{"id":368665,"date":"2023-11-22T00:01:00","date_gmt":"2023-11-21T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gestao-multidimensional-e-pluridisciplinar\/"},"modified":"2024-01-03T16:45:41","modified_gmt":"2024-01-03T15:45:41","slug":"gestao-multidimensional-e-pluridisciplinar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/gestao-multidimensional-e-pluridisciplinar\/","title":{"rendered":"Gest\u00e3o multidimensional e pluridisciplinar"},"content":{"rendered":"\n

Se a artrite psori\u00e1tica n\u00e3o for tratada adequadamente em tempo \u00fatil, pode provocar deforma\u00e7\u00f5es permanentes e limita\u00e7\u00f5es funcionais. Atualmente, est\u00e1 dispon\u00edvel para tratamento uma vasta gama de terap\u00eauticas sist\u00e9micas eficazes e baseadas em provas. As recomenda\u00e7\u00f5es actuais do GRAPPA propagam um algoritmo de tratamento orientado para as entidades de doen\u00e7a predominantes. Quaisquer comorbilidades devem tamb\u00e9m ser tidas em conta ao considerar a subst\u00e2ncia ativa mais adequada para cada doente.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Na artrite psori\u00e1tica (APS), desenvolvem-se focos inflamat\u00f3rios permanentes devido a reac\u00e7\u00f5es imunit\u00e1rias mal direccionadas. Atualmente, a APs \u00e9 entendida como uma doen\u00e7a sist\u00e9mica heterog\u00e9nea, o que tamb\u00e9m foi incorporado nos conceitos de tratamento. “Laure Gossec, MD\/PhD, Sorbonne Universit\u00e9 e Piti\u00e9 Salp\u00e9tri\u00e8re Hospital, Paris (F), resumindo a ideia b\u00e1sica do conceito de tratamento proposto pelo GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis)<\/em> [1,2]. Por conseguinte, devem ser considerados os dom\u00ednios de doen\u00e7a primariamente envolvidos: artrite perif\u00e9rica, envolvimento axial, entesite, dactilite, psor\u00edase cut\u00e2nea e psor\u00edase das unhas [2]. Os principais sintomas da PsA s\u00e3o articula\u00e7\u00f5es inflamadas e dolorosas, les\u00f5es cut\u00e2neas psori\u00e1sicas e psor\u00edase das unhas. Cerca de dois ter\u00e7os de todos os doentes com APS s\u00e3o diagnosticados pela primeira vez entre os 30 e os 60 anos de idade [3]. Um estudo transversal brit\u00e2nico mostrou que as manifesta\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas precediam o envolvimento das articula\u00e7\u00f5es em 72,4% dos casos [3]. Apenas 10,8% dos doentes foram diagnosticados com PsA antes da psor\u00edase e em 16,8%, a doen\u00e7a cut\u00e2nea e articular manifestaram-se quase simultaneamente.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Abordagem espec\u00edfica do dom\u00ednio<\/h3>\n\n

Com base nas recomenda\u00e7\u00f5es GRAPPA e na correspondente base de evid\u00eancias, o Prof. Gossec concretizou os algoritmos de terapia espec\u00edficos do dom\u00ednio proposto da seguinte forma: <\/p>\n\n

Envolvimento cut\u00e2neo grave:<\/strong> Para os doentes com PsA com envolvimento cut\u00e2neo grave, os inibidores da interleucina (IL)-17 ou da IL-23 s\u00e3o a op\u00e7\u00e3o de tratamento mais adequada. Este facto pode ser inferido a partir de estudos comparativos em que os produtos biol\u00f3gicos que visam a IL-23 (ou IL-12-\/-23) ou a IL-17 mostraram uma melhor efic\u00e1cia nas les\u00f5es cut\u00e2neas do que os inibidores do TNF-\u03b1 ou os inibidores da Janus kinase (JAK), de acordo com o Prof. Gossec [1,5]. <\/p>\n\n

Artrite perif\u00e9rica:<\/strong> Se a artrite perif\u00e9rica for a principal preocupa\u00e7\u00e3o, recomenda-se a utiliza\u00e7\u00e3o de um medicamento biol\u00f3gico ap\u00f3s um DMARD convencional. Entre as “pequenas mol\u00e9culas”, a utiliza\u00e7\u00e3o de MTX pode ser considerada para os doentes com artrite perif\u00e9rica ligeira, enquanto que em rela\u00e7\u00e3o ao JAK-i, a advert\u00eancia de seguran\u00e7a da EMA deve ser tida em conta [1]. <\/p>\n\n

Envolvimento axial:<\/strong> Em doentes com problemas axiais pronunciados, o conferencista recomenda a utiliza\u00e7\u00e3o de uma IL-17A-i primeiro ap\u00f3s uma tentativa de tratamento com AINEs (anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides) [1]. Existem dados sobre o secucinumab provenientes do estudo MAXIMISE (Managing AXIal Manifestations in psorIatic arthritis with SEcukinumab) <\/em>[6]. O secukinumab demonstrou ser claramente superior ao placebo em termos de resposta ASAS20 (Ankylosing Spondylitis Response Criteria). Em contrapartida, n\u00e3o existem provas positivas de efic\u00e1cia da IL-23 no envolvimento axial. As op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas secund\u00e1rias ap\u00f3s a IL-17-i s\u00e3o o TNF-\u03b1-i, a IL-17A\/F-i e a JAK-i.<\/p>\n\n

Entesite:<\/strong> Tamb\u00e9m na entesite, \u00e9 aconselh\u00e1vel uma primeira tentativa de tratamento com AINEs, disse o orador [1]. Posteriormente, \u00e9 \u00fatil a utiliza\u00e7\u00e3o de um medicamento biol\u00f3gico (TNF-\u03b1-i, IL-17-i, IL-23-i, IL-12\/23-i) ou de metotrexato (MTX). O facto de os MTX serem formulados como uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica de n\u00edvel igual ao dos biol\u00f3gicos foi uma das inova\u00e7\u00f5es das recomenda\u00e7\u00f5es GRAPPA publicadas em 2021, que continuam actuais. O JAK-i \u00e9 mencionado como uma op\u00e7\u00e3o de tratamento secund\u00e1rio. <\/p>\n\n

Uve\u00edte<\/strong> ou DII:<\/strong> \u00c9 tamb\u00e9m importante considerar se os doentes t\u00eam uve\u00edte ou doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal (DII) [1]. Na uve\u00edte, a utiliza\u00e7\u00e3o de um TNF-\u03b1-i actua como a op\u00e7\u00e3o de tratamento preferida, enquanto na DII, o inibidor da IL-12\/23 ustekinumab, bem como os inibidores da IL-23 risankizumab e guselkumab s\u00e3o particularmente adequados. Dos JAK-i, o upadacitinib pode ser considerado para a DII, e o tofacitinib tamb\u00e9m pode ser considerado para a doen\u00e7a de Crohn. Por \u00faltimo, mas n\u00e3o menos importante, deve ter em conta as prefer\u00eancias do doente relativamente \u00e0 forma de administra\u00e7\u00e3o (injec\u00e7\u00f5es em intervalos de v\u00e1rias semanas vs. comprimidos a tomar diariamente). <\/p>\n\n

Relativamente aos AINE como op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica, o orador salienta que estes s\u00f3 devem ser considerados para o envolvimento das articula\u00e7\u00f5es axiais e para a entesite, mas n\u00e3o para a artrite perif\u00e9rica ou para a psor\u00edase cut\u00e2nea. <\/p>\n\n

Terapias direccionadas – fazer escolhas individualmente adequadas <\/h3>\n\n

Uma vantagem dos agentes direccionados modernos (bDMARDs e tsDMARDs) \u00e9 o facto de poderem aliviar os sintomas cut\u00e2neos e articulares. Para al\u00e9m de v\u00e1rias classes de subst\u00e2ncias biol\u00f3gicas (TNF-\u03b1-i, IL-17-i, IL-23-i, IL-12\/23-i), est\u00e3o tamb\u00e9m dispon\u00edveis tr\u00eas representantes das “pequenas mol\u00e9culas” para a indica\u00e7\u00e3o PsA com os dois inibidores JAK tofacitinib e upadacitinib, bem como o inibidor PDE4 apremilast [1,4] (Tab. 1) <\/strong>. E a gama de op\u00e7\u00f5es de tratamento est\u00e1 em constante expans\u00e3o. Nos ensaios cl\u00ednicos que investigam a efic\u00e1cia e a seguran\u00e7a de subst\u00e2ncias activas, os crit\u00e9rios do Col\u00e9gio Americano de Reumatologia <\/em>(ACR) s\u00e3o utilizados como ponto final na PsA. O ACR20 indica a propor\u00e7\u00e3o de doentes com uma melhoria de 20%, em termos de n\u00famero de articula\u00e7\u00f5es com incha\u00e7o e dor de press\u00e3o e cinco pontua\u00e7\u00f5es adicionais (por exemplo, dor VAS, PGA, HAQ e par\u00e2metros inflamat\u00f3rios como a VSR ou a PCR). <\/p>\n\n

Se compararmos os medicamentos biol\u00f3gicos dispon\u00edveis para a PsA (Tab. 1) <\/strong>Com base nos resultados dos ensaios cl\u00ednicos controlados e aleatorizados relevantes para a aprova\u00e7\u00e3o, as taxas de resposta ACR20 situam-se entre 42 e 64%, pelo que, embora existam algumas diferen\u00e7as entre as diferentes bDMARDs, estas n\u00e3o s\u00e3o muito grandes, tendo em conta que as respectivas taxas de resposta ao placebo tamb\u00e9m n\u00e3o foram id\u00eanticas, resumiu o orador.<\/p>\n

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No contexto das “pequenas mol\u00e9culas”, o apremilast, com uma resposta ACR20 de cerca de 40%, est\u00e1 apenas ligeiramente abaixo das taxas de resposta obtidas com os produtos biol\u00f3gicos. O tofacitinib obteve uma resposta ACR20 de 50% no OPAL Broaden and Beyond. O upadacitinib JAK-i obteve uma resposta ACR20 de cerca de 70%. 56% no SELECT-PsA-1 e -2 tiveram um desempenho muito bom em termos de efic\u00e1cia. “\u00c9 claro que os riscos de efeitos secund\u00e1rios dos medicamentos e o perfil de seguran\u00e7a em geral devem ser sempre tidos em conta”, afirma o Prof. Embora as preocupa\u00e7\u00f5es de seguran\u00e7a sobre o JAK-i publicadas pela EMA estejam relacionadas com dados em doentes com artrite reumatoide. No entanto, foi decidido alargar esta medida a outras indica\u00e7\u00f5es de JAK-i, incluindo a PsA [9]. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

N\u00e3o ignore as comorbilidades cardiometab\u00f3licas <\/h3>\n\n

As comorbilidades s\u00e3o muito comuns na PsA. Para al\u00e9m da obesidade, a hipertens\u00e3o, a diabetes e a hiperlipidemia s\u00e3o comuns nesta popula\u00e7\u00e3o de doentes. Consequentemente, o risco cardiovascular aumenta. O facto de os doentes com APS terem um risco de mortalidade 10% mais elevado do que as pessoas da popula\u00e7\u00e3o em geral com a mesma idade e o mesmo sexo deve-se, em grande parte, a este facto, disse o orador. Quanto \u00e0 quest\u00e3o de saber que classes de subst\u00e2ncias s\u00e3o mais ou menos adequadas para que comorbilidades, pode encontrar uma panor\u00e2mica \u00fatil nas actuais recomenda\u00e7\u00f5es GRAPPA (Quadro 2) <\/strong>[1]. Em geral, deve ser escolhida uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica que tenha o melhor perfil benef\u00edcio-risco poss\u00edvel para um determinado doente. <\/p>\n\n

Congresso: Reuni\u00e3o Anual da EULAR <\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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  1. \u00abHow to treat Psoriatic Arthritis\u00bb, Prof. Laure Gossec, EULAR Annual Meeting, 31.05.\u201303.06.2023. <\/li>\n\n\n\n
  2. Coates LC, et al.: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol 2022; 18: 465\u2013479. <\/li>\n\n\n\n
  3. Ogdie A, et al.: Prevalence and treatment patterns of psoriatic arthritis in the UK. Rheumatology 2013; 52: 568\u2013575.<\/li>\n\n\n\n
  4. Swissmedic, www.swissmedic.ch\/swissmedic\/de\/home\/services\/arzneimittelinformationen.html,<\/a>(\u00faltimo acesso em 03.07.2023) <\/li>\n\n\n\n
  5. Sbidian E, et al.: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2022; 5(5):CD011535.<\/li>\n\n\n\n
  6. Baraliakos X, et al.: Secukinumab in patients with psoriatic arthritis and axial manifestations: results from the double-blind, randomised, phase 3 MAXIMISE trial. Ann Rheum Dis 2021; 80(5): 582\u2013590.<\/li>\n\n\n\n
  7. Yang K, Oak ASW, Elewski BE: Use of IL-23 Inhibitors for the Treatment of Plaque Psoriasis and Psoriatic Arthritis: A Comprehensive Review. Am J Clin Dermatol 2021; 22(2): 173\u2013192.<\/li>\n\n\n\n
  8. Akeda T, Yamanaka K: Treatment in Patients with Psoriatic Disease and Rheumatoid Arthritis: Seven Case Reports. Clinics and Practice 2023; 13(1): 177\u2013189, www.mdpi.com\/2039-7283\/13\/1\/16<\/a>, (\u00faltimo acesso em 04.07.2023)<\/li>\n\n\n\n
  9. European Medicines Agency (EMA), www.ema.europa.eu\/en\/medicines\/human\/referrals\/janus-kinase-inhibitors-jaki<\/a>, (letzter Abruf 05.07.2023)<\/li>\n<\/ol>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(5): 28\u201330InFo RHEUMATOLOGIE 2023: 5(2): 34\u201335<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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