{"id":366506,"date":"2023-11-08T01:01:00","date_gmt":"2023-11-08T00:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=366506"},"modified":"2023-11-10T15:43:05","modified_gmt":"2023-11-10T14:43:05","slug":"validacao-internacional-da-pontuacao-mecki","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/validacao-internacional-da-pontuacao-mecki\/","title":{"rendered":"Valida\u00e7\u00e3o internacional da pontua\u00e7\u00e3o MECKI"},"content":{"rendered":"\n

As actuais directrizes europeias para o tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca recomendam a utiliza\u00e7\u00e3o de pontua\u00e7\u00f5es de risco. Entre estas, a pontua\u00e7\u00e3o MECKI (Metabolic Exercise Test Data Combined with Cardiac and Kidney Indexes)<\/em> provou ser uma das mais exactas. No entanto, as classifica\u00e7\u00f5es de risco s\u00e3o insuficientemente utilizadas na pr\u00e1tica cl\u00ednica, em parte devido \u00e0 falta de provas significativas para a sua valida\u00e7\u00e3o externa em diferentes popula\u00e7\u00f5es. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

A insufici\u00eancia card\u00edaca (IC) \u00e9 um importante problema de sa\u00fade p\u00fablica com uma preval\u00eancia atual de mais de 23 milh\u00f5es de pessoas em todo o mundo [2]. Apesar dos grandes progressos na terapia com medicamentos e dispositivos, o progn\u00f3stico ainda \u00e9 mau. Na coorte do Condado de Olmsted para todos os tipos de pacientes com IC, as taxas de mortalidade em 1 ano e 5 anos entre 2000 e 2010 foram de 20% e 53%, respetivamente [3]. Num estudo que combinou coortes do Framingham Heart Study e do Cardiovascular Health Study, foi encontrada uma taxa de mortalidade de 67% nos cinco anos seguintes ao diagn\u00f3stico [4].<\/p>\n\n

Como resultado, o n\u00famero de doentes com IC que atingem a fase terminal e que necessitam de suporte circulat\u00f3rio mec\u00e2nico avan\u00e7ado e\/ou transplante card\u00edaco (TxC) est\u00e1 a aumentar, o que \u00e9 incompat\u00edvel com o n\u00famero limitado de \u00f3rg\u00e3os dispon\u00edveis e com uma taxa de mortalidade a um ano de 20% em lista de espera [5]. As autoridades de sa\u00fade desenvolveram estrat\u00e9gias de defini\u00e7\u00e3o de prioridades com o objetivo de reduzir a discrep\u00e2ncia crescente entre o n\u00famero de \u00f3rg\u00e3os dispon\u00edveis e os potenciais receptores. Decidir quais os candidatos adequados para HTx ser\u00e1 ainda mais frequente e dif\u00edcil para o m\u00e9dico envolvido na IC. Isto \u00e9 especialmente verdade no caso de doentes n\u00e3o-inotr\u00f3picos em ambulat\u00f3rio, uma vez que evitar atrasos na admiss\u00e3o de doentes de alto risco deve ser cuidadosamente ponderado em rela\u00e7\u00e3o ao adiamento de doentes menos doentes. Por conseguinte, \u00e9 importante determinar corretamente o progn\u00f3stico dos doentes com IC.<\/p>\n\n

Nas \u00faltimas tr\u00eas d\u00e9cadas, foram desenvolvidas v\u00e1rias pontua\u00e7\u00f5es que combinam diversas vari\u00e1veis para ajudar o m\u00e9dico a avaliar o progn\u00f3stico do doente. Em 2013, o score MECKI foi proposto por um grupo de trabalho italiano para avaliar o risco de mortalidade cardiovascular (CV) e de HTx urgente. Baseia-se em seis vari\u00e1veis: Hemoglobina (Hb), s\u00f3dio (Na+), fun\u00e7\u00e3o renal utilizando a equa\u00e7\u00e3o da Modifica\u00e7\u00e3o da Dieta na Doen\u00e7a Renal <\/em>(MDRD), fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo (FEVE) por ecocardiografia, percentagem do consumo de oxig\u00e9nio de pico previsto (ppVO2<\/sub>) e declive da ventila\u00e7\u00e3o por minuto e produ\u00e7\u00e3o de di\u00f3xido de carbono (VE\/VCO2<\/sub>). As vari\u00e1veis acima referidas s\u00e3o marcadores de progn\u00f3stico reconhecidos na IC, reflectindo a complexidade e o envolvimento de m\u00faltiplos \u00f3rg\u00e3os desta s\u00edndrome: Foram determinadas ap\u00f3s an\u00e1lises multivariadas em grandes popula\u00e7\u00f5es [6,7].<\/p>\n\n

Em compara\u00e7\u00f5es recentes, a pontua\u00e7\u00e3o MECKI mostrou um bom poder discriminat\u00f3rio, superior ao de outras pontua\u00e7\u00f5es habitualmente utilizadas, como o Heart Failure Survival Score (HFSS), o Seattle Heart Failure Model (SHFM) e o Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) [8,9]. Um outro estudo [10] mostrou que a pontua\u00e7\u00e3o MECKI tamb\u00e9m pode ser utilizada com a vantagem de ser muito bem calibrada em intervalos de 1 ano, o que permite evitar as armadilhas da subestima\u00e7\u00e3o ou sobrestima\u00e7\u00e3o do risco. No entanto, poucas destas classifica\u00e7\u00f5es de risco s\u00e3o utilizadas na pr\u00e1tica cl\u00ednica, em parte devido \u00e0 falta de provas s\u00f3lidas para apoiar a sua valida\u00e7\u00e3o externa em diferentes popula\u00e7\u00f5es [11]. Por conseguinte, o presente estudo foi concebido como um teste de valida\u00e7\u00e3o externa da pontua\u00e7\u00e3o MECKI num contexto multic\u00eantrico internacional [1].<\/p>\n\n

Popula\u00e7\u00e3o estudada<\/h3>\n\n

Um total de 1042 doentes de oito centros internacionais (sete europeus e um asi\u00e1tico) foram inclu\u00eddos no estudo. Os crit\u00e9rios de inclus\u00e3o foram (i) sintomas anteriores ou actuais de insufici\u00eancia card\u00edaca, (ii) Hist\u00f3ria de disfun\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica reduzida do ventr\u00edculo esquerdo (LVEF \u226445%), (iii) estado cl\u00ednico est\u00e1vel, sem altera\u00e7\u00e3o da medica\u00e7\u00e3o nos \u00faltimos tr\u00eas meses, (iv) n\u00e3o ter planeado qualquer tratamento ou interven\u00e7\u00e3o cardiovascular importante; e (v) Realiza\u00e7\u00e3o de um teste de exerc\u00edcio cardiopulmonar (TECP) m\u00e1ximo, independentemente da rela\u00e7\u00e3o de troca respirat\u00f3ria, obtido com um protocolo de carga em rampa (etapas n\u00e3o superiores a um minuto) na passadeira ou no cicloerg\u00f3metro, com medi\u00e7\u00f5es cont\u00ednuas dos gases respirat\u00f3rios e da ventila\u00e7\u00e3o. Os crit\u00e9rios de exclus\u00e3o foram: hist\u00f3ria de embolia pulmonar, doen\u00e7a card\u00edaca valvular significativa, doen\u00e7a pulmonar obstrutiva grave, angina de peito induzida pelo exerc\u00edcio e altera\u00e7\u00f5es significativas no ECG ou a presen\u00e7a de uma comorbilidade cl\u00ednica que prejudique a capacidade de exerc\u00edcio. <\/p>\n\n

Do total de 1042 pacientes, 155 pacientes com FEVE >45% foram exclu\u00eddos. Dos restantes 887 doentes eleg\u00edveis, 43 doentes foram exclu\u00eddos devido \u00e0 falta de vari\u00e1veis da pontua\u00e7\u00e3o MECKI, pelo que, no final, 844 doentes foram inclu\u00eddos no estudo. <\/p>\n\n

Em m\u00e9dia, a amostra do presente estudo era constitu\u00edda por uma popula\u00e7\u00e3o mais jovem, com uma distribui\u00e7\u00e3o por g\u00e9neros compar\u00e1vel, FEVE e VO2pico<\/sub> mais baixas (mas VO2pico<\/sub> mais elevada) e uma inclina\u00e7\u00e3o VE\/VCO2<\/sub> mais elevada. O tratamento medicamentoso tamb\u00e9m foi diferente: mais doentes receberam antagonistas dos receptores mineralocortic\u00f3ides e menos receberam digoxina.<\/p>\n\n

Acompanhamento dos doentes e resultados<\/h3>\n\n

Os doentes foram seguidos de 1998 a 2019. O acompanhamento dos doentes foi efectuado de acordo com os programas de IC aplicados nos centros individuais. Os endpoints foram mortalidade cardiovascular, HTx urgente ou implanta\u00e7\u00e3o de um dispositivo de assist\u00eancia ventricular (VAD). Os doentes foram considerados censurados na altura do evento de ponto final de acordo com os m\u00e9todos do estudo original [4,5].<\/p>\n\n

Dados de testes de esfor\u00e7o metab\u00f3lico combinados com subgrupos de pontua\u00e7\u00e3o do \u00edndice card\u00edaco e renal<\/p>\n\n

Os doentes foram divididos em tr\u00eas subgrupos com base nas pontua\u00e7\u00f5es MECKI calculadas: Pontua\u00e7\u00e3o MECKI <10%, 10-20% e \u226520%. A deteriora\u00e7\u00e3o progressiva dos par\u00e2metros cl\u00ednicos, como o aumento da classe funcional da New York Heart Association (NYHA), da fibrilha\u00e7\u00e3o auricular e da inclina\u00e7\u00e3o VE\/VCO2<\/sub>, e a diminui\u00e7\u00e3o da FEVE, da VO2 pico<\/sub> e da TFGe, foi associada ao aumento dos valores da pontua\u00e7\u00e3o MECKI.<\/p>\n\n

An\u00e1lise da taxa de sobreviv\u00eancia<\/h3>\n\n

Registaram-se 263 eventos no total: 234 devidos a causas cardiovasculares (89%: 101 mortes, 58 HTx urgentes e 75 implanta\u00e7\u00f5es de VAD) e 29 devidos a causas n\u00e3o cardiovasculares (11%), sendo estes \u00faltimos censurados no momento do evento.<\/p>\n\n

Os endpoints do estudo foram registados em 63 (7,5%), 95 (11,3%) e 122 (14,6%) doentes a um, dois e tr\u00eas anos, respetivamente: Morte CV ocorreu em 12 (1,4%), 19 (2,3%) e 30 (3,6%); HTx em 24 (2,8%), 37 (4,4%) e 43 (5,1%); e implanta\u00e7\u00e3o de DAV em 27 (3,2%), 39 (4,6%) e 49 (5,8%) a um, dois e tr\u00eas anos, respetivamente. A mediana do tempo de sobreviv\u00eancia livre de eventos de toda a amostra foi de 4168 dias (11,4 anos).<\/p>\n\n

A compara\u00e7\u00e3o da an\u00e1lise de sobreviv\u00eancia entre os tr\u00eas subgrupos de pontua\u00e7\u00e3o MECKI mostrou um pior progn\u00f3stico em doentes com uma pontua\u00e7\u00e3o MECKI mais elevada: a sobreviv\u00eancia mediana livre de eventos foi de 4396 dias (12 anos) para uma pontua\u00e7\u00e3o MECKI <10%, 3457 dias (9,5 anos) para uma pontua\u00e7\u00e3o MECKI 10-20% e 1022 dias (2,8 anos) para uma pontua\u00e7\u00e3o MECKI \u226520% (p<0,0001).<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

An\u00e1lise das caracter\u00edsticas de funcionamento do recetor<\/h3>\n\n

As curvas de caracter\u00edsticas de funcionamento do recetor para os primeiros 10 anos de seguimento s\u00e3o apresentadas na Figura 1<\/strong> [1] e a curva AUC naFigura 2<\/strong> [1]: A AUC permanece >0,77 para o per\u00edodo de 10 anos, mas com intervalos de confian\u00e7a progressivamente crescentes. Os valores da AUC s\u00e3o semelhantes, se n\u00e3o melhores, do que no estudo original (0,80 \u00b1 0,02, 0,79 \u00b1 0,01 e 0,76 \u00b1 0,01 ap\u00f3s um, dois e tr\u00eas anos, respetivamente) e no estudo de valida\u00e7\u00e3o (0,81 \u00b1 0,04, 0,76 \u00b1 0,04 e 0,80 \u00b1 0,03 ap\u00f3s um, dois e tr\u00eas anos, respetivamente). [12].<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

A valida\u00e7\u00e3o interna e temporal mostra bons resultados para a capacidade de previs\u00e3o <\/h3>\n\n

A estratifica\u00e7\u00e3o progn\u00f3stica em doentes com IC \u00e9 essencial para orientar a terap\u00eautica farmacol\u00f3gica e a implanta\u00e7\u00e3o de dispositivos. \u00c9 tamb\u00e9m uma ferramenta muito \u00fatil para orientar a sele\u00e7\u00e3o de um HTx. No passado, as \u00fanicas pontua\u00e7\u00f5es recomendadas neste contexto eram o SHFM e o HFSS [13]. A sobrestima\u00e7\u00e3o e subestima\u00e7\u00e3o do risco (especialmente nos grupos de risco mais elevado) recentemente demonstrada com as pontua\u00e7\u00f5es acima referidas pode ter um impacto significativo nas decis\u00f5es de tratamento, tais como a sele\u00e7\u00e3o de HTx. Em pacientes com diagn\u00f3stico de ICFEr, o escore MECKI foi confirmado como informativo em termos de progn\u00f3stico e estratifica\u00e7\u00e3o de risco, portanto, seu uso \u00e9 apoiado conforme recomendado nas diretrizes de IC.<\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • Os doentes com diagn\u00f3stico de insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o reduzida foram submetidos a uma valida\u00e7\u00e3o externa da pontua\u00e7\u00e3o de risco MECKI (Metabolic Exercise Test Data Combined with Cardiac and Kidney Indexes) <\/em>.<\/li>\n\n\n\n
  • O poder progn\u00f3stico da pontua\u00e7\u00e3o MECKI foi confirmado numa grande popula\u00e7\u00e3o de doentes da Europa e da \u00c1sia.<\/li>\n\n\n\n
  • Estes dados apoiam a introdu\u00e7\u00e3o da pontua\u00e7\u00e3o MECKI conforme recomendado nas Diretrizes Europeias de Insufici\u00eancia Card\u00edaca 2021.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    <\/p>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Adamopoulos S, et al: Valida\u00e7\u00e3o internacional dos dados do teste de exerc\u00edcio metab\u00f3lico combinado com os \u00edndices card\u00edaco e renal (MECKI) na insufici\u00eancia card\u00edaca. Eur J Prev Cardiol 2023; doi: 10.1093\/eurjpc\/zwad191.<\/li>\n\n\n\n
    2. Bragazzi NL, et al: Burden of heart failure and underlying causes in 195 countries and territories from 1990 to 2017 Eur J Prev Cardiol 2021; 28: 1682-1690.<\/li>\n\n\n\n
    3. Gerber Y, et al: Uma avalia\u00e7\u00e3o contempor\u00e2nea da epidemia de insufici\u00eancia card\u00edaca no Condado de Olmsted, Minnesota, 2000 a 2010. JAMA Intern Med 2015; 175: 996-1004.<\/li>\n\n\n\n
    4. Tsao CW, et al: Tend\u00eancias temporais na incid\u00eancia e mortalidade associadas \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada e reduzida. JACC Heart Fail 2018; 6: 678-685.<\/li>\n\n\n\n
    5. Khush KK, et al: O Registo Internacional de Transplante de \u00d3rg\u00e3os Tor\u00e1cicos da Sociedade Internacional de Transplante de Cora\u00e7\u00e3o e Pulm\u00e3o: trig\u00e9simo sexto relat\u00f3rio de transplante card\u00edaco em adultos – 2019; tema central: correspond\u00eancia entre o tamanho do dador e do recetor. J Heart Lung Transplant 2019; 38: 1056-1066.<\/li>\n\n\n\n
    6. Salvioni E, et al: A iniciativa do score MECKI: desenvolvimento e estado da arte. Eur J Prev Cardiol 2020; 27: 5-11.<\/li>\n\n\n\n
    7. Agostoni P, et al: Dados do teste de exerc\u00edcio metab\u00f3lico combinados com \u00edndices card\u00edacos e renais, o score MECKI: uma abordagem multiparam\u00e9trica ao progn\u00f3stico da insufici\u00eancia card\u00edaca. Int J Cardiol 2013; 167: 2710-2718.<\/li>\n\n\n\n
    8. Agostoni P, et al: Escores progn\u00f3sticos multiparam\u00e9tricos na insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o reduzida: uma compara\u00e7\u00e3o a longo prazo. Eur J Heart Fail 2018; 20: 700-710.<\/li>\n\n\n\n
    9. Kouwert IJM, et al.: Compara\u00e7\u00e3o das pontua\u00e7\u00f5es de risco MAGGIC e MECKI para prever a mortalidade ap\u00f3s a reabilita\u00e7\u00e3o card\u00edaca em doentes holandeses com insufici\u00eancia card\u00edaca. Eur J Prev Cardiol 2020; 27: 2126-2130.<\/li>\n\n\n\n
    10. Freitas P, et al: An\u00e1lise comparativa de quatro escores para estratifica\u00e7\u00e3o de pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca e fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o reduzida. Am J Cardiol 2017; 120: 443-449.<\/li>\n\n\n\n
    11. Altman DG, et al: Progn\u00f3stico e investiga\u00e7\u00e3o progn\u00f3stica: valida\u00e7\u00e3o de um modelo de progn\u00f3stico. BMJ 2009; 338:b605.<\/li>\n\n\n\n
    12. Corra U, et al.: Os dados do teste de exerc\u00edcio metab\u00f3lico combinados com a pontua\u00e7\u00e3o dos \u00edndices card\u00edaco e renal (MECKI) e o progn\u00f3stico na insufici\u00eancia card\u00edaca. Um estudo de valida\u00e7\u00e3o. Int J Cardiol 2016; 203: 1067-1072.<\/li>\n\n\n\n
    13. Mehra MR, et al: Os crit\u00e9rios de listagem da Sociedade Internacional de Transplante Cora\u00e7\u00e3o-Pulm\u00e3o de 2016 para transplante card\u00edaco: uma atualiza\u00e7\u00e3o de 10 anos. J Heart Lung Transplant 2016; 35: 1-23.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      CARDIOVASC 2023; 22(3): 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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