{"id":366530,"date":"2023-11-14T00:01:00","date_gmt":"2023-11-13T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=366530"},"modified":"2023-11-17T15:37:42","modified_gmt":"2023-11-17T14:37:42","slug":"que-estrategia-de-estatinas-e-melhor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/que-estrategia-de-estatinas-e-melhor\/","title":{"rendered":"Que estrat\u00e9gia de estatinas \u00e9 melhor?"},"content":{"rendered":"\n

Titula\u00e7\u00e3o individual de acordo com o valor-alvo de LDL (“Treat to Target”) ou doses uniformemente elevadas para todos os doentes (“High Intensity”)? Qual das duas estrat\u00e9gias \u00e9 clinicamente melhor no caso da redu\u00e7\u00e3o dos l\u00edpidos com estatinas n\u00e3o era clara at\u00e9 agora. Ambos foram agora comparados diretamente pela primeira vez num estudo aleat\u00f3rio.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Os doentes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria (DAC) s\u00e3o considerados como estando em risco elevado ou muito elevado de futuros eventos cardiovasculares adversos. Para esta popula\u00e7\u00e3o de doentes, recomenda-se a redu\u00e7\u00e3o intensiva dos n\u00edveis de colesterol de lipoprote\u00ednas de baixa densidade (LDL-C) atrav\u00e9s da terap\u00eautica com inibidores da 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A redutase (estatinas). As meta-an\u00e1lises mostraram uma associa\u00e7\u00e3o entre as redu\u00e7\u00f5es absolutas dos n\u00edveis de colesterol LDL com estatinas e uma redu\u00e7\u00e3o proporcional dos eventos vasculares graves [2\u20135]. Algumas directrizes recomendam um tratamento inicial com estatinas em doses elevadas (abordagem de “alta intensidade”) para o tratamento dos n\u00edveis de colesterol LDL, de modo a conseguir uma redu\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de colesterol LDL em pelo menos 50% [2\u20136]. A dose elevada ou a intensidade m\u00e1xima tolerada pode ser mantida sem definir um objetivo [2\u20136]. A utiliza\u00e7\u00e3o de estatinas de alta intensidade pode ser simples porque reduz a necessidade de ajustar a intensidade da estatina de acordo com a progress\u00e3o dos n\u00edveis de colesterol LDL, mas levanta preocupa\u00e7\u00f5es sobre a variabilidade individual na resposta ao medicamento e os efeitos adversos da utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo de estatinas de alta intensidade [7]. Uma abordagem alternativa \u00e9 come\u00e7ar com estatinas de intensidade moderada e aumentar a dose at\u00e9 atingir um objetivo espec\u00edfico de colesterol LDL. Esta estrat\u00e9gia de “tratar o alvo” permite uma abordagem personalizada e pode facilitar a comunica\u00e7\u00e3o entre o doente e o m\u00e9dico [3,8\u201310].<\/p>\n\n

Os investigadores sul-coreanos compararam diretamente as duas estrat\u00e9gias pela primeira vez no ensaio aleat\u00f3rio LODESTAR. A hip\u00f3tese inicial era que a abordagem “treat-to-target”, com um n\u00edvel alvo de colesterol LDL entre 50 e 70 mg\/dL, seria “n\u00e3o-inferior” \u00e0 terapia com estatinas de “alta intensidade” com 20 mg de rosuvastatina ou 40 mg de atorvastatina, em termos cl\u00ednicos, em doentes com doen\u00e7a coron\u00e1ria [1].<\/p>\n\n

Valor de LDL de 50 a 70 mg\/dl como valor-alvo<\/h3>\n\n

Um total de 4400 doentes (idade m\u00e9dia de 65 anos; 28% mulheres) com doen\u00e7a coron\u00e1ria documentada foram inscritos e distribu\u00eddos por dois grupos. No grupo de tratamento para o alvo, o n\u00edvel de LDL-C alvo foi o n\u00edvel mais baixo de LDL-C recomendado para a popula\u00e7\u00e3o nas directrizes mais recentes \u00e0 data da conce\u00e7\u00e3o do estudo (agosto de 2015) [8,9,11], que era inferior a 70 mg\/dL. A intensidade das estatinas foi titulada da seguinte forma: A terap\u00eautica com estatinas de intensidade m\u00e9dia foi iniciada em doentes que n\u00e3o estavam a tomar estatinas. Para os que j\u00e1 tomavam uma estatina, a intensidade equivalente foi mantida se o LDL-C fosse inferior a 70 mg\/dL aquando da aleatoriza\u00e7\u00e3o. A intensidade foi aumentada quando o n\u00edvel de colesterol LDL era igual ou superior a 70 mg\/dL. Durante o acompanhamento, no grupo “tratar para atingir o objetivo”, a intensidade aumentou nos doentes com um LDL-C de 70 mg\/dL ou mais, manteve-se nos doentes com um LDL-C de 50 mg\/dL ou mais para menos de 70 mg\/dL e diminuiu nos doentes com um LDL-C inferior a 50 mg\/dL. No grupo “alta intensidade”, foi recomendada a manuten\u00e7\u00e3o da terapia com estatina de alta intensidade sem ajuste, independentemente dos n\u00edveis de LDL-C durante o per\u00edodo do estudo.<\/p>\n\n

Objectivos prim\u00e1rios e secund\u00e1rios do estudo LODESTAR<\/h3>\n\n

O endpoint prim\u00e1rio foi o de eventos adversos graves card\u00edacos e cerebrovasculares, definidos como uma combina\u00e7\u00e3o de morte por todas as causas, enfarte do mioc\u00e1rdio (MI), acidente vascular cerebral e revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria aos tr\u00eas anos. A morte foi classificada como morte cardiovascular e morte n\u00e3o cardiovascular. A morte cardiovascular foi definida como morte devida a enfarte do mioc\u00e1rdio, morte s\u00fabita card\u00edaca, insufici\u00eancia card\u00edaca, acidente vascular cerebral, cirurgia cardiovascular, hemorragia cardiovascular e qualquer morte em que uma causa cardiovascular n\u00e3o pudesse ser exclu\u00edda, tal como decidido pelo Comit\u00e9 de Desfechos Cl\u00ednicos [12]. O enfarte do mioc\u00e1rdio foi definido com base em sintomas cl\u00ednicos, altera\u00e7\u00f5es electrocardiogr\u00e1ficas ou achados anormais em estudos imagiol\u00f3gicos associados a um aumento da fra\u00e7\u00e3o de banda mioc\u00e1rdica da creatina quinase acima do limite superior normal ou a um aumento do n\u00edvel de troponina T ou troponina I acima do percentil 99 do limite superior normal [13]. O AVC foi definido como um evento cerebrovascular agudo que resultou num d\u00e9fice neurol\u00f3gico de mais de 24 horas ou na presen\u00e7a de um enfarte agudo em estudos imagiol\u00f3gicos [14]. Cada revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria incluiu interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea ou cirurgia de bypass coron\u00e1rio. A revasculariza\u00e7\u00e3o clinicamente indicada foi definida como uma percentagem de estenose angiogr\u00e1fica invasiva de 50% ou mais do di\u00e2metro com sintomas ou sinais isqu\u00e9micos ou uma percentagem de estenose de 70% ou mais do di\u00e2metro, mesmo na aus\u00eancia de sintomas ou sinais [12]. As revasculariza\u00e7\u00f5es coron\u00e1rias faseadas planeadas aquando da aleatoriza\u00e7\u00e3o n\u00e3o foram consideradas como eventos adversos.<\/p>\n\n

Os endpoints secund\u00e1rios foram a ocorr\u00eancia de (1) diabetes de in\u00edcio recente, (2) hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca, (3) trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar, (4) revasculariza\u00e7\u00e3o endovascular por doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica, (5) interven\u00e7\u00e3o ou cirurgia a\u00f3rtica, (6) doen\u00e7a renal terminal, (7) descontinua\u00e7\u00e3o dos medicamentos do estudo devido a intoler\u00e2ncia, (8) cirurgia de cataratas e (9) compila\u00e7\u00e3o de anomalias laboratoriais. <\/p>\n\n

Terapia hipolipemiante durante o per\u00edodo de estudo<\/h3>\n\n

Na altura da aleatoriza\u00e7\u00e3o, 74% dos participantes tinham tido o seu diagn\u00f3stico inicial ou revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria h\u00e1 mais de um ano. Antes da aleatoriza\u00e7\u00e3o, 25% e 57% tomavam uma dose elevada e uma dose m\u00e9dia de estatina, respetivamente. Dos 4400 participantes, 4341 participantes (98,7%) completaram o seguimento cl\u00ednico de 3 anos. O n\u00famero total de anos de acompanhamento foi de 6449 no grupo de tratamento direto e de 6461 no grupo de alta intensidade. Ao longo do per\u00edodo de estudo, no grupo de tratamento para o objetivo, a intensidade da estatina foi aumentada em 378 participantes (17%), diminu\u00edda em 208 doentes (9%) e mantida inalterada em 1614 participantes (73%). No grupo-alvo, 53% tomavam a estatina de dose elevada ao fim de um ano, 55% ao fim de dois anos e 56% ao fim de tr\u00eas anos; as taxas correspondentes no grupo da estatina de dose elevada eram de 93%, 91% e 89%, respetivamente. (Fig. 1A). <\/strong>Durante todo o per\u00edodo do estudo, 43% do grupo-alvo recebeu uma estatina de intensidade moderada e 54% uma estatina de intensidade elevada. A partir do sexto m\u00eas, o uso de ezetimiba foi mais frequente no grupo de tratamento alvo do que no grupo de alta intensidade, principalmente como terapia combinada com estatina de alta intensidade (Fig. 1B) <\/strong>. Outros medicamentos cardiovasculares n\u00e3o diferiram estatisticamente entre os grupos durante o per\u00edodo do estudo.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

No ponto de tempo de seis semanas, os n\u00edveis m\u00e9dios (SD) de LDL-C foram significativamente mais elevados no grupo de tratamento para o alvo do que no grupo de terapia com estatina de alta intensidade (69,6 mg\/dL vs. 66,8 mg\/dL; diferen\u00e7a, 2,8 mg\/dL [95% CI, 1,3 a 4,3]; p<0,001). Ap\u00f3s seis semanas, os n\u00edveis de colesterol LDL j\u00e1 n\u00e3o diferiam entre os grupos. Durante todo o per\u00edodo do estudo, o n\u00edvel m\u00e9dio (DP) de colesterol LDL foi de 69,1 mg\/dL no grupo de tratamento para atingir o objetivo e de 68,4 mg\/dL no grupo de alta intensidade, o que n\u00e3o constituiu uma diferen\u00e7a significativa (p=0,21). A propor\u00e7\u00e3o de participantes com n\u00edveis de colesterol LDL inferiores a 70 mg\/dL, o grupo-alvo, era de 55,7% ao fim de seis semanas, 59,2% ao fim de tr\u00eas meses, 57,7% ao fim de seis meses, 55,7% ao fim de um ano, 60,8% ao fim de dois anos e 58,2% ao fim de tr\u00eas anos. Esta propor\u00e7\u00e3o era significativamente mais baixa no grupo-alvo do que no grupo de “alta intensidade” ap\u00f3s seis semanas e tr\u00eas meses. <\/p>\n\n

Taxas de eventos de 8,1% vs. 8,7% ap\u00f3s tr\u00eas anos<\/h3>\n\n

O endpoint prim\u00e1rio ocorreu em 177 participantes (8,1%) no grupo treat-to-target e em 190 participantes (8,7%) no grupo de alta intensidade (diferen\u00e7a absoluta de -0,6 pontos percentuais; p<0,001 para n\u00e3o inferioridade). Ocorreram mortes de todos os tipos em 54 participantes (2,5%) no grupo de tratamento at\u00e9 ao alvo e 54 (2,5%) no grupo de alta intensidade (diferen\u00e7a absoluta <0,1%; p=0,99). Os ataques card\u00edacos foram observados em 34 participantes (1,6%) e 26 participantes (1,2%), respetivamente (diferen\u00e7a absoluta de 0,4%; p=0,23). A incid\u00eancia de AVC tamb\u00e9m n\u00e3o foi estatisticamente diferente entre os grupos (0,8% versus 1,3%; diferen\u00e7a absoluta -0,5%; p=0,13). Este resultado tamb\u00e9m foi consistente na popula\u00e7\u00e3o por protocolo. O desfecho prim\u00e1rio ocorreu em 8,3% do grupo “treat-to-target” e em 8,5% do grupo “high-intensity” (diferen\u00e7a absoluta de -0,2%; p<0,001 para n\u00e3o-inferioridade).<\/p>\n\n

Nenhum dos par\u00e2metros secund\u00e1rios predefinidos diferiu estatisticamente entre os grupos. No entanto, como ponto final secund\u00e1rio post-hoc, uma pontua\u00e7\u00e3o composta de diabetes de in\u00edcio recente, eleva\u00e7\u00e3o de aminotransferase ou creatina quinase, ou doen\u00e7a renal em fase terminal foi significativamente menor no grupo de tratamento para o alvo do que no grupo de alta intensidade (6,1% vs. 8,2%; diferen\u00e7a absoluta \u20132,1%; p=0,009). Estes resultados tamb\u00e9m foram consistentes com os da popula\u00e7\u00e3o por protocolo. O efeito da estrat\u00e9gia “tratar o alvo” versus a estrat\u00e9gia de alta intensidade foi consistente para o par\u00e2metro prim\u00e1rio em todos os subgrupos.<\/p>\n\n

Confirmada a n\u00e3o inferioridade da estrat\u00e9gia “tratar o alvo<\/h3>\n\n

O ensaio LODESTAR demonstrou que a estrat\u00e9gia “treat-to-target”, que proporciona um tratamento hipolipemiante com maior considera\u00e7\u00e3o pela resposta individual \u00e0 terap\u00eautica com estatinas, era “n\u00e3o inferior” a uma estrat\u00e9gia de “alta intensidade”. Dado que os n\u00edveis de colesterol LDL s\u00e3o praticamente iguais nos dois grupos, este facto n\u00e3o \u00e9 surpreendente. \u00c9 de salientar que esta compara\u00e7\u00e3o de estrat\u00e9gias incidiu praticamente apenas no tratamento com estatinas. As combina\u00e7\u00f5es com n\u00e3o-estatinas, como a ezetimiba, para uma redu\u00e7\u00e3o ainda maior do colesterol LDL, n\u00e3o tiveram qualquer papel no estudo. Isto pode explicar o facto de o intervalo alvo de LDL n\u00e3o ter sido atingido em muitos doentes do grupo com a estrat\u00e9gia do valor alvo. Na terapia com estatinas, as condi\u00e7\u00f5es para uma implementa\u00e7\u00e3o mais consistente da estrat\u00e9gia “tratar para atingir” melhoraram significativamente com a disponibilidade de novos agentes hipolipemiantes para combina\u00e7\u00e3o com estatinas.<\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
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    <\/p>\n\n

    CARDIOVASC 2023; 22(3): 28\u201330<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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