{"id":362485,"date":"2023-08-05T14:00:00","date_gmt":"2023-08-05T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/os-metodos-de-intervencao-podem-ajudar-em-casos-complicados\/"},"modified":"2023-08-05T17:29:35","modified_gmt":"2023-08-05T15:29:35","slug":"os-metodos-de-intervencao-podem-ajudar-em-casos-complicados","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/os-metodos-de-intervencao-podem-ajudar-em-casos-complicados\/","title":{"rendered":"Os m\u00e9todos de interven\u00e7\u00e3o podem ajudar em casos complicados"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>As dores nas costas e no pesco\u00e7o s\u00e3o um problema de sa\u00fade comum e angustiante. Quando a dor cr\u00f3nica n\u00e3o responde adequadamente \u00e0 terapia conservadora ou ao tratamento medicamentoso convencional, pode ser considerada a utiliza\u00e7\u00e3o de m\u00e9todos de medicina de interven\u00e7\u00e3o para a dor. Estes s\u00e3o utilizados como parte de uma terapia multimodal com o objetivo de conseguir uma redu\u00e7\u00e3o da dor e uma melhoria da qualidade de vida.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>Os problemas de dor est\u00e3o muito presentes na popula\u00e7\u00e3o em geral. &#8220;Cerca de 70% dos doentes com dor s\u00e3o tratados por prestadores de cuidados de sa\u00fade prim\u00e1rios&#8221;, informou o Dr. Konrad Maurer, do Instituto de Medicina Interventiva da Dor do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique [1]. A frequ\u00eancia do tipo de dor nas costas varia em fun\u00e7\u00e3o da faixa et\u00e1ria, entre outros factores. Embora a lombalgia discog\u00e9nica seja mais comum em doentes jovens, \u00e9 mais prov\u00e1vel que as articula\u00e7\u00f5es facet\u00e1rias ou a articula\u00e7\u00e3o sacroil\u00edaca sejam os factores desencadeantes em doentes mais velhos. &#8220;A dor radicular \u00e9 mais f\u00e1cil de diagnosticar clinicamente quando \u00e9 tipicamente tamb\u00e9m espec\u00edfica do derm\u00e1tomo na apresenta\u00e7\u00e3o e detet\u00e1vel na imagiologia&#8221;, disse o orador [1]. Embora a dor nas costas desapare\u00e7a normalmente com uma terapia conservadora (por exemplo, fisioterapia) ou com medica\u00e7\u00e3o adequada para a dor, em alguns casos os problemas de dor nas costas revelam-se muito persistentes<strong> (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n\n<p><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-large is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34-1160x645.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-362279\" width=\"580\" height=\"323\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34-1160x645.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34-800x445.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34-120x67.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34-90x50.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34-320x178.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34-560x311.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34-240x133.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34-180x100.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34-640x356.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34-1120x623.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/abb1_HP7_s34.png 1459w\" sizes=\"(max-width: 580px) 100vw, 580px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>No \u00e2mbito de um conceito bio-psico-social, a aten\u00e7\u00e3o centra-se nas seguintes quest\u00f5es: Qual \u00e9 a origem do sinal de dor? Que tipo de mecanismo de dor \u00e9 esse? 2. como \u00e9 que a terapia pode ser adaptada ao mecanismo da dor?.., 3. como \u00e9 que o doente lida com a dor na vida quotidiana e como pode ser tratado no respetivo sistema?  <\/p>\n\n<h3 id=\"decifrar-o-mecanismo-da-dor\" class=\"wp-block-heading\">Decifrar o mecanismo da dor  <\/h3>\n\n<p>O que \u00e9 muito importante: &#8220;Queremos descobrir qual \u00e9 o mecanismo que leva \u00e0 sensa\u00e7\u00e3o de dor&#8221;, sublinhou o Dr. Maurer [1].  <\/p>\n\n<p>Atualmente, distinguem-se os quatro mecanismos de dor seguintes:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Dor nociceptiva: <\/strong>\u00e9 uma resposta a um est\u00edmulo nociceptivo. Esta \u00e9 a dor &#8220;normal&#8221;, necess\u00e1ria para proteger a integridade f\u00edsica.  <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Dor nociceptiva-inflamat\u00f3ria: <\/strong>quando um componente inflamat\u00f3rio est\u00e1 envolvido, os nociceptores perif\u00e9ricos s\u00e3o activados. O orador d\u00e1 o exemplo de uma queimadura solar; quando a queimadura passa, a dor tamb\u00e9m desaparece.  <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Dor neurop\u00e1tica: <\/strong>\u00e9 um fen\u00f3meno de dor discrepante da impress\u00e3o externa. Um estudo de caso: um doente queixa-se de dores ap\u00f3s uma cirurgia aos pulm\u00f5es. A cicatriz na regi\u00e3o tor\u00e1cica tem um aspeto agrad\u00e1vel, mas anamn\u00e9sico, h\u00e1 hipersensibilidade da parede tor\u00e1cica.  <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Dor nocipl\u00e1stica: <\/strong>este \u00e9 o mecanismo mais complexo, n\u00e3o existe um est\u00edmulo nociceptivo, nem les\u00e3o neuronal ou inflama\u00e7\u00e3o, mas os doentes sofrem sensa\u00e7\u00f5es de dor. Como \u00e9 que isto se explica? Segundo o orador: &#8220;Assim que um sinal de dor da periferia chega ao sistema nervoso central, \u00e9 transmitido e comutado at\u00e9 que uma sensa\u00e7\u00e3o de dor ou experi\u00eancia de dor possa ocorrer no c\u00f3rtex&#8221; [1]. Em todas estas fases, em que h\u00e1 uma passagem de um neur\u00f3nio para outro, um sinal \u00e9 amplificado ou atenuado pelo sistema nervoso. Este facto \u00e9 descrito no conceito de sensibiliza\u00e7\u00e3o central. Assim, 1 sinal de dor proveniente da periferia pode chegar ao sistema nervoso central sob a forma de 10 sinais de dor. Pode ir t\u00e3o longe que um est\u00edmulo que n\u00e3o era de facto um est\u00edmulo de dor \u00e9 representado no sistema nervoso central como uma sensa\u00e7\u00e3o de dor.  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Na CID-11, a dor cr\u00f3nica \u00e9 oficialmente definida como uma doen\u00e7a [2]. Isto tamb\u00e9m se aplica, por exemplo, \u00e0 fibromialgia, em que o principal sintoma \u00e9 a dor, mas n\u00e3o existe uma explica\u00e7\u00e3o clara para este facto e n\u00e3o s\u00e3o encontrados biomarcadores na periferia &#8211; pelo que se assume um mecanismo de dor nocipl\u00e1stico.  <\/p>\n\n<h3 id=\"infiltracao-de-esteroides-por-via-transforaminal\" class=\"wp-block-heading\">Infiltra\u00e7\u00e3o de ester\u00f3ides por via transforaminal<\/h3>\n\n<p>O exemplo de um doente de 34 anos que sofria de dores fortes no pesco\u00e7o e na regi\u00e3o interescapular, com irradia\u00e7\u00e3o para a omoplata esquerda, mostra que a infiltra\u00e7\u00e3o de ester\u00f3ides pode proporcionar um al\u00edvio r\u00e1pido dos sintomas. A dor tamb\u00e9m ocorria \u00e0 noite, pelo que o doente tinha problemas em dormir [1]. A sua mobilidade estava fortemente limitada e a fisioterapia n\u00e3o era poss\u00edvel. O tratamento com v\u00e1rios medicamentos n\u00e3o teve \u00eaxito. Os resultados da RMN revelaram uma h\u00e9rnia discal C5\/6 esquerda (radiculopatia aguda). Foi decidido efetuar uma infiltra\u00e7\u00e3o transforaminal de ester\u00f3ides e cerca de um m\u00eas depois o doente j\u00e1 podia iniciar a fisioterapia e retomar o trabalho.  <\/p>\n\n<h3 id=\"terapia-por-radiofrequencia-e-estimulacao-epidural-da-medula-espinal\" class=\"wp-block-heading\">Terapia por radiofrequ\u00eancia e estimula\u00e7\u00e3o epidural da medula espinal  <\/h3>\n\n<p>Outro m\u00e9todo de tratamento interventivo que pode ser utilizado para tratar ra\u00edzes nervosas sobreexcit\u00e1veis \u00e9 a terapia por radiofrequ\u00eancia pulsada. Trata-se, na verdade, de um mecanismo de a\u00e7\u00e3o neuromodulador: ao tratar os neur\u00f3nios com eletricidade, estes tornam-se menos excit\u00e1veis. Por exemplo, no caso de problemas de dor radicular, \u00e9 poss\u00edvel obter uma boa redu\u00e7\u00e3o da dor atrav\u00e9s da terapia de radiofrequ\u00eancia pulsada.<\/p>\n\n<p>Outra t\u00e9cnica de tratamento no dom\u00ednio da neuromodula\u00e7\u00e3o \u00e9 a estimula\u00e7\u00e3o epidural da medula espinal. O Dr. Maurer descreveu a utiliza\u00e7\u00e3o bem sucedida deste m\u00e9todo de tratamento com a ajuda de outro estudo de caso [1]. Uma doente de 53 anos sofria de lombalgia cr\u00f3nica ap\u00f3s v\u00e1rias opera\u00e7\u00f5es \u00e0 coluna (espondilose er\u00e9til com substitui\u00e7\u00e3o de disco, L4 -S1). A doente referia dor localizada, ligamentar, dependente da posi\u00e7\u00e3o e da carga, com irradia\u00e7\u00e3o para ambas as pernas. A fun\u00e7\u00e3o motora era normal, havia hipoestesia na \u00e1rea do derm\u00e1tomo L5 esquerdo. Os diagn\u00f3sticos foram <em>s\u00edndrome da cirurgia lombar falhada<\/em> (FBSS) e <em>dor musculoesquel\u00e9tica cr\u00f3nica prim\u00e1ria <\/em>(MG 30.02). As tentativas de tratamento com infiltra\u00e7\u00e3o da articula\u00e7\u00e3o facet\u00e1ria, abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia e terapia por radiofrequ\u00eancia pulsada s\u00f3 obtiveram sucesso a curto prazo e insatisfat\u00f3rio. O caso foi discutido no \u00e2mbito da comiss\u00e3o de neuromodula\u00e7\u00e3o da USZ. Foi acordado que seriam utilizados m\u00e9todos neuromoduladores para tentar controlar a dor. Especificamente, foi efectuada uma <em> estimula\u00e7\u00e3o da medula espinal<\/em>. Atualmente, trata-se de um procedimento revers\u00edvel minimamente invasivo que deixa intacta a integridade das estruturas neurais. &#8220;N\u00e3o fazemos nada \u00e0s estruturas, \u00e9 um tratamento puramente funcional&#8221;, explicou o orador [1]. Entretanto, foram adquiridos mais de 30 anos de experi\u00eancia com este m\u00e9todo [3]. &#8220;A t\u00e9cnica de neuromodula\u00e7\u00e3o funciona bem para as dores de costas com um componente radicular&#8221;, explicou o Dr. Maurer [1]. No entanto, este m\u00e9todo \u00e9 menos adequado para a dor puramente espondilog\u00e9nica e nociceptiva.<\/p>\n\n<h3 id=\"fusao-intercorporal-lombar-anterior\" class=\"wp-block-heading\">&#8220;Fus\u00e3o intercorporal lombar anterior&#8221;<\/h3>\n\n<p>Noutro caso &#8211; uma doente de 35 anos que sofria de lombalgia n\u00e3o irradiante &#8211; uma interven\u00e7\u00e3o em que os corpos vertebrais foram aparafusados por meio de substitui\u00e7\u00e3o de discos<em> (fus\u00e3o intercorporal lombar anterior)<\/em> revelou-se eficaz. O teste de provoca\u00e7\u00e3o (discografia) efectuado em coopera\u00e7\u00e3o com o departamento de ortopedia da coluna vertebral foi positivo, pelo que foi tomada a decis\u00e3o conjunta de realizar a<em> fus\u00e3o intercorporal lombar anterior<\/em>. Relativamente \u00e0 discografia, o Dr. Maurer salientou que, embora seja um m\u00e9todo desagrad\u00e1vel para os doentes, pode ser utilizado para diagnosticar de forma fi\u00e1vel a dor discog\u00e9nica [1]. Neste doente, todo o procedimento correu bem, a terapia revelou-se eficaz. &#8220;Em 2-3 semanas estava melhor&#8221;, disse o orador [1]. Os opi\u00e1ceos podem ser significativamente reduzidos para 30 mg\/d de equivalente de morfina. A doente voltou a ser significativamente mais ativa na sua vida quotidiana e a sua qualidade de vida melhorou.<\/p>\n\n<h3 id=\"cetamina-administrada-por-via-intravenosa\" class=\"wp-block-heading\">Cetamina administrada por via intravenosa<\/h3>\n\n<p>A cetamina (i.v.) em doses baixas est\u00e1 a ser utilizada cada vez mais frequentemente na medicina de interven\u00e7\u00e3o da dor. &#8220;A cetamina \u00e9 de facto um anest\u00e9sico&#8221;, explicou o Dr. Maurer [1]. A subst\u00e2ncia ativa, que foi desenvolvida nos anos 60, tem um efeito analg\u00e9sico extremamente forte. &#8220;\u00c9 poss\u00edvel fazer anestesia sem perder os reflexos&#8221;. Atualmente, a cetamina \u00e9 tamb\u00e9m utilizada na medicina de salvamento e na medicina veterin\u00e1ria. Com o tempo, descobriu-se que a cetamina tinha um efeito diferente em doses baixas. &#8220;Chamamos-lhe um efeito anti-hiperalg\u00e9sico&#8221;, referiu o Dr. Maurer [1]. A cetamina, por exemplo, n\u00e3o s\u00f3 suprime o sinal da dor quando esta surge &#8211; ou seja, tem um efeito analg\u00e9sico &#8211; mas este ingrediente ativo na forma intravenosa tamb\u00e9m pode ser utilizado para tratar muito bem a hiperalgesia, o que constitui um importante benef\u00edcio adicional para alguns doentes.  <\/p>\n\n<p><em>Congresso: Congresso da primavera da SGAIM<\/em><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p>Literatura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>&#8220;Medicina da dor interventiva como parte de um plano de tratamento multimodal, como e quando&#8221;, PD Dr. Konrad Maurer, Congresso de primavera da SGAIM 10-12.05.2023.  <\/li>\n\n\n\n<li>Maurer K: Dor cr\u00f3nica como uma doen\u00e7a independente nova na CID-11 Schweiz \u00c4rzteztg 2020; 101(3334): 977-978.<\/li>\n\n\n\n<li>O (t)fio do sofrimento para os doentes com dor, <a href=\"http:\/\/www.mit-schmerzen-leben.de\/wp-content\/uploads\/2020\/01\/Leidfaden_MitSchmerzenLeben_1019_OT.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">www.mit-schmerzen-leben.de\/wp-content\/uploads\/2020\/01\/Leidfaden_MitSchmerzenLeben_1019_OT.pdf,<\/a><br\/>(\u00faltima chamada 21.06.2023)<\/li>\n<\/ol>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>GP PRACTICE 2023; 18(7): 34-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>As dores nas costas e no pesco\u00e7o s\u00e3o um problema de sa\u00fade comum e angustiante. 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