{"id":366527,"date":"2023-11-19T01:01:00","date_gmt":"2023-11-19T00:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=366527"},"modified":"2023-09-21T11:12:01","modified_gmt":"2023-09-21T09:12:01","slug":"avaliacao-pos-operatoria-da-fibrose-miocardica-na-doenca-valvular-aortica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/avaliacao-pos-operatoria-da-fibrose-miocardica-na-doenca-valvular-aortica\/","title":{"rendered":"Avalia\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria da fibrose mioc\u00e1rdica na doen\u00e7a valvular a\u00f3rtica"},"content":{"rendered":"\n

No curso cr\u00f3nico da regurgita\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica e da estenose a\u00f3rtica, h\u00e1 uma remodela\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo que leva \u00e0 hipertrofia e fibrose do mioc\u00e1rdio. V\u00e1rios estudos demonstraram que a fra\u00e7\u00e3o de volume extracelular e o volume extracelular indexado s\u00e3o importantes marcadores substitutos da fibrose mioc\u00e1rdica difusa. No entanto, os dados p\u00f3s-operat\u00f3rios sobre estes par\u00e2metros de expans\u00e3o extracelular da resson\u00e2ncia magn\u00e9tica cardiovascular para a estenose a\u00f3rtica ou a regurgita\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica s\u00e3o escassos.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Durante o curso cr\u00f3nico da doen\u00e7a da v\u00e1lvula a\u00f3rtica (VHD), h\u00e1 uma remodela\u00e7\u00e3o progressiva do ventr\u00edculo esquerdo. A estenose a\u00f3rtica (EA) causa sobrecarga de press\u00e3o no ventr\u00edculo esquerdo (VE) [2], enquanto a regurgita\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica (RA) causa sobrecarga de press\u00e3o e volume, [3,4] que ativa diferentes vias de sinaliza\u00e7\u00e3o intracelular [5-7] e conduz a diferentes padr\u00f5es de hipertrofia e fibrose dos mi\u00f3citos [8]. A fibrose mioc\u00e1rdica (MF) foi previamente quantificada histopatologicamente [9\u201311]. Mais recentemente, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica cardiovascular (RMC) com sequ\u00eancias de realce tardio com gadol\u00ednio (LGE) permitiu a dete\u00e7\u00e3o n\u00e3o invasiva e a quantifica\u00e7\u00e3o da fibrose de substitui\u00e7\u00e3o regional [12,13]. Ao longo da \u00faltima d\u00e9cada, v\u00e1rios estudos demonstraram a import\u00e2ncia da quantifica\u00e7\u00e3o da fra\u00e7\u00e3o do volume extracelular (ECV) e do volume extracelular indexado (iECV) como marcadores substitutos da MF difusa em doentes com VHD, incluindo o significado progn\u00f3stico cl\u00ednico desta medida quando avaliada no pr\u00e9-operat\u00f3rio [14\u201316].<\/p>\n\n

Em contraste com um n\u00famero razo\u00e1vel de estudos sobre a EA, os dados sobre os par\u00e2metros de expans\u00e3o extracelular da RMC na RA s\u00e3o escassos e, at\u00e9 h\u00e1 pouco tempo, inclu\u00edam apenas um n\u00famero muito limitado de doentes [17,18]. Num estudo publicado em 2021 sobre MF difusa em doentes com RA, a maioria dos doentes tinha predominantemente RA ligeira a moderada e apenas 28% dos doentes foram submetidos a cirurgia. Al\u00e9m disso, os dados de RMC limitaram-se ao per\u00edodo pr\u00e9-operat\u00f3rio. At\u00e9 \u00e0 data, os par\u00e2metros de RMC p\u00f3s-operat\u00f3rios para a fibrose difusa s\u00e3o limitados (para a EA) [19,20] ou ausentes (para a RA), pelo que as altera\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias na RA e os resultados das compara\u00e7\u00f5es entre os dois grupos ap\u00f3s a cirurgia n\u00e3o s\u00e3o claros. Al\u00e9m disso, ainda n\u00e3o se sabe se a fibrose p\u00f3s-operat\u00f3ria influencia o progn\u00f3stico a longo prazo. Um melhor conhecimento da estrutura do mioc\u00e1rdio e das altera\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias pode levar ao desenvolvimento de melhores objectivos de tratamento e a uma defini\u00e7\u00e3o mais precisa do momento da cirurgia.<\/p>\n\n

O objetivo de um estudo recente foi, portanto, demonstrar as altera\u00e7\u00f5es pr\u00e9 e p\u00f3s-operat\u00f3rias da MF regional e difusa em doentes com RA ou EA. Al\u00e9m disso, foi investigada a poss\u00edvel influ\u00eancia da MF pr\u00e9-operat\u00f3ria na revers\u00e3o da hipertrofia do VE ap\u00f3s a cirurgia. Considerando as diferen\u00e7as nos padr\u00f5es de remodelamento do VE em ambas as doen\u00e7as, foi realizada uma an\u00e1lise comparativa entre os dois grupos [1].<\/p>\n\n

179 pacientes foram seleccionados para poss\u00edvel inclus\u00e3o no estudo<\/h3>\n\n

Ap\u00f3s a aplica\u00e7\u00e3o dos crit\u00e9rios de inclus\u00e3o e exclus\u00e3o, 111 foram inclu\u00eddos. 12 pacientes foram exclu\u00eddos, enquanto 99 (32 com RA, 67 com AS) permaneceram para an\u00e1lise. Os doentes com RA eram mais jovens (RA: 57 vs. EA: 65 anos, p=0,001) e tinham uma maior propor\u00e7\u00e3o de homens, uma menor preval\u00eancia de diabetes mellitus ou angina de peito e uma pontua\u00e7\u00e3o STS (Society of Thoracic Surgeons)<\/em> mais baixa. Al\u00e9m disso, os doentes com RA tomaram mais f\u00e1rmacos vasodilatadores e beta-bloqueadores enquanto aguardavam a cirurgia e foram mais frequentemente considerados para cirurgia, apesar de serem assintom\u00e1ticos.<\/p>\n\n

Dados de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica cardiovascular pr\u00e9-operat\u00f3ria<\/h3>\n\n

Os doentes com RA apresentavam remodela\u00e7\u00e3o exc\u00eantrica do VE e em 37,5% dos casos a FE do VE <era de 50%. A massa e os volumes indexados foram maiores em pacientes com RA do que naqueles com EA (massa indexada: 110 vs. 86 g\/m2<\/sup>; volume diast\u00f3lico indexado: 153 vs. 71 mL\/m2<\/sup>, volume sist\u00f3lico indexado: 75 vs. 24 mL\/m2<\/sup>; todos p\u22640,001). O volume de regurgita\u00e7\u00e3o por resson\u00e2ncia magn\u00e9tica cardiovascular (65 ml) e a fra\u00e7\u00e3o de regurgita\u00e7\u00e3o (50%) indicaram que os doentes apresentavam RA grave [21]. Da mesma forma, a \u00e1rea da v\u00e1lvula a\u00f3rtica na RMC (0,7 cm2<\/sup>) e o gradiente de pico (69 mmHg) correlacionaram-se bem com as medi\u00e7\u00f5es ecocardiogr\u00e1ficas e foram consistentes com EA grave [22,23]. As quantidades absolutas (RA: 3,8 g vs. EA: 3,4 g, p=0,586) e proporcionais (RA: 1,9% vs. EA: 2,5%, p=0,463) de RT foram semelhantes nos dois grupos, com padr\u00f5es predominantemente n\u00e3o isqu\u00e9micos (RA vs. EA: 90% vs. 82%; p=1,000). A fra\u00e7\u00e3o de volume extracelular e o iECV foram significativamente mais elevados em doentes com RA (Fig. 1) <\/strong>[1].<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Dados de resson\u00e2ncia magn\u00e9tica cardiovascular p\u00f3s-operat\u00f3ria<\/h3>\n\n

Cinco doentes com EA n\u00e3o realizaram RMC p\u00f3s-operat\u00f3ria: dois faleceram 30 dias ap\u00f3s a cirurgia devido a choque cardiog\u00e9nico e s\u00e9tico refract\u00e1rios, um foi diagnosticado com cancro colorrectal metast\u00e1tico durante o tratamento de endocardite infecciosa prot\u00e9sica precoce e faleceu devido \u00e0 progress\u00e3o do cancro tr\u00eas meses ap\u00f3s a cirurgia, e dois doentes tinham pacemakers incompat\u00edveis com RMC implantados 55 e 117 dias ap\u00f3s a cirurgia. Em todos os outros doentes, a hipertrofia do VE regrediu, com os doentes com RA a apresentarem menor massa e volume indexados do VE no p\u00f3s-operat\u00f3rio (massa indexada: 110 vs. 91 g\/m2<\/sup>; volume diast\u00f3lico final indexado: 153 vs. 95 mL\/m2<\/sup>; volume sist\u00f3lico final indexado: 75 vs. 42 ml\/m2<\/sup>; todos os p<0,001) e uma menor massa indexada p\u00f3s-operat\u00f3ria do VE e volume diast\u00f3lico final indexado nos pacientes com EA (massa indexada: 86 vs. 68 g\/m2<\/sup>, p<0,001; volume diast\u00f3lico final indexado: 71 vs. 66 mL\/m2<\/sup>, p=0,002). Al\u00e9m disso, houve uma diminui\u00e7\u00e3o da massa celular indicada em ambos os grupos (RA: pr\u00e9-operat\u00f3rio 79,8 vs. p\u00f3s-operat\u00f3rio 65,3 g\/m2<\/sup>, p<0,001; AS: pr\u00e9-operat\u00f3rio 61,0 vs. p\u00f3s-operat\u00f3rio 48,5 g\/m2<\/sup>, p<0,001).<\/p>\n\n

No grupo RA, n\u00e3o houve diferen\u00e7a entre as quantidades absolutas pr\u00e9 e p\u00f3s-operat\u00f3rias (3,8 g vs. 2,5 g, p=0,635) ou proporcionais (1,9% vs. 1,7%, p=0,575) de RT. Verificou-se uma diminui\u00e7\u00e3o do iECV (pr\u00e9-operat\u00f3rio: 30,0 mL\/m2<\/sup> vs. p\u00f3s-operat\u00f3rio: 26,5 mL\/m2<\/sup>, p<0,001) e as medi\u00e7\u00f5es do ECV estabilizaram (todos os p>0,60). No grupo AS, as medi\u00e7\u00f5es do ECV aumentaram no p\u00f3s-operat\u00f3rio (todos os p<0,05), com uma diminui\u00e7\u00e3o concomitante do iECV no p\u00f3s-operat\u00f3rio (pr\u00e9-operat\u00f3rio: 22,0 mL\/m2<\/sup> vs. p\u00f3s-operat\u00f3rio: 18,2 mL\/m2<\/sup>, p<0,001). Os volumes absolutos (pr\u00e9-operat\u00f3rio: 3,4 g vs. p\u00f3s-operat\u00f3rio: 3,5 g, p=0,575) e proporcionais (pr\u00e9-operat\u00f3rio: 2,4% vs. p\u00f3s-operat\u00f3rio: 2,4%, p=0,615) de RT estabilizaram, mantendo o padr\u00e3o predominantemente n\u00e3o isqu\u00e9mico (RA vs. EA: 85,7% vs. 77,8%, p=0,692). Ao comparar os grupos RA e EA, n\u00e3o foram encontradas diferen\u00e7as no ECV ap\u00f3s a cirurgia (todos os p>0,50), j\u00e1 que as medidas de ECV aumentaram no grupo EA. Em contraste, o iECV permaneceu mais alto em pacientes com RA na RMC p\u00f3s-operat\u00f3ria (RA vs. AS: 26,5 vs. 18,2 mL\/m2<\/sup>; p<0,001) (Fig. 1) [1].<\/p>\n\n

Correla\u00e7\u00f5es com medi\u00e7\u00f5es da fibrose mioc\u00e1rdica<\/h3>\n\n

Para ambas as valvulopatias, houve correla\u00e7\u00e3o entre o iECV basal e o sexo masculino (AR: r=0,500, p=0,004; AS: r=0,444, p<0,001). No grupo RA, o iECV pr\u00e9-operat\u00f3rio correlacionou-se com o volume regurgitante (r=0,589, p<0,001) e com todos os outros par\u00e2metros estruturais do VE analisados, incluindo uma correla\u00e7\u00e3o negativa com a FE do VE (r=-0,450, p=0,021). A presen\u00e7a de RT e iECV correlacionou-se com uma maior massa VE indexada p\u00f3s-operat\u00f3ria (RT: r=0,581, p<0,001; iECV: r=0,789, p<0,001), enquanto todas as medidas de fibrose pr\u00e9-operat\u00f3ria analisadas se correlacionaram com um maior iECV p\u00f3s-operat\u00f3rio (RT: r=0,577, <\/p>\n\n

p=0,001; ECV: r=0,546, p=0,001; iECV: r=0,839, p<0,001). Entre os biomarcadores, a presen\u00e7a de RT correlacionou-se com a troponina I pr\u00e9 e p\u00f3s-operat\u00f3ria (pr\u00e9-operat\u00f3rio: r=0,620, p<0,001; p\u00f3s-operat\u00f3rio: r=0,511, p=0,003), e o iECV correlacionou-se com a troponina I pr\u00e9-operat\u00f3ria (r=0,616, p<0,001) e BNP (r=0,548, p=0,001).<\/p>\n\n

No grupo AS, houve uma correla\u00e7\u00e3o mais frequente entre as medidas de fibrose e os par\u00e2metros estruturais do VE. Especificamente, o iECV correlacionou-se com a massa indexada pr\u00e9-operat\u00f3ria e p\u00f3s-operat\u00f3ria (pr\u00e9: r=0,916, p<0,001; p\u00f3s: r=0,742, p<0,001) e com os n\u00edveis pr\u00e9-operat\u00f3rios de troponina I (r=0,547, p<0,001). Os valores de BNP p\u00f3s-operat\u00f3rios n\u00e3o se correlacionaram com as medi\u00e7\u00f5es de fibrose pr\u00e9-operat\u00f3rias em nenhum dos grupos de doentes.<\/p>\n\n

Preditores da diminui\u00e7\u00e3o p\u00f3s-operat\u00f3ria do volume extracelular indexado<\/h3>\n\n

Ao analisar a diminui\u00e7\u00e3o do iECV ap\u00f3s a cirurgia, v\u00e1rias vari\u00e1veis mostraram valor preditivo em RA e AS na an\u00e1lise de regress\u00e3o linear. No grupo RA, os preditores univari\u00e1veis de uma diminui\u00e7\u00e3o do iECV foram os volumes ecocardiogr\u00e1ficos e o di\u00e2metro diast\u00f3lico do VE, o septo do VE na RMC, a parede lateral, os volumes indexados, a massa e a fra\u00e7\u00e3o do LGE, a massa do ECV, o BNP basal e o tamanho da pr\u00f3tese, e a baixa FE do VE na RMC. No grupo AS, os preditores positivos na an\u00e1lise univari\u00e1vel foram o sexo masculino, o volume sist\u00f3lico final e o di\u00e2metro sist\u00f3lico do VE ecocardiogr\u00e1fico, os volumes indexados do VE na RMC, massa do ECV (exceto ECV septal com RT), BNP basal e tamanho da pr\u00f3tese, enquanto os preditores negativos foram a idade, classe funcional basal, FE ecocardiogr\u00e1fica e CMR-LV, e massa e fra\u00e7\u00e3o de RT.<\/p>\n\n

A an\u00e1lise de regress\u00e3o multivariada mostrou que a massa indexada \u00e0 RMC e o ECV septal sem RT no grupo RA e a FE ecocardiogr\u00e1fica do VE e o CMR-iECV no grupo AS foram preditores independentes da diminui\u00e7\u00e3o do iECV.<\/p>\n\n

Preditores de remodela\u00e7\u00e3o reversa do ventr\u00edculo esquerdo<\/h3>\n\n

Incluindo todos os doentes, os modelos aninhados mostraram que tanto o \u00edndice de massa do VE como o ECV global sem RT s\u00e3o preditores independentes da remodela\u00e7\u00e3o reversa do VE (\u00edndice de massa do VE p<0,001, ECV global sem RT p=0,039, p=1,000 para intera\u00e7\u00e3o), com resultados semelhantes utilizando o ECV global com RT. Quando apenas o grupo de pacientes com RA foi inclu\u00eddo, apenas o \u00edndice de massa do VE permaneceu como preditor (\u00edndice de massa do VE p<0,001, ECV global sem RT p=0,415).<\/p>\n\n

Dos 94 pacientes que realizaram RMC p\u00f3s-operat\u00f3ria, 12 pacientes (cinco com RA e sete com EA) apresentaram remodelamento negativo do VE. Um valor mais elevado de iECV pr\u00e9-operat\u00f3rio foi associado a uma menor probabilidade de desenvolver remodela\u00e7\u00e3o negativa do VE (beta 0,911, IC 95% 0,836-0,993, p=0,034). Quando os grupos de doentes foram analisados separadamente em regress\u00e3o linear univari\u00e1vel, os preditores de remodela\u00e7\u00e3o negativa do VE nos doentes com RA foram o iECV, a presen\u00e7a de RT, o volume regurgitante e a fra\u00e7\u00e3o regurgitante. No grupo AS, os preditores positivos foram o sexo masculino, iECV, ECV septal sem LGE e ECV global sem LGE, enquanto os preditores negativos foram a idade, hipertens\u00e3o, FE do VE na RMC e fra\u00e7\u00e3o de LGE.<\/p>\n\n

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