{"id":369700,"date":"2023-12-12T14:00:00","date_gmt":"2023-12-12T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=369700"},"modified":"2023-11-13T09:46:56","modified_gmt":"2023-11-13T08:46:56","slug":"novos-conceitos-na-gestao-da-dpoc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novos-conceitos-na-gestao-da-dpoc\/","title":{"rendered":"Novos conceitos na gest\u00e3o da DPOC"},"content":{"rendered":"\n

Existem algumas altera\u00e7\u00f5es nas recomenda\u00e7\u00f5es GOLD 2023, uma das quais \u00e9 a \u00eanfase clara na broncodilata\u00e7\u00e3o dupla (LABA\/LAMA) [1]. Para a maioria dos doentes com DPOC, o in\u00edcio do tratamento com uma combina\u00e7\u00e3o LABA\/LAMA \u00e9 a norma, enquanto a utiliza\u00e7\u00e3o de um mono-broncodilatador \u00e9 a exce\u00e7\u00e3o e n\u00e3o a regra. Dois peritos do Comit\u00e9 GOLD explicaram os antecedentes da recomenda\u00e7\u00e3o e o papel da contagem de eosin\u00f3filos no diagn\u00f3stico e na terap\u00eautica.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Estas excep\u00e7\u00f5es \u00e0 administra\u00e7\u00e3o inicial de LABA\/LAMA ocorrem principalmente em doentes nos quais o diagn\u00f3stico foi feito por acaso e que n\u00e3o t\u00eam uma elevada carga de sintomas, explicou o Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Chefe do Departamento de Medicina Pulmonar da Universidade Philipps de Marburg (Alemanha) e membro do Comit\u00e9 GOLD [2]. A terap\u00eautica tripla com LABA\/LAMA\/ICS \u00e9 adequada para os doentes que j\u00e1 iniciaram uma combina\u00e7\u00e3o LABA\/LAMA e que desenvolvem novos acontecimentos que s\u00e3o considerados exacerba\u00e7\u00f5es durante este tratamento. Especialmente se tiver uma contagem de eosin\u00f3filos superior a 100 c\u00e9lulas por microlitro. <\/p>\n\n

No entanto, pode haver excep\u00e7\u00f5es a esta regra: Num determinado grupo de pessoas que j\u00e1 tem um historial pronunciado de exacerba\u00e7\u00e3o e contagens elevadas de eosin\u00f3filos >300 c\u00e9lulas\/\u03bcl no in\u00edcio, deve ser considerado o tratamento triplo inicial. “Isto porque existem in\u00fameros estudos que demonstraram que quanto mais elevada for a contagem de eosin\u00f3filos no sangue, maior \u00e9 a probabilidade de a administra\u00e7\u00e3o adicional de ester\u00f3ides inalados ajudar a reduzir as exacerba\u00e7\u00f5es”, explicou o Prof.<\/p>\n\n

Eosin\u00f3filos como biomarcadores<\/h3>\n\n

Por conseguinte, a terap\u00eautica tripla \u00e9 mais adequada para prevenir as exacerba\u00e7\u00f5es do que os broncodilatadores. “No que diz respeito aos valores-limite, sabemos que Com um valor inferior a 100 (valor aproximado), n\u00e3o h\u00e1 benef\u00edcio para os ester\u00f3ides. Quanto mais se ultrapassa o valor 100, maiores s\u00e3o as hip\u00f3teses de benef\u00edcio. A 300, \u00e9 praticamente certo que existe um benef\u00edcio”, concordou o Prof. Dr. Dave Singh, Farmacologia Cl\u00ednica e Medicina Respirat\u00f3ria da Universidade de Manchester e tamb\u00e9m membro do Comit\u00e9 GOLD, com o seu colega [3]. <\/p>\n\n

Import\u00e2ncia dos eosin\u00f3filos e seus valores<\/strong>Um problema no tratamento de doentes com DPOC na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria \u00e9 que o n\u00famero de eosin\u00f3filos no seu sangue pode variar muito (Fig. 1). O Prof. Singh deu dicas sobre a interpreta\u00e7\u00e3o dos valores e o procedimento terap\u00eautico e recomendou uma estrat\u00e9gia simples.Alguns doentes com DPOC t\u00eam uma inflama\u00e7\u00e3o de tipo 2, que flutua de dia para dia. No entanto, a inflama\u00e7\u00e3o nos seres humanos nunca ser\u00e1 est\u00e1tica. A expetativa de que o n\u00famero de eosin\u00f3filos no sangue se situe sempre entre 200 e 220, por exemplo, n\u00e3o ser\u00e1, portanto, cumprida. O conceito do Prof. Singh \u00e9: “Assim que encontrar sinais de inflama\u00e7\u00e3o do tipo 2, isso diz-lhe que o doente tem tend\u00eancia para isso. Todos os limiares que indicamos no GOLD s\u00e3o aproxima\u00e7\u00f5es. Os limiares estimados de 100 e 300 n\u00e3o s\u00e3o rigorosos. Se o doente tiver 320\/\u03bcl hoje e 250\/\u03bcl uma semana depois, n\u00e3o tem de se perguntar o que fazer agora. Trata um doente olhando para o padr\u00e3o e tentando perceber se essa pessoa tem inflama\u00e7\u00e3o do tipo 2. Assim, se o doente tiver 320\/\u03bcl ou 250\/\u03bcl, tem inflama\u00e7\u00e3o de tipo 2. Uma abordagem pr\u00e1tica pode ser simplesmente utilizar o valor mais elevado que j\u00e1 viu”. \u00c9 tamb\u00e9m assim que o especialista procede na sua pr\u00e1tica, sem efetuar testes repetidos. Os valores est\u00e1veis devem ser sempre utilizados para decidir se devem ser utilizados ester\u00f3ides inalados. No caso de exacerba\u00e7\u00f5es, a medi\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 recomendada, em parte porque os ester\u00f3ides orais eliminam completamente a contagem de eosin\u00f3filos no sangue e o valor medido ser\u00e1 muito baixo. No entanto, h\u00e1 tamb\u00e9m um grupo de doentes sem inflama\u00e7\u00e3o de tipo 2 que t\u00eam contagens baixas de eosin\u00f3filos no sangue e cujos valores se mant\u00eam sempre muito baixos: “S\u00e3o quase sempre inferiores a 150 e a sua variabilidade \u00e9 baixa. Esta variabilidade pode efetivamente dizer alguma coisa: baixa variabilidade e valores baixos = aus\u00eancia de inflama\u00e7\u00e3o do tipo 2. Alta variabilidade com valores ocasionalmente elevados – estes s\u00e3o os doentes do tipo 2 que ir\u00e3o beneficiar do esteroide inalado”. <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

A raz\u00e3o para esta rela\u00e7\u00e3o entre a contagem de eosin\u00f3filos no sangue e a previs\u00e3o do benef\u00edcio dos ester\u00f3ides inalados, segundo o Prof. Singh, \u00e9 que as pessoas com contagens mais elevadas de eosin\u00f3filos t\u00eam maior probabilidade de ter inflama\u00e7\u00e3o do tipo 2, e a inflama\u00e7\u00e3o do tipo 2 na DPOC \u00e9 diferente da da asma. A contagem de eosin\u00f3filos no sangue \u00e9, por isso, utilizada para reconhecer a inflama\u00e7\u00e3o de tipo 2 nos pulm\u00f5es e para dizer que um esteroide inalado – dependendo da contagem de eosin\u00f3filos – \u00e9 suscet\u00edvel de ser ben\u00e9fico.<\/p>\n\n

E quanto aos eosin\u00f3filos como fator de previs\u00e3o do risco de exacerba\u00e7\u00f5es? Quanto mais eosin\u00f3filos estiverem presentes, maior \u00e9 a probabilidade de o doente sofrer uma exacerba\u00e7\u00e3o. Os artigos de revis\u00e3o sobre este tema continham afirma\u00e7\u00f5es muito confusas, salientou o Prof. “A mensagem simples \u00e9: n\u00e3o o utilizaria como um marcador de risco de exacerba\u00e7\u00e3o na pr\u00e1tica cl\u00ednica. H\u00e1 melhores indicadores, nomeadamente a hist\u00f3ria de exacerba\u00e7\u00f5es”. A hist\u00f3ria cl\u00ednica deve ser sempre inclu\u00edda em primeiro lugar na avalia\u00e7\u00e3o: “O preditor mais forte do risco de futuras exacerba\u00e7\u00f5es \u00e9 o que aconteceu nos \u00faltimos anos.”<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Monoterapia com ICS sem valor<\/h3>\n\n

Os ICS mono, por outro lado, n\u00e3o desempenham qualquer papel no tratamento da DPOC. Nas actuais recomenda\u00e7\u00f5es GOLD, a utiliza\u00e7\u00e3o de uma combina\u00e7\u00e3o LABA\/ICS tamb\u00e9m j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 recomendada, porque se houver uma indica\u00e7\u00e3o para um ICS, um triplo \u00e9 superior a uma combina\u00e7\u00e3o LABA\/ICS em termos de efic\u00e1cia. No que diz respeito \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o preventiva de LABA\/LAMA, v\u00e1rios estudos demonstraram que estes n\u00e3o s\u00f3 melhoram os sintomas, a fun\u00e7\u00e3o pulmonar e a qualidade de vida, como tamb\u00e9m podem reduzir as exacerba\u00e7\u00f5es. “Existem, portanto, muitos bons argumentos para come\u00e7ar com combina\u00e7\u00f5es LABA\/LAMA, n\u00e3o s\u00f3 para o controlo dos sintomas, mas tamb\u00e9m para a preven\u00e7\u00e3o de eventos”, explicou o Prof. <\/p>\n\n

Embora existam provas de alguma efic\u00e1cia dos LABA\/ICS como terap\u00eautica inicial na DPOC, numerosos estudos demonstraram que a combina\u00e7\u00e3o tripla \u00e9 a melhor op\u00e7\u00e3o em termos de v\u00e1rios par\u00e2metros.<\/p>\n\n

O que fazer se a exacerba\u00e7\u00e3o continuar sob a tripla<\/h3>\n\n

Se um doente continuar a apresentar sintomas durante a terap\u00eautica tripla, n\u00e3o existem mais op\u00e7\u00f5es de escalonamento. S\u00f3 se pode considerar a possibilidade de alterar a combina\u00e7\u00e3o de medicamentos e\/ou o dispositivo e, claro, devem tamb\u00e9m ser consideradas medidas n\u00e3o farmacol\u00f3gicas. O especialista tamb\u00e9m recordou ao doente que deve pensar em diagn\u00f3sticos diferenciais que possam ser relevantes para os seus sintomas. <\/p>\n\n

No entanto, existem outras op\u00e7\u00f5es no que diz respeito \u00e0s exacerba\u00e7\u00f5es: “Temos o roflumilast, um inibidor seletivo da fosfodiesterase 4 (PDE4i), que n\u00e3o \u00e9 utilizado com frequ\u00eancia devido aos efeitos secund\u00e1rios gastrointestinais. Temos tamb\u00e9m a azitromicina, que pode ter efeitos sobre o tempo QT e a audi\u00e7\u00e3o, entre outros. Por isso, se o doente desenvolver mais exacerba\u00e7\u00f5es durante o tratamento triplo, tem de ser avaliado com muito cuidado para se considerarem outras medidas”. Atualmente, est\u00e3o a ser desenvolvidos inibidores inalat\u00f3rios da PDE4, que poder\u00e3o ter a mesma efic\u00e1cia mas menos efeitos secund\u00e1rios. No entanto, este processo encontra-se ainda numa fase inicial de desenvolvimento.<\/p>\n\n

O Prof. Vogelmeier referiu-se a um estudo que foi apresentado no Congresso da ATS em Washington DC em maio de 2023: De acordo com o estudo, alguns doentes que t\u00eam exacerba\u00e7\u00f5es persistentes e eosin\u00f3filos elevados podem ser eleg\u00edveis para tratamento com o anticorpo anti-IL-4\/13 dupilumab, uma vez que este pode ter um efeito positivo na taxa de exacerba\u00e7\u00e3o, para al\u00e9m do tratamento triplo ou para al\u00e9m do tratamento triplo. O dupilumab seria, portanto, o primeiro produto biol\u00f3gico a mostrar um efeito claro num subgrupo de doentes com DPOC. <\/p>\n\n

Produtos biol\u00f3gicos para a congest\u00e3o das mucosas?<\/h3>\n\n

Foi demonstrado que existe uma forte correla\u00e7\u00e3o entre os tamp\u00f5es de muco nas vias respirat\u00f3rias e o risco de mortalidade. J\u00e1 foram feitas descobertas semelhantes no tratamento da asma, onde se demonstrou que a congest\u00e3o do muco pode ser eliminada atrav\u00e9s da utiliza\u00e7\u00e3o de produtos biol\u00f3gicos. Deveriam agora ser efectuadas investiga\u00e7\u00f5es compar\u00e1veis para a DPOC. Um aspeto particularmente interessante identificado pelo Prof. Vogelmeier foi o facto de mais de metade das pessoas em que esta congest\u00e3o de muco foi detectada nas tomografias computadorizadas n\u00e3o apresentarem sintomas de bronquite atual. Por conseguinte, n\u00e3o basta confiar na apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica.<\/p>\n\n

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Fontes:<\/p>\n\n

    \n
  1. Iniciativa Global para a Doen\u00e7a Pulmonar Obstrutiva Cr\u00f3nica (GOLD): Estrat\u00e9gia Global para a Preven\u00e7\u00e3o, Diagn\u00f3stico e Gest\u00e3o da DPOC: Relat\u00f3rio 2023.https:\/\/goldcopd.org\/2023-gold-report-2.<\/a> <\/li>\n\n\n\n
  2. Vogelmeier C: Controlo farmacol\u00f3gico da DPOC. ERS Vision Live – Novos conceitos em DPOC; 5.7.2023.<\/li>\n\n\n\n
  3. Singh D: Role of eosinophils as biomarkers in COPD. ERS Vision Live – Novos conceitos em DPOC; 5.7.2023.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2023: 5(4): 26-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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