{"id":368146,"date":"2023-10-29T00:01:00","date_gmt":"2023-10-28T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368146"},"modified":"2023-10-26T22:41:55","modified_gmt":"2023-10-26T20:41:55","slug":"o-paciente-no-centro-da-gestao-do-tratamento-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-paciente-no-centro-da-gestao-do-tratamento-2\/","title":{"rendered":"O paciente no centro da gest\u00e3o do tratamento"},"content":{"rendered":"\n

A esquizofrenia \u00e9 uma das doen\u00e7as mentais mais graves e \u00e9 tamb\u00e9m relativamente comum. O objectivo terap\u00eautico global no tratamento da esquizofrenia deve ser manter ou restaurar a funcionalidade e a qualidade de vida di\u00e1rias. O pr\u00e9-requisito para tal \u00e9 um controlo suficiente dos sintomas e uma boa preven\u00e7\u00e3o das reca\u00eddas.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A esquizofrenia \u00e9 uma das doen\u00e7as mentais mais graves e \u00e9 relativamente comum, com uma preval\u00eancia de cerca de 1% da popula\u00e7\u00e3o global [1]. A taxa de incid\u00eancia m\u00e9dia anual \u00e9 de cerca de 15 novos casos por 100.000 pessoas [2]. A probabilidade de desenvolver esquizofrenia ao longo da vida \u00e9 de cerca de 0,6-1% na popula\u00e7\u00e3o em geral. Para al\u00e9m das queixas relacionadas com os sintomas, leva a uma deteriora\u00e7\u00e3o significativa da fun\u00e7\u00e3o ocupacional e psicossocial e, portanto, da qualidade de vida. De acordo com a OMS, \u00e9 uma das dez principais raz\u00f5es para os “anos de vida afectados pela defici\u00eancia” [1]. Em pouco menos de um quarto dos pacientes, ap\u00f3s um tratamento bem sucedido, resta apenas um epis\u00f3dio psic\u00f3tico nas suas vidas e a sua sa\u00fade mental pode ser totalmente restaurada. No entanto, n\u00e3o \u00e9 este o caso para mais de 75% das pessoas afectadas [1]. Ap\u00f3s fases de remiss\u00e3o (quase) completa, pode sofrer reca\u00eddas repetidas – por vezes com sintomas residuais consider\u00e1veis com defici\u00eancias cognitivas e sociais (Fig. 1) <\/strong>. Estes sintomas tornam a atividade profissional limitada ou completamente imposs\u00edvel para cerca de 70% dos doentes [1]. Ao mesmo tempo, as psicoses esquizofr\u00e9nicas causam custos consider\u00e1veis para a economia nacional. Na Alemanha, estima-se que cerca de 2-4% dos custos totais dos servi\u00e7os de sa\u00fade s\u00e3o gastos em doentes esquizofr\u00e9nicos. Na Su\u00ed\u00e7a, \u00e9 prov\u00e1vel que os n\u00fameros sejam semelhantes. <\/p>\n

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O desenvolvimento de antipsic\u00f3ticos com um perfil de efic\u00e1cia\/efeito lateral favor\u00e1vel foi o primeiro pr\u00e9-requisito para uma gest\u00e3o eficaz do tratamento. Isto deve ser adaptado \u00e0 fase respectiva da doen\u00e7a, bem como \u00e0s necessidades e desejos respectivos das pessoas afectadas [3]. O objectivo primordial da terapia \u00e9 agora manter a funcionalidade e a qualidade de vida di\u00e1rias. J\u00e1 em 2011, uma revis\u00e3o resumiu que os novos antipsic\u00f3ticos devem, de prefer\u00eancia, ter um perfil farmacodin\u00e2mico “equilibrado” que responda \u00e0 necessidade de efic\u00e1cia sem comprometer o bem-estar psiqui\u00e1trico ou f\u00edsico. Al\u00e9m disso, devem incluir um perfil farmacocin\u00e9tico seguro, r\u00e1pido e favor\u00e1vel, ter uma janela terap\u00eautica defin\u00edvel e estar dispon\u00edveis em diferentes formula\u00e7\u00f5es [4]. Em compara\u00e7\u00e3o com os agentes anteriormente dispon\u00edveis, deveriam idealmente mostrar pelo menos uma efic\u00e1cia semelhante para sintomas positivos, agita\u00e7\u00e3o e agress\u00e3o, e uma melhor efic\u00e1cia para sintomas negativos ou cognitivos, preven\u00e7\u00e3o de reca\u00eddas, condi\u00e7\u00f5es resistentes ao tratamento e problemas relacionados, tais como depress\u00e3o, ansiedade e uso indevido de subst\u00e2ncias (Tab. 1). <\/strong>Uma melhor tolerabilidade e aceita\u00e7\u00e3o subjectiva pelos pacientes s\u00e3o tamb\u00e9m importantes para promover a ades\u00e3o e continua\u00e7\u00e3o do tratamento.<\/p>\n

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Par\u00e2metros de resultados relatados pelo paciente <\/h3>\n\n

Desde ent\u00e3o, o aspecto dos resultados relacionados com os pacientes (PROs) tem vindo cada vez mais a centrar-se nas considera\u00e7\u00f5es de um planeamento terap\u00eautico centrado no paciente e optimizado. O mero controlo dos sintomas j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 suficiente hoje em dia. Porque isto n\u00e3o \u00e9 sin\u00f3nimo de sa\u00fade, bem-estar e qualidade de vida. Pelo contr\u00e1rio, a qualidade de vida deve ser tida mais em conta na avalia\u00e7\u00e3o do sucesso da terapia [5]. No entanto, isto requer fundamentalmente uma ades\u00e3o adequada a fim de se poder alcan\u00e7ar os efeitos correspondentes. A rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente \u00e9 importante aqui, com boa comunica\u00e7\u00e3o e tomada de decis\u00f5es partilhada. Os crit\u00e9rios de objectivos de um tratamento centrado no doente incluem resultados funcionais, recupera\u00e7\u00e3o funcional, recupera\u00e7\u00e3o subjectiva e qualidade de vida (Fig. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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O resultado funcional baseia-se geralmente num n\u00edvel de funcionamento (psico-)social. Os d\u00e9fices incluem problemas com a gest\u00e3o de pap\u00e9is sociais, participa\u00e7\u00e3o na comunidade, lidar com a vida di\u00e1ria, ocupa\u00e7\u00e3o e gest\u00e3o dom\u00e9stica, medica\u00e7\u00e3o regular e autocuidado b\u00e1sico [6]. No curso a longo prazo, atribui-se grande significado \u00e0s defici\u00eancias neurocognitivas em particular. A recupera\u00e7\u00e3o, definida como remiss\u00e3o sintom\u00e1tica e funcional, bem como a melhor qualidade de vida poss\u00edvel, \u00e9 atualmente o objetivo terap\u00eautico das orienta\u00e7\u00f5es. Isto requer uma melhoria multidimensional e uma estabiliza\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a. At\u00e9 agora, apenas um em cada sete pacientes consegue a recupera\u00e7\u00e3o ao longo de pelo menos dois anos [7,8].<\/p>\n\n

Do controlo dos sintomas \u00e0 profilaxia da recidiva<\/h3>\n\n

O que \u00e9 que isto significa para a gest\u00e3o do tratamento na pr\u00e1tica? Existe um consenso internacional de que o risco de recorr\u00eancia s\u00f3 pode ser reduzido de forma sustent\u00e1vel atrav\u00e9s de uma combina\u00e7\u00e3o de medidas medicinais, psicoterap\u00eauticas e psicossociais [5]. Para uma profilaxia eficaz da recidiva, deve ser encontrado o n\u00edvel ideal de protec\u00e7\u00e3o antipsic\u00f3tica com o menor n\u00famero poss\u00edvel de eventos adversos para cada paciente. Mas encontrar a interven\u00e7\u00e3o farmacol\u00f3gica apropriada nem sempre \u00e9 f\u00e1cil. Isto porque quase n\u00e3o existem diferen\u00e7as entre os antipsic\u00f3ticos individuais no que diz respeito \u00e0 sua efic\u00e1cia nos sintomas positivos e negativos. Sempre desde que sejam tomadas regularmente. <\/p>\n\n

Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica examinou 32 antipsic\u00f3ticos orais para o tratamento agudo de adultos esquizofr\u00e9nicos [9]. Foi identificado um total de 54 417 estudos e, por fim, foram inclu\u00eddos na an\u00e1lise 402 estudos com dados de 53 463 participantes. As estimativas do tamanho do efeito individual indicaram que todos os antipsic\u00f3ticos reduziram os sintomas globais mais do que placebo (n\u00e3o significativo para seis medicamentos), com tamanhos m\u00e9dios de efeito que variam de -0,89 a -0,03 (mediana -0,42). Tamb\u00e9m se p\u00f4de concluir que as diferen\u00e7as entre a maioria das drogas n\u00e3o eram significativas. Em termos de efic\u00e1cia e seguran\u00e7a, muitos antipsic\u00f3ticos mais antigos, que permitem poucas compara\u00e7\u00f5es directas, tamb\u00e9m tiveram um bom desempenho em compara\u00e7\u00e3o com as prepara\u00e7\u00f5es mais recentes. No conjunto, os investigadores concluem que existem algumas diferen\u00e7as de efic\u00e1cia entre os antipsic\u00f3ticos, mas estas s\u00e3o de natureza mais gradual. As diferen\u00e7as nos efeitos secund\u00e1rios, por outro lado, s\u00e3o mais \u00f3bvias. <\/p>\n\n

No entanto, o facto de estudos mais antigos poderem ter ficado por publicar devido a resultados negativos n\u00e3o \u00e9 ocultado. Isto torna uma compara\u00e7\u00e3o objectiva muito mais dif\u00edcil. Limita\u00e7\u00f5es semelhantes s\u00e3o abordadas por outra meta-an\u00e1lise no que diz respeito \u00e0 resposta placebo [10]. Isto deve-se ao facto de ter provado ser o mais forte preditor \u00fanico de tamanho de efeito em an\u00e1lises anteriores. Demonstrou-se agora ser atenuado por uma s\u00e9rie de factores de concep\u00e7\u00e3o e relacionados com os pacientes. Nas an\u00e1lises univari\u00e1veis, o ano de publica\u00e7\u00e3o mais recente, a maior dimens\u00e3o do estudo, o maior n\u00famero de locais de estudo, a utiliza\u00e7\u00e3o da escala PANSS em vez da escala BPRS para medir a resposta, per\u00edodos de wash-out mais curtos, menor dura\u00e7\u00e3o do estudo, menor idade m\u00e9dia e menor dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a foram associados a uma maior resposta ao placebo. Numa an\u00e1lise multivari\u00e1vel, apenas o n\u00famero de participantes no estudo e a idade m\u00e9dia dos participantes teve influ\u00eancia na resposta ao placebo. Em \u00faltima an\u00e1lise, mostra que avaliar a efic\u00e1cia diferencial dos antipsic\u00f3ticos \u00e9 muito dif\u00edcil na aus\u00eancia de estudos frente a frente.<\/p>\n\n

Crit\u00e9rio de decis\u00e3o Efeitos secund\u00e1rios<\/h3>\n\n

Contudo, o espectro dos efeitos secund\u00e1rios \u00e9 particularmente relevante para uma boa ades\u00e3o. Isto porque nos doentes esquizofr\u00e9nicos, os acontecimentos adversos est\u00e3o estreitamente associados \u00e0 n\u00e3o ader\u00eancia de medicamentos. A preven\u00e7\u00e3o, detec\u00e7\u00e3o e gest\u00e3o eficaz dos efeitos secund\u00e1rios relacionados com a medica\u00e7\u00e3o s\u00e3o, portanto, importantes para maximizar a ades\u00e3o ao tratamento e reduzir a utiliza\u00e7\u00e3o de recursos de cuidados de sa\u00fade na esquizofrenia. Os efeitos sedativos e o aumento de peso foram considerados relevantes para o doente e uma raz\u00e3o frequente para a interrup\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica [11]. Enquanto que alguns sedimentos no cen\u00e1rio agudo podem ser considerados ben\u00e9ficos pela equipa de tratamento. No entanto, isto deve ser conseguido atrav\u00e9s de uma adi\u00e7\u00e3o tempor\u00e1ria de subst\u00e2ncias sedantes, tais como benzodiazepinas. A longo prazo, a utiliza\u00e7\u00e3o de antipsic\u00f3ticos com efeito sedante impede a realiza\u00e7\u00e3o dos objectivos terap\u00eauticos primordiais de funcionalidade e qualidade de vida.<\/p>\n\n

A fim de implementar a gest\u00e3o \u00f3ptima do tratamento para o paciente individual, \u00e9 por conseguinte extremamente relevante conhecer as caracter\u00edsticas e, sobretudo, o perfil de efeito secund\u00e1rio das op\u00e7\u00f5es farmacol\u00f3gicas dispon\u00edveis [12\u201315]. Estes podem ent\u00e3o ser adaptados \u00e0s prefer\u00eancias da pessoa em quest\u00e3o e podem ser evitados acontecimentos indesejados. Desta forma, n\u00e3o s\u00f3 a ades\u00e3o, mas tamb\u00e9m a alian\u00e7a terap\u00eautica \u00e9 refor\u00e7ada. <\/p>\n\n

Antipsic\u00f3ticos no banco de ensaio<\/h3>\n\n

Desde a descoberta da clorpromazina em 1952, os antipsic\u00f3ticos de primeira gera\u00e7\u00e3o (FGAs) revolucionaram os cuidados psiqui\u00e1tricos, facilitando a alta hospitalar e permitindo que um grande n\u00famero de pacientes com doen\u00e7as mentais graves fossem tratados na comunidade. Os antipsic\u00f3ticos de segunda gera\u00e7\u00e3o (SGAs) iniciaram uma mudan\u00e7a gradual do tratamento paternalista dos sintomas de IMC para uma abordagem centrada no doente que se concentra nos objectivos que s\u00e3o importantes para os doentes – funcionamento psicossocial, qualidade de vida e recupera\u00e7\u00e3o. H\u00e1 provas de que as SGAs t\u00eam um melhor perfil de seguran\u00e7a e tolerabilidade em compara\u00e7\u00e3o com as FGAs. A incid\u00eancia de efeitos secund\u00e1rios extrapiramidais relacionados com o tratamento \u00e9 menor, e o comprometimento da fun\u00e7\u00e3o cognitiva e os sintomas negativos relacionados com o tratamento ocorrem com menos frequ\u00eancia. Contudo, o tratamento com SGAs est\u00e1 associado a uma variedade de efeitos adversos, dos quais o aumento de peso relacionado com o tratamento e as anomalias metab\u00f3licas s\u00e3o particularmente preocupantes [12]. Aqui, a mudan\u00e7a para antipsic\u00f3ticos com baixo risco de ganho de peso pode ser promissora. A suplementa\u00e7\u00e3o com medicamentos para perda de peso, tais como metformina ou GLP1-RA, pode tamb\u00e9m revelar-se uma estrat\u00e9gia eficaz [15]. No que diz respeito aos efeitos secund\u00e1rios metab\u00f3licos, existem tamb\u00e9m diferen\u00e7as claras, tendo a olanzapina e a clozapina os piores perfis e o aripiprazol, brexpiprazol, cariprazina, lurasidona e ziprasidona os perfis mais favor\u00e1veis. O aumento do peso base, sexo masculino e etnia n\u00e3o branca s\u00e3o preditores de susceptibilidade a altera\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas induzidas por antipsic\u00f3ticos . <\/p>\n\n

Conclus\u00e3o<\/h3>\n\n

As hip\u00f3teses de manter ou restaurar a funcionalidade di\u00e1ria e a qualidade de vida em doentes esquizofr\u00e9nicos aumentaram significativamente. Os antipsic\u00f3ticos de segunda gera\u00e7\u00e3o apontam o caminho e oferecem as possibilidades de um planeamento terap\u00eautico centrado no paciente e optimizado. <\/p>\n\n

Mensagens para levar para casa<\/h3>\n\n