{"id":368374,"date":"2023-11-19T14:00:00","date_gmt":"2023-11-19T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368374"},"modified":"2023-10-30T14:48:47","modified_gmt":"2023-10-30T13:48:47","slug":"indicacao-para-a-reposicao-hormonal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/indicacao-para-a-reposicao-hormonal\/","title":{"rendered":"Indica\u00e7\u00e3o para a reposi\u00e7\u00e3o hormonal?"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Na pr\u00e1tica di\u00e1ria, os n\u00edveis elevados de TSH s\u00e3o normalmente detectados por acaso durante um exame de rotina. Se o achado for confirmado numa medi\u00e7\u00e3o repetida, mas os valores de T3 e T4 livres estiverem dentro dos limites normais, trata-se de um caso de hipotiroidismo prim\u00e1rio latente. A diretriz da DEGAM publicada em 2023 cont\u00e9m muitos conselhos \u00fateis sobre os casos em que a terap\u00eautica com levotiroxina faz sentido e sobre outras quest\u00f5es.  <\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>A hormona estimulante da tiroide (TSH) \u00e9 considerada um marcador central da disfun\u00e7\u00e3o da tiroide. Um valor elevado de TSH indica que a gl\u00e2ndula pituit\u00e1ria est\u00e1 cada vez mais ativa para compensar o hipotiroidismo latente (hormonas livres no intervalo normal) ou o hipotiroidismo manifesto (hormonas livres baixas). O hipotiroidismo pode ser cong\u00e9nito ou adquirido. No hipotiroidismo prim\u00e1rio adquirido, a gl\u00e2ndula tiroide \u00e9 a respons\u00e1vel pela redu\u00e7\u00e3o da produ\u00e7\u00e3o de tiroxina. Um n\u00edvel elevado de TSH nem sempre \u00e9 acompanhado de sintomas. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica, a indica\u00e7\u00e3o para a determina\u00e7\u00e3o da TSH e, possivelmente, tamb\u00e9m para uma determina\u00e7\u00e3o adicional de fT4\/fT3 \u00e9 objeto de controv\u00e9rsia [1]. Os valores elevados de TSH s\u00e3o geralmente detectados por acaso no contexto de testes laboratoriais em que o TSH foi determinado em paralelo com outros par\u00e2metros. Particularmente em doentes com mais de 85 anos, n\u00e3o existe correla\u00e7\u00e3o entre n\u00edveis elevados de TSH e sintomas [2]. A nova diretriz S2k &#8220;Elevated TSH levels in general practice&#8221; (N\u00edveis elevados de TSH na pr\u00e1tica geral) fornece recomenda\u00e7\u00f5es para os m\u00e9dicos de cuidados prim\u00e1rios sobre os procedimentos diagn\u00f3sticos e terap\u00eauticos para os doentes com idade \u226518 anos com n\u00edveis elevados de TSH [2].  <\/p>\n\n<h3 id=\"limiares-de-tsh-em-funcao-da-idade\" class=\"wp-block-heading\">Limiares de TSH em fun\u00e7\u00e3o da idade  <\/h3>\n\n<p>De acordo com as directrizes da DEGAM, os seguintes valores de TSH devem ser classificados como elevados em doentes adultos <strong>(Fig. 1)<\/strong> [2]:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>18 a 70 anos: &gt;4,0 mU\/l<\/li>\n\n\n\n<li>&gt;70 a 80 anos: &gt;5,0 mU\/l  <\/li>\n\n\n\n<li>&gt;80 anos: &gt;6,0 mU\/l<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Em doentes ap\u00f3s a alta hospitalar (exceto cirurgia da tiroide), o n\u00edvel de TSH pode estar elevado devido \u00e0 altera\u00e7\u00e3o metab\u00f3lica tempor\u00e1ria. Se for detectado hipotiroidismo latente, pode ser efectuada uma determina\u00e7\u00e3o \u00fanica dos anticorpos TPO para esclarecer a suspeita de tiroidite de Hashimoto. Pode ser dispensada uma medi\u00e7\u00e3o repetida do TPO-AK. A ecografia de rotina em doentes com n\u00edveis elevados de TSH n\u00e3o \u00e9 recomendada.<\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"2209\" height=\"2216\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-368262\" style=\"width:500px\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26.png 2209w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-800x803.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-1160x1164.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-2042x2048.png 2042w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-80x80.png 80w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-120x120.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-90x90.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-320x320.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-560x562.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-1920x1926.png 1920w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-640x642.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-1120x1124.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/abb1_HP10_s26-1600x1605.png 1600w\" sizes=\"(max-width: 2209px) 100vw, 2209px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p><\/p>\n\n<h3 id=\"factores-que-influenciam-a-medicao-do-valor-de-tsh\" class=\"wp-block-heading\">Factores que influenciam a medi\u00e7\u00e3o do valor de TSH<\/h3>\n\n<p>O n\u00edvel de TSH \u00e9 influenciado por m\u00faltiplos factores (por exemplo, ritmo circadiano, dieta, medica\u00e7\u00e3o, fornecimento de iodo). Devido \u00e0s varia\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas da hora do dia, a colheita de sangue deve ser efectuada nas mesmas condi\u00e7\u00f5es (hora do dia, ingest\u00e3o de alimentos, ingest\u00e3o de medicamentos) [6]. Ao interpretar os valores de TSH, deve tamb\u00e9m ter-se em conta que o TSH est\u00e1 positivamente correlacionado com o  <\/p>\n\n<p>a idade e o peso est\u00e3o correlacionados [2]. \u00c9 dif\u00edcil determinar, na pr\u00e1tica, at\u00e9 que ponto o aumento do peso corporal ou a obesidade s\u00e3o a causa ou a consequ\u00eancia de um valor elevado de TSH. No entanto, no contexto do aumento da preval\u00eancia da obesidade, a correla\u00e7\u00e3o entre o peso corporal\/IMC e os n\u00edveis de TSH deve ser tida em conta. Certos medicamentos tamb\u00e9m podem levar a uma distor\u00e7\u00e3o dos valores de TSH. A amiodarona (f\u00e1rmaco antiarr\u00edtmico) e o l\u00edtio (antidepressivo\/antipsic\u00f3tico), por exemplo, podem desencadear um aumento dos n\u00edveis de TSH induzido pelo \u00f3rg\u00e3o atrav\u00e9s de v\u00e1rios mecanismos, incluindo os citot\u00f3xicos [7,8].<\/p>\n\n<h3 id=\"criterios-para-a-terapeutica-de-substituicao\" class=\"wp-block-heading\">Crit\u00e9rios para a terap\u00eautica de substitui\u00e7\u00e3o  <\/h3>\n\n<p>Na presen\u00e7a de hipotiroidismo manifesto, deve ser sempre efectuada uma terap\u00eautica ou uma substitui\u00e7\u00e3o hormonal, de acordo com uma declara\u00e7\u00e3o da diretriz. No caso do hipotiroidismo latente, por outro lado, a situa\u00e7\u00e3o \u00e9 um pouco mais complicada; neste caso, aconselha-se uma decis\u00e3o espec\u00edfica para cada caso. A diretriz fornece as seguintes indica\u00e7\u00f5es para uma decis\u00e3o baseada em crit\u00e9rios [2]:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Em doentes com \u226475 anos de idade, recomenda-se a realiza\u00e7\u00e3o de terap\u00eautica de substitui\u00e7\u00e3o se o valor de TSH for &gt;10 mU\/l, ao passo que n\u00e3o h\u00e1 indica\u00e7\u00e3o para substitui\u00e7\u00e3o se o valor for \u226410 mU\/l. Dependendo dos sintomas cl\u00ednicos e da vontade do doente, uma ren\u00fancia \u00e0 terap\u00eautica sob controlo do valor de TSH (at\u00e9 TSH &lt;20 mU\/l) pode ser uma op\u00e7\u00e3o alternativa. A condi\u00e7\u00e3o pr\u00e9via para tal \u00e9 que os doentes sejam plenamente informados sobre as poss\u00edveis consequ\u00eancias dos v\u00e1rios procedimentos.  <\/li>\n\n\n\n<li>Em doentes com mais de 75 anos com hipotiroidismo latente (at\u00e9 TSH &lt;20 mU\/l), a substitui\u00e7\u00e3o hormonal pode ser dispensada.  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p>A dose inicial deve ser determinada individualmente em fun\u00e7\u00e3o da idade, do peso, do estado card\u00edaco, bem como da gravidade do hipotiroidismo, com um corredor-alvo de TSH entre 0,4 e 4,0 mU\/l. S\u00e3o recomendadas as seguintes doses iniciais:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Doentes com hipotiroidismo manifesto &lt;60 anos sem comorbilidades: 1,6 \u00b5g\/kg de peso corporal.  <\/li>\n\n\n\n<li>Doentes com hipotiroidismo manifesto \u226560 anos e\/ou com doen\u00e7a cardiovascular: 0,3-0,4 \u00b5g\/kg de peso corporal.<\/li>\n\n\n\n<li>Doentes com hipotiroidismo latente: 25-50 \u00b5g\/dia<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>A dosagem \u00e9 ajustada individualmente para cada paciente, com base nos valores da tiroide determinados pela qu\u00edmica laboratorial e no bem-estar subjetivo ou em eventuais queixas.  <\/p>\n\n<h3 id=\"quando-deve-consultar-um-endocrinologista\" class=\"wp-block-heading\">Quando deve consultar um endocrinologista?  <\/h3>\n\n<p>As directrizes do DEGAM recomendam a monoterapia com levotiroxina como medicamento de escolha para os doentes com hipotiroidismo que necessitam de tratamento [2]. N\u00e3o \u00e9 recomendada a terap\u00eautica com T3, combina\u00e7\u00f5es de T3\/T4 ou prepara\u00e7\u00f5es naturais de hormonas da tiroide. Ap\u00f3s o in\u00edcio da terap\u00eautica, bem como ap\u00f3s qualquer altera\u00e7\u00e3o da dose de levotiroxina, as hormonas da tiroide devem ser verificadas, no m\u00ednimo, ap\u00f3s oito semanas. Os controlos de acompanhamento do TSH podem ser efectuados ap\u00f3s o estabelecimento da dose, inicialmente de seis em seis meses e depois anualmente. O intervalo de controlo pode ser alterado em fun\u00e7\u00e3o dos sintomas cl\u00ednicos e da vontade do doente. O pr\u00e9-requisito necess\u00e1rio para tal \u00e9 uma educa\u00e7\u00e3o abrangente dos doentes. No caso de uma terap\u00eautica de longa dura\u00e7\u00e3o com uma indica\u00e7\u00e3o pouco clara, deve ser considerada uma interrup\u00e7\u00e3o controlada da terap\u00eautica de substitui\u00e7\u00e3o, tendo em conta os interesses do doente. Se as queixas que foram relevantes para a decis\u00e3o terap\u00eautica persistirem ou piorarem durante a terap\u00eautica, \u00e9 importante verificar causas alternativas (por exemplo, esclarecimento de outras doen\u00e7as end\u00f3crinas ou auto-imunes, defici\u00eancias ou abuso de subst\u00e2ncias). As directrizes aconselham o encaminhamento para especialistas em endocrinologia dos doentes que demonstram a ades\u00e3o necess\u00e1ria \u00e0 terap\u00eautica de substitui\u00e7\u00e3o, mas cujo n\u00edvel de TSH n\u00e3o diminui ou continua a aumentar apesar das doses completas de levotiroxina,  <\/p>\n\n<h3 id=\"casos-especiais-de-gravidez\" class=\"wp-block-heading\">Casos especiais de gravidez<\/h3>\n\n<p>A gravidez influencia o estado metab\u00f3lico da mulher, uma vez que a hormona da gravidez \u03b2-hCG \u00e9 estrutural e funcionalmente muito semelhante \u00e0 TSH. A \u03b2-hCG liga-se ao recetor de TSH e imita um efeito fraco. Isto faz com que, fisiologicamente, o n\u00edvel de TSH baixe ligeiramente, especialmente no primeiro trimestre. Com a descida da \u03b2-hCG no decurso posterior da gravidez, este efeito desaparece e o n\u00edvel de TSH volta a subir ligeiramente.<\/p>\n\n<p>As directrizes da DEGAM s\u00e3o contra o rastreio de rotina do TSH em mulheres em idade f\u00e9rtil ou na gravidez se n\u00e3o houver doen\u00e7a da tiroide conhecida [2]. As recomenda\u00e7\u00f5es da AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion maternale Erkrankungen) sobre a gest\u00e3o das disfun\u00e7\u00f5es da tiroide na gravidez, tamb\u00e9m publicadas em 2023, aconselham a determina\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de TSH na presen\u00e7a de determinados factores de risco<strong> (vis\u00e3o geral 1)<\/strong> [3].<\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24.png\"><img decoding=\"async\" width=\"747\" height=\"1336\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-368261 lazyload\" style=\"--smush-placeholder-width: 747px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 747\/1336;width:300px\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24.png 747w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-120x215.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-90x161.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-320x572.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-560x1002.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-240x429.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-180x322.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2023\/10\/Ubersicht1_HP10_s24-640x1145.png 640w\" data-sizes=\"(max-width: 747px) 100vw, 747px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p>De acordo com as directrizes da DEGAM, 4,0 mU\/l deve ser considerado o valor superior de refer\u00eancia de TSH para mulheres gr\u00e1vidas com e sem hipotiroidismo conhecido, se n\u00e3o estiverem dispon\u00edveis valores superiores de refer\u00eancia regionais de TSH para mulheres gr\u00e1vidas [2]. A determina\u00e7\u00e3o do TPO-AK pode ser efectuada uma vez em mulheres com TSH elevado na gravidez (se nunca tiver sido determinado antes). Devido aos dados dispon\u00edveis, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel formular atualmente uma recomenda\u00e7\u00e3o para a terapia hormonal no hipotiroidismo latente durante a gravidez. A partir desta situa\u00e7\u00e3o, n\u00e3o podem ser derivadas recomenda\u00e7\u00f5es para uma decis\u00e3o terap\u00eautica em fun\u00e7\u00e3o do estado da TPO-AK em mulheres gr\u00e1vidas com hipotiroidismo latente. As mulheres gr\u00e1vidas pr\u00e9-tratadas com hipotiroidismo devem continuar a tomar o suplemento. O objetivo \u00e9 conseguir um estado de eutiroidismo constante com um valor de TSH entre 0,4 e 4,0 mU\/l. Ap\u00f3s o parto, as doentes com hipotiroidismo pr\u00e9-existente devem reduzir a dose de L-tiroxina pr\u00e9-concecional. Nas mulheres gr\u00e1vidas com hipotiroidismo que est\u00e3o a receber reposi\u00e7\u00e3o hormonal, o TSH deve ser verificado regularmente, pelo menos uma vez por trimestre. O intervalo de controlo pode ser ajustado individualmente em fun\u00e7\u00e3o da evolu\u00e7\u00e3o e do n\u00edvel do valor de TSH. Al\u00e9m disso, a monitoriza\u00e7\u00e3o do TSH deve ser repetida seis semanas ap\u00f3s o parto para avaliar a necessidade de continuar a terap\u00eautica ou uma poss\u00edvel redu\u00e7\u00e3o da dose ou interrup\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica.<\/p>\n\n<p>Literatura: <\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Pilz S, et al: Hipotiroidismo: directrizes, novas evid\u00eancias e pr\u00e1tica cl\u00ednica. J Clin Endocrinol Stoffw 2020; 13: 88-95.  <\/li>\n\n\n\n<li>&#8220;Elevated TSH levels in general practice&#8221;, S2k guideline, vers\u00e3o longa, 2023, registo AWMF n.\u00ba. 053-046.  <\/li>\n\n\n\n<li>Hamza A, et al: Recommendations of the AGG (Working Group for Obstetrics, Department of Maternal Diseases) on How to Treat Thyroid Function Disorders in Pregnancy (Recomenda\u00e7\u00f5es do AGG (Grupo de Trabalho de Obstetr\u00edcia, Departamento de Doen\u00e7as Maternas) sobre como tratar os dist\u00farbios da fun\u00e7\u00e3o tiroideia na gravidez). Obstetrics Gynecology 2023; 83(5): 504-516.  <\/li>\n\n\n\n<li>Alexander EK, Pearce EN, Brent GA: Directrizes de 2017 da American Thyroid Association para o diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da doen\u00e7a da tiroide durante a gravidez e o p\u00f3s-parto. Tiroide 2017; 27: 315-389.  <\/li>\n\n\n\n<li>Fuhrer D: [Thyroid illness during pregnancy] Internist (Berl) 2011; 52: 1158-1166.<\/li>\n\n\n\n<li>Eastman CJ: Rastreio de doen\u00e7as da tiroide e de defici\u00eancia de iodo. Patologia 2012, 44: 153-159.  <\/li>\n\n\n\n<li>Barbesino G: Medicamentos que afectam a fun\u00e7\u00e3o tiroideia. Tiroide 2010; 20: 763-770.  <\/li>\n\n\n\n<li>Heufelder A, Wiersinga W: Dist\u00farbios da fun\u00e7\u00e3o tiroideia pela amiodarona. Deutsches \u00c4rzteblatt 1999; 13: A853-A860.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>GP PRACTICE 2023; 18(10): 24-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Na pr\u00e1tica di\u00e1ria, os n\u00edveis elevados de TSH s\u00e3o normalmente detectados por acaso durante um exame de rotina. 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