{"id":368481,"date":"2023-11-16T14:00:00","date_gmt":"2023-11-16T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recomendacoes-das-novas-directrizes-do-ces\/"},"modified":"2023-11-16T14:00:06","modified_gmt":"2023-11-16T13:00:06","slug":"recomendacoes-das-novas-directrizes-do-ces","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/recomendacoes-das-novas-directrizes-do-ces\/","title":{"rendered":"Recomenda\u00e7\u00f5es das novas directrizes do CES"},"content":{"rendered":"\n

Clinicamente, a s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda (SCA) manifesta-se tipicamente como dor tor\u00e1cica pectanginal, ocasionalmente associada a sintomas vegetativos. Enquanto o STEMI requer um r\u00e1pido diagn\u00f3stico coron\u00e1rio invasivo e reperfus\u00e3o, a abordagem ao NSTEMI depende da constela\u00e7\u00e3o de risco do paciente. Para al\u00e9m da terap\u00eautica aguda, as directrizes actualizadas sobre SCA da Sociedade Europeia de Cardiologia <\/em>tamb\u00e9m abordam a gest\u00e3o a m\u00e9dio e longo prazo. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

A s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda (SCA) resulta da obstru\u00e7\u00e3o aguda de uma art\u00e9ria coron\u00e1ria. As consequ\u00eancias dependem do grau de estreitamento e da localiza\u00e7\u00e3o e v\u00e3o desde a angina de peito inst\u00e1vel at\u00e9 ao enfarte agudo do mioc\u00e1rdio ou morte s\u00fabita card\u00edaca. A SCA \u00e9 geralmente causada por doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria. Foram feitos alguns ajustes nas directrizes actualizadas sobre SCA publicadas pela Sociedade Europeia de Cardiologia<\/em> (ESC) em 2023. “O que \u00e9 novo \u00e9 que, pela primeira vez, o NSTEMI e o STEMI s\u00e3o combinados na mesma diretriz”, afirma a Prof. Barbara St\u00e4hli, m\u00e9dica, m\u00e9dica-chefe do Departamento de Cardiologia do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique [1,2]. <\/p>\n\n

Os enfartes agudos do mioc\u00e1rdio incluem os enfartes do mi<\/em>oc\u00e1rdio com eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST (STEMI) e os enfartes do mioc\u00e1rdio<\/em> sem eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST (NSTEMI) e s\u00e3o classificados em diferentes tipos. Enquanto os enfartes de tipo 1 resultam tipicamente da rutura da placa e de processos aterotromb\u00f3ticos em vasos coron\u00e1rios com altera\u00e7\u00f5es ateroscler\u00f3ticas, os enfartes de tipo 2 desenvolvem-se com base num desfasamento entre a oferta e a procura de oxig\u00e9nio no mioc\u00e1rdio, por exemplo devido a uma constri\u00e7\u00e3o fixa ou vasoconstri\u00e7\u00e3o. <\/p>\n\n

Se houver suspeita de SCA, \u00e9 normalmente efectuado um ECG de 12 deriva\u00e7\u00f5es e \u00e9 determinada a troponina card\u00edaca. Estes par\u00e2metros s\u00e3o importantes para a triagem e o diagn\u00f3stico. A troponina \u00e9 um marcador quantitativo da presen\u00e7a de les\u00e3o mioc\u00e1rdica aguda e\/ou cr\u00f3nica e os achados do ECG permitem a classifica\u00e7\u00e3o em NSTEMI vs. STEMI, o que constitui a base para a triagem dos doentes. Ao contr\u00e1rio do STEMI, que \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o para o diagn\u00f3stico coron\u00e1rio invasivo imediato com revasculariza\u00e7\u00e3o, a situa\u00e7\u00e3o dos dados noutras situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas h\u00e1 muito que n\u00e3o \u00e9 clara. <\/p>\n\n

Resultados dos estudos COACT e TOMAHAWK<\/h3>\n\n

Em doentes reanimados ap\u00f3sparagem<\/em> card\u00edaca extra-hospitalar sem eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST, um exame de cateterismo card\u00edaco r\u00e1pido imediatamente ap\u00f3s a chegada ao hospital n\u00e3o parece ser necessariamente \u00fatil. O estudo COACT(Coronary Angiography After Cardiac Arrest<\/em>–Angiografia <\/em>Coron\u00e1riaAp\u00f3s Paragem Card\u00edaca)<\/em> j\u00e1 forneceu provas a este respeito, o que foi confirmado no estudo TOMAHAWK(Immediate Unselected Coronary Angiography Versus Delayed Triage in Survivors of Out-of-hospital Cardiac Arrest Without ST-segment Elevation – Angiografia Coron\u00e1ria Imediata N\u00e3o Selecionada Versus Triagem Atrasada em Sobreviventes de Paragem Card\u00edaca Fora do Hospital sem Eleva\u00e7\u00e3o do Segmento ST) <\/em> [3,10].<\/p>\n\n

O estudo realizado na Alemanha e na Dinamarca avaliou dados de um total de 530 pacientes, dos quais 265 foram submetidos \u00e0 angiografia coron\u00e1ria imediata, sem que fossem tomadas outras medidas de diagn\u00f3stico [3]. Os outros 265 pacientes foram submetidos a angiografia coron\u00e1ria apenas mais tarde ou de forma selectiva. As hip\u00f3teses de sobreviv\u00eancia entre os dois grupos eram semelhantes. <\/p>\n\n

Em 54,0% (angiografia imediata) versus 46,0% (angiografia tardia), as taxas de mortalidade aos 30 dias n\u00e3o foram significativamente diferentes (hazard ratio [HR]: 1,28; intervalo de confian\u00e7a de 95% [KI]: 1,00-1,63; p=0,06). Pode deduzir-se daqui que n\u00e3o tem de ser a prioridade m\u00e1xima realizar sempre a angiografia diretamente. H\u00e1 tamb\u00e9m provas de que os resultados neurol\u00f3gicos podem ser influenciados negativamente ap\u00f3s a angiografia card\u00edaca imediata no laborat\u00f3rio de cateterismo card\u00edaco, relatou o Prof. St\u00e4hli. A taxa para o endpoint combinado de morte ou comprometimento neurol\u00f3gico grave foi maior no ensaio TOMAHAWK do que no grupo de controlo, 64,3% versus 55,6% no grupo de angiografia iniciada rapidamente (Risco relativo: 1,16; 95% CI: 1,00-1,34) [3].<\/p>\n\n

Revasculariza\u00e7\u00e3o completa do mioc\u00e1rdio?<\/h3>\n\n

A forma de proceder em doentes com SCA que t\u00eam outros estreitamentos em vasos n\u00e3o-infartados \u00e9 outra quest\u00e3o discutida nas directrizes actualizadas. Cerca de metade dos doentes com STEMI e NSTEMI t\u00eam doen\u00e7a multivaso, que est\u00e1 associada a piores resultados cl\u00ednicos, explicou o orador [1,2,4]. No estudo COMPLETE**, a repara\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria completa preventiva em doentes com EAMCST reduziu significativamente a taxa de reenfarte (7,8% versus 10,5%) ou de morte cardiovascular (8,9% versus 16,7%), quando comparada com o grupo em que apenas a estenose foi tratada por interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea (ICP); n\u00e3o se verificou um aumento da hemorragia nem um aumento da les\u00e3o renal induzida pelo contraste [5]. Atualmente, existem poucos dados sobre o benef\u00edcio da revasculariza\u00e7\u00e3o completa no NSTEMI. <\/p>\n\n

** Estrat\u00e9gias de Revasculariza\u00e7\u00e3o Completa versus Revasculariza\u00e7\u00e3o Apenas do Culpado para Tratar a Doen\u00e7a Multiarterial ap\u00f3s ICP Precoce para IAMCSST [5].<\/em><\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Terapia antiplaquet\u00e1ria dupla <\/h3>\n\n

No que diz respeito \u00e0 inibi\u00e7\u00e3o das plaquetas, nada mudou significativamente na nova diretriz, diz o Prof. St\u00e4hli [1]. Embora a continua\u00e7\u00e3o da anticoagula\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea n\u00e3o seja necess\u00e1ria na maioria dos doentes, a terap\u00eautica antiplaquet\u00e1ria dupla (DAPT) \u00e9 recomendada durante pelo menos 12 meses em todos os doentes com SCA, independentemente da estrat\u00e9gia de tratamento (conservadora ou invasiva) ou do tipo de stent implantado [2,6,7] (Fig. 1).<\/strong> Em casos individuais, a DAPT pode ser encurtada para menos de 12 meses ou pode ser considerada a redu\u00e7\u00e3o da escalada. A DAPT com aspirina mais prasugrel ou ticagrelor \u00e9 considerada a estrat\u00e9gia antiplaquet\u00e1ria padr\u00e3o. O clopidogrel pode ser utilizado quando o prasugrel ou o ticagrelor est\u00e3o contra-indicados ou n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis, ou em doentes com elevado risco de hemorragia (HBR$<\/sup>)<\/em>. Para al\u00e9m disso, o clopidogrel pode ser considerado em doentes idosos (\u226570 anos) [2,8,9]. Se o risco de hemorragia for baixo e a DAPT for bem tolerada, pode continuar 12 meses ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o. <\/p>\n\n

$<\/sup> Por exemplo, \u22651 crit\u00e9rio maior ou \u22652 crit\u00e9rios menores, de acordo com o Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) [2], s\u00e3o classificados como alto risco hemorr\u00e1gico (HBR).<\/em><\/p>\n\n

<\/p>\n\n

Congresso: ZAIM Medidays <\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. “S\u00edndrome Coron\u00e1rio Agudo: Diagn\u00f3stico e Tratamento”, Prof. Dr.\u00aa Barbara St\u00e4hli, ZAIM Medidays, 01.09.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Byrne RA, et al; Grupo de Documentos Cient\u00edficos da ESC. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023 Aug 25: ehad191. doi: 10.1093\/eurheartj\/ehad191. Epub ahead of print. <\/li>\n\n\n\n
  3. Desch S, et al: Investigadores TOMAHAWK. Angiografia ap\u00f3s paragem card\u00edaca fora do hospital sem eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST. N Engl J Med 2021; 385(27): 2544-2553.<\/li>\n\n\n\n
  4. Saito Y, Kobayashi Y: Revasculariza\u00e7\u00e3o completa no enfarte agudo do mioc\u00e1rdio: uma revis\u00e3o cl\u00ednica. Cardiovasc Interv Ther. 2023; 38(2): 177-186. <\/li>\n\n\n\n
  5. Oqab Z, et al: Revasculariza\u00e7\u00e3o Completa Versus Culprit-Lesion-Only PCI in STEMI Patients With Diabetes and Multivessel Coronary Artery Disease: Results From the COMPLETE Trial. Circ Cardiovasc Interv 2023 Sep; 16(9): e012867. <\/li>\n\n\n\n
  6. James S, et al: Ticagrelor versus clopidogrel em s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 fun\u00e7\u00e3o renal: resultados do ensaio Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO). Circulation. 2010; 122(11): 1056-1067. <\/li>\n\n\n\n
  7. Pride YB, et al: Grupo de Estudo TIMI. Angiographic and clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes presenting with isolated anterior ST-segment depression: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) substudy. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3(8): 806-811. <\/li>\n\n\n\n
  8. Gimbel M, et al: Clopidogrel versus ticagrelor ou prasugrel em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos com s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda sem eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST (POPular AGE): o ensaio aleat\u00f3rio, aberto e de n\u00e3o inferioridade. Lancet 2020; 395: 1374-1381. <\/li>\n\n\n\n
  9. Husted S, et al: Ticagrelor versus clopidogrel em pacientes idosos com s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas: um subestudo do estudo prospetivo randomizado PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: 680-688.<\/li>\n\n\n\n
  10. Lemkes JS, et al: Angiografia Coron\u00e1ria Ap\u00f3s Paragem Card\u00edaca Sem Eleva\u00e7\u00e3o do Segmento ST: Resultados de Um Ano do Ensaio Cl\u00ednico Randomizado COACT. JAMA Cardiol 2020; 5(12): 1358-1365.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(10): 40-41 (publicado em 26.10.23, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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