{"id":369355,"date":"2023-11-17T00:01:00","date_gmt":"2023-11-16T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=369355"},"modified":"2023-11-10T14:38:45","modified_gmt":"2023-11-10T13:38:45","slug":"diagnosticar-e-tratar-corretamente-a-ipa-3","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diagnosticar-e-tratar-corretamente-a-ipa-3\/","title":{"rendered":"Diagnosticar e tratar corretamente a IPA"},"content":{"rendered":"\n

As esp\u00e9cies de Aspergillus podem causar uma variedade de doen\u00e7as. Entre estas, a aspergilose pulmonar invasiva (API) \u00e9 a infe\u00e7\u00e3o oportunista mais comum causada por bolores em doentes imunocomprometidos e caracteriza-se pela invas\u00e3o aguda de hifas no tecido humano. Por conseguinte, a prova final do IPA \u00e9 obtida histologicamente. A mera dete\u00e7\u00e3o de Aspergillus numa superf\u00edcie externa n\u00e3o \u00e9 suficiente para fazer um diagn\u00f3stico. Se for detectada a presen\u00e7a de Aspergillus numa amostra, a categoriza\u00e7\u00e3o correcta dos resultados orientar\u00e1 o diagn\u00f3stico e o tratamento posteriores.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

As esp\u00e9cies de Aspergillus<\/em> podem causar uma variedade de doen\u00e7as. Entre estas, a aspergilose pulmonar invasiva (API) \u00e9 a infe\u00e7\u00e3o oportunista mais comum causada por bolores em doentes imunocomprometidos e caracteriza-se pela invas\u00e3o aguda de hifas no tecido humano. Por conseguinte, a prova final do IPA \u00e9 obtida histologicamente. A mera dete\u00e7\u00e3o de Aspergillus numa superf\u00edcie externa n\u00e3o \u00e9 suficiente para fazer um diagn\u00f3stico, uma vez que o Aspergillus<\/em> \u00e9 um organismo ub\u00edquo que pode ser inalado com a respira\u00e7\u00e3o e tamb\u00e9m engolido. Os pulm\u00f5es e os intestinos s\u00e3o considerados superf\u00edcies externas no sentido acima referido. Se for detectada a presen\u00e7a de Aspergillus<\/em> numa amostra, a categoriza\u00e7\u00e3o correcta dos resultados orientar\u00e1 o diagn\u00f3stico e o tratamento posteriores.<\/p>\n\n

Os esporos inalados s\u00e3o exalados, removidos por via mucociliar ou destru\u00eddos por macr\u00f3fagos. Se estes mecanismos forem impedidos, as defesas fisiol\u00f3gicas s\u00e3o contornadas e podem desenvolver-se quadros cl\u00ednicos muito diferentes. A aspergilose pulmonar cr\u00f3nica (APC) requer altera\u00e7\u00f5es estruturais pulmonares pr\u00e9-existentes, por exemplo, cavernas. Os esporos n\u00e3o podem ser exalados das cavernas porque o fluxo de ar \u00e9 ca\u00f3tico. A situa\u00e7\u00e3o \u00e9 semelhante no caso de uma depura\u00e7\u00e3o mucociliar deficiente. Al\u00e9m disso, as vias a\u00e9reas patologicamente dilatadas escapam ao controlo imunit\u00e1rio. Ao mesmo tempo, estas cavidades pr\u00e9-formadas proporcionam condi\u00e7\u00f5es ideais de temperatura e humidade para o crescimento do Aspergillus fumigatus<\/em>. \u00c9 por isso que esta esp\u00e9cie \u00e9 a causa mais comum de aspergilose cr\u00f3nica.<\/p>\n\n

A aspergilose broncopulmonar al\u00e9rgica (ABPA) \u00e9 outra forma cr\u00f3nica da doen\u00e7a. Est\u00e1 frequentemente associada a bronquiectasias. Baseia-se numa rea\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria patol\u00f3gica e cont\u00ednua que conduz a danos nos tecidos. N\u00e3o h\u00e1 invas\u00e3o dos tecidos pelas hifas de Aspergillus, mas a causa \u00e9 uma defesa imunit\u00e1ria mal direccionada. Em geral, o diagn\u00f3stico e o tratamento destas doen\u00e7as raras s\u00e3o complexos e os estudos de registo podem fornecer informa\u00e7\u00f5es sobre as melhores estrat\u00e9gias [1].<\/p>\n\n

Epidemiologia<\/h3>\n\n

A IPA \u00e9 uma doen\u00e7a aguda que ocorre predominantemente como resultado da imunossupress\u00e3o. No entanto, muito raramente, as pessoas que inalaram um in\u00f3culo particularmente elevado podem ser afectadas.<\/p>\n\n

Em contrapartida, uma fase de imunossupress\u00e3o acentuada, que j\u00e1 est\u00e1 presente na leucemia mieloide aguda no momento do diagn\u00f3stico e \u00e9 intensificada pela terapia antileuc\u00e9mica, seria t\u00edpica [2]. A taxa de doentes com aspergilose invasiva era de at\u00e9 24% antes da introdu\u00e7\u00e3o da profilaxia sist\u00e9mica [3]. A profilaxia antif\u00fangica reduziu significativamente a taxa. O fator predisponente mais forte \u00e9 a neutropenia, pelo que os doentes com s\u00edndrome mielodispl\u00e1sica tamb\u00e9m correm um risco elevado de desenvolver aspergilose. Em doentes adultos com leucemia linfobl\u00e1stica aguda, existe tamb\u00e9m um risco substancial com uma taxa de micoses pulmonares invasivas de 13%. No entanto, nem todas as terapias intensivas para neoplasias hematol\u00f3gicas est\u00e3o associadas a aspergilose invasiva [4]. Assim, o transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais hematopoi\u00e9ticas n\u00e3o predisp\u00f5e \u00e0 terapia do mieloma m\u00faltiplo e do linfoma e a taxa \u00e9 inferior a 1%. Isto deve-se provavelmente \u00e0 curta dura\u00e7\u00e3o da neutropenia, facilmente control\u00e1vel. Em contrapartida, a aspergilose invasiva \u00e9 comum no transplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas estaminais. Embora a neutropenia tamb\u00e9m possa ser mais curta do que noutros grupos de alto risco, entra em jogo a imunossupress\u00e3o medicamentosa, que \u00e9 administrada durante semanas e meses e, por vezes, anos [2].<\/p>\n\n

Nos doentes que recebem cuidados intensivos, a pneumonia viral e a traque\u00edte viral abrem caminho \u00e0 aspergilose. Por exemplo, a COVID-19 grave conduz \u00e0 aspergilose em at\u00e9 22% dos casos [5]. No caso dos doentes com pneumonia por gripe que necessitam de cuidados intensivos, esta rela\u00e7\u00e3o \u00e9 conhecida h\u00e1 muito tempo e foi recentemente confirmada num estudo de coorte su\u00ed\u00e7o. Neste estudo, a asma br\u00f4nquica pr\u00e9-existente aumentou o risco de aspergilose pulmonar associada \u00e0 gripe (IAPA) para 17%. Desconhece-se atualmente em que medida a pneumonia causada por infe\u00e7\u00e3o por outros v\u00edrus, como o v\u00edrus sincicial respirat\u00f3rio (RSV) ou o metapneumov\u00edrus humano (hMPV), promove a aspergilose. Existe uma associa\u00e7\u00e3o em doentes imunossuprimidos, mas ainda n\u00e3o foi demonstrada em doentes n\u00e3o imunossuprimidos. No entanto, as infec\u00e7\u00f5es causadas por v\u00edrus para as quais n\u00e3o existe uma terapia espec\u00edfica s\u00e3o atualmente subdiagnosticadas. O Aspergillus \u00e9 tamb\u00e9m um potencial agente patog\u00e9nico para outros grupos de doentes. Estes incluem os receptores de transplantes de \u00f3rg\u00e3os s\u00f3lidos, especialmente ap\u00f3s o transplante de pulm\u00e3o (Quadro 1) <\/strong>. <\/p>\n\n

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Se houver suspeita de IPA, \u00e9 necess\u00e1rio diferenci\u00e1-la da mucormicose. Os antimic\u00f3ticos padr\u00e3o contra a aspergilose s\u00e3o apenas parcialmente eficazes contra os agentes patog\u00e9nicos da mucormicose. Para piorar a situa\u00e7\u00e3o, surgem infec\u00e7\u00f5es mistas. Isto pode ser explicado pelo facto de os agentes patog\u00e9nicos da mucormicose tamb\u00e9m serem inalados. O trato respirat\u00f3rio superior e inferior s\u00e3o tamb\u00e9m os \u00f3rg\u00e3os-alvo destas doen\u00e7as. A frequ\u00eancia das infec\u00e7\u00f5es mistas varia de regi\u00e3o para regi\u00e3o, podendo atingir os 30%. Este risco depende de factores ambientais. \u00c9 determinada pela exposi\u00e7\u00e3o aos esporos. Desde a ocorr\u00eancia de poeiras no solo at\u00e9 \u00e0 manuten\u00e7\u00e3o dos sistemas de ar condicionado, foram descritos muitos factores individuais [6]. <\/p>\n\n

Diagn\u00f3stico<\/h3>\n\n

Em doentes imunocomprometidos, o diagn\u00f3stico diferencial de IPA deve ser definitivamente considerado num estudo de diagn\u00f3stico alargado. O n\u00famero crescente de fungos imunocomprometidos e a utiliza\u00e7\u00e3o crescente de antimic\u00f3ticos na medicina, na medicina veterin\u00e1ria e na agricultura promovem o crescimento da resist\u00eancia e, por conseguinte, tamb\u00e9m a sele\u00e7\u00e3o de esp\u00e9cies de bolores mais agressivas e multi-resistentes e de aspergilos resistentes aos az\u00f3is.<\/p>\n\n

Devem ser iniciados diagn\u00f3sticos adequados, particularmente em doentes com febre neutrop\u00e9nica persistente ou recorrente >72 horas, que n\u00e3o responde a antibi\u00f3ticos, ou sob outra imunossupress\u00e3o grave. Outros sinais cl\u00ednicos s\u00e3o inespec\u00edficos, frequentemente sintomas respirat\u00f3rios ligeiros, como tosse produtiva ou n\u00e3o produtiva, sintomas pleur\u00edticos, falta de ar ligeira e hemoptise. Este \u00faltimo j\u00e1 deve ser considerado um sinal de alerta, uma vez que a hemorragia pulmonar devido ao crescimento f\u00fangico invasivo \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o fatal frequente das micoses invasivas; no entanto, a hemoptise tamb\u00e9m pode ocorrer nas fases iniciais da IPA ou na infesta\u00e7\u00e3o sinusoidal ou traqueal. Uma colabora\u00e7\u00e3o r\u00e1pida e interdisciplinar \u00e9 essencial para o diagn\u00f3stico da IPA. O internamento – se ainda n\u00e3o tiver sido efectuado em regime de internamento – deve ser efectuado em caso de suspeita elevada das s\u00edndromes acima referidas.<\/p>\n\n

Radiologia<\/h3>\n\n

A tomografia computorizada de baixa dose do t\u00f3rax deve ser realizada como teste de diagn\u00f3stico prim\u00e1rio – tamb\u00e9m para diferenciar a pneumonia lobar ou a pneumonia at\u00edpica na imunossupress\u00e3o. Tamb\u00e9m \u00e9 adequado para o diagn\u00f3stico mais eletivo de ABPA e CPA. A radiografia do t\u00f3rax n\u00e3o \u00e9 \u00fatil. Neste caso, os infiltrados que indicam aspergilose pulmonar n\u00e3o podem ser claramente identificados. Os achados devem ser efectuados por um radiologista com experi\u00eancia em micoses invasivas, de modo a obter a maior certeza poss\u00edvel no diagn\u00f3stico; verificou-se um elevado grau de depend\u00eancia do examinador no diagn\u00f3stico de IPA, apesar das t\u00e9cnicas de exame precisas. Em doentes gravemente imunocomprometidos com neutropenia febril persistente, pode ser realizada uma PET-CT para excluir ou detetar o envolvimento de outros \u00f3rg\u00e3os e outros focos infecciosos, se dispon\u00edveis. N\u00e3o ser\u00e3o aqui discutidos em pormenor outros diagn\u00f3sticos diferenciais infecciosos dos achados de TC pulmonar e dos sinais de TC de CPA e ABPA.<\/p>\n\n

De acordo com a defini\u00e7\u00e3o da EORTC\/MSG, v\u00e1rios sinais podem indicar micose invasiva na TC de t\u00f3rax [7]. Se for efectuada uma TC com angiografia, podem j\u00e1 ser detectados ind\u00edcios de crescimento angio-invasivo (“sinal de oclus\u00e3o de vasos”), o que est\u00e1 associado a um elevado risco de hemorragia intrapulmonar fatal em doentes com IPA. Os sinais inespec\u00edficos s\u00e3o infiltra\u00e7\u00f5es em vidro fosco e infiltra\u00e7\u00f5es arredondadas. As les\u00f5es nodulares com infiltrado de vidro fosco circundante (= “halo”) s\u00e3o consideradas mais espec\u00edficas, Fig. 1A).<\/strong> Este \u00faltimo pode ser um sinal incipiente de crescimento invasivo e \u00e9 um correlato morfol\u00f3gico da hemorragia que rodeia o infiltrado, pelo que o halo \u00e9 mais pronunciado na hematologia, particularmente em doentes trombocitop\u00e9nicos. No entanto, existem muitos outros diagn\u00f3sticos diferenciais poss\u00edveis, tais como outros agentes infecciosos do espetro bacteriano e parasit\u00e1rio, bem como doen\u00e7as malignas, linfomas ou met\u00e1stases. Outro sinal mais espec\u00edfico da TC \u00e9 uma cavidade causada pelo crescimento invasivo e pela desloca\u00e7\u00e3o de tecido vital por hifas f\u00fangicas (Fig. 1B) <\/strong>. A presen\u00e7a de tuberculose pulmonar, em particular, pode ser considerada no diagn\u00f3stico diferencial, pelo que a correla\u00e7\u00e3o cl\u00ednica \u00e9 tamb\u00e9m essencial neste caso. No curso posterior da aspergilose invasiva e especialmente sob terapia antif\u00fangica eficaz, aparece frequentemente o chamado “sinal do crescente de ar”, que \u00e9 frequentemente uma forma\u00e7\u00e3o em forma de crescente dentro de uma cavidade (Fig. 1C). <\/strong>Morfologicamente, trata-se geralmente de um infiltrado recuado, que deixa agora uma cavidade ap\u00f3s uma invas\u00e3o anterior. Al\u00e9m disso, pode ocorrer consolida\u00e7\u00e3o em forma de cunha ou segmentar. \u00c9 importante compreender que a aus\u00eancia de tais infiltrados ou de infiltrados n\u00e3o espec\u00edficos n\u00e3o exclui de forma alguma a IPA [7]. Outros agentes patog\u00e9nicos f\u00fangicos t\u00eam, por vezes, outras manifesta\u00e7\u00f5es pulmonares e podem, por conseguinte, confirmar um diagn\u00f3stico suspeito na TC; estes incluem, em particular, a mucormicose acima referida (“sinal da aur\u00e9ola invertida”) ou met\u00e1stases abcedadas como manifesta\u00e7\u00f5es de infec\u00e7\u00f5es da corrente sangu\u00ednea causadas por leveduras como a Candida <\/em> spp. que, no entanto, n\u00e3o costumam causar pneumonia. Se ainda houver suspeita de micose pulmonar invasiva, deve ser efectuada uma lavagem broncoalveolar (BAL) orientada da \u00e1rea identificada na TC, com preserva\u00e7\u00e3o de v\u00e1rias amostras para envio para microbiologia, biologia molecular, serologia e patologia. Deve ser efectuada uma bi\u00f3psia pulmonar se o sistema br\u00f4nquico for vis\u00edvel no BAL ou se o bolor j\u00e1 for vis\u00edvel macroscopicamente. Na hematologia, muitas vezes n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel devido a uma trombocitopenia grave, mas deve ser sempre avaliada.<\/p>\n

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Microbiologia<\/h3>\n\n

A dete\u00e7\u00e3o microbiol\u00f3gica de Aspergillus <\/em>spp. baseia-se em m\u00e9todos espec\u00edficos que n\u00e3o s\u00e3o id\u00eanticos aos m\u00e9todos de teste para a dete\u00e7\u00e3o de bact\u00e9rias. Por conseguinte, a suspeita de pneumonia por Aspergillus<\/em> deve ser comunicada ao laborat\u00f3rio de microbiologia para que a amostra possa ser tratada em conformidade.<\/p>\n\n

A dete\u00e7\u00e3o de Aspergillus em amostras de doentes que n\u00e3o prov\u00eam de um compartimento est\u00e9ril prim\u00e1rio deve ser sempre interpretada com cuidado e em conjunto com todos os resultados dispon\u00edveis. Aspergillus<\/em> spp. s\u00e3o germes ambientais omnipresentes que s\u00e3o regularmente detectados mesmo sem relev\u00e2ncia cl\u00ednica. Em vez disso, a dete\u00e7\u00e3o pode ser uma express\u00e3o de coloniza\u00e7\u00e3o transit\u00f3ria ou de contamina\u00e7\u00e3o ambiental. Este \u00faltimo aspeto deve ser tido em considera\u00e7\u00e3o, especialmente no caso da dete\u00e7\u00e3o altamente sens\u00edvel de \u00e1cidos nucleicos atrav\u00e9s de PCR, uma vez que este m\u00e9todo n\u00e3o s\u00f3 detecta aspergilos vitais, mas tamb\u00e9m res\u00edduos de \u00e1cidos nucleicos de agentes patog\u00e9nicos mortos.<\/p>\n\n

Microscopia de amostras prim\u00e1rias: <\/strong>Embora a colora\u00e7\u00e3o de Gram de rotina seja adequada para a dete\u00e7\u00e3o microsc\u00f3pica de bact\u00e9rias ou Candida spp. n\u00e3o \u00e9 recomendada para bolores. Os filamentos f\u00fangicos (hifas) de Aspergillus <\/em>spp. e de outros bolores podem ser melhor visualizados com a ajuda de branqueadores \u00f3pticos (por exemplo, Calcofluor-White) (Fig. 2 <\/strong>).As hifas de Aspergillus<\/em> s\u00e3o estreitas (3-6 \u00b5m) e apresentam uma septa\u00e7\u00e3o regular, os ramos s\u00e3o geralmente agudos e angulosos. No entanto, deve ser salientado que a identifica\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel de bolores ao n\u00edvel do g\u00e9nero ou da esp\u00e9cie n\u00e3o \u00e9 geralmente poss\u00edvel com este m\u00e9todo, uma vez que a identifica\u00e7\u00e3o microsc\u00f3pica depende da forma\u00e7\u00e3o de formas de fruto caracter\u00edsticas (esporula\u00e7\u00e3o) em condi\u00e7\u00f5es de cultura normalizadas. A sensibilidade do exame microsc\u00f3pico \u00e9 insatisfat\u00f3ria e, na melhor das hip\u00f3teses, \u00e9 de cerca de 50% no caso da aspergilose invasiva [8]. <\/p>\n

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Cultura f\u00fangica:<\/strong> A cultura f\u00fangica deve ser explicitamente solicitada no laborat\u00f3rio, uma vez que s\u00e3o utilizados meios de cultura especiais (por exemplo, \u00e1gar glucose Sabouraud, \u00e1gar malte) e a temperatura e o tempo de incuba\u00e7\u00e3o diferem dos da cultura bacteriana padr\u00e3o. A taxa de cultura \u00e9 influenciada pela qualidade e volume do material da amostra, pela adequa\u00e7\u00e3o dos meios de cultura e das condi\u00e7\u00f5es de incuba\u00e7\u00e3o utilizadas, bem como pelo pr\u00e9-tratamento da amostra e pela terapia antif\u00fangica do doente. Apesar das condi\u00e7\u00f5es de cultivo adaptadas, a dete\u00e7\u00e3o cultural de bolores \u00e9 dif\u00edcil e menos sens\u00edvel do que a cultura bacteriana. No entanto, n\u00e3o deve ser dispensado, uma vez que o cultivo cultural permite a identifica\u00e7\u00e3o exacta de Aspergillus spp. Tradicionalmente, isto \u00e9 feito com base em caracter\u00edsticas macrosc\u00f3picas e microsc\u00f3picas (Fig. 3 e 4) <\/strong>. Com a an\u00e1lise da sequ\u00eancia de certos genes, como o gene da \u03b2-tubulina, podem tamb\u00e9m ser identificadas estirpes que n\u00e3o desenvolvem caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas t\u00edpicas. Al\u00e9m disso, \u00e9 poss\u00edvel diferenciar entre esp\u00e9cies muito pr\u00f3ximas (“irm\u00e3os”) ou discriminar dentro de complexos de esp\u00e9cies. O diagn\u00f3stico exato da esp\u00e9cie pode influenciar a escolha da terapia antif\u00fangica, uma vez que algumas esp\u00e9cies de Aspergillus<\/em>apresentam resist\u00eancia intr\u00ednseca, por exemplo, A. lentulus,<\/em> um parente pr\u00f3ximo de A. fumigatus <\/em>. Al\u00e9m disso, podem ser efectuados testes de suscetibilidade com estirpes de Aspergillus em cultura para detetar resist\u00eancia adquirida. Os testes de suscetibilidade fenot\u00edpica utilizando o m\u00e9todo de refer\u00eancia (microdilui\u00e7\u00e3o em caldo de carne) s\u00e3o complexos e s\u00f3 s\u00e3o efectuados em laborat\u00f3rios especializados. No entanto, \u00e9 poss\u00edvel obter uma indica\u00e7\u00e3o inicial de resist\u00eancia atrav\u00e9s de procedimentos de rastreio utilizando meios nutritivos selectivos misturados com antimic\u00f3ticos [8]. <\/p>\n

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Outros m\u00e9todos de dete\u00e7\u00e3o: <\/strong>Est\u00e3o atualmente dispon\u00edveis v\u00e1rios sistemas comerciais de testes PCR para a dete\u00e7\u00e3o e identifica\u00e7\u00e3o de Aspergillus<\/em> spp. diretamente a partir de amostras de doentes. Mesmo que ocorram resultados falsos positivos, o m\u00e9todo \u00e9 um complemento \u00fatil ao diagn\u00f3stico micol\u00f3gico convencional. Com a dete\u00e7\u00e3o dos componentes da parede celular, est\u00e3o dispon\u00edveis outros m\u00e9todos de an\u00e1lise independentes da cultura. O galactomanano (“antig\u00e9nio de Aspergillus”) pode ser determinado a partir do soro e do lavado broncoalveolar, o menos espec\u00edfico 1,3-\u03b2-D-glucano apenas a partir do soro. A import\u00e2ncia destes biomarcadores depende, entre outros factores, da popula\u00e7\u00e3o de doentes analisada e da reprodutibilidade de um valor medido positivo [8]. <\/p>\n

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Patologia<\/h3>\n\n

Se n\u00e3o for poss\u00edvel estabelecer um diagn\u00f3stico definitivo com base nos diagn\u00f3sticos efectuados at\u00e9 \u00e0 data e no material obtido, deve obter-se novamente material por LBA e deve ser realizada uma biopsia de um foco suspeito.<\/p>\n\n

No exame histopatol\u00f3gico microsc\u00f3pico, as hifas f\u00fangicas j\u00e1 podem ser vistas na colora\u00e7\u00e3o HE; o seu crescimento invasivo \u00e9 uma evid\u00eancia da presen\u00e7a de aspergilose pulmonar invasiva – especialmente em doentes imunocomprometidos – e exclui a coloniza\u00e7\u00e3o. Em diagn\u00f3sticos histopatol\u00f3gicos alargados, a colora\u00e7\u00e3o de Gomorri-Grocott (colora\u00e7\u00e3o com prata) tamb\u00e9m deve ser utilizada para identificar claramente as hifas de bolor e a sua ramifica\u00e7\u00e3o, e a largura das hifas deve ser medida para excluir outras esp\u00e9cies de bolor, tais como os Mucorales supramencionados, Fusarium<\/em> spp. ou bolores mais raros como agente causal. A histologia pode tamb\u00e9m ser utilizada para o diagn\u00f3stico molecular subsequente atrav\u00e9s de PCR. O Centro Nacional de Refer\u00eancia em Jena j\u00e1 pode ser consultado para o diagn\u00f3stico. Al\u00e9m disso, os centros de excel\u00eancia da Confedera\u00e7\u00e3o Europeia de Micologia M\u00e9dica (ECMM) aconselham os colegas respons\u00e1veis pelo tratamento na sele\u00e7\u00e3o de diagn\u00f3sticos espec\u00edficos.<\/p>\n\n

Terapia<\/h3>\n\n

O tratamento da IPA \u00e9 complexo e requer a administra\u00e7\u00e3o prolongada de antimic\u00f3ticos, uma monitoriza\u00e7\u00e3o atenta da resposta e da toxicidade, bem como uma consulta pr\u00f3xima da cirurgia tor\u00e1cica. Foram estabelecidas v\u00e1rias abordagens terap\u00eauticas. <\/p>\n\n

Profilaxia:<\/strong> Devem ser tomadas medidas preventivas para evitar infec\u00e7\u00f5es por fungos no ambiente dom\u00e9stico de doentes gravemente imunocomprometidos. Existe uma exposi\u00e7\u00e3o potencial atrav\u00e9s de plantas dom\u00e9sticas, pilhas de composto, jardinagem, sistemas de ventila\u00e7\u00e3o com manuten\u00e7\u00e3o deficiente, unidades de ar condicionado e instala\u00e7\u00f5es sanit\u00e1rias. Estas fontes devem ser evitadas; se tal n\u00e3o for poss\u00edvel, deve ser utilizado equipamento de prote\u00e7\u00e3o individual com luvas e prote\u00e7\u00e3o para a boca e o nariz. Para a profilaxia da coloniza\u00e7\u00e3o superficial com agentes patog\u00e9nicos do espetro micol\u00f3gico, em particular das mucosas, que podem apresentar disbiose devido \u00e0 exposi\u00e7\u00e3o a antibi\u00f3ticos e medicamentos, podem ser utilizadas solu\u00e7\u00f5es para bochechos locais (\u00e0 base de anfotericina B) e cremes\/solu\u00e7\u00f5es nutritivas para as mucosas. No entanto, n\u00e3o existem provas da redu\u00e7\u00e3o de micoses invasivas. A chamada dieta “low-germ” n\u00e3o \u00e9 atualmente considerada ben\u00e9fica para a profilaxia de infec\u00e7\u00f5es do espetro mic\u00f3tico, mesmo em casos de imunossupress\u00e3o grave<\/p>\n\n

Em certas popula\u00e7\u00f5es de risco, a profilaxia antif\u00fangica prim\u00e1ria com medicamentos est\u00e1 indicada para reduzir as micoses invasivas, especialmente a candidemia e a IPA. Estes incluem, em particular, doentes com leucemia aguda, especialmente LMA, bem como doentes ap\u00f3s transplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas estaminais e transplante pulmonar. A profilaxia medicamentosa deve ent\u00e3o ser efectuada com um triazol que actue sobre os bolores (por exemplo, posaconazol), que at\u00e9 demonstrou reduzir a mortalidade global em doentes com LMA [9].<\/p>\n\n

Devido a potenciais interac\u00e7\u00f5es medicamentosas atrav\u00e9s da inibi\u00e7\u00e3o do aparelho enzim\u00e1tico do citocromo p450 (CYP3A4) pelos triaz\u00f3is, s\u00e3o tamb\u00e9m aqui utilizadas equinocandinas ou triaz\u00f3is com inibi\u00e7\u00e3o menos potente do CYP3A4 (fluconazol, n\u00e3o eficaz contra fungos), com administra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de inibidores da calcineurina. Nos doentes de alto risco que, por este motivo, n\u00e3o podem receber profilaxia sist\u00e9mica com um triazol (por exemplo, LLA quando se administram alcal\u00f3ides da vinca), pode ser efectuada uma monitoriza\u00e7\u00e3o regular (2-3\u00d7\/semana) do galactomanano s\u00e9rico, a fim de detetar um aumento numa fase precoce. Outro grupo em crescimento \u00e9 o dos doentes com doen\u00e7as hematol\u00f3gicas, como a LMA, que est\u00e3o a receber terap\u00eautica oral com inibidores da tirosina quinase ou subst\u00e2ncias semelhantes com alvo molecular. Tamb\u00e9m neste caso, a profilaxia medicamentosa est\u00e1 por vezes indicada; deve tamb\u00e9m prestar aten\u00e7\u00e3o \u00e0s potenciais interac\u00e7\u00f5es medicamentosas e aos efeitos secund\u00e1rios da medica\u00e7\u00e3o oncol\u00f3gica no contexto do m\u00e9dico de fam\u00edlia [10].<\/p>\n\n

Terap\u00eautica preventiva e emp\u00edrica: <\/strong>Para al\u00e9m da administra\u00e7\u00e3o profil\u00e1ctica prim\u00e1ria de antimic\u00f3ticos, esta tamb\u00e9m pode ser efectuada de forma emp\u00edrica ou preventiva. Em doentes imunocomprometidos com ou sem neutropenia e febre refract\u00e1ria a antibi\u00f3ticos com dura\u00e7\u00e3o de v\u00e1rios dias, n\u00e3o \u00e9 invulgar na pr\u00e1tica cl\u00ednica a administra\u00e7\u00e3o de um agente antif\u00fangico puramente emp\u00edrico, frequentemente uma equinocandina ou um azol – sem evid\u00eancia microbiol\u00f3gica de micose invasiva. Se for administrada terap\u00eautica emp\u00edrica a doentes em profilaxia antif\u00fangica, recomenda-se uma mudan\u00e7a de classe, frequentemente para anfotericina B liposs\u00f3mica. As tr\u00eas classes de antimic\u00f3ticos est\u00e3o autorizadas para o tratamento emp\u00edrico da neutropenia febril. \u00c9 de notar que esta abordagem est\u00e1 associada a uma maior taxa de efeitos secund\u00e1rios e a custos mais elevados do que, por exemplo, um medicamento com uma dose mais elevada. uma abordagem preventiva. Isto refere-se \u00e0 administra\u00e7\u00e3o de antimic\u00f3ticos a doentes de alto risco com sintomas cl\u00ednicos correspondentes e <\/em>indica\u00e7\u00f5es claras de micose invasiva. Estes podem incluir infiltra\u00e7\u00f5es f\u00fangicas t\u00edpicas na TC do t\u00f3rax ou monitoriza\u00e7\u00e3o positiva de biomarcadores (por exemplo, galactomanano). Num estudo prospetivo, esta abordagem terap\u00eautica foi avaliada como n\u00e3o inferior \u00e0 terapia antif\u00fangica emp\u00edrica no que diz respeito ao par\u00e2metro de sobreviv\u00eancia [12]. <\/p>\n\n

Terapia dirigida:<\/strong> Assim que a aspergilose pulmonar invasiva for comprovada, deve ser administrada uma terapia antif\u00fangica dirigida. Devido ao peso da doen\u00e7a na popula\u00e7\u00e3o de doentes e \u00e0s elevadas taxas de morbilidade e mortalidade, o tratamento inicial \u00e9 normalmente efectuado pela IPA em regime de internamento.<\/p>\n\n

Est\u00e3o dispon\u00edveis tr\u00eas classes de subtipos para o tratamento da aspergilose invasiva. A terap\u00eautica padr\u00e3o consiste na administra\u00e7\u00e3o oral ou intravenosa de um triazol, como o voriconazol, o posaconazol ou o isavuconazol. O fluconazol n\u00e3o \u00e9 eficaz contra os bolores. A anfotericina B liposs\u00f3mica est\u00e1 tamb\u00e9m autorizada para o tratamento da IPA. As equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) podem ser administradas como terap\u00eautica de segunda linha em caso de n\u00e3o resposta ou intoler\u00e2ncia \u00e0 terap\u00eautica anterior ou como parceiro de combina\u00e7\u00e3o [2]. <\/p>\n\n

Os triaz\u00f3is oferecem a possibilidade de uma terapia oral precoce ap\u00f3s o in\u00edcio da terapia intravenosa. Os tr\u00eas triaz\u00f3is mencionados requerem uma dose de carga nos dias 1 e 2 da terap\u00eautica, ap\u00f3s o que o voriconazol \u00e9 administrado duas vezes por dia e o isavuconazol e o posaconazol uma vez por dia. Para al\u00e9m da forma de comprimido, o posaconazol est\u00e1 tamb\u00e9m dispon\u00edvel como suspens\u00e3o oral a administrar tr\u00eas vezes por dia, embora a farmacocin\u00e9tica varie consideravelmente.<\/p>\n\n

No que diz respeito \u00e0s reac\u00e7\u00f5es adversas, os triaz\u00f3is caracterizam-se por efeitos gastrointestinais (n\u00e1useas, v\u00f3mitos, diarreia), hepatotoxicidade e prolongamento do tempo QTc. No entanto, tamb\u00e9m foi descrito um encurtamento do intervalo QTc para o isavuconazol em estudos. Foram tamb\u00e9m descritos efeitos secund\u00e1rios cut\u00e2neos (exantema) e neurol\u00f3gicos (parestesia, neuropatias, tonturas) para o posaconazol em casos raros. Para al\u00e9m de efeitos secund\u00e1rios neuro-psiqui\u00e1tricos espec\u00edficos, como altera\u00e7\u00f5es da vis\u00e3o crom\u00e1tica, alucina\u00e7\u00f5es e encefalopatia, o voriconazol demonstrou tamb\u00e9m um risco acrescido de desenvolvimento de carcinoma de c\u00e9lulas escamosas com a administra\u00e7\u00e3o prolongada.<\/p>\n\n

A anfotericina B liposs\u00f3mica est\u00e1 dispon\u00edvel por via intravenosa e deve ser administrada uma vez por dia numa dose de 3 mg\/kg de peso corporal. Devido \u00e0 hipocali\u00e9mia, reac\u00e7\u00f5es de perfus\u00e3o e nefrotoxicidade, a administra\u00e7\u00e3o s\u00f3 deve ser efectuada no hospital. As formas n\u00e3o liposs\u00f3micas de anfotericina B j\u00e1 n\u00e3o devem ser administradas atualmente devido a uma toxicidade inaceit\u00e1vel.<\/p>\n\n

Atualmente, as equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) tamb\u00e9m s\u00f3 podem ser administradas por via intravenosa. Devem antes ser utilizados como parceiro de combina\u00e7\u00e3o com um azol em infec\u00e7\u00f5es graves ou em caso de n\u00e3o resposta ao IPA. \u00c9 administrado uma vez por dia. Uma nova equinocandina, a Rezafungina, que foi aprovada para administra\u00e7\u00e3o uma vez por semana nos EUA desde 2023, poderia simplificar a terapia a longo prazo. Outras subst\u00e2ncias novas, dispon\u00edveis por via oral, como o ibrexafungerp e o olorofim, representam op\u00e7\u00f5es de tratamento futuras prometedoras.<\/p>\n\n

A monitoriza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica de medicamentos (TDM) com n\u00edveis-alvo de 1,0-5,5 mg\/dl \u00e9 recomendada pelas directrizes com um elevado n\u00edvel de evid\u00eancia para o voriconazol devido aos seus efeitos adversos pronunciados que se correlacionam com os n\u00edveis plasm\u00e1ticos.<\/p>\n\n

A dura\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica com IPA depende da resposta cl\u00ednica e radiol\u00f3gica, bem como do estado imunit\u00e1rio do doente tratado. Regra geral, esta deve ser administrada durante pelo menos quatro a seis semanas; em doentes com imunossupress\u00e3o cont\u00ednua, a dura\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica pode ser prolongada por meses e passar para a profilaxia secund\u00e1ria no decurso do tratamento.<\/p>\n\n

A resposta cl\u00ednica e radiol\u00f3gica deve ser monitorizada de perto. Os sintomas cl\u00ednicos devem desaparecer ao fim de alguns dias. No entanto, no caso de infesta\u00e7\u00e3o pronunciada com angioinvas\u00e3o, estes podem durar mais tempo e tornar-se clinicamente aparentes como hemoptise, especialmente quando os infiltrados diminuem com a terapia antif\u00fangica. A TC tor\u00e1cica para avaliar a resposta dos infiltrados deve ser efectuada nos dias 7, 14 e 28 ap\u00f3s o diagn\u00f3stico e, se necess\u00e1rio, mais tarde [2]. <\/p>\n\n

A ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica do foco persistente de infe\u00e7\u00e3o deve ser avaliada para infec\u00e7\u00f5es refract\u00e1rias e localizadas (por exemplo, um lobo do pulm\u00e3o) sob imunossupress\u00e3o cont\u00ednua. Os centros de excel\u00eancia da Confedera\u00e7\u00e3o Europeia de Micologia M\u00e9dica<\/em> (ECMM) est\u00e3o certificados para o diagn\u00f3stico e tratamento de micoses, aconselham os colegas que tratam de doen\u00e7as na sele\u00e7\u00e3o de diagn\u00f3sticos espec\u00edficos, na sele\u00e7\u00e3o e gest\u00e3o da terapia e est\u00e3o dispon\u00edveis para a avalia\u00e7\u00e3o da inclus\u00e3o num ensaio cl\u00ednico. Os peritos do ECMM desenvolveram “pontua\u00e7\u00f5es EQUAL” para v\u00e1rias entidades de micoses invasivas, que ponderam as actuais recomenda\u00e7\u00f5es das directrizes para o diagn\u00f3stico e a terap\u00eautica com base num valor pontual, tornando-as assim mensur\u00e1veis. Estas recomenda\u00e7\u00f5es foram validadas em estudos prospectivos [13].<\/p>\n\n

\u00a0<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

As Cartas de Pontua\u00e7\u00e3o EQUAL est\u00e3o dispon\u00edveis em formatos pr\u00e1ticos de bolso e podem ser descarregadas gratuitamente em muitas l\u00ednguas em www.ecmm.info\/equal-scores. Um resumo da pontua\u00e7\u00e3o EQUAL Aspergillus \u00e9 apresentado no Quadro 2<\/strong> [13]. Em resumo, a IPA \u00e9 uma doen\u00e7a infecciosa grave em doentes imunocomprometidos com uma elevada taxa de mortalidade, que requer uma colabora\u00e7\u00e3o r\u00e1pida, orientada e multidisciplinar e um elevado n\u00edvel de especializa\u00e7\u00e3o no diagn\u00f3stico e tratamento. Est\u00e3o dispon\u00edveis directrizes e cart\u00f5es de bolso simplificados (pontua\u00e7\u00f5es EQUAL) das sociedades de microbiologia-infeciologia, que podem fornecer apoio.<\/p>\n\n

Mensagens para levar para casa<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • Em doentes imunocomprometidos com febre e\/ou s\u00edndromas respirat\u00f3rios pouco claros, as micoses invasivas, especialmente a aspergilose pulmonar, que \u00e9 a entidade mais comum, devem ser consideradas numa fase inicial ao selecionar os testes de diagn\u00f3stico.<\/li>\n\n\n\n
  • O diagn\u00f3stico \u00e9 interdisciplinar e inclui TC de t\u00f3rax, que pode revelar evid\u00eancia de IPA; serologia com antig\u00e9nio de Aspergillus (=galactomanano) e lavagem bronco-alveolar com envio para cultura, PCR pan-f\u00fangica e espec\u00edfica para Aspergillus e galactomanano.<\/li>\n\n\n\n
  • Um in\u00edcio precoce do tratamento da aspergilose pulmonar invasiva \u00e9est\u00e1 associada a uma melhor sobreviv\u00eancia e, por conseguinte, deve ser efectuada com um triazol antimofo ou anfotericina B liposs\u00f3mica em caso de suspeita elevada e, o mais tardar, se existir um diagn\u00f3stico positivo.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Seidel D, Dur\u00e1n Graeff LA, Vehreschild MJGT, et al.: FungiScope\u2122 -Global Emerging Fungal Infection Registry. Mycoses 2017; 60(8): 508\u2013516; doi: 10.1111\/myc.12631. <\/li>\n\n\n\n
    2. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, et al.: Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect 2018; 24: e1\u2013e38; doi: 10.1016\/j.cmi.2018.01.002. <\/li>\n\n\n\n
    3. Maschmeyer G, Haas A, Cornely OA: Invasive aspergillosis: epidemiology, diagnosis and management in immunocompromised patients. Drugs 2007; 67(11): 1567\u20131601; doi: 10.2165\/00003495-200767110-00004. <\/li>\n\n\n\n
    4. Ruhnke M, Cornely OA, Schmidt-Hieber M, et al.: Treatment of invasive fungal diseases in cancer patients-Revised 2019 Recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Mycoses 2020; 63(7): 653\u2013682; doi: 10.1111\/myc.13082.<\/li>\n\n\n\n
    5. Koehler P, Bassetti M, Chakrabarti A, et al.: Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM\/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis 2021; 21(6): e149\u2013e162; doi: 10.1016\/S1473-3099(20)30847-1.<\/li>\n\n\n\n
    6. Hoenigl M, Salmanton-Garc\u00eda J, Walsh TJ, et al.: Global guideline for the diagnosis and management of rare mould infections: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the International Society for Human and Animal Mycology and the American Society for Microbiology. Lancet Infect Dis 2021; 21(8): e246\u2013e257; doi: 10.1016\/S1473-3099(20)30784-2. <\/li>\n\n\n\n
    7. Donnelly JP, Chen SC, Kauffman CA, et al.: Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin Infect Dis 2020; 71(6): 1367\u20131376; doi: 10.1093\/cid\/ciz1008.<\/li>\n\n\n\n
    8. Haase G, Hamprecht A, Held J, et al.: MIQ 14\u201315\/2021: Mikrobiolo\u00adgisch-infektiologische Qualit\u00e4tsstandards (MiQ): Pilzinfektionen Teil I und II. Elsevier-Verlag, M\u00fcnchen 2021 Podbielski A, Abele-Horn M, Becker K, Kniehl E, Russmann H, Schubert S, Zimmermann S (Hrgs.).<\/li>\n\n\n\n
    9. Stemler J, Mellinghoff SC, Khodamoradi Y: Primary prophylaxis of invasive fungal diseases in patients with haematological malignancies: 2022 update of the recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Haematology and Medical Oncology (DGHO). J Antimicrob Chemother 2023, in press; doi: 10.1093\/jac\/dkad143.<\/li>\n\n\n\n
    10. Stemler J, de Jonge N, Skoetz N, et al.: Antifungal prophylaxis in adult patients with acute myeloid leukaemia treated with novel targeted therapies: a systematic review and expert consensus recommendation from the European Hematology Association. Lancet Haematol 2022; 9(5): e361\u2013e373;doi: 10.1016\/S2352-3026(22)00073-4.<\/li>\n\n\n\n
    11. Sprute R, Nacov JA, Neofytos D, et al.: Antifungal prophylaxis and pre-emptive therapy: When and how? Molecular Aspects of Medicine 2023; 92: 101190; doi: 10.1016\/j.mam.2023.101190. <\/li>\n\n\n\n
    12. Maertens J, Lodewyck T, Donnelly JP, et al.: Empiric vs Preemptive Antifungal Strategy in High-Risk Neutropenic Patients on Fluconazole Prophylaxis: A Randomized Trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Clin Infect Dis 2023; 76(4): 674\u2013682; doi: 10.1093\/cid\/ciac623. <\/li>\n\n\n\n
    13. Cornely OA, Koehler P, Arenz D, C Mellinghoff S: EQUAL Aspergillosis Score 2018: An ECMM score derived from current guidelines to measure QUALity of the clinical management of invasive pulmonary aspergillosis. Mycoses 2018; 61(11): 833\u2013836; doi: 10.1111\/myc.12820. <\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(4): 8\u201315<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As esp\u00e9cies de Aspergillus podem causar uma variedade de doen\u00e7as. Entre estas, a aspergilose pulmonar invasiva (API) \u00e9 a infe\u00e7\u00e3o oportunista mais comum causada por bolores em doentes imunocomprometidos e…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":369367,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Aspergilose pulmonar invasiva","footnotes":""},"category":[11551,11344,22618,11421,11305,11547,11486,11256],"tags":[69615,68617,69624,69628,18066,69619],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-369355","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-rx-pt","category-alergologia-e-imunologia-clinica","category-formacao-cme","category-infecciologia","category-medicina-interna-geral","category-pneumologia-pt-pt","category-radiologia-pt-pt","category-sem-categoria","tag-aspergillus-spp-pt-pt","tag-aspergilose-pulmonar-invasiva","tag-candida-spp-pt-pt","tag-detecao-de-fungos","tag-imunossupressao","tag-infiltracoes-de-vidro-de-leite","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-17 21:54:34","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":369356,"slug":"diagnosticar-y-tratar-correctamente-la-ipa-3","post_title":"Diagnosticar y tratar correctamente la IPA","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnosticar-y-tratar-correctamente-la-ipa-3\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/369355","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=369355"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/369355\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":369545,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/369355\/revisions\/369545"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/369367"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=369355"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=369355"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=369355"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=369355"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}