{"id":364033,"date":"2023-09-12T14:00:00","date_gmt":"2023-09-12T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/perspectivas-para-os-doentes-com-drc\/"},"modified":"2023-09-12T18:01:56","modified_gmt":"2023-09-12T16:01:56","slug":"perspectivas-para-os-doentes-com-drc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/perspectivas-para-os-doentes-com-drc\/","title":{"rendered":"Perspectivas para os doentes com DRC"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>A doen\u00e7a renal cr\u00f3nica (DRC) est\u00e1 associada a uma s\u00e9rie de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares. Devido \u00e0 elevada taxa de mortalidade atribu\u00edvel \u00e0 doen\u00e7a cardiovascular, a maioria dos doentes com DRC progressiva morre antes de atingir a insufici\u00eancia renal. O que deve procurar em doentes com DRC com hipertens\u00e3o resistente ao tratamento e que op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas est\u00e3o dispon\u00edveis.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>A hipertens\u00e3o resistente \u00e9 definida como a press\u00e3o arterial que permanece descontrolada apesar da utiliza\u00e7\u00e3o concomitante de \u22653 classes de medica\u00e7\u00e3o anti-hipertensiva ou do tratamento com \u22654 classes de medica\u00e7\u00e3o anti-hipertensiva, independentemente dos n\u00edveis de press\u00e3o arterial.<\/p>\n\n<p>A <em>American Heart Association<\/em> (AHA) reviu a defini\u00e7\u00e3o de hipertens\u00e3o resistente em 2018 e acrescentou tr\u00eas aspectos importantes \u00e0 defini\u00e7\u00e3o:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Bei Patienten mit etablierten kardiovaskul\u00e4ren Erkrankungen oder solchen mit einem 10-Jahres-Risiko f\u00fcr atherosklerotische kardiovaskul\u00e4re Erkrankungen von mehr als &gt;10% liegt die Blutdruckschwelle f\u00fcr die Kontrolle niedriger (unter &lt;130\/80\u00a0mmHg)<\/li>\n\n\n\n<li>Zus\u00e4tzlich zu Renin-Angiotensin-System (RAS)-Inhibitoren sollten bei der Behandlung dieser Patienten immer ein lang wirksamer Kalziumkanalblocker und ein Diuretikum eingesetzt werden.<\/li>\n\n\n\n<li>Die pseudoresistente Hypertonie, die durch einen \u00abWeisskitteleffekt\u00bb oder die Nichtanwendung von blutdrucksenkenden Medikamenten verursacht wird, sollte ausgeschlossen werden.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Para fazer o diagn\u00f3stico de hipertens\u00e3o resistente, devem ser cumpridos v\u00e1rios crit\u00e9rios, como explicou o Prof. Dr. Andrzej Wi\u0119cek, do Departamento de Nefrologia, Transplanta\u00e7\u00e3o e Medicina Interna da Universidade M\u00e9dica da Sil\u00e9sia, Katowice, numa palestra de revis\u00e3o [1]: Em primeiro lugar, os doentes que tomam 3 ou mais medicamentos para a hipertens\u00e3o devem ser rastreados e a medi\u00e7\u00e3o exacta da press\u00e3o arterial deve ser confirmada (geralmente atrav\u00e9s da medi\u00e7\u00e3o ambulat\u00f3ria da press\u00e3o arterial de 24 horas ou da medi\u00e7\u00e3o em casa). Depois disso, os h\u00e1bitos de vida saud\u00e1veis e as restri\u00e7\u00f5es de s\u00f3dio, bem como a ades\u00e3o \u00e0 medica\u00e7\u00e3o anti-hipertensiva, devem ser revistos e discutidos com o doente, o que pode ser bastante dif\u00edcil. A pr\u00f3xima coisa a fazer \u00e9 parar de tomar medicamentos ou outras subst\u00e2ncias que aumentam a tens\u00e3o arterial. Devem ser administrados diur\u00e9ticos que n\u00e3o tenham sido utilizados anteriormente. Por fim, as causas secund\u00e1rias de hipertens\u00e3o tamb\u00e9m devem ser exclu\u00eddas.<\/p>\n\n<h3 id=\"fisiopatologia-complexa\" class=\"wp-block-heading\">Fisiopatologia complexa<\/h3>\n\n<p>Um documento de revis\u00e3o recentemente publicado pelo  <em>Grupo de Trabalho Europeu de Medicina Renal e Cardiovascular da Associa\u00e7\u00e3o Europeia<\/em>  [2] mostra que a fisiopatologia da hipertens\u00e3o arterial em doentes com doen\u00e7a renal cr\u00f3nica \u00e9 muito complexa quando a taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular (TFG) global diminui: H\u00e1 uma diminui\u00e7\u00e3o da natriurese seguida de expans\u00e3o do fluido extracelular, que \u00e9 um dos factores mais importantes na patog\u00e9nese. O fator seguinte \u00e9 a vasoconstri\u00e7\u00e3o causada pelo aumento da atividade do sistema nervoso simp\u00e1tico e pelo aumento da atividade do sistema renina-angiotensina. Por fim, a disfun\u00e7\u00e3o endotelial \u00e9 causada principalmente pela redu\u00e7\u00e3o da biodisponibilidade do \u00f3xido n\u00edtrico.<\/p>\n\n<p>A preval\u00eancia de hipertens\u00e3o resistente \u00e9 duas a tr\u00eas vezes superior em doentes com DRC moderada a avan\u00e7ada do que na popula\u00e7\u00e3o sem DRC. De acordo com o Prof. Wi\u0119cek, \u00e9 tamb\u00e9m importante distinguir entre  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>uma hipertens\u00e3o aparentemente resistente ao tratamento e  <\/li>\n\n\n\n<li>hipertens\u00e3o verdadeiramente resistente ao tratamento (com medi\u00e7\u00e3o adequada da tens\u00e3o arterial e informa\u00e7\u00f5es sobre a utiliza\u00e7\u00e3o de medicamentos) diagnosticada quando se exclui a hipertens\u00e3o pseudo-resistente.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Pela primeira vez, foi realizada uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e uma meta-an\u00e1lise para estimar a preval\u00eancia espec\u00edfica da hipertens\u00e3o aparentemente resistente ao tratamento, pseudo-resistente e efetivamente resistente ao tratamento entre os doentes tratados com hipertens\u00e3o em todo o mundo. Al\u00e9m disso, foi determinada a preval\u00eancia de hipertens\u00e3o aparente em doentes com DRC [3]. Para esta an\u00e1lise, foi utilizada a press\u00e3o arterial n\u00e3o controlada com um valor \u2265140\/90 mmHg. Foram inclu\u00eddos 91 estudos publicados entre 1991 e 2017 que inclu\u00edam dados de uma amostra conjunta de 3 207 911 pacientes com hipertens\u00e3o a tomar medica\u00e7\u00e3o anti-hipertensiva em todo o mundo. A maioria dos estudos (n=64, 70%) utilizou apenas a tens\u00e3o arterial pr\u00e1tica.<\/p>\n\n<p>Os resultados mostram que a gama de hipertens\u00e3o resistente aparente de cerca de 10% a 14% era bastante ampla, mas a principal propor\u00e7\u00e3o de hipertens\u00e3o resistente em todos os doentes hipertensos (excluindo os doentes CDK) era de 14,69%, explicou o especialista. 10,25% foram para hipertens\u00e3o verdadeiramente resistente. Tamb\u00e9m neste grupo, a varia\u00e7\u00e3o foi bastante ampla, de 5% a 30%. Curiosamente, a hipertens\u00e3o pseudo-resistente tamb\u00e9m foi encontrada em 10,26% desta popula\u00e7\u00e3o hipertensa. A preval\u00eancia de hipertens\u00e3o resistente aparente em doentes com DRC foi calculada em 28,8%. Uma percentagem quase semelhante de 21,6% foi encontrada em doentes com transplante renal. No entanto, a preval\u00eancia da verdadeira hipertens\u00e3o resistente em doentes com DRC foi ligeiramente inferior, com 22,9%. A propor\u00e7\u00e3o de hipertens\u00e3o pseudo-resistente nos doentes com DRC foi de apenas 7%, inferior \u00e0 da popula\u00e7\u00e3o em geral, onde a propor\u00e7\u00e3o de hipertensos foi superior a 10%.<\/p>\n\n<h3 id=\"spironolactone-com-beneficios\" class=\"wp-block-heading\">Spironolactone com benef\u00edcios  <\/h3>\n\n<p>As \u00faltimas directrizes de 2021 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para o tratamento da hipertens\u00e3o na popula\u00e7\u00e3o em geral sugerem que uma combina\u00e7\u00e3o fixa de 2 ou 3 medicamentos, como os inibidores da enzima de convers\u00e3o da angiotensina (IECA) ou um bloqueador dos receptores da angiotensina (BRA) mais um bloqueador dos canais de c\u00e1lcio (BCC) ou um diur\u00e9tico, deve ser utilizada na terap\u00eautica de primeira e segunda linha. Se esta combina\u00e7\u00e3o n\u00e3o for suficiente para atingir o objetivo de uma press\u00e3o arterial sist\u00f3lica de &lt;140 a 130 mmHg, a terapia combinada de 3 medicamentos com IECA ou BRA mais CCB mais diur\u00e9tico deve ser utilizada na terceira linha de terapia, se tolerada. Se esta terapia combinada de 3 medicamentos tamb\u00e9m n\u00e3o atingir o efeito desejado, a espironolactona \u00e9 sugerida na quarta linha de terapia. Baseia-se no estudo Pathway 2, no qual a espironolactona demonstrou ser o medicamento adicional mais eficaz para o tratamento da hipertens\u00e3o resistente <strong>(Fig. 1)<\/strong> [4].  <\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28.png\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-363830 lazyload\" style=\"--smush-placeholder-width: 1478px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1478\/977;width:500px\" width=\"500\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28.png 1478w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-800x529.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-1160x767.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-120x79.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-90x59.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-320x212.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-560x370.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-240x159.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-180x119.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-640x423.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/08\/abb1_HP8_s28-1120x740.png 1120w\" data-sizes=\"(max-width: 1478px) 100vw, 1478px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>No entanto, para os doentes com DRC, foi sugerida uma press\u00e3o arterial sist\u00f3lica (PAS) alvo mais baixa de &lt;120 mmHg na diretriz KDIGO 2021 [5], se tolerada. Wi\u0119cek: bloqueador do sistema renina-angiotensina como terapia de primeira linha, al\u00e9m disso, recomenda-se um bloqueador dos canais de c\u00e1lcio de a\u00e7\u00e3o prolongada e diur\u00e9ticos. Os \u03b2-bloqueadores s\u00e3o recomendados quando existem indica\u00e7\u00f5es especiais, sobretudo por raz\u00f5es cardiovasculares.<\/p>\n\n<p>A vantagem da espironolactona em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 doxazosina ou ao bisoprolol no Pathway-2 foi clara, mas os doentes com uma eGFR inferior a &lt;45 ml\/min\/1,73<sup>m2<\/sup> e uma concentra\u00e7\u00e3o de pot\u00e1ssio s\u00e9rico de &gt;4,5 mmol\/l foram exclu\u00eddos deste estudo. &#8220;Por isso, devemos lembrar que a espironolactona n\u00e3o \u00e9 recomendada em pacientes com CDK com uma eGFR &lt;45 ml\/min\/1<sup>,73m2<\/sup> &#8220;, disse o nefrologista. Neste caso, o estudo AMBER tinha demonstrado que, em doentes com hipertens\u00e3o resistente e doen\u00e7a renal cr\u00f3nica avan\u00e7ada, a utiliza\u00e7\u00e3o concomitante de Patiromer permite uma utiliza\u00e7\u00e3o mais sustentada da espironolactona, reduzindo o risco de hipercaliemia [6].  <\/p>\n\n<h3 id=\"perspectivas-terapeuticas\" class=\"wp-block-heading\">Perspectivas terap\u00eauticas  <\/h3>\n\n<p>Em perspetiva, o perito mencionou uma s\u00e9rie de op\u00e7\u00f5es que poderiam ser consideradas para a terapia da hipertens\u00e3o arterial resistente em doentes com DRC:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Os inibidores do SGLT2 <\/strong>podem reduzir o risco de hipercaliemia e at\u00e9 reverter o aumento do pot\u00e1ssio s\u00e9rico causado pelo tratamento combinado com IECA\/ARB e antagonistas dos receptores mineralocortic\u00f3ides (MCR) em doentes com doen\u00e7a renal cr\u00f3nica.  <\/li>\n\n\n\n<li>O <strong>antagonista n\u00e3o esteroide dos MCR, a finerenona<\/strong>, foi objeto de v\u00e1rios estudos, mas o seu efeito na tens\u00e3o arterial \u00e9 muito modesto. Em contrapartida, a esaxerenona e a ocedurenona t\u00eam uma influ\u00eancia significativa na tens\u00e3o arterial.<\/li>\n\n\n\n<li>Estudos pr\u00e9-cl\u00ednicos e de fase 1 demonstraram que <strong>a inibi\u00e7\u00e3o da aldosterona sintase<\/strong> com baxdrostat resultou em redu\u00e7\u00f5es significativas da press\u00e3o arterial sist\u00f3lica e diast\u00f3lica em doentes com hipertens\u00e3o refract\u00e1ria.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Os bloqueadores do sistema<\/strong> endotel\u00ednico (especialmente o recetor de endotelina tipo 1 A [ETA]) tamb\u00e9m t\u00eam efeitos no sistema cardiovascular e no rim. O aprocitentano, antagonista duplo dos receptores da endotelina, reduziu significativamente a press\u00e3o arterial sist\u00f3lica e diast\u00f3lica num estudo, mas foi demonstrado que o aprocitentano causa efeitos secund\u00e1rios graves relacionados com o tratamento, como edema ou reten\u00e7\u00e3o de l\u00edquidos. Por conseguinte, \u00e9 muito importante avaliar os potenciais efeitos adversos da reten\u00e7\u00e3o de l\u00edquidos (especialmente em doentes vulner\u00e1veis, incluindo pessoas com diabetes, doen\u00e7a renal cr\u00f3nica e insufici\u00eancia card\u00edaca pr\u00e9-existente). Nos doentes afectados s\u00e3o recomendados diur\u00e9ticos de al\u00e7a, espironolactona ou ambos.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>A clortalidona <\/strong>\u00e9 um diur\u00e9tico antigo, mas tamb\u00e9m muito eficaz em doentes em fase 4, que pode ser utilizado para baixar a tens\u00e3o arterial na hipertens\u00e3o resistente. Tendo em conta as dificuldades de utiliza\u00e7\u00e3o da espironolactona (hipercalemia e ginecomastia), a clortalidona \u00e9 um tratamento alternativo para a hipertens\u00e3o resistente na DRC avan\u00e7ada. Uma vantagem importante da clortalidona em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 espironolactona \u00e9 que n\u00e3o existe praticamente nenhum risco de hipercaliemia. No entanto, n\u00e3o melhorou os resultados cardiovasculares em compara\u00e7\u00e3o com a hidroclorotiazida em doentes hipertensos. A creatinina s\u00e9rica, a tens\u00e3o arterial, o a\u00e7\u00facar no sangue e o s\u00f3dio s\u00e9rico devem ser cuidadosamente monitorizados.  <\/li>\n\n\n\n<li>Finalmente, foi desenvolvido um novo conceito utilizando a denerva\u00e7\u00e3o renal (RDN) com <strong>novos cateteres<\/strong> e m\u00e9todos como a denerva\u00e7\u00e3o renal baseada em ultra-sons ou a denerva\u00e7\u00e3o renal mediada por \u00e1lcool (utilizando o cateter de infus\u00e3o Peregrine) com resultados promissores.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p><strong>Mensagens Take-Home<\/strong><\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>A preval\u00eancia da hipertens\u00e3o resistente \u00e9 2 a 3 vezes superior nos doentes com DRC do que na popula\u00e7\u00e3o sem DRC.<\/li>\n\n\n\n<li>Quase um em cada dez doentes com hipertens\u00e3o pode ter hipertens\u00e3o pseudo-resistente. Por conseguinte, a medi\u00e7\u00e3o ambulat\u00f3ria da tens\u00e3o arterial deve ser introduzida na pr\u00e1tica cl\u00ednica de rotina sempre que poss\u00edvel, ou a medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial no domic\u00edlio como alternativa \u00e0 medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial no consult\u00f3rio.  <\/li>\n\n\n\n<li>Os IECA (inibidores da enzima de convers\u00e3o da angiotensina) ou os BRA (bloqueadores dos receptores da angiotensina) continuam a ser a primeira escolha na farmacoterapia da hipertens\u00e3o em doentes com DRC. A espironolactona \u00e9 o tratamento padr\u00e3o para a hipertens\u00e3o resistente, mas o risco associado de hipercalemia limita a sua utiliza\u00e7\u00e3o generalizada em doentes com DRC moderada a avan\u00e7ada.<\/li>\n\n\n\n<li>O diur\u00e9tico do tipo tiaz\u00eddico clortalidona \u00e9 eficaz na melhoria do controlo da press\u00e3o arterial em doentes com uma TFGe &lt;30 ml\/min\/1<sup>,73m2<\/sup> e constitui uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica alternativa para o tratamento da hipertens\u00e3o resistente na DRC avan\u00e7ada.<\/li>\n\n\n\n<li>A descontinua\u00e7\u00e3o dos IECA ou BRA em doentes com DRC avan\u00e7ada n\u00e3o estabiliza nem melhora a fun\u00e7\u00e3o renal.<\/li>\n\n\n\n<li>Novos f\u00e1rmacos anti-hipertensores, como os ARM n\u00e3o ester\u00f3ides ocedurenona ou esaxerenona, o inibidor da aldosterona sintase baxdrostat e o antagonista duplo dos receptores da endotelina aprocitentan, est\u00e3o atualmente a ser estudados em ensaios cl\u00ednicos e oferecem esperan\u00e7a de um melhor controlo da press\u00e3o arterial em doentes com DRC com hipertens\u00e3o resistente.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p><em>Congresso: ERA 2023<\/em><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p>Fontes:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Wi\u0119cek A: Vortrag \u00abTreatment resistant hypertension in pre-dialysis CKD patients\u00bb, Session \u00abHypertension in CKD: progress in pathophysiology and therapeutic innovation\u00bb; ERA 2023, 16.06.2023.<\/li>\n\n\n\n<li>Zoccali C, et al.: Cardiovascular Research 2023; doi: 10.1093\/cvr\/cvad083.<\/li>\n\n\n\n<li>Noubiap JJ, et al.: Heart 2019; 105: 98\u2013105.<\/li>\n\n\n\n<li>Williams B, et al.: Lancet 2015; 386: 2059\u20132068; doi: 10.1016\/S0140-6736(15)00257-3.<\/li>\n\n\n\n<li>Cheung AK, et al.: Kidney Int 2021; 99: 559\u2013569; doi: 10.1016\/j.kint.2020.10.026.<\/li>\n\n\n\n<li>Agarwal R, et al.: Lancet 2019; 394: 1540\u20131550; doi: 10.1016\/S0140-6736(19)32135-X.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(8): 28\u201329<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A doen\u00e7a renal cr\u00f3nica (DRC) est\u00e1 associada a uma s\u00e9rie de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares. 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