{"id":368950,"date":"2023-11-30T14:00:00","date_gmt":"2023-11-30T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368950"},"modified":"2023-11-03T10:59:46","modified_gmt":"2023-11-03T09:59:46","slug":"a-prp-supostamente-resistente-a-terapia-respondeu-ao-tratamento-biologico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-prp-supostamente-resistente-a-terapia-respondeu-ao-tratamento-biologico\/","title":{"rendered":"A PRP supostamente resistente \u00e0 terapia respondeu ao tratamento biol\u00f3gico"},"content":{"rendered":"\n

O tratamento da pitir\u00edase rubra pilar pode ser um desafio. O arsenal terap\u00eautico inclui corticoster\u00f3ides t\u00f3picos, fototerapia ou terapias sist\u00e9micas cl\u00e1ssicas como os retin\u00f3ides ou os imunossupressores. Relatos de casos recentes e s\u00e9ries de casos de menor dimens\u00e3o indicam que a utiliza\u00e7\u00e3o de produtos biol\u00f3gicos fora da indica\u00e7\u00e3o \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento a considerar nos casos que n\u00e3o respondem \u00e0 terap\u00eautica convencional.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

O tratamento da pitir\u00edase rubra pilar (PRP) (caixa)<\/strong> \u00e9 frequentemente dif\u00edcil e moroso. Ainda n\u00e3o existe uma abordagem terap\u00eautica universal para o PRP. Para al\u00e9m das prepara\u00e7\u00f5es t\u00f3picas para aliviar os sintomas, a terapia sist\u00e9mica \u00e9 tamb\u00e9m utilizada para inibir a inflama\u00e7\u00e3o, sendo ambas as linhas de terapia frequentemente combinadas. No passado recente, foram publicados v\u00e1rios relatos de casos e pequenas s\u00e9ries de casos em que os produtos biol\u00f3gicos conduziram a um tratamento bem sucedido em doentes dif\u00edceis de tratar. Segue-se um resumo compacto de quatro casos da pr\u00e1tica quotidiana. <\/p>\n\n

A pitir\u00edase rubra pilar (PRP) \u00e9 uma dermatose inflamat\u00f3ria eritemato-escamosa de etiologia desconhecida, cujo diagn\u00f3stico se baseia nas caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e histopatol\u00f3gicas cl\u00e1ssicas. Sabe-se que pelo menos 6 subtipos ocorrem tanto em crian\u00e7as como em adultos [3]. As caracter\u00edsticas s\u00e3o p\u00e1pulas foliculares e placas pequenas, escamosas e vermelho-alaranjadas. O PRP espalha-se normalmente a partir da face numa dire\u00e7\u00e3o craniocaudal, deixando ilhas de pele clinicamente normais (nappes claires) no tronco e nas extremidades, incluindo as palmas das m\u00e3os e as plantas dos p\u00e9s [4]. At\u00e9 \u00e0 data, n\u00e3o foi poss\u00edvel identificar marcadores serol\u00f3gicos ou imunohistoqu\u00edmicos relevantes para o diagn\u00f3stico. O diagn\u00f3stico diferencial varia consoante o subtipo de PRP. Em geral, a PRP deve ser distinguida de outras doen\u00e7as papuloescamosas, especialmente a psor\u00edase.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Ustekinumab para PRP em beb\u00e9s e adultos <\/h3>\n\n

Na confer\u00eancia DDG deste ano, foram apresentados dois relatos de casos em que a utiliza\u00e7\u00e3o de ustekinumab fora da indica\u00e7\u00e3o do medicamento se revelou eficaz [1]. O ustekinumab neutraliza as interleucinas IL-12 e IL-23, tendo assim um efeito imunossupressor e anti-inflamat\u00f3rio. No caso 1 <\/strong>, Almeida et al. de um beb\u00e9 de seis meses de idade com les\u00f5es eritemato-escamosas que come\u00e7aram na face e evolu\u00edram para eritrodermia [1]. A histologia revelou dermatite psoriasiforme. Foi identificada uma muta\u00e7\u00e3o no gene CARD-14 (c.349 +2T>C), pelo que o quadro cl\u00ednico foi classificado como erup\u00e7\u00e3o papuloescamosa associada ao CARD-14 (CAPE). O beb\u00e9 n\u00e3o respondeu ao tratamento com metotrexato e acitretina. No entanto, foi obtida uma excelente resposta com a administra\u00e7\u00e3o de ustekinumab adaptada ao peso. <\/p>\n\n

No caso 2<\/strong>, os mesmos autores do estudo descreveram um adulto com PRP, que se manifestou por extensas les\u00f5es eritemato-escamosas e acentua\u00e7\u00e3o folicular [1]. Tamb\u00e9m neste caso, a histologia revelou uma dermatite psoriasiforme. O doente n\u00e3o respondeu nem ao metotrexato nem aos retin\u00f3ides orais (isotretino\u00edna), mas foi conseguida uma melhoria dos resultados com a utiliza\u00e7\u00e3o de ustekinumab.<\/p>\n\n

Risankizumab em doentes com PRP de longa dura\u00e7\u00e3o com mais de 55 anos <\/h3>\n\n

O caso 3<\/strong> foi apresentado na confer\u00eancia DDG do ano passado [2]. Este \u00e9 um estudo de caso em que o tratamento com o inibidor da IL-23 risankizumab provou ser eficaz num doente a meio da idade adulta. A doente de 57 anos de idade, do sexo feminino, que sofria de pitir\u00edase rubra pilar (PRP), tipo II segundo Griffith, h\u00e1 38 anos, tinha sido tratada com glucocorticoster\u00f3ides t\u00f3picos e tacrolimus durante v\u00e1rios anos no passado, mas tal n\u00e3o provocou qualquer melhoria cl\u00ednica significativa. A terapia sist\u00e9mica com retin\u00f3ides foi pouco eficaz e causou efeitos secund\u00e1rios graves. O doente recusou outras terapias do sistema. <\/p>\n\n

Ap\u00f3s um esclarecimento pormenorizado, foi iniciada uma terap\u00eautica off-label com o anticorpo Risankizumab IL-23 na dose aprovada para a psor\u00edase em placas (150 mg s.c. nas semanas 0, 4 e depois de 12 em 12 semanas). Al\u00e9m disso, a terapia t\u00f3pica existente com tacrolimus 0,1% foi continuada uma ou duas vezes por dia. Antes do in\u00edcio da terap\u00eautica sist\u00e9mica, surgiram em todo o tegumento placas grandes, confluentes, eritematosas, parcialmente liquenificadas, com descama\u00e7\u00e3o fina, lamelar e esbranqui\u00e7ada. No meio, havia ilhas de pele saud\u00e1vel (nappes claires). A \u00e1rea facial apresentava eritema extenso com descama\u00e7\u00e3o e ectr\u00f3pio em ambos os lados. As unhas das m\u00e3os e dos p\u00e9s eram distr\u00f3ficas distalmente e apresentavam sulcos longitudinais. Negou prurido ou dor. N\u00e3o tinha conhecimento de doen\u00e7as concomitantes ou anteriores. Apenas quatro semanas ap\u00f3s a primeira administra\u00e7\u00e3o de risankizumab, verificou-se uma regress\u00e3o clara dos achados cut\u00e2neos com uma redu\u00e7\u00e3o das placas eritematosas e uma aus\u00eancia quase completa de descama\u00e7\u00e3o, bem como um ectr\u00f3pio menos pronunciado em ambos os olhos. <\/p>\n\n

Caso 4: Doente do sexo feminino, 61 anos, com PRP de tipo V e variantes CARD-14<\/strong>A mulher apresentava eritrodermia generalizada com ligeiras infiltra\u00e7\u00f5es e escamas finas esbranqui\u00e7adas no tronco (Fig. 1)<\/strong>. Os sintomas cut\u00e2neos apareceram pela primeira vez na inf\u00e2ncia e a doente foi submetida a tratamento dermatol\u00f3gico durante 28 anos. Foi encontrado um historial familiar – a sua filha e um neto tinham psor\u00edase. As an\u00e1lises gen\u00e9ticas identificaram variantes do CARD-14 no doente com PRP. A sequencia\u00e7\u00e3o direta das regi\u00f5es que codificam o CARD-14 levou \u00e0 identifica\u00e7\u00e3o de tr\u00eas variantes heterozig\u00f3ticas missense: – c.1641G\/C p.Arg547Ser (rs2066964) no ex\u00e3o 14– c.2044C\/T e p.Arg682Trp (rs117918077) no ex\u00e3o 17 – c.2458C\/T p.Arg820Trp (rs11652075) no ex\u00e3o 20 As an\u00e1lises de previs\u00e3o da patogenicidade utilizando uma ferramenta correspondente mostraram que a variante missense p.Arg682Trp \u00e9 patog\u00e9nica, enquanto as outras duas variantes s\u00e3o benignas.<\/td><\/tr>
de acordo com [5]<\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n
\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Associa\u00e7\u00e3o entre as variantes do gene CARD-14 e a PRP <\/h3>\n\n

Embora as caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e histol\u00f3gicas da PRP e da psor\u00edase sejam diferentes, existem, no entanto, sobreposi\u00e7\u00f5es entre os dois quadros cl\u00ednicos, por exemplo, na ativa\u00e7\u00e3o do fator nuclear-kappa B (NF-\u03baB) [3]. Em condi\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas, esta cascata de sinaliza\u00e7\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria para manter um equil\u00edbrio imunol\u00f3gico na pele, mas quando (sobre)activada desempenha um papel central nas doen\u00e7as inflamat\u00f3rias da pele [3]. A prote\u00edna CARD-14, que est\u00e1 preferencialmente presente nos queratin\u00f3citos e nas c\u00e9lulas endoteliais dos vasos da pele, ativa o NF-\u03baB [4]. As erup\u00e7\u00f5es papuloescamosas associadas ao CARD-14 (CAPE) est\u00e3o associadas \u00e0 psor\u00edase, mas tamb\u00e9m ao tipo juvenil at\u00edpico de pitir\u00edase rubra pilar (tipo V) [5\u20137]. Presume-se que certas muta\u00e7\u00f5es CARD-14 causam reac\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias que se desviam da norma, contribuindo assim para a etiopatog\u00e9nese da PRP [5]. Entre outras coisas, foi demonstrado que a express\u00e3o excessiva de CARD-14 ativa a via IL-23\/Th17 [6], o que pode explicar a resposta ao tratamento com ustekinumab e risankizumab descrita nos estudos de caso apresentados. A Figura 1 <\/strong>mostra os achados de PRP tipo V com variantes missense heterozig\u00f3ticas nas regi\u00f5es de codifica\u00e7\u00e3o do CARD-14 (caixa) <\/strong>[5].<\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. De Almeida H, et al: Tratamento bem-sucedido com ustekinumab em dois casos de espetro de piriase rubra pilaris, P095. Confer\u00eancia DDG 2023, volume de resumos, JDDG 2023; 21 Suppl 1: 1-177.<\/li>\n\n\n\n
  2. B\u00e4tcher L, Homey B, Meller S: Controlo cl\u00ednico da pitir\u00edase rubra pilar por risankizumab, P002. Confer\u00eancia DDG 2023, volume de resumos, JDDG 2022; Volume 20 (S1); 1-49.<\/li>\n\n\n\n
  3. Brown F, Badri T. Pityriasis Rubra Pilaris. [Updated 2023 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. <\/li>\n\n\n\n
  4. Volc-Platzer B: Muta\u00e7\u00f5es CARD14 na pitir\u00edase rubra pilar e a resposta terap\u00eautica ao ustekinumab – uma hip\u00f3tese. JDDG 2020, DOI: 10.1111\/ddg.14218_g.<\/li>\n\n\n\n
  5. Danis J, et al: Ativa\u00e7\u00e3o do Fator Nuclear \u03baB em um paciente com Pitir\u00edase Rubra Pilaris Tipo V que abriga m\u00faltiplas variantes CARD14. Front Immunol 2018; 9: 1564. doi: 10.3389\/fimmu.2018.01564, www.frontiersin.org\/articles\/10.3389\/fimmu.2018.01564\/full,<\/a>(\u00faltimo acesso em 17 de outubro de 2023) <\/li>\n\n\n\n
  6. Frare CP, et al: Erup\u00e7\u00e3o papuloescamosa associada ao CARD14 (CAPE) em pacientes pedi\u00e1tricos: Tr\u00eas casos adicionais e revis\u00e3o da literatura. Pediatr Dermatol 2021; 38(5): 1237-1242.<\/li>\n\n\n\n
  7. Fuchs-Telem D, et al: A pitir\u00edase rubra pilaris familiar \u00e9 causada por muta\u00e7\u00f5es no CARD14. Am J Hum Genet 2012; 91: 163-170. <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    PR\u00c1TICA DE DERMATOLOGIA 2023; 33(5): 48-49<\/em><\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    Imagem da capa: Kelly McGauran, wikimedia<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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