{"id":367110,"date":"2023-10-24T00:01:00","date_gmt":"2023-10-23T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=367110"},"modified":"2023-10-20T16:01:34","modified_gmt":"2023-10-20T14:01:34","slug":"terapia-da-osteoporose-na-insuficiencia-renal-cronica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-da-osteoporose-na-insuficiencia-renal-cronica\/","title":{"rendered":"Terapia da osteoporose na insufici\u00eancia renal cr\u00f3nica"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>A disfun\u00e7\u00e3o renal conduz a altera\u00e7\u00f5es graves da densidade e da mineraliza\u00e7\u00e3o \u00f3ssea. Estas irregularidades s\u00e3o resumidas sob o termo CKD-MBD <em>(Chronic Kidney Dise <\/em>ase &#8211; <em>Mineral and Bone Disorder) <\/em>. Num artigo de revis\u00e3o publicado no <em>Clinical Kidney Journal <\/em>, s\u00e3o dados conselhos sobre o tratamento da osteoporose em doentes com DRC, com refer\u00eancia \u00e0s actuais recomenda\u00e7\u00f5es do KDIGO.  <\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>A combina\u00e7\u00e3o dos factores de risco cl\u00e1ssicos para as fracturas \u00f3sseas &#8211; como a idade, o peso, a inatividade f\u00edsica &#8211; e as perturba\u00e7\u00f5es do equil\u00edbrio mineral e \u00f3sseo espec\u00edficas da DRC representam um desafio cl\u00ednico [1]. A doen\u00e7a renal cr\u00f3nica a longo prazo est\u00e1 frequentemente associada a irregularidades no metabolismo do fosfato, do c\u00e1lcio, do FGF-23, da PTH e da vitamina D. Uma diretriz separada sobre CKD-MBD foi revista pelo KDIGO<em> (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) <\/em>em 2017 e ainda est\u00e1 em vigor [2]. Como existe um risco acrescido de fratura nos est\u00e1dios 3-5D da DRC, a diretriz KDIGO recomenda a densitometria \u00f3ssea por DXA nestes doentes.  <\/p>\n\n<p>Os objectivos terap\u00eauticos mais importantes na DRC-DMB incluem [3]:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Evite a hipercalcemia  <\/li>\n\n\n\n<li>Reduza o fosfato elevado para o intervalo normal  <\/li>\n\n\n\n<li>Mantenha a PTH no intervalo normal ou ligeiramente elevada  <\/li>\n\n\n\n<li>Evite ou corrija a defici\u00eancia de vitamina D<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Para a preven\u00e7\u00e3o de fracturas, h\u00e1 uma s\u00e9rie de agentes que s\u00e3o geralmente seguros e eficazes nas <strong>fases 1-3 da DRC<\/strong> [1]. Para os <strong>est\u00e1dios 4-5D da DRC<\/strong>, por outro lado, existem menos provas emp\u00edricas e a utiliza\u00e7\u00e3o deve ser cuidadosamente ponderada em termos de rela\u00e7\u00e3o risco-benef\u00edcio. Para al\u00e9m da farmacoterapia, os factores relacionados com o estilo de vida s\u00e3o tamb\u00e9m um pilar importante do tratamento<strong> (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"774\" height=\"791\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-366947\" style=\"width:500px;height:undefinedpx\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38.png 774w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-120x123.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-90x92.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-320x327.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-560x572.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-240x245.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-180x184.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/09\/abb1_HP9_s38-640x654.png 640w\" sizes=\"(max-width: 774px) 100vw, 774px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<h3 id=\"calcio-e-vitamina-d\" class=\"wp-block-heading\">C\u00e1lcio e vitamina D<\/h3>\n\n<p>O diagn\u00f3stico e o tratamento precoces do hiperparatiroidismo secund\u00e1rio (SHPT) s\u00e3o cruciais nos doentes com DRC. N\u00edveis elevados de PTH (hormona paratiroideia) e n\u00edveis anormais de c\u00e1lcio e fosfato s\u00e3o frequentemente observados a partir do <strong>est\u00e1dio 3 da DRC<\/strong> e estima-se que 40-82% dos doentes no <strong>est\u00e1dio 3b\/4 da DRC<\/strong> t\u00eam SHPT [4]. Recentemente, Geng et al. numa grande coorte de pacientes com DRC em est\u00e1gio 3-4, a associa\u00e7\u00e3o entre os n\u00edveis basais de PTH e os riscos de morbidade e mortalidade a longo prazo [5]. Verificou-se que a PTH elevada era um fator de risco independente para a previs\u00e3o de fracturas, eventos vasculares e morte.<\/p>\n\n<p>A defici\u00eancia de vitamina D \u00e9 comum em doentes com DRC &#8211; especialmente na presen\u00e7a de protein\u00faria &#8211; e sabe-se que est\u00e1 associada a um risco acrescido de fratura. A suplementa\u00e7\u00e3o com vitamina D deve ser prescrita no in\u00edcio da doen\u00e7a renal. Para atingir o valor-alvo desejado para a 25-OH vitamina D, foi recomendada uma ingest\u00e3o de 800 UI\/dia para doentes com DRC, embora possa ser aconselh\u00e1vel um ajuste individual da dose [6].  <\/p>\n\n<p>A ingest\u00e3o excessiva de c\u00e1lcio pode ser prejudicial em doentes com DRC, especialmente naqueles com hipercalcemia, n\u00edveis baixos de PTH, ossos adin\u00e2micos, tratamento concomitante com varfarina e\/ou calcifica\u00e7\u00f5es cardiovasculares existentes [7]. A toma de doses moderadas (at\u00e9 1000 mg\/dia) de c\u00e1lcio oral em combina\u00e7\u00e3o com tratamento anti-reabsortivo durante um ano melhorou a DMO mas n\u00e3o aumentou o risco de calcifica\u00e7\u00e3o cardiovascular ou de rigidez arterial [8].  <\/p>\n\n<h3 id=\"anti-reabsortivos\" class=\"wp-block-heading\">Anti-reabsortivos  <\/h3>\n\n<p>V\u00e1rios resultados sugerem uma redu\u00e7\u00e3o cont\u00ednua do risco de fratura com bifosfonatos que persiste durante v\u00e1rios anos ap\u00f3s o fim do tratamento. A preven\u00e7\u00e3o de fracturas com denosumab foi demonstrada em mulheres p\u00f3s-menop\u00e1usicas com fun\u00e7\u00e3o renal normal e em doentes com <strong>DRC nos est\u00e1dios 1-3<\/strong> durante pelo menos 10 anos [9,10]. Nos <strong>est\u00e1dios 4-5D da DRC<\/strong>, existe uma contraindica\u00e7\u00e3o relativa aos bifosfonatos devido \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o da depura\u00e7\u00e3o renal com risco de acumula\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica e a alguns relatos de casos de insufici\u00eancia renal aguda. Com uma TFGe &lt;30 ml\/min\/1,73<sup>m2<\/sup>, a utiliza\u00e7\u00e3o de bifosfonatos n\u00e3o \u00e9, portanto, permitida na maioria dos pa\u00edses.  <\/p>\n\n<p>O denosumab n\u00e3o \u00e9 excretado pelos rins nem tem efeitos adversos na fun\u00e7\u00e3o renal, pelo que n\u00e3o est\u00e1 contraindicado nos<strong> est\u00e1dios 4-5D da DRC<\/strong> [11]. V\u00e1rios estudos observacionais e alguns pequenos ensaios cl\u00ednicos randomizados indicam efeitos moderados a grandes na DMO sem aumentar o risco cardiovascular, mesmo na doen\u00e7a renal em fase terminal. No entanto, deve ter em aten\u00e7\u00e3o que pode ocorrer um efeito de ricochete ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o do denosumab e que o risco de hipocalcemia aumenta [13]. As fracturas at\u00edpicas do f\u00e9mur e a osteonecrose da mand\u00edbula s\u00e3o complica\u00e7\u00f5es raras dos tratamentos anti-reabsortivos que n\u00e3o s\u00e3o mais comuns na DRC do que noutras popula\u00e7\u00f5es.  <\/p>\n\n<h3 id=\"osteoanabolizantes\" class=\"wp-block-heading\">Osteoanabolizantes  <\/h3>\n\n<p>A teriparatida e a abaloparatida s\u00e3o medicamentos osteoanab\u00f3licos para o tratamento da osteoporose em mulheres p\u00f3s-menop\u00e1usicas com elevado risco de fratura. An\u00e1lises post-hoc de estudos pivotais mostraram uma efic\u00e1cia compar\u00e1vel na redu\u00e7\u00e3o do risco de fratura e no aumento da DMO em doentes com fun\u00e7\u00e3o renal normal, em compara\u00e7\u00e3o com doentes com DRC nos est\u00e1dios 1-3 e n\u00edveis normais de PTH end\u00f3gena [14,15]. Relativamente \u00e0 seguran\u00e7a, o teriparatido provocou hipercalcemia e hiperuricemia mais frequentemente em doentes com DRC, mas sem causar um aumento da incid\u00eancia de eventos cl\u00ednicos como a nefrolit\u00edase ou a gota. Assim, o tratamento com agentes osteoanab\u00f3licos em doentes com <strong>DRC est\u00e1dios 1-3<\/strong>, com elevado risco de fratura e sem PTH end\u00f3gena elevada, parece ser eficaz e seguro quando adequadamente monitorizado. Para os <strong>est\u00e1dios 4-5 da DRC<\/strong>, h\u00e1 provas de um aumento da DMO em estudos mais pequenos, mas, em geral, os dados s\u00e3o limitados.  <\/p>\n\n<h3 id=\"romosozumab\" class=\"wp-block-heading\">Romosozumab  <\/h3>\n\n<p>Um estudo observacional de um ano de tratamento com romosozumab em doentes em hemodi\u00e1lise demonstrou um efeito positivo na DMO sem um aumento da incid\u00eancia de eventos cardiovasculares em compara\u00e7\u00e3o com controlos da mesma idade e sexo [16]. No entanto, 61,5% dos doentes tratados com romosozumab foram pr\u00e9-tratados com bifosfonatos (foram descontinuados no in\u00edcio da terap\u00eautica com romosozumab). Uma an\u00e1lise post-hoc recente dos dados de dois estudos principais mostrou que a efic\u00e1cia e a seguran\u00e7a do romosozumab em compara\u00e7\u00e3o com o alendronato ou o placebo em mulheres p\u00f3s-menop\u00e1usicas com osteoporose era semelhante <strong>em diferentes n\u00edveis de fun\u00e7\u00e3o renal<\/strong> [17]. Embora estes dados sejam promissores, a incid\u00eancia numericamente mais elevada de acontecimentos cardiovasculares adversos no grupo do romosozumab exige cautela e dados de seguran\u00e7a adicionais, especialmente porque os doentes com DRC pertencem a um grupo de alto risco, de acordo com os autores do artigo de revis\u00e3o [18,19]. Tamb\u00e9m deve ser notado que em pacientes com <strong>DRC est\u00e1gio 4-5D <\/strong>, a terapia com romosozumab pode causar hipocalcemia profunda [1].<\/p>\n\n<h3 id=\"terapia-hormonal-na-menopausa-e-serms\" class=\"wp-block-heading\">Terapia hormonal na menopausa e SERMs<\/h3>\n\n<p>O eixo hipot\u00e1lamo-hip\u00f3fise-gonadal est\u00e1 perturbado na DRC. Consequentemente, a menopausa precoce ou o hipogonadismo s\u00e3o comuns em doentes com DRC. Pensa-se que a terapia de substitui\u00e7\u00e3o hormonal (TRH) pode desempenhar um papel importante no tratamento da osteoporose na DRC. No entanto, devido aos dados limitados dos ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios, \u00e9 dif\u00edcil fazer uma recomenda\u00e7\u00e3o clara para a TRH e os SERM em doentes com doen\u00e7a renal cr\u00f3nica [11]. No que diz respeito ao perfil benef\u00edcio-risco, um risco cardiovascular aumentado (incluindo no que diz respeito a eventos tromboemb\u00f3licos) em doentes com DRC \u00e9 avaliado como cr\u00edtico.<\/p>\n\n<h3 id=\"calcimimeticos-e-paratiroidectomia\" class=\"wp-block-heading\">Calcimim\u00e9ticos e paratiroidectomia  <\/h3>\n\n<p>Embora n\u00e3o existam provas de alta qualidade de um efeito do cinacalcet na redu\u00e7\u00e3o do risco de fratura nos <strong>est\u00e1dios 4-5D da DRC<\/strong>, as an\u00e1lises post-hoc de ensaios controlados por placebo sugerem que podem existir alguns efeitos [21]. Uma outra an\u00e1lise de subgrupo do estudo <em>Evaluation of Cinacalcet Hydrochloride Therapy to Lower Cardiovascular Events <\/em>(EVOLVE) sugere que \u00e9 aconselh\u00e1vel considerar o equil\u00edbrio de c\u00e1lcio ao tratar o cinacalcet em doentes com elevado risco de fratura [21].  <\/p>\n\n<p>Quanto \u00e0 paratiroidectomia, a DMO aumenta ap\u00f3s a cirurgia tanto no hiperparatiroidismo prim\u00e1rio como no secund\u00e1rio, especialmente em doentes com osteoporose [22,23]. Al\u00e9m disso, um grande estudo do Sistema de Dados Renais dos EUA mostra consistentemente que a paratiroidectomia reduz o risco de fratura em doentes em hemodi\u00e1lise [24]. Por sua vez, as taxas de hospitaliza\u00e7\u00e3o podem aumentar significativamente no primeiro ano ap\u00f3s a cirurgia [25].  <\/p>\n\n<p><strong>Mensagens Take-Home <\/strong><\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>O c\u00e1lcio e a vitamina D est\u00e3o tamb\u00e9m entre as estrat\u00e9gias padr\u00e3o utilizadas em doentes com DRC para a preven\u00e7\u00e3o de fracturas na osteoporose e para o tratamento e preven\u00e7\u00e3o do hiperparatiroidismo secund\u00e1rio (SHPT) [26]. No que diz respeito ao c\u00e1lcio, em particular, \u00e9 importante ponderar cuidadosamente a dosagem, a fim de evitar efeitos secund\u00e1rios indesej\u00e1veis. E no que diz respeito aos est\u00e1dios 4-5D da DRC, deve ter-se em conta que a base de evid\u00eancia \u00e9 pequena.  <\/li>\n\n\n\n<li>No que respeita aos agentes anti-reabsortivos, a evid\u00eancia sugere que a sua utiliza\u00e7\u00e3o na DRC 1-3 \u00e9 segura e eficaz [1]. Nos est\u00e1dios 4-5D da DRC, a utiliza\u00e7\u00e3o de anti-reabsortivos pode ser ben\u00e9fica, mas deve basear-se numa avalia\u00e7\u00e3o individual at\u00e9 que estejam dispon\u00edveis provas mais directas da preven\u00e7\u00e3o de fracturas nestes doentes.<\/li>\n\n\n\n<li>Os agentes osteoanab\u00f3licos s\u00e3o eficazes e seguros em doentes com DRC em fase 1-3 que apresentam um risco elevado de fratura sem n\u00edveis elevados de hormona paratiroide end\u00f3gena (PTH) [1]. Em doentes com DRC em fase 4-5 e evid\u00eancia de osso adin\u00e2mico, os an\u00e1logos da PTH podem ser considerados para reduzir o risco de fratura numa base individual. Devido \u00e0 falta de dados sobre esta popula\u00e7\u00e3o espec\u00edfica, aconselha-se precau\u00e7\u00e3o, mas uma percentagem de doentes pode eventualmente beneficiar do tratamento com anabolizantes.  <\/li>\n\n\n\n<li>O facto de o romosozumab parecer conduzir a um aumento acentuado da DMO na massa \u00f3ssea cortical em mulheres p\u00f3s-menop\u00e1usicas \u00e9 interessante para as doentes com DRC [16]. Mas os autores da revis\u00e3o salientam que n\u00e3o existem atualmente dados de ensaios cl\u00ednicos dispon\u00edveis que demonstrem claramente a efic\u00e1cia do romosozumab na DRC [1].  <\/li>\n\n\n\n<li>Devido aos dados limitados dos ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios, \u00e9 dif\u00edcil, nesta fase, fazer uma recomenda\u00e7\u00e3o clara para a TRH e os SERM em doentes com DRC [1,11].  <\/li>\n\n\n\n<li>Em alguns doentes com osteoporose e hiperparatiroidismo prim\u00e1rio ou secund\u00e1rio, a paratiroidectomia leva a um aumento da densidade mineral \u00f3ssea (DMO). Numa an\u00e1lise no \u00e2mbito do Sistema de Dados Renais dos EUA, foi tamb\u00e9m demonstrado que a paratiroidectomia reduz o risco de fratura em doentes em hemodi\u00e1lise [24].  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Literatura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Haarhaus M, et al: Gest\u00e3o do risco de fratura em CKD-tradicional e novas abordagens. Clin Kidney J 2022; 16(3): 456-472.  <\/li>\n\n\n\n<li>Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group (Grupo de Trabalho de Atualiza\u00e7\u00e3o CKD-MBD). KDIGO 2017 Atualiza\u00e7\u00e3o das directrizes de pr\u00e1tica cl\u00ednica para o diagn\u00f3stico, avalia\u00e7\u00e3o, preven\u00e7\u00e3o e tratamento da doen\u00e7a renal cr\u00f3nica &#8211; dist\u00farbios minerais e \u00f3sseos (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2017; 7: 1-59.  <\/li>\n\n\n\n<li>Cejka D, et al: Diagnosis and therapy of osteoporosis in patients with chronic renal failure, Joint Guideline of \u00d6GKM\/\u00d6GPMR\/\u00d6GN. Wien Med Wochenschr 2022 Dec 21.  <\/li>\n\n\n\n<li>Levin A, et al: Kidney Int 2007; 71: 31-38.  <\/li>\n\n\n\n<li>Geng S, et al: Osteoporosis International 2019; 30: 2019-2025.<\/li>\n\n\n\n<li>Giannini S, et al: Endocrine 2018; 59: 242-259.<\/li>\n\n\n\n<li>Spiegel DM, Brady K: Kidney Int 2012; 81: 1116-1122.<\/li>\n\n\n\n<li>Iseri K, et al: J Bone Miner Res 2019; 34: 1014-1024.  <\/li>\n\n\n\n<li>Bone HG, et al: Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 513-523.  <\/li>\n\n\n\n<li>Broadwell A, et al: J Clin Endocrinol Metab 2021; 106: 397-409.<\/li>\n\n\n\n<li>Evenepoel P, et al: Nephrol Dial Transplant 2021; 36: 42-59<\/li>\n\n\n\n<li>Haarhaus M, Evenepoel P: Kidney Int 2021; 100: 546-558.<\/li>\n\n\n\n<li>Dennison EM, et al: Osteoporosis International 2019; 30: 1733-1743.<\/li>\n\n\n\n<li>Bilezikian JP, et al: Curr Med Res Opin 2019; 35: 2097-2102.  <\/li>\n\n\n\n<li>Miller PD, et al: Osteoporosis International 2007; 18: 59-68.<\/li>\n\n\n\n<li>Sato M, et al: J Bone Miner Metab 2021; 39: 1082-1090.<\/li>\n\n\n\n<li>Miller PD, et al: J Bone Miner Res 2022; 37: 1437-1445.<\/li>\n\n\n\n<li>Saag KG, et al: N Engl J Med 2017; 377: 1417-1427.<\/li>\n\n\n\n<li>Lewiecki EM, et al: J Bone Miner Res 2019; 34: 419-428.<\/li>\n\n\n\n<li>Hsu CP, et al: J Clin Pharmacol 2022; 62: 1132-1141.<\/li>\n\n\n\n<li>Moe SM, et al: J Am Soc Nephrol 2015 ;26: 1466-1475.  <\/li>\n\n\n\n<li>VanderWalde LH, Liu IL, Haigh PI: World J Surg 2009; 33: 406-411.  <\/li>\n\n\n\n<li>Chou FF, et al: Arch Surg 2001; 136: 1064-1068.  <\/li>\n\n\n\n<li>Rudser KD, et al: J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2401-2407.  <\/li>\n\n\n\n<li>Ishani A, et al: Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10: 90-97.  <\/li>\n\n\n\n<li>Bover J, et al: J Nephrol 2017; 30: 677-687.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>GP PRACTICE 2023; 18(9): 38-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A disfun\u00e7\u00e3o renal conduz a altera\u00e7\u00f5es graves da densidade e da mineraliza\u00e7\u00e3o \u00f3ssea. 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