avan\u00e7ada. <\/p>\n\n

A sequ\u00eancia de FLI (Fatty Liver Index) <\/em>e FIB-4 foi estudada numa popula\u00e7\u00e3o de risco de diab\u00e9ticos de tipo 2 para rastreio [14]. <\/p>\n\n

A utiliza\u00e7\u00e3o de valores de corte ajustados \u00e0 idade pode ser \u00fatil para reduzir a elevada propor\u00e7\u00e3o de indiv\u00edduos com testes interm\u00e9dios. A gest\u00e3o dos doentes de risco interm\u00e9dio \u00e9 uma quest\u00e3o de discuss\u00e3o e pode ser organizada de forma diferente (novo rastreio ou encaminhamento direto para um hepatologista). Estudos futuros devem mostrar se novos marcadores de substitui\u00e7\u00e3o (por exemplo, NIS4, pontua\u00e7\u00e3o FAST) ou t\u00e9cnicas de imagiologia como a elastografia por RM ou a MR-PDFF podem tamb\u00e9m ser utilizados para avaliar a progress\u00e3o da fibrose individual e o curso da NASH [15]. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Os dados do registo da NAFLD fornecem conclus\u00f5es esclarecedoras <\/h3>\n\n

Para saber mais sobre os marcadores de risco e os factores significativos para o progn\u00f3stico associados \u00e0 NAFLD, os dados dos registos s\u00e3o informativos. O Registo Alem\u00e3o de NAFLD \u00e9 um estudo prospetivo n\u00e3o interventivo da Funda\u00e7\u00e3o Alem\u00e3 do F\u00edgado para descrever as caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e a evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a dos doentes com NAFLD em estruturas de cuidados secund\u00e1rios e terci\u00e1rios [16]. Dos 501 doentes com NAFLD (idade m\u00e9dia de 54 anos, 48% mulheres), 13% apresentavam um risco elevado de fibrose avan\u00e7ada (\u00edndice FIB-4 \u22652,67) e 10% tinham um diagn\u00f3stico cl\u00ednico de cirrose. As estatinas foram utilizadas em 22% da popula\u00e7\u00e3o total do estudo, enquanto que, entre os diab\u00e9ticos, a metformina, os agonistas do GLP-1 e os inibidores do SGLT2 foram utilizados em 65%, 17% e 17%, respetivamente. Entre os doentes com fibrose avan\u00e7ada (FIB-4 \u22652,67), 85% tinham hipertens\u00e3o arterial, 69% tinham diabetes tipo 2 e 39% tinham hipercolesterolemia (tab. 1)<\/strong>. O controlo das comorbilidades metab\u00f3licas e as altera\u00e7\u00f5es do estilo de vida (perda de peso e exerc\u00edcio f\u00edsico) s\u00e3o a base do tratamento da NAFLD. <\/p>\n\n

Congresso: Praxis Update <\/em><\/p>\n\n

Literatura: <\/p>\n\n

    \n
  1. \u00abLeber\u00bb, Gastroenterologie, Prof. Dr. med. Andreas Stallmach, Praxis Update, Berlin, 28-29.04.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Sanyal AJ, et al.: Cirrhosis regression is associated with improved clinical outcomes in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2022; 75: 1235\u20131246. <\/li>\n\n\n\n
  3. Roeb E, et al.; Collaborators: Aktualisierte S2k-Leitlinie nicht-alkoholische Fettlebererkrankung der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) \u2013 April 2022 \u2013 AWMF-Registernummer: 021\u2013025. Z Gastroenterol 2022; 60(9): 1346\u20131421.<\/li>\n\n\n\n
  4. Jarvis H, et al.: Metabolic risk factors and incident advanced liver disease in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): A systematic review and meta-analysis of population-based observational studies. PLoS Med 2020; 17: e1003100<\/li>\n\n\n\n
  5. Dulai PS, et al.: Increased risk of mortality by fibrosis stage in nonalcoholic fatty liver disease: Systematic review and meta-analysis. Hepatology 2017; 65: 1557\u20131565. <\/li>\n\n\n\n
  6. Vilar-Gomez E, et al.: Fibrosis Severity as a Determinant of Cause-Specific Mortality in Patients With Advanced Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Multi-National Cohort Study. Gastroenterology 2018; 155: 443\u2013457. <\/li>\n\n\n\n
  7. Younossi ZM, et al.: Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016; 64: 73\u201384. <\/li>\n\n\n\n
  8. Kim D, et al.: Association between noninvasive fibrosis markers and mortality among adults with nonalcoholic fatty liver disease in the United States. Hepatology 2013; 57: 1357\u20131365. <\/li>\n\n\n\n
  9. Angulo P, et al.: Liver Fibrosis, but No Other Histologic Features, Is Associated With Long-term Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology 2015; 149: 389-397.e310<\/li>\n\n\n\n
  10. Nasr P, et al: Hist\u00f3ria natural da doen\u00e7a hep\u00e1tica gordurosa n\u00e3o alco\u00f3lica: um estudo prospetivo de acompanhamento com bi\u00f3psias em s\u00e9rie. Hepatol Commun 2018; 2: 199-210. <\/li>\n\n\n\n
  11. Ekstedt M, et al.: Fibrosis stage is the strongest predictor for disease-specific mortality in NAFLD after up to 33 years of follow-up. Hepatology 2015; 61: 1547\u20131554. <\/li>\n\n\n\n
  12. Berzigotti A, et al.: EASL Clinical Practice Guidelines (Cpgs) On Non-Invasive Tests For Evaluation Of Liver Disease Severity And Prognosis- 2020 Update. J Hepatol 2021; DOI: 10.1016\/j.jhep.2021.05.025.<\/li>\n\n\n\n
  13. Kaswala DH, Lai M, Afdhal NH: Fibrosis Assessment in Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) in 2016. Dig Dis Sci 2016; 61: 1356\u20131364. <\/li>\n\n\n\n
  14. Ciardullo S, et al.: Screening for non-alcoholic fatty liver disease in type 2 diabetes using non-invasive scores and association with diabetic complications. BMJ Open Diabetes Res Care 2020; 8.DOI: 10.1136\/bmjdrc-2019-000904.<\/li>\n\n\n\n
  15. Loomba R, et al.: Multicenter Validation of Association Between Decline in MRI-PDFF and Histologic Response in NASH. Hepatology 2020;DOI: 10.1002\/hep.31121.<\/li>\n\n\n\n
  16. Geier A, et al.: Clinical characteristics of patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) in Germany \u2013 First data from the German NAFLDRegistry. Zeitschrift f\u00fcr Gastroenterologie 2023; 61: 60\u201370.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    Titelbild: Micrograph of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Masson\u2019s trichrome & Verhoeff stain.<\/em> Autor: Nephron<\/a>, wikimedia<\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(7): 28\u201329<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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