{"id":366605,"date":"2023-11-23T01:01:00","date_gmt":"2023-11-23T00:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=366605"},"modified":"2023-09-21T11:20:16","modified_gmt":"2023-09-21T09:20:16","slug":"intensificar-a-terapeutica-com-estatinas-antes-da-cirurgia-de-bypass-coronario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/intensificar-a-terapeutica-com-estatinas-antes-da-cirurgia-de-bypass-coronario\/","title":{"rendered":"Intensificar a terap\u00eautica com estatinas antes da cirurgia de bypass coron\u00e1rio?"},"content":{"rendered":"\n

Existem provas de que a administra\u00e7\u00e3o de uma dose elevada de estatinas antes da revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea melhora os resultados em doentes que recebem estatinas a longo prazo. O objetivo de um estudo recente foi, portanto, analisar os efeitos dessa terapia adicional com estatinas antes da revasculariza\u00e7\u00e3o cir\u00fargica.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio (CRM) para o tratamento da doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria (DAC) continua a ser uma das opera\u00e7\u00f5es mais frequentemente efectuadas nos pa\u00edses ocidentais [2]. Grandes estudos de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio mostram uma taxa de mortalidade precoce de cerca de 2%, e um n\u00famero ainda maior de doentes sofre complica\u00e7\u00f5es graves, como enfarte do mioc\u00e1rdio ou acidente vascular cerebral, que est\u00e3o associados a uma mortalidade mais elevada [3\u20136]. O stress oxidativo devido \u00e0 les\u00e3o de isqu\u00e9mia-reperfus\u00e3o e \u00e0 inflama\u00e7\u00e3o contribuem para a mortalidade e morbilidade cir\u00fargicas [7]. Pensa-se que as estatinas t\u00eam um efeito cardioprotector independente dos l\u00edpidos [8,9], o que pode reduzir alguns dos efeitos adversos associados \u00e0 CABG [10\u201312]. A relev\u00e2ncia cl\u00ednica da a\u00e7\u00e3o pleiotr\u00f3pica das estatinas foi recentemente questionada pelo estudo STICS, que n\u00e3o demonstrou um efeito cl\u00ednico da terap\u00eautica de carga peri-operat\u00f3ria com estatinas em doentes submetidos a cirurgia card\u00edaca [13]. Com base nestas provas, as directrizes actuais n\u00e3o recomendam a administra\u00e7\u00e3o de estatinas antes da cirurgia card\u00edaca em doentes que n\u00e3o estejam a tomar estatinas [14]. <\/p>\n\n

No entanto, atualmente, mais de 80% dos doentes com doen\u00e7a coron\u00e1ria encaminhados para cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio j\u00e1 est\u00e3o a tomar estatinas antes da cirurgia, e o efeito da adi\u00e7\u00e3o da dosagem de estatinas nestes doentes antes da cirurgia \u00e9 incerto [15]. Provas promissoras dos estudos experimentais [16,17] e do estudo ARMYDA-RECAPTURE [18,19] sugerem que os efeitos cardioprotectores mediados pelas estatinas, exercidos atrav\u00e9s da via PI3K\/Akt, diminuem ao longo do tempo, mas podem ser reactivados por uma dose elevada de estatina administrada imediatamente antes de uma sequ\u00eancia planeada e revers\u00edvel de isqu\u00e9mia-reperfus\u00e3o do mioc\u00e1rdio, como ocorre frequentemente em doentes submetidos a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea (ICP) ou cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio. Para investigar a efic\u00e1cia da terapia de carga adicional de estatina nos resultados cl\u00ednicos em pacientes submetidos \u00e0 cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio, foi desenhado o estudo<\/em>StaRT-CABG (Statin Recapture Therapy before Coronary Artery Bypass Grafting)<\/em>[1].<\/p>\n\n

Terapia de carga com estatinas ou placebo<\/h3>\n\n

Os doentes eleg\u00edveis tinham de ter pelo menos 18 anos de idade, necessitar de uma cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio isolada com ou sem circula\u00e7\u00e3o extracorporal devido a uma doen\u00e7a cardiovascular e j\u00e1 estar a tomar uma estatina durante pelo menos 30 dias antes da cirurgia com uma das quatro estatinas mais frequentemente prescritas na Alemanha (sinvastatina, atorvastatina, pravastatina e fluvastatina). Os principais crit\u00e9rios de exclus\u00e3o inclu\u00edram cirurgia cardiovascular concomitante \u00e0 CABG, s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda (SCA) com eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST ou SCA sem eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST com choque cardiog\u00e9nico, doen\u00e7a que exigisse CABG imediata nas 24 horas seguintes \u00e0 admiss\u00e3o hospitalar, hist\u00f3ria de fibrilha\u00e7\u00e3o auricular ou doen\u00e7a renal (creatinina s\u00e9rica >2 mg\/dl ou di\u00e1lise) ou hep\u00e1tica.<\/p>\n\n

Os pacientes admitidos no hospital para cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio foram aleatoriamente designados para receber uma estatina ou um placebo em duas doses separadas antes da cirurgia [20]. A aleatoriza\u00e7\u00e3o foi efectuada atrav\u00e9s de um sistema baseado na Internet com blocos permutados de diferentes comprimentos, estratificados por estatina e centro de estudo. Os doentes de ambos os grupos de tratamento receberam a sua estatina habitual at\u00e9 ao dia anterior \u00e0 cirurgia. No grupo das estatinas, os doentes receberam uma dose adicional de estatina 12 horas antes da cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio, at\u00e9 \u00e0 dose m\u00e1xima di\u00e1ria da estatina prescrita. A terap\u00eautica de carga com estatinas baseou-se na dose oral m\u00e1xima di\u00e1ria recomendada: 80 mg\/dia para a sinvastatina, atorvastatina ou fluvastatina e 40 mg\/dia para a pravastatina. Duas horas antes da cirurgia, os pacientes receberam novamente a dose m\u00e1xima de estatina. No grupo do placebo, os comprimidos de placebo foram administrados 12 e duas horas antes da cirurgia e foram equiparados independentemente da estatina utilizada.<\/p>\n\n

Mortalidade por todas as causas, enfarte do mioc\u00e1rdio e evento cerebrovascular <\/h3>\n\n

O endpoint prim\u00e1rio foi um evento card\u00edaco e cerebrovascular adverso grave (MACCE) no prazo de 30 dias ap\u00f3s a cirurgia, definido como uma combina\u00e7\u00e3o de mortalidade por todas as causas, enfarte do mioc\u00e1rdio, acidente vascular cerebral ou ataque isqu\u00e9mico transit\u00f3rio (AIT). O enfarte do mioc\u00e1rdio foi definido de acordo com a terceira defini\u00e7\u00e3o universal [21]. O enfarte do mioc\u00e1rdio tipo 5 de acordo com a cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio foi definido como um pico de troponina T >10 vezes o limite superior do normal (ULN) com pelo menos um dos seguintes crit\u00e9rios: (i) novas ondas Q patol\u00f3gicas; (ii) novo bloqueio do ramo esquerdo; (iii) oclus\u00e3o de um novo enxerto ou de uma nova art\u00e9ria coron\u00e1ria nativa documentada angiograficamente; (iv) evid\u00eancia imagiol\u00f3gica de novas anomalias regionais do movimento da parede. O enfarte tardio foi diagnosticado quando se verificou um novo aumento da troponina T de um nadir anterior para um valor superior ao ULN com pelo menos um dos seguintes crit\u00e9rios: (i) ondas Q patol\u00f3gicas (enfarte do mioc\u00e1rdio de ondas Q) ou (ii) Eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST. <\/p>\n\n

Os endpoints secund\u00e1rios inclu\u00edram a ocorr\u00eancia de eventos card\u00edacos adversos graves (MACE), definidos como morte por causas card\u00edacas e enfarte do mioc\u00e1rdio, enfarte do mioc\u00e1rdio, revasculariza\u00e7\u00e3o repetida no prazo de 30 dias ap\u00f3s a cirurgia, fibrilha\u00e7\u00e3o auricular, tempo de perman\u00eancia no hospital e na UCI, e mortalidade por todas as causas no prazo de 12 meses ap\u00f3s a cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio. <\/p>\n\n

Doentes com tratamento prolongado com estatinas (\u226530 dias)<\/h3>\n\n

Foi inclu\u00eddo um total de 2635 doentes no estudo; 1320 doentes foram distribu\u00eddos aleatoriamente pelo grupo das estatinas e 1315 doentes pelo grupo do placebo. Ap\u00f3s a aleatoriza\u00e7\u00e3o e de acordo com o protocolo, 117 doentes do grupo das estatinas e 112 doentes do grupo do placebo foram exclu\u00eddos do ensaio de inten\u00e7\u00e3o de tratamento modificado. O resultado foi um n\u00famero total de 2406 pacientes e 1203 pacientes por grupo. Os dados demogr\u00e1ficos de base estavam equilibrados entre os grupos, exceto no que diz respeito \u00e0 idade e \u00e0 presen\u00e7a de doen\u00e7a do tronco do coron\u00e1rio esquerdo, ambos mais elevados no grupo do placebo. A idade m\u00e9dia dos pacientes foi de 66 \u00b1 9 anos, 358 (14,9%) eram mulheres, 836 (34,7%) tinham diabetes, 1892 pacientes (78,6%) tinham doen\u00e7a de tr\u00eas vasos, e a maioria dos pacientes (n=2162; 89,9%) foi programada para CRM eletiva. O EuroSCORE log\u00edstico m\u00e9dio foi de 2,1 (IQR 1,3-3,4). O tipo e a dose de estatina foram distribu\u00eddos uniformemente entre os grupos, com a maioria dos doentes a tomar sinvastatina (n=1562; 64,9%), seguida da atorvastatina (n=746; 31,0%). A ades\u00e3o ao tratamento (ou seja, a toma de ambas as doses prescritas no protocolo) foi conseguida em 2292 de 2406 (95,3%) doentes.<\/p>\n\n

Ponto final prim\u00e1rio e componentes MACCE<\/h3>\n\n

O resultado prim\u00e1rio (MACCE) ocorreu aos 30 dias em 167 (13,9%) de 1203 pacientes no grupo da estatina em compara\u00e7\u00e3o com 179 (14,9%) de 1203 pacientes no grupo do placebo (OR 0,93; 95% CI 0,74-1,18; p=0,562). Aos 30 dias, n\u00e3o se registaram diferen\u00e7as estatisticamente significativas entre os grupos na incid\u00eancia de cada componente do MACCE: Morte em 29 doentes (1,2%), enfarte do mioc\u00e1rdio em 301 (12,5%) e um evento cerebrovascular (AVC ou AIT) em 39 doentes (1,6%). O AVC, como parte do endpoint composto de eventos cerebrovasculares, ocorreu mais frequentemente no grupo da estatina do que no grupo do placebo (OR 2,24; 95% CI 1,02-4,91; p=0,045). A terapia de carga com estatinas n\u00e3o teve um impacto significativo na incid\u00eancia do desfecho prim\u00e1rio em nenhum dos subgrupos predefinidos (Fig. 1)<\/strong> [1]. A an\u00e1lise por protocolo e uma an\u00e1lise explorat\u00f3ria de inten\u00e7\u00e3o de tratar, tratando os dados em falta para o par\u00e2metro prim\u00e1rio como um evento, produziram resultados semelhantes, exceto para uma diferen\u00e7a estatisticamente n\u00e3o significativa entre grupos para o AVC.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Resultados secund\u00e1rios<\/h3>\n\n

O MACE aos 30 dias ocorreu em 146 (12,1%) de 1203 pacientes no grupo da estatina em compara\u00e7\u00e3o com 163 (13,5%) de 1203 pacientes no grupo do placebo (OR 0,88; 95% CI 0,69-1,12; p=0,300). Al\u00e9m disso, o tratamento com estatinas n\u00e3o teve qualquer efeito significativo na taxa de revasculariza\u00e7\u00e3o repetida ap\u00f3s 30 dias, na fibrilha\u00e7\u00e3o auricular p\u00f3s-operat\u00f3ria ou no tempo de perman\u00eancia no hospital e nos cuidados intensivos. Para a les\u00e3o mioc\u00e1rdica perioperat\u00f3ria, 93,7% (9013 de 9624) de todas as medi\u00e7\u00f5es de troponina T programadas estavam dispon\u00edveis. A terapia com estatinas n\u00e3o teve influ\u00eancia relevante na curva de liberta\u00e7\u00e3o de troponina T (Fig. 2)<\/strong> [1]. O seguimento aos 12 meses foi 99,4% completo (2391 de 2406 pacientes). N\u00e3o houve diferen\u00e7a na mortalidade por todas as causas aos 12 meses (raz\u00e3o de risco 1,05; IC 95% 0,66-1,67; p=0,825), que ocorreu em 37 (3,1%) dos 1198 pacientes designados para a terapia de carga de estatina em compara\u00e7\u00e3o com 35 (2,9%) dos 1193 no grupo placebo.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Resultados de seguran\u00e7a<\/h3>\n\n

Os resultados de seguran\u00e7a foram monitorizados de perto e n\u00e3o se registaram diferen\u00e7as estatisticamente significativas entre os grupos de tratamento. N\u00e3o foram observados efeitos musculares adversos no grupo das estatinas. N\u00e3o houve diferen\u00e7as em outros desfechos hospitalares ap\u00f3s a CRM. Foi observada uma curva de liberta\u00e7\u00e3o de CK mais elevada no grupo das estatinas em compara\u00e7\u00e3o com o placebo (CK +4,6%, IC 95% -1,9%-11,6%; p=0,025). A incid\u00eancia de eventos adversos foi compar\u00e1vel em ambos os grupos de tratamento.<\/p>\n\n

Refor\u00e7o de estatinas antes da cirurgia de bypass sem efeito protetor<\/h3>\n\n

\u00c0 luz dos dados dispon\u00edveis do estudo STICS, que n\u00e3o demonstrou efeitos cl\u00ednicos positivos da administra\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria de estatinas em doentes submetidos a CABG predominantemente sem estatinas, os resultados do estudo StaRT-CABG tamb\u00e9m n\u00e3o apoiam a utiliza\u00e7\u00e3o de rotina de tratamento adicional com estatinas em doentes que j\u00e1 estejam a tomar estatinas antes de uma CABG isolada e electiva [13]. <\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
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    Existem provas de que a administra\u00e7\u00e3o de uma dose elevada de estatinas antes da revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea melhora os resultados em doentes que recebem estatinas a longo prazo. O objetivo…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":366616,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Estudo StaRT-CABG","footnotes":""},"category":[11367,11390,11521,11524,11551],"tags":[16317,71332,71334,71331,11848],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-366605","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-cirurgia","category-estudos","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-cirurgia-cardiaca","tag-cirurgia-de-revascularizacao-do-miocardio","tag-estudo-start-cabg","tag-inibidor-da-hmg-coa-redutase","tag-statins-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 04:15:24","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":366620,"slug":"tratamiento-intensificado-con-estatinas-antes-de-la-cirugia-de-bypass-coronario","post_title":"\u00bfTratamiento intensificado con estatinas antes de la cirug\u00eda de bypass coronario?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-intensificado-con-estatinas-antes-de-la-cirugia-de-bypass-coronario\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/366605","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=366605"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/366605\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":366618,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/366605\/revisions\/366618"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/366616"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=366605"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=366605"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=366605"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=366605"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}