{"id":367070,"date":"2023-10-13T22:19:55","date_gmt":"2023-10-13T20:19:55","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/drc-na-diabetes-tipo-2-do-rastreio-ao-tratamento-centrado-no-doente\/"},"modified":"2023-10-16T13:34:30","modified_gmt":"2023-10-16T11:34:30","slug":"drc-na-diabetes-tipo-2-do-rastreio-ao-tratamento-centrado-no-doente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/drc-na-diabetes-tipo-2-do-rastreio-ao-tratamento-centrado-no-doente\/","title":{"rendered":"DRC na diabetes tipo 2 – do rastreio ao tratamento centrado no doente"},"content":{"rendered":"\n

As op\u00e7\u00f5es de tratamento para os doentes com diabetes e doen\u00e7a renal cr\u00f3nica (DRC) melhoraram significativamente gra\u00e7as \u00e0s novas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas das classes de medicamentos SGLT-2-i, GLP-1-RA e MRA. As novas directrizes publicadas no ano passado pela KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)<\/em> t\u00eam como objetivo fornecer orienta\u00e7\u00f5es pr\u00e1ticas para utiliza\u00e7\u00e3o na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. A forma de ultrapassar os obst\u00e1culos \u00e0 aplica\u00e7\u00e3o destas recomenda\u00e7\u00f5es foi debatida no congresso deste ano da Associa\u00e7\u00e3o Europeia da Renal<\/em> (ERA). <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Os diab\u00e9ticos de tipo 2 constituem uma grande propor\u00e7\u00e3o da popula\u00e7\u00e3o de doentes com DRC – at\u00e9 40% t\u00eam doen\u00e7a<\/em> renal cr\u00f3nica (DRC )<\/em> [3]. Esta situa\u00e7\u00e3o n\u00e3o s\u00f3 \u00e9 desfavor\u00e1vel em termos de progn\u00f3stico no que respeita \u00e0s complica\u00e7\u00f5es microvasculares, como tamb\u00e9m est\u00e1 associada a um risco acrescido de eventos cardiovasculares**. Uma vez que os ensaios controlados e aleatorizados demonstraram que os cuidados multifactoriais melhoram o progn\u00f3stico, a diretriz KDIGO sugere uma estrat\u00e9gia multifacetada que aborda diferentes n\u00edveis [1,4\u20137]. Na \u00faltima vers\u00e3o das directrizes KDIGO, a base de evid\u00eancias sobre os inibidores do cotransportador de s\u00f3dio-glicose-2 (SGLT-2-i) e os agonistas dos receptores do p\u00e9ptido-1 semelhante ao glucagon (GLP-1-RA) foi acrescentada em compara\u00e7\u00e3o com a vers\u00e3o anterior, e foi acrescentada uma nova sec\u00e7\u00e3o sobre os antagonistas dos mineralocortic\u00f3ides (MRA) (caixa) <\/strong>[1]. Se estes medicamentos, atualmente dispon\u00edveis, forem utilizados atempadamente, pode conseguir-se um abrandamento significativo da perda da fun\u00e7\u00e3o renal e melhorar o progn\u00f3stico global, explicou o Dr. Frederik Persson, m\u00e9dico, investigador principal do Steno Diabetes Center Copenhagen (Dinamarca) [2]. Tal como nas orienta\u00e7\u00f5es anteriores, as recomenda\u00e7\u00f5es n\u00e3o se limitam a medidas medicinais, mas os factores relacionados com o estilo de vida e a auto-gest\u00e3o s\u00e3o novamente propagados como componentes importantes da gest\u00e3o multimodal da doen\u00e7a.<\/p>\n\n

** por exemplo, enfarte do mioc\u00e1rdio, arritmia card\u00edaca ou insufici\u00eancia card\u00edaca<\/em> <\/p>\n\n

DM2 e DRC: principais recomenda\u00e7\u00f5es das Directrizes KDIGO 2022 <\/strong><\/td><\/tr>
Em que condi\u00e7\u00f5es \u00e9 que um SGLT-2-i \u00e9 recomendado como adjuvante? <\/em><\/strong>Em termos de controlo glic\u00e9mico, a metformina continua a ser considerada a terap\u00eautica de primeira linha na diabetes tipo 2 (T2D) quando a taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular estimada (eGFR) \u00e9 \u226530 ml\/min por 1,73 m2<\/sup> mas recomenda-se a adi\u00e7\u00e3o precoce de um SGLT-2-i: numa eGFR de \u226520 ml\/min por 1,73 m2<\/sup> Os SGLT-2-i podem ser iniciados e, dependendo da tolerabilidade, continuados at\u00e9 ao in\u00edcio da di\u00e1lise ou do transplante. Na vers\u00e3o anterior das directrizes, o limiar da TFGe continuava a ser de 30 ml\/min por 1,73m2<\/sup>. <\/td><\/tr>
Qual \u00e9 a situa\u00e7\u00e3o relativamente ao GLP-1 RA?<\/em><\/strong> Quando o SGLT2-i e a metformina n\u00e3o s\u00e3o suficientes para atingir os objectivos de glicemia, ou quando o SGLT2-i ou a metformina n\u00e3o podem ser utilizados, os AR GLP-1 s\u00e3o os medicamentos preferidos para baixar a glicemia. <\/td><\/tr>
Quando deve ser prescrita uma ARM? <\/em><\/strong>Um ARM seletivo n\u00e3o esteroide (finerenona) pode ser adicionado \u00e0 terap\u00eautica de primeira linha para a DM2 e um risco residual elevado de progress\u00e3o da doen\u00e7a renal e de eventos cardiovasculares. Especificamente, com uma eGFR \u226525 ml\/min por 1,73m2<\/sup>, concentra\u00e7\u00e3o s\u00e9rica normal de pot\u00e1ssio e albumin\u00faria (\u226530 mg\/g [\u22653 mg\/mmol]) apesar da dose m\u00e1xima tolerada de um inibidor do RAS (a inibi\u00e7\u00e3o do RAS \u00e9 recomendada para doentes com albumin\u00faria e hipertens\u00e3o). <\/td><\/tr>
O que dizem as directrizes sobre a terap\u00eautica com estatinas?<\/em><\/strong> Recomenda-se que a prescri\u00e7\u00e3o de uma estatina seja considerada em todos os doentes com DM2 e DRC.<\/td><\/tr>
para [1,2] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Rastreie os doentes com DM2 para a DRC <\/h3>\n\n

Ao contr\u00e1rio do cancro, n\u00e3o existem programas de rastreio estruturados para as doen\u00e7as metab\u00f3licas cr\u00f3nicas, como a diabetes, salientou o Dr. Persson [2]. No entanto, considerando que a diabetes \u00e9 a causa mais comum de doen\u00e7a renal cr\u00f3nica (DRC), \u00e9 aconselh\u00e1vel avaliar regularmente os factores de risco para o desenvolvimento de nefropatia nos diab\u00e9ticos de tipo 2 que recebem cuidados prim\u00e1rios, disse o orador [2]. A diretriz KDIGO aconselha que a TFGe e o r\u00e1cio albumina-creatinina (RCA) sejam determinados em intervalos regulares como pr\u00e9-requisito para a implementa\u00e7\u00e3o das recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento [8]. A albumin\u00faria \u00e9 um par\u00e2metro muito sens\u00edvel para o diagn\u00f3stico da insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica [9]. <\/p>\n\n

O orador referiu que uma abordagem hol\u00edstica dos cuidados com a diabetes e a import\u00e2ncia do rastreio dos doentes com risco de DRC, propagada nas orienta\u00e7\u00f5es, est\u00e1 a dar frutos, como mostra o exemplo de um estudo da Dinamarca, onde os esfor\u00e7os correspondentes foram intensificados nos \u00faltimos anos [2]. Os investigadores analisaram um vasto conjunto de dados de tr\u00eas estudos transversais de diab\u00e9ticos de tipo 2 (n=5592) realizados entre 2009 e 2017. Verificou-se que a taxa de medi\u00e7\u00e3o anual do ACR no contexto dos cuidados m\u00e9dicos gerais aumentou de 57,2% para 82,8% no per\u00edodo de 2012-2020 [10]. Uma vez que a DRC \u00e9 frequentemente mal acompanhada de sintomas nas fases iniciais, estes rastreios s\u00e3o um elemento extremamente importante na gest\u00e3o da doen\u00e7a. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Cuidados multidisciplinares integrados <\/h3>\n\n

Para identificar a DRC numa fase precoce e implementar as recomenda\u00e7\u00f5es das directrizes KDIGO, \u00e9 necess\u00e1ria a colabora\u00e7\u00e3o entre os diferentes intervenientes no sistema de sa\u00fade, sublinhou o Dr. Persson [2]. Os obst\u00e1culos \u00e0 implementa\u00e7\u00e3o bem sucedida das recomenda\u00e7\u00f5es das directrizes podem ser localizados a diferentes n\u00edveis. O orador salientou que \u00e9 importante refletir sobre formas ultrapassadas de pensar e criar provas de que as novas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas s\u00e3o significativas e sustent\u00e1veis. Este facto pode tamb\u00e9m retirar f\u00f4lego ao argumento dos custos elevados dos medicamentos. Porque, de um ponto de vista econ\u00f3mico da sa\u00fade, o adiamento de procedimentos de substitui\u00e7\u00e3o renal dispendiosos atrav\u00e9s de farmacoterapias modernas iniciadas atempadamente \u00e9 um investimento sustent\u00e1vel, de acordo com uma declara\u00e7\u00e3o das actuais directrizes KDIGO [1]. No entanto, a implementa\u00e7\u00e3o da estrat\u00e9gia de tratamento ideal pode tamb\u00e9m encontrar barreiras ao n\u00edvel do doente individual. Aqui, os factores motivacionais, em particular, s\u00e3o trazidos para o campo. Por exemplo, h\u00e1 doentes que n\u00e3o compreendem por que raz\u00e3o devem agora tomar mais um medicamento [2]. Neste caso, \u00e9 necess\u00e1rio educar, mostrando os benef\u00edcios baseados em provas do respetivo regime terap\u00eautico. Al\u00e9m disso, o Dr. Persson salientou a import\u00e2ncia da coopera\u00e7\u00e3o interdisciplinar e deu exemplos de sistemas de cuidados integrados implementados com \u00eaxito (Fig. 1)<\/strong> na Dinamarca, na Su\u00e9cia e no Reino Unido [2]. Em todos os casos, foi uma abordagem centrada no paciente que conduziu a uma elevada satisfa\u00e7\u00e3o dos pacientes. Uma equipa multidisciplinar pr\u00f3-ativa \u00e9 um pr\u00e9-requisito importante, disse o orador e deu um exemplo da rotina cl\u00ednica do Centro de Diabetes Steno: a\u00ed, foram feitas boas experi\u00eancias com o facto de, em cada segunda consulta do doente, o exame pelo m\u00e9dico de cl\u00ednica geral ser alternado com uma consulta com o nefrologista ou o endocrinologista. Isto n\u00e3o s\u00f3 facilita os melhores cuidados poss\u00edveis aos doentes, como tamb\u00e9m promove o interc\u00e2mbio interdisciplinar de conhecimentos. <\/p>\n\n

Congresso: Congresso ERA <\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Rossing P, et al.: Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int 2022; 102(5): 990\u2013999. <\/li>\n\n\n\n
  2. \u00abImplementation of the KDIGO Diabetes Guideline for the European context\u00bb, Dr. Frederik Persson, MD, Annual Congress of the European Renal Association Congress (ERA), 18.06.2023.<\/li>\n\n\n\n
  3. Seidu S, et al.: 2022 update to the position statement by Primary Care Diabetes Europe: a disease state approach to the pharmacological management of type 2 diabetes in primary care. Prim Care Diabetes 2022; 16(2): 223\u2013244. <\/li>\n\n\n\n
  4. Chan JC, et al.: Effects of structured versus usual care on renal endpoint in type 2 diabetes: the SURE study: a randomized multicenter translational study. Diabetes Care 2009; 32: 977\u2013982.<\/li>\n\n\n\n
  5. Chan JCN, et al.: Effect of a web-based management guide on risk factors in patients with type 2 diabetes and diabetic kidney disease: a JADE randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2022; 5: e223862.<\/li>\n\n\n\n
  6. Gaede P, et al.: Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999; 353: 617\u2013622. <\/li>\n\n\n\n
  7. Ueki K, et al.: Effect of an intensified multifactorial intervention on cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes (J-DOIT3): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 951\u2013964.<\/li>\n\n\n\n
  8. de Boer IH, et al.: Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes Care. Published online October 3, 2022. https:\/\/doi.org\/10.2337\/dci22-0027<\/a>, (\u00faltimo acesso em 31.08.2023).<\/li>\n\n\n\n
  9. Medix, www.medix.ch\/wissen\/guidelines\/chronische-niereninsuffizienz,<\/a>(\u00faltimo acesso em 31.08.2023) <\/li>\n\n\n\n
  10. Persson F, et al.: Improving frequency of urinary albumin testing in type 2 diabetes in primary care \u2013 An analysis of cross-sectional studies in Denmark. Prim Care Diabetes 2021; 15(6): 1007\u20131011.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(9): 43\u201344<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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