{"id":366486,"date":"2023-09-23T00:01:00","date_gmt":"2023-09-22T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=366486"},"modified":"2023-09-21T11:11:57","modified_gmt":"2023-09-21T09:11:57","slug":"ablacao-para-fibrilhacao-atrial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/ablacao-para-fibrilhacao-atrial\/","title":{"rendered":"Abla\u00e7\u00e3o para fibrilha\u00e7\u00e3o atrial"},"content":{"rendered":"\n

A abla\u00e7\u00e3o para fibrila\u00e7\u00e3o atrial parox\u00edstica tem como alvo os gatilhos nas veias pulmonares. Um novo sistema de mapeamento permite determinar a ativa\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea em toda a aur\u00edcula, sem necessidade de anota\u00e7\u00e3o a um sinal de refer\u00eancia. Isto tamb\u00e9m permite a localiza\u00e7\u00e3o de gatilhos irregulares e abre novas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas para pacientes com isolamento mal sucedido das veias pulmonares.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A fibrilha\u00e7\u00e3o auricular \u00e9 a arritmia mais comum. Os cardiologistas sempre quiseram tratar esta arritmia com abla\u00e7\u00e3o. Inicialmente, foram feitas tentativas para alcan\u00e7ar o ritmo sinusal com abla\u00e7\u00f5es lineares complexas an\u00e1logas \u00e0 opera\u00e7\u00e3o Maze da cirurgia card\u00edaca. S\u00f3 no final dos anos 90 \u00e9 que se tornou claro que a maioria dos factores que desencadeiam a fibrilha\u00e7\u00e3o auricular est\u00e3o localizados nas veias pulmonares. Aqui est\u00e3o presentes c\u00e9lulas arritmog\u00e9nicas, que lan\u00e7am o \u00e1trio no caos [1]. Se apenas uma veia pulmonar estiver ativa, pode ocorrer taquicardia auricular com condu\u00e7\u00e3o 1:1. Se, por outro lado, v\u00e1rias veias pulmonares estiverem activas ao mesmo tempo, a aur\u00edcula \u00e9 lan\u00e7ada num caos el\u00e9trico. S\u00f3 a descoberta de que as veias pulmonares s\u00e3o os gatilhos focais que desencadeiam a fibrilha\u00e7\u00e3o auricular tornou poss\u00edvel o tratamento racional e direcionado da fibrilha\u00e7\u00e3o auricular. A import\u00e2ncia desta descoberta \u00e9, pois, imensa. As primeiras interven\u00e7\u00f5es eram dirigidas diretamente contra os gatilhos dentro das veias e resultaram em baixas taxas de sucesso e complica\u00e7\u00f5es graves, como estenose das veias pulmonares, etc. Por isso, o isolamento segmentar das veias pulmonares foi desenvolvido por volta de 2000-2001 e vem sendo utilizado desde ent\u00e3o [2]. Isto significa o isolamento completo das veias pulmonares, ou seja, a elimina\u00e7\u00e3o completa de todas as liga\u00e7\u00f5es el\u00e9ctricas de e para as veias pulmonares. Este \u00e9 controlado com um el\u00e9trodo circular (cateter de la\u00e7o). Infelizmente, no entanto, a compreens\u00e3o das causas e dos princ\u00edpios dos m\u00e9todos de tratamento da fibrilha\u00e7\u00e3o auricular n\u00e3o melhorou significativamente desde ent\u00e3o. Desde a virada do mil\u00eanio, n\u00e3o existe nenhum m\u00e9todo terap\u00eautico que tenha melhorado significativamente os resultados do isolamento das veias pulmonares [3].<\/p>\n\n

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Gloss\u00e1rio<\/strong>\n Disparo:<\/em>\n<\/strong> c\u00e9lula eletricamente inst\u00e1vel que n\u00e3o consegue manter o potencial de repouso de 80 mV e despolariza prematuramente. Isto provoca uma perturba\u00e7\u00e3o do ritmo.<\/td><\/tr>
\n Abla\u00e7\u00e3o: <\/em>\n<\/strong>Literalmente “abla\u00e7\u00e3o”; ablate = remover. Em medicina, a morte selectiva de c\u00e9lulas causadoras de doen\u00e7as. No tratamento das arritmias card\u00edacas, as c\u00e9lulas respons\u00e1veis s\u00e3o mortas por meio de uma corrente de alta frequ\u00eancia (radiofrequ\u00eancia). Ao eliminar (abla\u00e7\u00e3o) as c\u00e9lulas patog\u00e9nicas, a perturba\u00e7\u00e3o do ritmo pode ser corrigida na maioria dos casos.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

A taxa de sucesso do isolamento da veia pulmonar para a fibrilha\u00e7\u00e3o auricular parox\u00edstica \u00e9 de cerca de 65-90%, dependendo da t\u00e9cnica, da pr\u00e1tica e da experi\u00eancia do cirurgi\u00e3o. Esta taxa de sucesso \u00e9 pelo menos duas vezes superior \u00e0 da profilaxia medicamentosa, que \u00e9 de 30-45% consoante os estudos (Amiodarona). <\/p>\n\n

Em doentes com FA persistente ou cr\u00f3nica, a taxa de sucesso \u00e9 significativamente mais baixa, especialmente se a aur\u00edcula esquerda estiver aumentada e tamb\u00e9m tiver activadores activos. No artigo seguinte, abordaremos mais pormenorizadamente as diferentes t\u00e9cnicas.<\/p>\n

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Fibrilha\u00e7\u00e3o auricular parox\u00edstica<\/h3>\n\n

Em doentes com fibrilha\u00e7\u00e3o auricular parox\u00edstica, a aur\u00edcula tem normalmente um tamanho normal. O problema reside principalmente nos gatilhos das veias pulmonares. Por isso, a estrat\u00e9gia de tratamento \u00e9 isolar as veias pulmonares. Com o isolamento segmentar das veias pulmonares utilizando cateteres de la\u00e7o e energia de radiofrequ\u00eancia, as m\u00e3os experientes t\u00eam tido uma boa probabilidade de sucesso h\u00e1 mais de 20 anos, que \u00e9 de 65-90%, dependendo do cirurgi\u00e3o. O tratamento com energia de radiofrequ\u00eancia \u00e9 efectuado ponto a ponto com um cateter de abla\u00e7\u00e3o de 4 mm. \u00c9 importante verificar se as veias pulmonares est\u00e3o completamente isoladas com o cateter la\u00e7o. A obten\u00e7\u00e3o de um isolamento permanente e completo das veias pulmonares nem sempre \u00e9 f\u00e1cil e depende muito da experi\u00eancia e da destreza manual do cirurgi\u00e3o. Por conseguinte, a ind\u00fastria desenvolveu v\u00e1rias tecnologias com o objetivo de simplificar e melhorar o isolamento das veias pulmonares.<\/p>\n\n

Diferentes tecnologias para isolar as veias pulmonares<\/h3>\n\n

Tecnologias de bal\u00e3o:<\/strong> O objetivo da abla\u00e7\u00e3o com um bal\u00e3o insufl\u00e1vel \u00e9 tratar completamente toda a veia pulmonar em simult\u00e2neo (dispositivo de disparo \u00fanico). \u00c9 claro que nem sempre \u00e9 esse o caso. A raz\u00e3o mais comum \u00e9 que o contacto do bal\u00e3o com o tecido nunca \u00e9 igualmente bom em todo o lado. Por conseguinte, s\u00e3o fornecidas diferentes quantidades de energia a diferentes locais, muitas vezes sem controlo e regula\u00e7\u00e3o directos.<\/p>\n\n

Bal\u00e3o laser: <\/strong>A energia \u00e9 fornecida diretamente \u00e0 parede auricular atrav\u00e9s de um laser. O pr\u00e9-requisito \u00e9 que o bal\u00e3o empurre todo o sangue para fora. A taxa de sucesso \u00e9 de cerca de 60%.<\/p>\n\n

Criobal\u00e3o: <\/strong>Este bal\u00e3o congela as c\u00e9lulas card\u00edacas a temperaturas negativas elevadas. Naturalmente, a veia deve estar completamente fechada. Isto significa que se forma um pingente de gelo na pr\u00f3pria veia, que depois tem de descongelar a caminho da cabe\u00e7a ap\u00f3s a liberta\u00e7\u00e3o do bal\u00e3o, de modo a n\u00e3o provocar o bloqueio dos vasos. A taxa de sucesso no ensaio aleat\u00f3rio \u00e9 de 65% ao fim de um ano e de 50% ao fim de tr\u00eas anos [4].<\/p>\n\n

Existe tamb\u00e9m o bal\u00e3o com calor (bal\u00e3o RF), que \u00e9 utilizado quase exclusivamente no Jap\u00e3o. O bal\u00e3o com ultra-sons de alta frequ\u00eancia era demasiado perigoso, pelo que j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 fabricado. <\/p>\n\n

Abla\u00e7\u00e3o por campo de impulsos (PFA): <\/strong>J\u00e1 na d\u00e9cada de 1980, os tratamentos por cateter eram realizados com fortes rajadas curtas de corrente de um desfibrilador externo, tal como utilizado para a electroconvers\u00e3o. Os choques s\u00e3o muito eficazes, mas podem ser mal doseados. Atualmente, esta tecnologia est\u00e1 a passar por um renascimento h\u00e1 muitos anos. Os choques curtos s\u00e3o administrados atrav\u00e9s de m\u00faltiplos el\u00e9ctrodos, ou seja, muitos el\u00e9ctrodos \u00e0 volta das veias pulmonares ao mesmo tempo. Uma vez que normalmente s\u00f3 existe uma fonte de energia, que \u00e9 depois distribu\u00edda por muitos el\u00e9ctrodos diferentes, a corrente s\u00f3 flui no ponto de menor resist\u00eancia. A dosagem da quantidade de energia que deve chegar aos el\u00e9ctrodos individuais continua, portanto, a ser dif\u00edcil. Atualmente, n\u00e3o existem estudos a longo prazo com taxas de sucesso.<\/p>\n\n

Energia de radiofrequ\u00eancia:<\/strong> Esta forma de energia tem sido utilizada desde os anos 90 porque pode ser titulada at\u00e9 ao efeito desejado, dependendo da temperatura e da pot\u00eancia. A abla\u00e7\u00e3o com energia de radiofrequ\u00eancia tamb\u00e9m foi modificada nos \u00faltimos anos. Foram desenvolvidos cateteres arrefecidos que reduzem o risco de sobreaquecimento. Al\u00e9m disso, foi tamb\u00e9m integrado um sensor de press\u00e3o na ponta, que mede a press\u00e3o de contacto no tecido. Desta forma, o cirurgi\u00e3o sabe com que press\u00e3o o cateter deve ser pressionado contra a parede do cora\u00e7\u00e3o. Ensaios aleat\u00f3rios mostraram que existe uma maior taxa de sucesso com uma melhor press\u00e3o de contacto. No \u00fanico estudo aleat\u00f3rio, no entanto, n\u00e3o foi encontrada qualquer diferen\u00e7a no que respeita \u00e0 taxa de sucesso [5]. Pelo contr\u00e1rio, est\u00e1 demonstrado que cerca de um ter\u00e7o dos cirurgi\u00f5es nunca consegue uma boa press\u00e3o de contacto e outro ter\u00e7o tem sempre uma boa press\u00e3o de contacto (Fig. 2)<\/strong> [5]. Assim, o sucesso parece depender mais do operador individual do que do equipamento t\u00e9cnico. Isto tamb\u00e9m parece intuitivamente compreens\u00edvel quando se olha para as taxas de sucesso muito boas da abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia para arritmias como a taquicardia nodal AV, WPW ou flutter auricular. Neste caso, n\u00e3o \u00e9 a escolha da energia ou do cateter que determina o sucesso, mas apenas as caracter\u00edsticas dos sinais de medi\u00e7\u00e3o e o operador. Por isso, pode presumir-se que tamb\u00e9m na abla\u00e7\u00e3o da fibrilha\u00e7\u00e3o auricular a discuss\u00e3o sobre a forma correcta de energia se ir\u00e1 desvanecer com o tempo.<\/p>\n

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Problemas com a abla\u00e7\u00e3o da fibrilha\u00e7\u00e3o auricular<\/h3>\n\n

Recorr\u00eancia: <\/strong>Uma raz\u00e3o comum para a recorr\u00eancia da FA ap\u00f3s uma abla\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria bem-sucedida \u00e9 a reconex\u00e3o das veias pulmonares. Isto pode acontecer de forma semelhante a quando um nervo perif\u00e9rico da pele \u00e9 cortado atrav\u00e9s de uma incis\u00e3o cir\u00fargica e, por conseguinte, h\u00e1 dorm\u00eancia. Esta sensa\u00e7\u00e3o pode regressar ap\u00f3s alguns meses ou anos, quando o nervo voltar a crescer. Desta forma, a liga\u00e7\u00e3o el\u00e9ctrica tamb\u00e9m pode voltar a crescer na veia pulmonar. Neste caso, uma nova abla\u00e7\u00e3o para reisolar a veia pulmonar \u00e9 dirigida ao objetivo. No entanto, vale a pena n\u00e3o ver sempre as veias pulmonares como o \u00fanico fator desencadeante. Tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel que os factores de desencadeamento extrapulmonares conduzam a recorr\u00eancias, por exemplo, na veia cava superior, no seio coron\u00e1rio, na crista terminal ou noutras localiza\u00e7\u00f5es algures na aur\u00edcula esquerda. S\u00e3o necess\u00e1rias t\u00e9cnicas mais complicadas para as localizar e obliterar com \u00eaxito, uma vez que estas arritmias s\u00e3o muito irregulares e n\u00e3o podem ser anotadas numa refer\u00eancia. Em doentes com fibrilha\u00e7\u00e3o auricular persistente e aur\u00edcula dilatada, estes est\u00edmulos extrapulmonares s\u00e3o muito mais frequentes do que na fibrilha\u00e7\u00e3o auricular parox\u00edstica, uma vez que toda a aur\u00edcula est\u00e1 doente.<\/p>\n\n

Fibrilha\u00e7\u00e3o auricular persistente com aur\u00edcula aumentada<\/h3>\n\n

Os doentes com fibrilha\u00e7\u00e3o auricular persistente necessitam de electroconvers\u00e3o para regressarem ao ritmo sinusal. Muitas vezes, n\u00e3o h\u00e1 apenas um problema com as veias pulmonares, mas tamb\u00e9m factores de desencadeamento extrapulmonares. As aur\u00edculas est\u00e3o normalmente aumentadas, o mioc\u00e1rdio auricular normal \u00e9 substitu\u00eddo por tecido fibr\u00f3tico e, por conseguinte, o potencial arritmog\u00e9nico na aur\u00edcula tamb\u00e9m aumenta. Muitas vezes, estes doentes tamb\u00e9m desenvolvem insufici\u00eancia card\u00edaca porque est\u00e3o constantemente em perturba\u00e7\u00e3o do ritmo. O enchimento irregular do cora\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m danifica o mioc\u00e1rdio ventricular ao longo do tempo e pode piorar o progn\u00f3stico. A abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia tem aqui um efeito progn\u00f3stico favor\u00e1vel em compara\u00e7\u00e3o com os f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos (amiodarona), como demonstrado em v\u00e1rios ensaios aleat\u00f3rios. Para uma abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia bem sucedida na fibrilha\u00e7\u00e3o auricular cr\u00f3nica, o isolamento das veias pulmonares \u00e9 certamente tamb\u00e9m um componente importante. Al\u00e9m disso, os factores de desencadeamento extrapulmonares tamb\u00e9m devem ser localizados e tratados. <\/p>\n\n

Estrat\u00e9gias de abla\u00e7\u00e3o emp\u00edrica com abla\u00e7\u00f5es lineares entre as veias pulmonares superiores (linha do teto) ou em dire\u00e7\u00e3o \u00e0 v\u00e1lvula mitral (linha do istmo mitral) n\u00e3o trouxeram benef\u00edcios num grande estudo randomizado. A abla\u00e7\u00e3o emp\u00edrica de electrogramas complexos tamb\u00e9m n\u00e3o proporcionou qualquer benef\u00edcio adicional neste estudo [3]. Em vez disso, parece ser necess\u00e1rio procurar a localiza\u00e7\u00e3o dos factores desencadeantes individualmente para cada doente.<\/p>\n

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Mapeamento de arritmias irregulares e fibrilha\u00e7\u00e3o auricular<\/h3>\n\n

Uma vez que a fibrilha\u00e7\u00e3o auricular \u00e9 um dist\u00farbio de ritmo irregular, o mapeamento de contacto convencional com anota\u00e7\u00e3o dos sinais em rela\u00e7\u00e3o a um sinal de refer\u00eancia n\u00e3o pode funcionar. Em vez disso, deve ser realizada uma an\u00e1lise simult\u00e2nea da excita\u00e7\u00e3o el\u00e9ctrica em toda a aur\u00edcula para encontrar est\u00edmulos com atividade focal e propaga\u00e7\u00e3o centr\u00edfuga. As regi\u00f5es com propaga\u00e7\u00e3o de excita\u00e7\u00e3o localmente irregular, atraso de excita\u00e7\u00e3o e indu\u00e7\u00e3o renovada de ondas de tremula\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m podem ser identificadas desta forma. Na maioria das vezes, estas regi\u00f5es est\u00e3o repetidamente presentes no mesmo local durante a fibrilha\u00e7\u00e3o auricular, flutter e estimula\u00e7\u00e3o de alta frequ\u00eancia. Para determinar estes factores de desencadeamento, foi desenvolvido um novo sistema de mapeamento (ACUTUS), que localiza a carga el\u00e9ctrica na parede do cora\u00e7\u00e3o (Coulomb). Isto permite uma maior resolu\u00e7\u00e3o do que se o campo el\u00e9trico (potencial, milivolts) for analisado diretamente [6]. O campo el\u00e9trico espalha-se por todo o corpo e \u00e9, por isso, determinado em todo o lado por toda a c\u00e2mara card\u00edaca, que se sobrep\u00f5e \u00e0 informa\u00e7\u00e3o local (efeito de campo distante)<\/em>. Ao determinar as densidades de carga el\u00e9ctrica, \u00e9 poss\u00edvel obter uma resolu\u00e7\u00e3o mais elevada com menos efeito de campo distante. Este novo sistema de mapeamento \u00e9 puramente diagn\u00f3stico; o el\u00e9trodo de abla\u00e7\u00e3o convencional \u00e9 utilizado para a abla\u00e7\u00e3o. Isto n\u00e3o aumenta o risco para o doente. Nos doentes que continuam a ter arritmias apesar do isolamento das veias pulmonares, a experi\u00eancia demonstrou que \u00e9 necess\u00e1ria uma estrat\u00e9gia individual com localiza\u00e7\u00e3o e abla\u00e7\u00e3o dos factores desencadeantes extrapulmonares. O tipo de energia de abla\u00e7\u00e3o \u00e9 bastante secund\u00e1rio. O mais importante \u00e9 descarregar no s\u00edtio certo. Isto \u00e9 semelhante a outras arritmias como a taquicardia nodal AV, WPW, etc.<\/p>\n

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Riscos da abla\u00e7\u00e3o da fibrilha\u00e7\u00e3o auricular<\/h3>\n\n

O risco de complica\u00e7\u00f5es graves da abla\u00e7\u00e3o da fibrilha\u00e7\u00e3o auricular deve ser inferior a 1% em m\u00e3os experientes. O mais perigoso \u00e9 certamente a embolia, raz\u00e3o pela qual se recomenda a realiza\u00e7\u00e3o pr\u00e9via de um ecocardiograma transesof\u00e1gico para excluir trombos e a dilui\u00e7\u00e3o do sangue durante a interven\u00e7\u00e3o com heparina, de modo a obter um TCA superior a 250-350 segundos. O risco de hemorragia peric\u00e1rdica \u00e9 tamb\u00e9m inferior a 1% em m\u00e3os experientes. A mais comum \u00e9 certamente a hemorragia na virilha, onde podem ocorrer hematomas maiores devido \u00e0 anticoagula\u00e7\u00e3o, mas que quase sempre reabsorvem espontaneamente. A incid\u00eancia de f\u00edstula AV, aneurisma esp\u00fario ou outras complica\u00e7\u00f5es que requerem cirurgia tamb\u00e9m \u00e9 baixa. Al\u00e9m disso, devem ser mencionadas complica\u00e7\u00f5es muito raras, mas descritas, como a paralisia diafragm\u00e1tica ou a f\u00edstula esof\u00e1gica, a les\u00e3o das v\u00e1lvulas card\u00edacas, etc. Note bem, estas complica\u00e7\u00f5es ocorrem com todas as formas de energia, com uma frequ\u00eancia vari\u00e1vel. A paralisia diafragm\u00e1tica \u00e9 ligeiramente mais frequente com o criobal\u00e3o, a f\u00edstula esof\u00e1gica \u00e9 mais frequente com a radiofrequ\u00eancia de alta press\u00e3o e a embolia \u00e9 possivelmente ligeiramente mais frequente ap\u00f3s a oclus\u00e3o das veias por bal\u00e3o.<\/p>\n\n

Tratamento ap\u00f3s a abla\u00e7\u00e3o:<\/strong> Especialmente ap\u00f3s a abla\u00e7\u00e3o de fibrilha\u00e7\u00e3o auricular cr\u00f3nica, \u00e9 muito importante que o doente seja mantido em ritmo sinusal durante um determinado per\u00edodo de tempo. S\u00f3 desta forma \u00e9 que a remodela\u00e7\u00e3o pode ter lugar e a aur\u00edcula pode voltar ao normal em termos das suas propriedades el\u00e9ctricas, tais como tempos de condu\u00e7\u00e3o, per\u00edodos refract\u00e1rios, etc. Pode, por isso, ser necess\u00e1rio realizar uma electroconvers\u00e3o e um tratamento antiarr\u00edtmico nas primeiras semanas e meses ap\u00f3s a abla\u00e7\u00e3o. Se, no decurso do procedimento, a aur\u00edcula recuperar a contra\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica e tiver diminu\u00eddo ligeiramente de tamanho, pode assumir-se que a remodela\u00e7\u00e3o el\u00e9ctrica ocorreu ao mesmo tempo que a remodela\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica. Nessa altura, o ritmo na aur\u00edcula \u00e9 geralmente mais est\u00e1vel e os medicamentos antiarr\u00edtmicos podem ser interrompidos. \u00c9 igualmente importante que, durante o curso, seja efectuado um controlo \u00f3timo dos valores da press\u00e3o arterial na aur\u00edcula. O aumento da press\u00e3o auricular impede que a aur\u00edcula volte a ficar mais pequena e dificulta a remodela\u00e7\u00e3o. A press\u00e3o de enchimento do cora\u00e7\u00e3o e, por conseguinte, a press\u00e3o auricular est\u00e3o correlacionadas com a press\u00e3o arterial diast\u00f3lica, que deve ser idealmente <80 mmHg.<\/p>\n\n

Risco de embolia ap\u00f3s a abla\u00e7\u00e3o:<\/strong> Surge repetidamente a quest\u00e3o de saber se a anticoagula\u00e7\u00e3o deve ser continuada ap\u00f3s a abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia da fibrilha\u00e7\u00e3o auricular. N\u00e3o existem estudos aleat\u00f3rios que demonstrem um efeito protetor da abla\u00e7\u00e3o no que diz respeito ao risco de embolia. Por outro lado, h\u00e1 que dizer que um estudo deste tipo tamb\u00e9m nunca poder\u00e1 ser efectuado porque n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel aleatorizar doentes para o efeito. Por outro lado, existem grandes registos com muitos 1000 doentes de muitos hospitais diferentes que documentam um risco muito baixo de embolia ap\u00f3s uma abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia bem sucedida. Na maioria das vezes, estas embolias ocorrem nas primeiras semanas at\u00e9 um m\u00e1ximo de tr\u00eas meses ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o. Assim, nos doentes que apenas t\u00eam, por exemplo, o sexo ou a idade como fator de risco e t\u00eam \u00e1trios de tamanho normal, a anticoagula\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m pode provavelmente ser interrompida, embora o CHA2DS2<\/sub>-A pontua\u00e7\u00e3oVASc \u00e9 de dois pontos. No entanto, em doentes com um risco mais elevado de embolismo, especialmente ap\u00f3s um AIT, etc., ou seja, se j\u00e1 tiver ocorrido um embolismo, a anticoagula\u00e7\u00e3o deve ser definitivamente mantida para toda a vida. Em alternativa, recomenda-se o encerramento do tubo auricular ao mesmo tempo que a abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia da fibrilha\u00e7\u00e3o auricular. Este procedimento j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 arriscado em m\u00e3os experientes, prolonga o procedimento em talvez 20 minutos e, subsequentemente, proporciona uma prote\u00e7\u00e3o emb\u00f3lica permanente do tubo auricular. Naturalmente, estas recomenda\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas devem ser sempre discutidas caso a caso e n\u00e3o podem ser generalizadas.<\/p>\n\n

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