{"id":368999,"date":"2023-11-07T00:01:00","date_gmt":"2023-11-06T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=368999"},"modified":"2023-11-03T11:00:32","modified_gmt":"2023-11-03T10:00:32","slug":"aetiopatogenese-diagnostico-e-tratamento-uma-atualizacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/aetiopatogenese-diagnostico-e-tratamento-uma-atualizacao\/","title":{"rendered":"Aetiopatog\u00e9nese, diagn\u00f3stico e tratamento – uma atualiza\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"\n

A patog\u00e9nese da hidradenite supurativa (HS) ainda n\u00e3o est\u00e1 totalmente esclarecida; presume-se que existam interac\u00e7\u00f5es multifactoriais. Os factores de risco e as comorbilidades mais importantes incluem o tabagismo, a obesidade e a s\u00edndrome metab\u00f3lica. \u00c9 geralmente recomendada uma abordagem de tratamento multimodal. Para al\u00e9m das medidas n\u00e3o medicamentosas e das prepara\u00e7\u00f5es t\u00f3picas, s\u00e3o tamb\u00e9m utilizadas terapias sist\u00e9micas, interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas e outras modalidades terap\u00eauticas em fun\u00e7\u00e3o da gravidade. Para al\u00e9m do adalimumab, o secukinumab tamb\u00e9m est\u00e1 dispon\u00edvel como medicamento biol\u00f3gico na Su\u00ed\u00e7a desde 2023.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A hidradenite supurativa (HS), tamb\u00e9m conhecida como “acne inversa”, \u00e9 uma doen\u00e7a cut\u00e2nea cr\u00f3nica, recorrente e mutilante do aparelho glandular do fol\u00edculo piloso terminal, caracterizada por les\u00f5es nodulares inflamat\u00f3rias dolorosas com abcessos e forma\u00e7\u00e3o de f\u00edstulas nas \u00e1reas do corpo com gl\u00e2ndulas ap\u00f3crinas (Fig. 1)<\/strong> [1,39,49]. Os s\u00edtios de predilec\u00e7\u00e3o s\u00e3o regi\u00f5es axilares, inguinais e perianais [1]. Os dados sobre a preval\u00eancia da HS variam; na Europa Central, estima-se atualmente que seja de cerca de 1% [14]. A HS manifesta-se normalmente pela primeira vez ap\u00f3s a puberdade e atinge o seu pico por volta dos 20-25 anos de idade. Dependendo do estudo, o r\u00e1cio entre homens e mulheres \u00e9 de 1:2 a 1:5 [2,3]. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

A patog\u00e9nese exacta da HS ainda n\u00e3o \u00e9 totalmente compreendida, mas presume-se que uma combina\u00e7\u00e3o de factores gen\u00e9ticos, hormonais e ambientais contribua para o seu desenvolvimento (Fig. 1)<\/strong>. O facto de 35-40% terem uma hist\u00f3ria familiar positiva sugere um envolvimento gen\u00e9tico. Em termos de mecanismo patog\u00e9nico, as an\u00e1lises de bi\u00f3psias indicam que a HS se inicia devido \u00e0 oclus\u00e3o do fol\u00edculo piloso terminal em resposta \u00e0 hiperqueratiniza\u00e7\u00e3o, levando \u00e0 forma\u00e7\u00e3o de n\u00f3dulos\/cistos e eventual rutura do epit\u00e9lio folicular [4\u20138]. Isto resulta em inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica com forma\u00e7\u00e3o de seio e f\u00edstula e extensa cicatriza\u00e7\u00e3o d\u00e9rmica.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e diagn\u00f3stico<\/h3>\n\n

A apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica da HS \u00e9 caracterizada por inflama\u00e7\u00e3o recorrente que ocorreu mais de duas a tr\u00eas vezes nos seis meses anteriores sob a forma de n\u00f3dulos, tractos fistulosos e\/ou cicatrizes, particularmente em regi\u00f5es de dobras corporais [34,45]. A doen\u00e7a \u00e9 frequentemente confundida com abcessos comuns ou foliculite nas fases iniciais. Num estudo prospetivo, a lat\u00eancia m\u00e9dia at\u00e9 ao diagn\u00f3stico correto da EH foi de 7,2 a 8,7 anos [35]. Se a HS n\u00e3o for diagnosticada e tratada adequadamente a tempo, o processo inflamat\u00f3rio pode progredir, levando \u00e0 destrui\u00e7\u00e3o dos tecidos ao longo do tempo. [47]. Mas os sintomas tamb\u00e9m podem ter consequ\u00eancias psicossociais graves. As infec\u00e7\u00f5es bacterianas, a forma\u00e7\u00e3o de f\u00edstulas e as contraturas podem resultar em restri\u00e7\u00f5es de mobilidade e s\u00e3o muito stressantes para os doentes, como demonstram os estudos emp\u00edricos sobre a qualidade de vida (Caixa)<\/strong> [9]. O exame cl\u00ednico \u00e9 central no trabalho de diagn\u00f3stico da HS. As bi\u00f3psias de pele n\u00e3o s\u00e3o normalmente necess\u00e1rias, mas podem ser \u00fateis para excluir um diagn\u00f3stico diferencial com uma causa bacteriana Gram-positiva (por exemplo, fur\u00fanculos ou carb\u00fanculos) [34]. As tr\u00eas principais caracter\u00edsticas cl\u00ednicas da HS s\u00e3o [1,16]: <\/p>\n\n

    \n
  1. Localiza\u00e7\u00e3o anat\u00f3mica t\u00edpica (axila, virilha, n\u00e1degas, peito, perianal, perigenital), <\/li>\n\n\n\n
  2. Les\u00f5es t\u00edpicas: n\u00f3dulos profundos e dolorosos; abcessos; f\u00edstulas de drenagem; cicatrizes), <\/li>\n\n\n\n
  3. Evolu\u00e7\u00e3o recorrente ou cr\u00f3nica <\/li>\n<\/ol>\n\n

    Os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico postulados nas recomenda\u00e7\u00f5es pr\u00e1ticas su\u00ed\u00e7as publicadas em 2017 est\u00e3o resumidos no Quadro 1<\/strong>; baseiam-se nas tr\u00eas caracter\u00edsticas principais mencionadas [16,34,35]. Atualmente, n\u00e3o existe consenso internacional sobre as pontua\u00e7\u00f5es a utilizar para a HS, mas os est\u00e1dios de Hurley e a pontua\u00e7\u00e3o de Sartorius s\u00e3o os mais utilizados [17,34,35]. De acordo com a classifica\u00e7\u00e3o de Hurley, distinguem-se os tr\u00eas graus de gravidade seguintes, consoante a manifesta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica [17,46]: <\/p>\n\n

    Etapa I: Isolados, \u00fanicos ou m\u00faltiplos abcessos dolorosos, sem fios de cicatriz; <\/p>\n\n

    Fase II:<\/em> Abcessos dolorosos recorrentes com forma\u00e7\u00e3o de cord\u00f5es e cicatrizes, \u00fanicos ou m\u00faltiplos, mas n\u00e3o extensos;<\/p>\n\n

    Fase III: <\/em>Infiltra\u00e7\u00f5es difusas, em forma de placa, inflamat\u00f3rias, dolorosas, ou m\u00faltiplos fios e abcessos interligados. Existe o risco de contraturas articulares em resultado da restri\u00e7\u00e3o de movimentos relacionada com a dor. <\/p>\n\n

    <\/p>\n

    \n
    \"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

    O N\u00edvel I HS \u00e9 o mais comum (65%), seguido do N\u00edvel II (31%) e do N\u00edvel III (4%) [17]. A pontua\u00e7\u00e3o de Sartorius regista o n\u00famero de n\u00f3dulos inflamat\u00f3rios, abcessos, f\u00edstulas e \u00e1reas afectadas e atribui pontos. Outro sistema de classifica\u00e7\u00e3o \u00e9 o International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System <\/em>(IHS4). Todas as les\u00f5es inflamadas s\u00e3o avaliadas e somadas, sendo que um n\u00f3dulo inflamado \u00e9 contado uma vez, um abcesso duas vezes e uma f\u00edstula drenante quatro vezes. O total resulta numa categoriza\u00e7\u00e3o em tr\u00eas graus de gravidade (ligeiro, moderado, grave) [50]. <\/p>\n\n

    Elevado “peso da doen\u00e7a”<\/strong>Os dados emp\u00edricos mostram que a qualidade de vida, operacionalizada atrav\u00e9s da \u00cdndice de Qualidade de Vida em Dermatologia <\/em>(DLQI) \u00e9 significativamente afetado nos doentes, variando a extens\u00e3o do fardo em fun\u00e7\u00e3o da gravidade dos sintomas: O DLQI m\u00e9dio foi de 5,77 para o n\u00edvel I de Hurley, 13,1 para o n\u00edvel II e 20,4 para o n\u00edvel III. Estes s\u00e3o valores elevados, considerando que na psor\u00edase moderada a grave o DLQI \u00e9 em m\u00e9dia 12-13 [10,11]. A dor foi vista como a mais angustiante por 85% dos doentes com SH, seguida de incha\u00e7o\/inflama\u00e7\u00e3o e ternura [12]. As defici\u00eancias podem resultar numa incapacidade de trabalhar, e os maus cheiros e manchas nas roupas causadas por abcessos purulentos podem levar \u00e0 estigmatiza\u00e7\u00e3o social . <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

    Factores de risco e comorbilidades associados \u00e0 HS <\/h3>\n\n

    A gravidade e a evolu\u00e7\u00e3o da HS est\u00e3o correlacionadas com o \u00edndice de massa corporal (IMC) e, de acordo com v\u00e1rios estudos, um n\u00famero acima da m\u00e9dia de doentes com HS s\u00e3o fumadores (70-90%). Revuz et al. encontraram um odds ratio (<\/em> OR) de 4,42 para os doentes obesos (IMC >30) e 12,55 para o tabagismo, em compara\u00e7\u00e3o com os controlos saud\u00e1veis [2]. Outro estudo de Miller et al. encontrou um OR de 6,38 para a obesidade [20]. O risco de os doentes com SH desenvolverem diabetes mellitus tipo 2 (OR=5,74) ou s\u00edndrome metab\u00f3lica (OR=3,89) est\u00e1 significativamente aumentado [20]. Globalmente, a preval\u00eancia de factores de risco cardiovascular \u00e9 significativamente aumentada nas pessoas com SH em compara\u00e7\u00e3o com indiv\u00edduos saud\u00e1veis . <\/p>\n\n

    No que diz respeito \u00e0 progress\u00e3o da HS, os cinco factores seguintes foram associados a um risco acrescido de progress\u00e3o do est\u00e1dio I de Hurley para II ou III num estudo retrospetivo de 846 pessoas: sexo masculino, dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a, IMC, anos-ma\u00e7o de tabagismo e localiza\u00e7\u00e3o da les\u00e3o [22]. Outros factores desencadeantes da SH incluem a irrita\u00e7\u00e3o mec\u00e2nica e certas condi\u00e7\u00f5es com\u00f3rbidas (por exemplo, s\u00edndrome do ov\u00e1rio polic\u00edstico e depress\u00e3o) [23\u201326]. Alguns estudos relatam um aumento das taxas de comorbidade de HS e outras doen\u00e7as inflamat\u00f3rias. Para al\u00e9m da s\u00edndrome do ov\u00e1rio polic\u00edstico, isto tamb\u00e9m se aplica \u00e0 doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal e ao pioderma gangraenosum . <\/p>\n\n

    Etiopatog\u00e9nese multifatorial e desregula\u00e7\u00e3o do sistema imunit\u00e1rio <\/h3>\n\n

    A predisposi\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica, os factores relacionados com o estilo de vida (especialmente o tabagismo e a obesidade), os componentes hormonais e os processos imunol\u00f3gicos disfuncionais est\u00e3o envolvidos tanto no desenvolvimento como na manuten\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a [51,65]. Mais recentemente, foi postulada a hip\u00f3tese de que a intera\u00e7\u00e3o de factores end\u00f3genos e ex\u00f3genos provoca a ativa\u00e7\u00e3o do sistema imunit\u00e1rio inato [49]. Isto resulta em inflama\u00e7\u00e3o perifolicular, bem como hiperqueratose e hiperplasia do epit\u00e9lio folicular, particularmente na \u00e1rea do infund\u00edbulo, o que leva ao encerramento folicular [52]. A dilata\u00e7\u00e3o e a rutura do fol\u00edculo piloso induzem uma resposta imune inflamat\u00f3ria intensa associada ao recrutamento de neutr\u00f3filos, macr\u00f3fagos, c\u00e9lulas B, c\u00e9lulas Th1 e Th17 para o interior da pele, originando n\u00f3dulos inflamat\u00f3rios ou a forma\u00e7\u00e3o de abcessos [51]. <\/p>\n\n

    As vias de sinaliza\u00e7\u00e3o pr\u00f3-inflamat\u00f3rias contribuem significativamente para o desenvolvimento da HS. Na pele lesionada dos doentes com HS, o aumento da produ\u00e7\u00e3o de um grande n\u00famero de citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias, tais como a interleucina (IL)-1, IL-6, IL-10, IL-12, IL-17, IL-23, IL-32, IL-36 e TNF-\u03b1), foi demonstrado como uma indica\u00e7\u00e3o de desregula\u00e7\u00e3o imunol\u00f3gica [51,53\u201356]. Certas vias parecem ser de particular import\u00e2ncia para a patog\u00e9nese da HS [53]. V\u00e1rios estudos demonstraram que a secre\u00e7\u00e3o de IL-23 e IL-12 conduz a uma resposta imunit\u00e1ria dominante Th17 e a uma hiperplasia queratinoc\u00edtica [56,58]. A IL-23 induz c\u00e9lulas T helper produtoras de IL-17, que se infiltram na derme nas les\u00f5es de HS [59]. Sabe-se que a fam\u00edlia IL-17 est\u00e1 envolvida na patog\u00e9nese de v\u00e1rias doen\u00e7as auto-imunes. A IL-17 desempenha tamb\u00e9m um papel essencial na defesa do hospedeiro contra bact\u00e9rias e fungos extracelulares, tendo sido demonstrado que aumenta a express\u00e3o de p\u00e9ptidos\/alarminas antimicrobianos cut\u00e2neos [58]. Por conseguinte, o bloqueio da IL-17 tamb\u00e9m parece ser uma abordagem terap\u00eautica v\u00e1lida para a HS [58]. <\/p>\n\n

    \u00c0 medida que a hidradenite supurativa progride, encontram-se no tecido n\u00edveis aumentados de TNF, IL-1\u03b2, IL-17, caspase-1 e IL-10, levando ao recrutamento de neutr\u00f3filos, mast\u00f3citos e mon\u00f3citos, que se diferenciam em macr\u00f3fagos e c\u00e9lulas dendr\u00edticas [59\u201361,65]. Descobertas recentes tamb\u00e9m indicam que um mecanismo auto-inflamat\u00f3rio est\u00e1 envolvido na HS: a pele da HS, por exemplo, apresenta um aumento da forma\u00e7\u00e3o de redes extracelulares de neutr\u00f3filos (NET) [65]. As respostas imunit\u00e1rias aos neutr\u00f3filos e aos antig\u00e9nios relacionados com as NET t\u00eam sido associadas a um aumento da desregula\u00e7\u00e3o imunit\u00e1ria e da inflama\u00e7\u00e3o [62]. <\/p>\n\n

    A cicatriza\u00e7\u00e3o do tecido previamente inflamado pode levar a restri\u00e7\u00f5es de movimento a longo prazo [58\u201360]. O desenvolvimento de cicatrizes e tractos sinusais est\u00e1 associado ao fator de crescimento transformador (TGF)-\u03b2 e \u00e0 mol\u00e9cula de ades\u00e3o ICAM-1 [58]. A superinfe\u00e7\u00e3o bacteriana de les\u00f5es estabelecidas pode contribuir para a manuten\u00e7\u00e3o da inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica [61]. As principais esp\u00e9cies bacterianas isoladas nas les\u00f5es de EH incluem cocos Gram-positivos, incluindo Staphylococcus aureus e esp\u00e9cies de Streptococcus, estafilococos coagulase-negativos, Proteus mirabilis e bact\u00e9rias anaer\u00f3bias mistas [61]. Staphylococcus epidermidis e Corynebacterium spp. bem como bact\u00e9rias at\u00edpicas como Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterobacter aerogens e Enterococcus faecalis foram detectados em amostras microbiol\u00f3gicas de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos drenados em doentes com HS ap\u00f3s excis\u00e3o cir\u00fargica [64].<\/p>\n

    \n
    \"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

    Tratamento multimodal – anti-IL-17A-Ak como uma nova estrat\u00e9gia terap\u00eautica <\/h3>\n\n

    As recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento su\u00ed\u00e7as publicadas em 2017 referem-se a v\u00e1rias modalidades de doen\u00e7a ou pontos de partida para o tratamento, pelo que as op\u00e7\u00f5es de tratamento recomendadas s\u00e3o adaptadas \u00e0 gravidade da EH (Quadro 2)<\/strong> [34,35]. Em termos de op\u00e7\u00f5es de tratamento medicamentoso, a autoriza\u00e7\u00e3o concedida este ano pela Swissmedic ao inibidor da IL-17-A secukinumab representa um importante alargamento do espetro de tratamento. <\/p>\n\n

    Farmacoterapia:<\/strong> O algoritmo de tratamento recomendado baseia-se, em primeiro lugar, na escala de gravidade de Hurley (I-III) e, em segundo lugar, nas caracter\u00edsticas espec\u00edficas da doen\u00e7a. <\/p>\n\n