{"id":368433,"date":"2023-11-13T07:27:08","date_gmt":"2023-11-13T06:27:08","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368433"},"modified":"2023-11-13T07:27:17","modified_gmt":"2023-11-13T06:27:17","slug":"novos-desenvolvimentos-no-diagnostico-e-na-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novos-desenvolvimentos-no-diagnostico-e-na-terapia\/","title":{"rendered":"Novos desenvolvimentos no diagn\u00f3stico e na terapia"},"content":{"rendered":"\n

A partir de 2018, a diretriz S3 Profilaxia, Diagn\u00f3stico e Terap\u00eautica da Osteoporose (AWMF 183-001) foi actualizada ap\u00f3s uma atualiza\u00e7\u00e3o pr\u00e9via das quest\u00f5es PICO (Popula\u00e7\u00e3o-Interven\u00e7\u00e3o-Compara\u00e7\u00e3o-Resultados) subjacentes a uma pesquisa bibliogr\u00e1fica sistem\u00e1tica. Este foi revisto por pares e discutido em maio\/junho de 2023 e a publica\u00e7\u00e3o ocorreu ap\u00f3s a aprova\u00e7\u00e3o pelas sociedades profissionais em setembro de 2023. Para al\u00e9m de atualizar a literatura e as recomenda\u00e7\u00f5es baseadas na evid\u00eancia, a atualiza\u00e7\u00e3o das orienta\u00e7\u00f5es centrou-se no desenvolvimento de um calculador de risco para as fracturas vertebrais e as fracturas do colo do f\u00e9mur.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Desde 2018, a atualiza\u00e7\u00e3o da presente diretriz S3 Profilaxia, Diagn\u00f3stico e Terap\u00eautica da Osteoporose (AWMF 183-001) teve lugar ap\u00f3s a atualiza\u00e7\u00e3o pr\u00e9via das quest\u00f5es PICO (Popula\u00e7\u00e3o-Interven\u00e7\u00e3o-Compara\u00e7\u00e3o-Resultados) subjacentes \u00e0 pesquisa sistem\u00e1tica da literatura. Esta foi revista por pares e discutida numa vers\u00e3o de consulta em maio\/junho de 2023 e a publica\u00e7\u00e3o seguiu-se \u00e0 ado\u00e7\u00e3o pelas sociedades profissionais em setembro de 2023. Para al\u00e9m de atualizar a literatura e as recomenda\u00e7\u00f5es baseadas na evid\u00eancia, a atualiza\u00e7\u00e3o das orienta\u00e7\u00f5es centrou-se no desenvolvimento de um calculador de risco para as fracturas vertebrais e as fracturas do colo do f\u00e9mur. Isto \u00e9 essencial para gerir a avalia\u00e7\u00e3o do risco devido \u00e0 multiplicidade de factores de risco que contribuem para o risco de fratura. Este documento analisa o desenvolvimento da atualiza\u00e7\u00e3o das orienta\u00e7\u00f5es em termos de conte\u00fado, reflectindo sobre os temas centrais da atualiza\u00e7\u00e3o das orienta\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n

Introdu\u00e7\u00e3o<\/h3>\n\n

O risco de fratura n\u00e3o pode ser previsto apenas pela determina\u00e7\u00e3o da densidade \u00f3ssea. \u00c9 importante identificar e ter em conta os factores de risco que, individualmente, aumentam o risco de fratura. Foram desenvolvidos calculadores de risco em todo o mundo para o c\u00e1lculo do risco de fratura e, desde 2006, existe o modelo de risco da Associa\u00e7\u00e3o Osteol\u00f3gica Alem\u00e3 (DVO) para o c\u00e1lculo do risco de fracturas vertebrais e do colo do f\u00e9mur, que \u00e9 utilizado no \u00e2mbito das directrizes da DVO para o c\u00e1lculo do risco. Isto distingue o objetivo da previs\u00e3o de fracturas do calculador de risco mais utilizado no mundo, o FRAX. Isto porque tem como objetivo prever fracturas vertebrais cl\u00ednicas, fracturas do colo do f\u00e9mur, fracturas do \u00famero e fracturas distais do r\u00e1dio. <\/p>\n\n

Os factores de risco para as fracturas vertebrais e as fracturas do colo do f\u00e9mur foram exaustivamente revistos como parte do desenvolvimento das orienta\u00e7\u00f5es. Para o efeito, foi desenvolvido um calculador de risco, que dever\u00e1 ser utilizado na Internet ap\u00f3s valida\u00e7\u00e3o e certifica\u00e7\u00e3o. Uma vez que este processo ainda n\u00e3o est\u00e1 conclu\u00eddo devido \u00e0 necess\u00e1ria valida\u00e7\u00e3o e certifica\u00e7\u00e3o, ser\u00e1 disponibilizada uma vers\u00e3o em papel do calculador de riscos durante o per\u00edodo de transi\u00e7\u00e3o (ver tamb\u00e9m o Quadro 1<\/strong> como exemplo).<\/p>\n\n

Os factores de risco que aumentam o risco de fracturas vertebrais e do colo do f\u00e9mur e que s\u00e3o tidos em conta neste calculador de risco s\u00e3o diversos (101 candidatos de acordo com a pesquisa bibliogr\u00e1fica). Por esta raz\u00e3o, foram hierarquizados de acordo com a preval\u00eancia e a extens\u00e3o do aumento do risco de fratura, ou seja, a relev\u00e2ncia cl\u00ednica, pelo que 33 factores de risco s\u00e3o tidos em conta no c\u00e1lculo do risco (Tab. 1).<\/strong> Isto deve-se ao facto de nem todos os factores de risco de fratura presentes aumentarem o risco de fratura vertebral ou do colo do f\u00e9mur na mesma medida e, devido \u00e0 presen\u00e7a ou intera\u00e7\u00e3o desconhecida de factores de risco, n\u00e3o devem ser inclu\u00eddos mais de dois factores de risco no c\u00e1lculo do risco absoluto de fratura, para al\u00e9m da idade, do sexo e do \u00edndice de densidade \u00f3ssea. Atingir os limiares de tratamento definidos pelas directrizes \u00e9 importante para avaliar o risco.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Limiares de diagn\u00f3stico e terap\u00eautica no novo modelo de risco das directrizes de 2023<\/h3>\n\n

Recomenda\u00e7\u00e3o para o diagn\u00f3stico da osteoporose<\/strong><\/p>\n\n

De acordo com as vers\u00f5es anteriores das directrizes, recomenda-se um diagn\u00f3stico b\u00e1sico nas mulheres ap\u00f3s o in\u00edcio da menopausa e nos homens a partir dos 50 anos, dependendo do perfil individual dos factores de risco de fratura. Esta recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 adaptada das recomenda\u00e7\u00f5es da SIGN (vers\u00e3o revista da SIGN, janeiro de 202: 2.1 e 3.0-3.6), que afirma que os diagn\u00f3sticos de base devem ser recomendados a partir dos 50 anos se estiver presente um vasto leque de factores de risco. A partir desta idade, faz sentido averiguar se existem factores de risco para um aumento do risco de fratura. A partir dos 70 anos, o risco de fratura \u00e9 t\u00e3o elevado que uma medi\u00e7\u00e3o da densidade \u00f3ssea parece fazer sentido, desde que da\u00ed decorram consequ\u00eancias terap\u00eauticas espec\u00edficas, ou seja, se considere tamb\u00e9m uma terapia. Uma constela\u00e7\u00e3o de factores de risco considerados relevantes pelos m\u00e9dicos deve ser considerada para a indica\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico da osteoporose; ao contr\u00e1rio da vers\u00e3o anterior das orienta\u00e7\u00f5es, n\u00e3o \u00e9 mantido um limiar espec\u00edfico de risco de fratura. Isto segue a ideia de uma dete\u00e7\u00e3o de casos adaptada ao risco. Para al\u00e9m dos factores de risco, s\u00e3o tidos em conta indicadores de risco para a indica\u00e7\u00e3o de um diagn\u00f3stico de base. Estes s\u00e3o factores de risco que n\u00e3o est\u00e3o inclu\u00eddos no c\u00e1lculo do risco, mas que indicaram a necessidade de um poss\u00edvel diagn\u00f3stico de base de osteoporose (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n\n

Al\u00e9m disso, aplica-se o mesmo que anteriormente: as fracturas de fragilidade t\u00edpicas dos corpos vertebrais ou do f\u00e9mur aumentam o risco de fratura de forma t\u00e3o substancial que a terapia pode ser recomendada mesmo sem a presen\u00e7a de um resultado de densidade \u00f3ssea. Neste caso, a densitometria \u00f3ssea n\u00e3o \u00e9 obrigat\u00f3ria antes do in\u00edcio da terap\u00eautica.<\/p>\n\n

Outras inova\u00e7\u00f5es no diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n\n

1. factores que aumentam iminentemente** o risco de fratura:<\/strong> A lista de factores que individualmente aumentam o risco de fratura \u00e9 longa. A medida em que os factores de risco individuais aumentam o risco de fratura varia. As fracturas vertebrais ou do colo do f\u00e9mur incidentes e a terap\u00eautica com glucocortic\u00f3ides >7,5 mg\/d >3 meses s\u00e3o factores de risco que aumentam significativamente o risco de fratura, especialmente no primeiro ano ap\u00f3s a ocorr\u00eancia. Este risco acrescido de fracturas, que \u00e9 salientado a curto prazo e amea\u00e7a iminente, internacionalmente designado por “risco iminente de fratura”, tem vindo a ganhar cada vez mais destaque nos \u00faltimos anos. Um diagn\u00f3stico iniciado rapidamente ap\u00f3s a ocorr\u00eancia de uma fratura, bem como uma terapia da osteoporose com medicamentos, devem reduzir eficazmente o risco iminente de fratura e, assim, evitar fracturas evit\u00e1veis. <\/p>\n\n

** Defini\u00e7\u00e3o Risco de fratura iminente: Risco muito elevado de fratura iminente causado por um fator de risco de fratura s\u00fabito e muito forte que provoca um aumento significativo e a curto prazo do risco de fratura.<\/em><\/p>\n\n

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2. C\u00e1lculo do risco:<\/strong> Devido ao n\u00famero crescente de factores que alteram o risco individual de fratura, mas que n\u00e3o influenciam o risco de fratura de forma completamente independente uns dos outros, a integra\u00e7\u00e3o de um calculador de risco para avaliar o risco de fratura \u00e9 um objetivo no diagn\u00f3stico. O objetivo \u00e9 tamb\u00e9m envolver mais disciplinas no rastreio da osteoporose. <\/p>\n\n

3. Densidade \u00f3ssea e laborat\u00f3rio diferencial no diagn\u00f3stico b\u00e1sico:<\/strong> Com base nas recomenda\u00e7\u00f5es da Sociedade Internacional de Densitometria Cl\u00ednica <\/em>(ISCD), recomenda-se uma medi\u00e7\u00e3o bilateral na anca, para al\u00e9m da medi\u00e7\u00e3o da coluna vertebral. Neste caso, o valor mais baixo dos dois valores do colo do f\u00e9mur e do total do f\u00e9mur (anca total) deve ser considerado como a pontua\u00e7\u00e3o T e n\u00e3o o valor m\u00e9dio. O T-Score Total Hip \u00e9 o valor a considerar quando utiliza as tabelas para a determina\u00e7\u00e3o do limiar de terapia.<\/p>\n\n

No laborat\u00f3rio diferencial, a eletroforese de prote\u00ednas s\u00e9ricas \u00e9 agora mencionada como um componente do laborat\u00f3rio b\u00e1sico, n\u00e3o sendo opcional; al\u00e9m disso, recomenda-se a PCR e a VHS, uma vez que a primeira reage predominantemente a um aumento das interleucinas, enquanto a VHS reage a uma altera\u00e7\u00e3o das prote\u00ednas plasm\u00e1ticas.<\/p>\n\n

4. diagn\u00f3stico de fracturas vertebrais: <\/strong>o algoritmo DVO calcula o risco de fratura relacionado com as fracturas vertebrais e as fracturas do colo do f\u00e9mur. \u00c9 sabido que as fracturas vertebrais s\u00e3o subdiagnosticadas. Uma forma de diagnosticar as fracturas vertebrais \u00e9 atrav\u00e9s do procedimento de densidade \u00f3ssea por absorciometria de raios X dupla (DXA) com imagens adicionais da coluna lateral atrav\u00e9s da Avalia\u00e7\u00e3o da Fratura Vertebral (VFA). Tamb\u00e9m deriv\u00e1vel da medi\u00e7\u00e3o DXA \u00e9 o Trabecular Bone Score (TBS), um par\u00e2metro para a estrutura \u00f3ssea trabecular dentro dos corpos vertebrais, que influencia o risco de fratura independentemente da densidade \u00f3ssea. Um outro desenvolvimento oferece tamb\u00e9m a avalia\u00e7\u00e3o de imagens abdominais convencionais, por exemplo, de TAC, com programas desenvolvidos com a ajuda da intelig\u00eancia artificial.<\/p>\n\n

Limiares terap\u00eauticos<\/h3>\n\n

Ao contr\u00e1rio da anterior diretriz sobre o diagn\u00f3stico e a terap\u00eautica da osteoporose da DVO (vers\u00e3o 2017), n\u00e3o deve ser definido apenas um limiar terap\u00eautico, mas sim tr\u00eas. Isto deve-se ao conhecimento de abordagens terap\u00eauticas diferenciadas que reduzem o risco de fratura existente em diferentes graus e a diferentes velocidades. Nem todas as abordagens terap\u00eauticas s\u00e3o igualmente \u00f3ptimas para a redu\u00e7\u00e3o do risco de fratura em todos os momentos. As recomenda\u00e7\u00f5es para a aplica\u00e7\u00e3o dos diferentes limiares terap\u00eauticos ser\u00e3o apresentadas na diretriz a publicar em breve. Para a defini\u00e7\u00e3o dos limiares terap\u00eauticos, o per\u00edodo de previs\u00e3o foi reduzido de 10 anos para tr\u00eas anos, uma vez que este per\u00edodo pode ser mais facilmente comunicado nas discuss\u00f5es com os doentes, no sentido de um “processo de decis\u00e3o partilhada”, mas sobretudo porque a maioria dos estudos apenas permite que um per\u00edodo de 10 anos seja abrangido pela extrapola\u00e7\u00e3o dos dados de fratura.<\/p>\n\n

Foram fixados os seguintes limiares de tratamento:<\/p>\n\n