{"id":368874,"date":"2023-12-27T00:01:00","date_gmt":"2023-12-26T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368874"},"modified":"2023-12-28T12:25:23","modified_gmt":"2023-12-28T11:25:23","slug":"recomendacoes-actuais-sobre-produtos-biologicos-e-inibidores-da-jak","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/recomendacoes-actuais-sobre-produtos-biologicos-e-inibidores-da-jak\/","title":{"rendered":"Recomenda\u00e7\u00f5es actuais sobre produtos biol\u00f3gicos e inibidores da JAK"},"content":{"rendered":"\n

\u00c0 medida que o n\u00famero de terapias sist\u00e9micas aumenta, os conselhos pr\u00e1ticos sobre a escolha da op\u00e7\u00e3o de tratamento mais adequada tornam-se mais importantes. A nova edi\u00e7\u00e3o da diretriz S3 sobre dermatite at\u00f3pica, publicada este ano, cont\u00e9m numerosas indica\u00e7\u00f5es baseadas na evid\u00eancia para a utiliza\u00e7\u00e3o de medicamentos biol\u00f3gicos e inibidores da Janus quinase. Para al\u00e9m do dupilumab, o tralokinumab, o abrocitinib, o baricitinib e o upadacitinib foram tamb\u00e9m inclu\u00eddos nas directrizes, em compara\u00e7\u00e3o com a vers\u00e3o anterior, com a correspondente informa\u00e7\u00e3o sobre a implementa\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Quando utilizados adequadamente, os produtos biol\u00f3gicos e os inibidores da JAK t\u00eam um grande potencial na terapia sist\u00e9mica de doentes com formas moderadas a graves de dermatite at\u00f3pica (DA). O que todas estas subst\u00e2ncias activas sist\u00e9micas modernas t\u00eam em comum \u00e9 o facto de serem particularmente adequadas para determinados subgrupos de doentes e de deverem ser utilizadas como parte de um plano de tratamento individualizado. Para obter os melhores resultados terap\u00eauticos poss\u00edveis, \u00e9 aconselh\u00e1vel ponderar os perfis de risco-benef\u00edcio tanto ao n\u00edvel das classes de subst\u00e2ncias como para cada uma das subst\u00e2ncias activas individualmente [1]. Os anticorpos monoclonais atualmente aprovados para a DA (dupilumab, tralokinumab) (Quadro 1)<\/strong> s\u00e3o administrados por via subcut\u00e2nea e, ao contr\u00e1rio dos inibidores da JAK, n\u00e3o requerem testes laboratoriais ou instrumentais, quer antes do in\u00edcio do tratamento, quer durante o mesmo [1]. Atualmente, est\u00e3o tamb\u00e9m aprovados tr\u00eas inibidores da JAK (abrocitinib, baricitinib, upadacitinib) para terap\u00eautica a longo prazo (Quadro 2) <\/strong>. Estes est\u00e3o dispon\u00edveis na forma de dosagem oral, sendo necess\u00e1rio um rastreio antes do in\u00edcio do tratamento e uma monitoriza\u00e7\u00e3o durante o mesmo [1]. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Determinar a gravidade da DA com base em par\u00e2metros objectivos e subjectivos <\/h3>\n\n

As pontua\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas validadas incluem o SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis Index) <\/em>e o EASI (Eczema Area and Severity Index)<\/em> [2]. A pontua\u00e7\u00e3o m\u00e1xima, ou seja, a gravidade m\u00e1xima da DA, \u00e9 de 83 pontos para o SCORAD, 103 pontos para o \u00cdndice SCORAD e 72 pontos para o EASI. Para al\u00e9m disso, os estudos cl\u00ednicos utilizam frequentemente a IGA (Investigators’ Global Assessment)<\/em> mais simples, que normalmente utiliza uma escala de gravidade da DA de 0 a um m\u00e1ximo de 4 pontos. As directrizes tamb\u00e9m recomendam o registo dos aspectos subjectivos relatados pelos doentes utilizando instrumentos validados [3]. Para al\u00e9m da comich\u00e3o e da ins\u00f3nia, isto inclui tamb\u00e9m o registo de outros sintomas (por exemplo, o question\u00e1rio POEM) e da qualidade de vida (por exemplo, o question\u00e1rio CDLQI\/DLQI). As complica\u00e7\u00f5es da doen\u00e7a de Alzheimer e a comorbilidade extracut\u00e2nea tamb\u00e9m podem ser tidas em conta ao objetivar a gravidade da doen\u00e7a [4]. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Dupilumab e tralokinumab – n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria monitoriza\u00e7\u00e3o laboratorial <\/h3>\n\n

Tanto o dupilumab, um anticorpo monoclonal (mAb) que inibe a sinaliza\u00e7\u00e3o da interleucina (IL)-4 e da IL-13, como o tralokinumab – um mAb que neutraliza a IL-13 – s\u00e3o recomendados como terap\u00eautica a longo prazo para a DA moderada a grave. Na Su\u00ed\u00e7a, o dupilumab \u00e9 autorizado a partir dos 6 anos de idade e o tralokinumab a partir dos 18 anos. O dupilumab \u00e9 prefer\u00edvel em doentes com asma br\u00f4nquica coexistente, rinossinusite cr\u00f3nica**, prurigo nodular ou esofagite eosinof\u00edlica, uma vez que existem provas espec\u00edficas de efic\u00e1cia em doentes com AD com estas comorbilidades. <\/p>\n\n

** sem\/com p\u00f3lipos nasais<\/em><\/p>\n\n

Dupilumab (Dupixent\u00ae<\/sup>): <\/strong>A posologia aprovada em adultos consiste numa dose subcut\u00e2nea inicial de 600 mg, seguida de doses de manuten\u00e7\u00e3o de 300 mg de quinze em quinze dias [1,5]. Para as crian\u00e7as, os regimes de dosagem s\u00e3o utilizados em fun\u00e7\u00e3o do grupo et\u00e1rio e do peso corporal (bw) (Quadro 1 <\/strong>). <\/p>\n\n

Tralokinumab (Adtralza\u00ae<\/sup>): <\/strong>A dose recomendada nas directrizes para adultos e adolescentes com idade igual ou superior a 12 anos \u00e9 de 300 mg a cada 2 semanas ap\u00f3s uma dose inicial de 600 mg no in\u00edcio do tratamento [1]. Na Su\u00ed\u00e7a, o tralokinumab s\u00f3 \u00e9 atualmente autorizado a partir dos 18 anos de idade [5]. A frequ\u00eancia da dose deve ser reduzida de 14 em 14 dias para 28 em 28 dias ap\u00f3s 16 semanas, se houver uma resposta \u00e0 terap\u00eautica [1]. No curso seguinte, a frequ\u00eancia de dosagem (14 ou 28 dias) deve ser adaptada \u00e0 manifesta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. <\/p>\n\n

Os inibidores da JAK s\u00e3o rapidamente eficazes – a utiliza\u00e7\u00e3o adequada \u00e9 fundamental <\/h3>\n\n

Com os inibidores da JAK, \u00e9 particularmente importante esclarecer o risco individual de infec\u00e7\u00f5es graves antes de iniciar o tratamento [1]. A sua utiliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 recomendada em caso de antecedentes de acontecimentos tromboemb\u00f3licos ou de um risco aumentado de trombose determinado geneticamente. A diretriz salienta que, de acordo com um procedimento de avalia\u00e7\u00e3o de risco publicado pela Comiss\u00e3o Europeia em mar\u00e7o de 2023, os inibidores da JAK s\u00f3 devem ser utilizados nos seguintes grupos de doentes se n\u00e3o existirem alternativas de tratamento adequadas [1]: Idade \u226565 anos, risco cardiovascular conhecido (por exemplo, ataque card\u00edaco ou AVC), fumadores (fumadores atuais ou ex-fumadores de longa dura\u00e7\u00e3o), risco aumentado de cancro. Aconselha-se precau\u00e7\u00e3o na presen\u00e7a de factores de risco de co\u00e1gulos sangu\u00edneos nos pulm\u00f5es e nas veias profundas (tromboembolismo venoso), mesmo que os doentes n\u00e3o perten\u00e7am aos grupos de risco acima mencionados. Se os inibidores da JAK forem utilizados em doentes com risco de tromboembolismo venoso, cancro ou problemas cardiovasculares graves, deve ser utilizada uma dose reduzida. <\/p>\n\n

O baricitinib (Olumiant\u00ae<\/sup>) <\/strong>\u00e9 um inibidor seletivo de JAK1 e JAK2 para o qual \u00e9 recomendada uma dose di\u00e1ria de 2 mg e 4 mg, tanto nas directrizes como de acordo com a autoriza\u00e7\u00e3o m\u00e9dica su\u00ed\u00e7a [1,5]. A diretriz salienta que o tratamento pode ser iniciado com a dose mais elevada em doentes com menos de 65 anos de idade com DA grave, depois de terem sido exclu\u00eddas as contra-indica\u00e7\u00f5es. Os doentes com DA com alopecia areata coexistente ou artrite reumatoide com\u00f3rbida beneficiam particularmente do baricitinib, desde que sejam cumpridos os requisitos para a terap\u00eautica sist\u00e9mica com inibidores da JAK. <\/p>\n\n

O abrocitinib (Cibinqo\u00ae<\/sup>)<\/strong> \u00e9 um inibidor seletivo da JAK1 que pode ser utilizado numa dose di\u00e1ria de 100 mg ou 200 mg, de acordo com as directrizes [1]. \u00c9 de salientar que a terap\u00eautica para a DA grave pode ser iniciada com a dose mais elevada em doentes com idade \u226464 anos, ap\u00f3s terem sido exclu\u00eddas as contra-indica\u00e7\u00f5es, devendo a dose ser ajustada \u00e0 evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica ap\u00f3s a resposta \u00e0 terap\u00eautica. No entanto, de acordo com a autoriza\u00e7\u00e3o da Swissmedic, a recomenda\u00e7\u00e3o de dosagem \u00e9 limitada a 100 mg\/dia [5]. <\/p>\n\n

O upadacitinib (Rinvoq\u00ae<\/sup>) <\/strong>\u00e9 tamb\u00e9m um inibidor seletivo da JAK1. As directrizes recomendam doses de 15 mg e 30 mg por dia [1]. Tal como acontece com os outros dois inibidores da JAK, deve notar-se que o upadacitinib pode ser iniciado com a dose mais elevada na DA grave ap\u00f3s terem sido exclu\u00eddas as contra-indica\u00e7\u00f5es e a dose deve ser ajustada no decurso do tratamento se houver uma resposta. No entanto, de acordo com a autoriza\u00e7\u00e3o da Swissmedic, apenas est\u00e1 dispon\u00edvel uma recomenda\u00e7\u00e3o de dosagem para 15 mg por dia. Os doentes com DA que sofrem de doen\u00e7as concomitantes, como a artrite reumatoide, a artrite psori\u00e1tica, a espondilite anquilosante e a espondiloartrite axial ou a colite ulcerosa, parecem beneficiar particularmente do upadacitinib. <\/p>\n\n

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A diretriz, que foi actualizada sob os ausp\u00edcios da Sociedade Alem\u00e3 de Dermatologia, tem como principal objetivo fornecer uma atualiza\u00e7\u00e3o baseada em provas sobre todos os aspectos dos cuidados a prestar aos doentes com dermatite at\u00f3pica, a fim de proporcionar aos m\u00e9dicos o melhor apoio poss\u00edvel no seu tratamento. A elabora\u00e7\u00e3o das directrizes contou com a participa\u00e7\u00e3o de numerosos peritos de renome da Alemanha, \u00c1ustria e Su\u00ed\u00e7a. Tal como nas vers\u00f5es anteriores, as op\u00e7\u00f5es de tratamento t\u00f3pico e a terapia sist\u00e9mica s\u00e3o tratadas em cap\u00edtulos separados. A gama de medicamentos biol\u00f3gicos e inibidores da Janus quinase (JAK) foi alargada desde a \u00faltima atualiza\u00e7\u00e3o das directrizes. Para al\u00e9m das subst\u00e2ncias activas autorizadas, a diretriz menciona ainda o lebrikizumab, o nemolizumab e o omalizumab como candidatos promissores a medicamentos atualmente em investiga\u00e7\u00e3o para o tratamento sist\u00e9mico da dermatite at\u00f3pica. <\/td><\/tr>
de acordo com [1]<\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Terapia antipruriginosa: combinar medidas conforme necess\u00e1rio <\/h3>\n\n

O prurido \u00e9 um dos principais sintomas cl\u00ednicos da DA e representa tamb\u00e9m um desafio e um fardo psicol\u00f3gico particular [1]. O tratamento do prurido requer uma abordagem multidimensional que aborde v\u00e1rios factores, incluindo a pele seca, os processos inflamat\u00f3rios, os factores desencadeantes, o processamento alterado de est\u00edmulos e as altera\u00e7\u00f5es neuroend\u00f3crinas. A maioria dos agentes terap\u00eauticos utilizados no tratamento da DA destinam-se a tratar a inflama\u00e7\u00e3o e t\u00eam geralmente um efeito indireto no prurido. Os efeitos de al\u00edvio da comich\u00e3o das abordagens de tratamento psicoeducativo, de redu\u00e7\u00e3o do stress e psicoterap\u00eautico s\u00e3o descritos nas directrizes num cap\u00edtulo separado (“Medidas psicoeducativas, psicossociais e psicoterap\u00eauticas”) [1]. <\/p>\n\n

Aspectos gerais da gest\u00e3o das doen\u00e7as <\/h3>\n\n

O tratamento da DA requer uma variedade de medidas que devem ser adaptadas individualmente ao doente [1]. Para al\u00e9m de evitar os factores de exacerba\u00e7\u00e3o individuais, isto inclui uma terapia b\u00e1sica personalizada, bem como tratamento anti-inflamat\u00f3rio t\u00f3pico e\/ou sist\u00e9mico. \u00c9 aconselh\u00e1vel que elabore um plano de tratamento personalizado. Em geral, recomenda-se uma abordagem adaptada \u00e0s fases, de modo a adaptar a terapia \u00e0s diferentes fases individuais, em fun\u00e7\u00e3o da gravidade e da cronicidade. No entanto, o esquema passo a passo fornece apenas uma orienta\u00e7\u00e3o; a terapia deve ser adaptada individualmente em fun\u00e7\u00e3o da idade, da evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a, da localiza\u00e7\u00e3o e do n\u00edvel de sofrimento individual. <\/p>\n\n

Embora tenham sido incorporadas nas directrizes algumas inova\u00e7\u00f5es no que diz respeito \u00e0 terap\u00eautica sist\u00e9mica moderna dos grupos dos medicamentos biol\u00f3gicos e dos inibidores da JAK, tal como referido anteriormente, as recomenda\u00e7\u00f5es relativas aos agentes sist\u00e9micos convencionais mantiveram-se praticamente inalteradas desde a vers\u00e3o anterior. Os imunossupressores convencionais mais amplamente eficazes, como os glucocorticoster\u00f3ides sist\u00e9micos, a ciclosporina, a azatioprina, o micofenolato de mofetil e o metotrexato, eram anteriormente utilizados com mais frequ\u00eancia do que atualmente no tratamento sist\u00e9mico da dermatite at\u00f3pica grave [1]. Para as terap\u00eauticas sist\u00e9micas convencionais, a rela\u00e7\u00e3o entre o benef\u00edcio esperado e o risco deve ser avaliada individualmente no contexto das alternativas terap\u00eauticas [1]. Com a Ciclosporina, um agente terap\u00eautico sist\u00e9mico que ainda hoje \u00e9 utilizado com frequ\u00eancia, \u00e9 particularmente importante assegurar que a press\u00e3o arterial e os par\u00e2metros da fun\u00e7\u00e3o renal sejam monitorizados de perto.<\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. S3 guideline “Atopic dermatitis” (registo AWMF n.\u00ba 013-027) 2023. Estatuto: 16\/06\/2023, v\u00e1lido at\u00e9: 15\/06\/2028. <\/li>\n\n\n\n
  2. Schmitt J, et al.: Assessment of clinical signs of atopic dermatitis: A systematic review and recommendation. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 1337\u20131347.<\/li>\n\n\n\n
  3. Schmitt J, et al.: Towards global consensus on outcome measures for atopic eczema research: results of the HOME II meeting. Allergy 2012; 67: 1111\u20131117. <\/li>\n\n\n\n
  4. Charman CR, Venn AJ, Williams HC: The patient-oriented eczema measure \u2013 Development and initial validation of a new tool for measuring atopic eczema severity from the patients\u2019 perspective. Archives of Dermatology 2004; 140: 1513\u20131519. <\/li>\n\n\n\n
  5. Informa\u00e7\u00f5es sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,<\/a>(\u00faltimo acesso em 19\/09\/2023) <\/li>\n<\/ol>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(5): 40\u201342<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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