{"id":369936,"date":"2023-11-29T00:01:00","date_gmt":"2023-11-28T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=369936"},"modified":"2023-12-10T23:24:40","modified_gmt":"2023-12-10T22:24:40","slug":"ipah-ou-o-que-mais-ipah-com-comorbilidade-pulmonar-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/ipah-ou-o-que-mais-ipah-com-comorbilidade-pulmonar-2\/","title":{"rendered":"IPAH ou o que mais? – IPAH com comorbilidade pulmonar"},"content":{"rendered":"\n

A hipertens\u00e3o pulmonar \u00e9 classificada em cinco grupos diferentes, sendo que o grupo 1 reflecte a hipertens\u00e3o arterial pulmonar (HAP). As terap\u00eauticas medicamentosas espec\u00edficas para a PH aprovadas at\u00e9 \u00e0 data interferem em tr\u00eas vias de sinaliza\u00e7\u00e3o diferentes (via de sinaliza\u00e7\u00e3o do NO, via de sinaliza\u00e7\u00e3o da prostaciclina e via de sinaliza\u00e7\u00e3o do recetor da endotelina). Muita coisa aconteceu desde que o primeiro medicamento espec\u00edfico para a HAP (bosentan) foi aprovado na Europa h\u00e1 cerca de 20 anos. Foram adicionadas muitas outras subst\u00e2ncias que melhoraram o progn\u00f3stico dos doentes com HAP.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A hipertens\u00e3o pulmonar est\u00e1 dividida em 5 grupos diferentes, sendo que o grupo 1 reflecte a hipertens\u00e3o arterial pulmonar (HAP). As terap\u00eauticas medicamentosas espec\u00edficas para a PH aprovadas at\u00e9 \u00e0 data interferem em tr\u00eas vias de sinaliza\u00e7\u00e3o diferentes (via de sinaliza\u00e7\u00e3o do NO, via de sinaliza\u00e7\u00e3o da prostaciclina e via de sinaliza\u00e7\u00e3o do recetor da endotelina). Muita coisa aconteceu desde que o primeiro medicamento espec\u00edfico para a HAP (bosentan) foi aprovado na Europa h\u00e1 cerca de 20 anos. Foram adicionadas muitas outras subst\u00e2ncias que melhoraram o progn\u00f3stico dos doentes com HAP. <\/p>\n\n

Embora a HAP idiop\u00e1tica (HAPI) tenha sido durante muito tempo diagnosticada principalmente em doentes jovens sem comorbilidades clinicamente relevantes, nos \u00faltimos anos tornou-se evidente uma altera\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica. Um n\u00famero crescente de doentes idosos com comorbilidades pulmonares e\/ou card\u00edacas est\u00e1 atualmente a ser diagnosticado com hipertens\u00e3o pulmonar pr\u00e9-capilar grave e s\u00e3o classificados como doentes com HAPI de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o atual. V\u00e1rias an\u00e1lises de bases de dados [1,2] mostraram que os doentes com IPAH t\u00eam caracter\u00edsticas de doen\u00e7a muito diferentes e que existem diferentes grupos ou fen\u00f3tipos. Deve sublinhar-se que a capacidade de difus\u00e3o (DLCO) \u00e9, entre outras coisas, um fator discriminat\u00f3rio e progn\u00f3stico crucial [3\u20135]. <\/p>\n\n

Este documento reproduz a apresenta\u00e7\u00e3o “HAP: o que existe para al\u00e9m da nova diretriz”, feita em 30.03.2023 no 63\u00ba Congresso Alem\u00e3o de Pneumologistas em D\u00fcsseldorf. A apresenta\u00e7\u00e3o demonstrou os dados do estudo de doentes diagnosticados com IPAH que apresentavam altera\u00e7\u00f5es ligeiras da estrutura pulmonar na TC do t\u00f3rax e\/ou um defeito de difus\u00e3o alveolocapilar grave de etiologia pouco clara.<\/p>\n\n

As comorbilidades como fator de progn\u00f3stico – situa\u00e7\u00e3o atual do estudo<\/h3>\n\n

J\u00e1 em 2016, na Confer\u00eancia de Consenso de Col\u00f3nia, foi discutido entre os especialistas em PH de l\u00edngua alem\u00e3 que a popula\u00e7\u00e3o de doentes com IPAH inclu\u00edda em estudos terap\u00eauticos prospectivos, multic\u00eantricos e controlados por placebo n\u00e3o \u00e9 muitas vezes compar\u00e1vel com os doentes inclu\u00eddos em v\u00e1rios registos nacionais de PH e que tamb\u00e9m dominam na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria. J\u00e1 nessa altura se notava que estes \u00faltimos eram mais velhos, tinham mais comorbilidades e eram fenotipicamente semelhantes aos doentes com doen\u00e7a card\u00edaca e\/ou pulmonar esquerda devido aos seus factores de risco, mas eram classificados como HAPI de acordo com os crit\u00e9rios de defini\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m atualmente v\u00e1lidos. Nessa altura, foram introduzidos os termos “t\u00edpico” e “at\u00edpico” nos doentes com HAPI para refletir esta evolu\u00e7\u00e3o. A “HAPI t\u00edpica” foi definida hemodinamicamente nessa altura, ap\u00f3s exclus\u00e3o de todas as causas conhecidas de HP, por uma press\u00e3o arterial pulmonar m\u00e9dia (PAPm) \u226525 mmHg e uma press\u00e3o de oclus\u00e3o arterial pulmonar (PAWP) \u226415 mmHg. Al\u00e9m disso, \u00e0 semelhan\u00e7a do estudo AMBITION (ambrisentan mais tadalafil versus ambrisentan ou tadalafil em monoterapia), apenas um m\u00e1ximo de dois factores de risco para a disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica do ventr\u00edculo esquerdo (insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo preservada, ICFEP: hipertens\u00e3o arterial, doen\u00e7a coron\u00e1ria, diabetes mellitus e obesidade com IMC >30 kg\/m2<\/sup>) e a capacidade de difus\u00e3o (DLCO) deve ser de, pelo menos, 45% do valor nominal. [6,7]. No grupo da “HAPI at\u00edpica”, que n\u00e3o diferiu em termos de perfil hemodin\u00e2mico da “HAPI cl\u00e1ssica”, os doentes eram predominantemente mais velhos (maioritariamente >65 anos) e tinham o perfil de risco ou doen\u00e7as concomitantes de doentes com doen\u00e7a card\u00edaca ou pulmonar esquerda. Nessa altura, eram designados por “doentes com HPI com fen\u00f3tipo card\u00edaco” e “doentes com HPI com fen\u00f3tipo pulmonar”, respetivamente. <\/p>\n\n

Os doentes com um fen\u00f3tipo pulmonar caracterizavam-se por uma timografia corporal (quase) normal e por achados na TC do t\u00f3rax, frequentemente hipoxemia grave e uma redu\u00e7\u00e3o acentuada da capacidade de difus\u00e3o (DLCO <45% do valor-alvo) (Tab. 1) <\/strong>. No que diz respeito \u00e0 terap\u00eautica espec\u00edfica para a HP, a monoterapia foi inicialmente recomendada para os doentes “at\u00edpicos”, uma vez que a efic\u00e1cia e a tolerabilidade dos medicamentos espec\u00edficos para a HAP nesta popula\u00e7\u00e3o n\u00e3o tinham sido suficientemente investigadas para se poderem fazer recomenda\u00e7\u00f5es baseadas na evid\u00eancia. Com base nos dados do registo, foi evidente que estes doentes foram predominantemente tratados com inibidores da PDE5 e tamb\u00e9m agiram com bastante cautela no que diz respeito \u00e0 terapia combinada durante o curso. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

DLCO como fator de risco progn\u00f3stico – situa\u00e7\u00e3o atual do estudo<\/h3>\n\n

J\u00e1 em 2010, foi publicado um estudo [4] que descreveu uma correla\u00e7\u00e3o entre a DLCO e a sobreviv\u00eancia em pacientes com HAP. Neste caso, foram elaborados tr\u00eas intervalos para a DLCO (DLCO >64%, DLCO 43-63%, DLCO <43%) que discriminam bem o risco de morte. Neste estudo, a diminui\u00e7\u00e3o da DLCO foi multivariadamente associada \u00e0 idade do doente, \u00e0 presen\u00e7a de colagenose, \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o da capacidade de exerc\u00edcio funcional, \u00e0 procura de oxig\u00e9nio, \u00e0 redu\u00e7\u00e3o dos volumes pulmonares e \u00e0s altera\u00e7\u00f5es morfol\u00f3gicas da TC. Estas correla\u00e7\u00f5es eram independentes da hemodin\u00e2mica cardio-pulmonar. Os doentes que apresentavam o intervalo DLCO mais baixo (<43%) tinham um risco 2,7 vezes maior de morrer. <\/p>\n\n

Em 2013, Trip et al. [8] que os doentes com HAPI com uma DLCO <45% t\u00eam um progn\u00f3stico significativamente pior em compara\u00e7\u00e3o com os doentes com HAPI com uma DLCO corrigida para a idade mais elevada. Globalmente, cerca de 75% de todos os doentes com HAPI apresentavam uma DLCO reduzida (predominantemente ligeira a moderada). A an\u00e1lise excluiu os doentes com causas conhecidas de redu\u00e7\u00e3o grave da difus\u00e3o, como o forame oval patente, colagenoses, PVOD (doen\u00e7a veno-oclusiva pulmonar)<\/em>, doen\u00e7a card\u00edaca e pulmonar esquerda grave. Neste estudo, as altera\u00e7\u00f5es ligeiras e moderadas da TC n\u00e3o exclu\u00edram o diagn\u00f3stico de HAPI. <\/p>\n\n

Trip et al. demonstraram que os doentes com HPI + DLCO <eram, em m\u00e9dia, 45% mais velhos (67 anos vs. 49 anos), predominantemente do sexo masculino, com maior probabilidade de terem doen\u00e7a coron\u00e1ria e de serem fumadores. Os par\u00e2metros funcionais pulmonares (FEV1<\/sub>, FEV1\/FVC<\/sub> e TLC) tenderam a ser mais baixos e as altera\u00e7\u00f5es morfol\u00f3gicas da TC (enfisema ligeiro a moderado ou fibrose) foram mais frequentes em compara\u00e7\u00e3o com os doentes com uma DLCO \u226545%. A hemodin\u00e2mica pulmonar, por outro lado, era compar\u00e1vel. No entanto, estes doentes apresentaram uma pior resili\u00eancia funcional (teste de marcha de 6 minutos). <\/p>\n\n

A sobreviv\u00eancia aos 3 anos (DLCO <45% vs. DLCO \u226545%) foi de 54% e 86%, respetivamente, e aos 5 anos foi de 30% e 80%, respetivamente. Os autores conclu\u00edram, com base nos seus resultados, que a redu\u00e7\u00e3o grave da DLCO se devia provavelmente a um subtipo de PH a ser considerado separadamente, que poderia ser desencadeado pela inala\u00e7\u00e3o de fumo de cigarro. <\/p>\n\n

Em 2017, o grupo de investiga\u00e7\u00e3o de Hannover, liderado por Olsson et al. [5] que os doentes com HAPI com uma fun\u00e7\u00e3o pulmonar completamente normal e achados tor\u00e1cicos n\u00e3o dignos de nota, mas com uma DLCO significativamente reduzida (<45% do objetivo) t\u00eam um progn\u00f3stico compar\u00e1vel ao dos doentes com CPFE (fibrose pulmonar e enfisema combinados) <\/em>. Ambos os grupos eram predominantemente homens com hist\u00f3ria de tabagismo e n\u00e3o diferiam nas suas caracter\u00edsticas, exceto nas altera\u00e7\u00f5es funcionais pulmonares e morfol\u00f3gicas da TC. <\/p>\n\n

Todos os doentes deste estudo foram tratados com inibidores da PDE5, mas tanto a dist\u00e2ncia percorrida no teste de caminhada de 6 minutos como a press\u00e3o parcial de oxig\u00e9nio (paO2<\/sub>) tenderam a deteriorar-se comparativamente com a terapia em ambos os grupos. A mortalidade em ambos os grupos n\u00e3o diferiu significativamente a 1, 2 e 4 anos (80% \/ 76% \/ 38% vs. 64% \/ 42% \/ 42%). Os autores conclu\u00edram que a causa da grave redu\u00e7\u00e3o da DLCO nos seus doentes com HAPI se devia provavelmente a uma “vaculopatia pulmonar relacionada com o tabagismo”. <\/p>\n\n

Dados do Sheffield PH Registry (ASPIRE; Reino Unido) mostram que os doentes com HAPI com altera\u00e7\u00f5es parenquimatosas ligeiras na TAC tor\u00e1cica n\u00e3o melhoram a capacidade de exerc\u00edcio apesar da terapia combinada espec\u00edfica para a HAP. Estes doentes tamb\u00e9m tiveram um progn\u00f3stico significativamente pior do que os doentes com HAPI sem anomalias na TC tor\u00e1cica. Nos doentes com IPAH sem altera\u00e7\u00f5es na TC mas com uma DLCO <45%, o progn\u00f3stico ajustado \u00e0 idade neste estudo de registo foi tamb\u00e9m significativamente pior do que nos doentes com IPAH com uma DLCO \u226545% [1].<\/p>\n\n

Em 2020, os doentes com HAPI da base de dados europeia COMPERA (Comparative, Prospective Registry of Newly Initiated Therapies for Pulmonary Hypertension) foram submetidos a uma an\u00e1lise de clusters com base nas vari\u00e1veis idade, sexo (masculino vs. feminino), tabagismo ([Ex]Fumadores: sim vs. n\u00e3o), DLCO (<45% vs. \u226545% do set point) e a presen\u00e7a vs. aus\u00eancia de pelo menos um fator de risco para disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica do ventr\u00edculo esquerdo (obesidade, hipertens\u00e3o arterial, doen\u00e7a coron\u00e1ria e diabetes mellitus). Os clusters encontrados foram analisados em termos das suas caracter\u00edsticas de base, da sua resposta a terapias espec\u00edficas para a PH (altera\u00e7\u00f5es na dist\u00e2ncia de caminhada de 6 minutos, classe funcional e n\u00edveis sangu\u00edneos de biomarcadores) e do seu progn\u00f3stico, entre outros. Foram encontrados tr\u00eas grupos diferentes (Fig. 1; Grupos 1-3) <\/strong>. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Os tr\u00eas grupos caracterizavam-se pela presen\u00e7a de PH pr\u00e9-capilar grave (PAWP m\u00e9dia inferior a 11 mmHg nos 3 grupos) e fun\u00e7\u00e3o pulmonar (em grande parte) normal, com os doentes do grupo 3 a apresentarem os par\u00e2metros funcionais pulmonares mais baixos e a hipoxemia mais pronunciada em compara\u00e7\u00e3o. Ajustado para a idade, os doentes do grupo 3 (doentes com HAPI com fen\u00f3tipo cardiopulmonar) tiveram um progn\u00f3stico significativamente pior em compara\u00e7\u00e3o com os doentes do grupo 1 (doentes com HAPI sem comorbilidades) [2].<\/p>\n\n

Embora nem todos os doentes do grupo 3 no registo COMPERA tivessem uma DLCO <45% (53% dos casos) e um estado de (ex)fumador positivo (79% dos casos) nesta an\u00e1lise de grupo, noutro estudo de registo de HP, uma DLCO <45% e um estado de (ex)fumador positivo eram necess\u00e1rios por defini\u00e7\u00e3o para um diagn\u00f3stico de HPI com fen\u00f3tipo pulmonar [9]. Para este estudo, a base de dados do registo COMPERA foi novamente analisada em primeiro lugar e o registo ASPIRE serviu como valida\u00e7\u00e3o independente dos resultados [9]. <\/p>\n\n

Neste estudo, foi demonstrado que o grupo de doentes com HAPI com um “fen\u00f3tipo pulmonar” era muito mais semelhante aos doentes do grupo 3-HP (HP associada a doen\u00e7a pulmonar significativa) em termos de resposta ao tratamento e progn\u00f3stico do que aos doentes com a chamada HAPI “cl\u00e1ssica” (HAPI sem factores de risco para ICFEP) [9]. <\/p>\n\n

A an\u00e1lise dos dados do COMPERA mostrou, tal como na an\u00e1lise anterior [2], que os doentes com HAPI “cl\u00e1ssica” (sem factores de risco para ICFEP) eram predominantemente mais jovens (mediana 45 anos) e maioritariamente mulheres (77%). Aproximadamente 1\/3 deles tinham uma hist\u00f3ria de tabagismo com uma mediana de 14 anos-ma\u00e7o<\/em> (py), mas uma fun\u00e7\u00e3o pulmonar preservada e apenas uma DLCO ligeiramente reduzida (mediana de 69%). Hemodinamicamente, estes doentes caracterizavam-se por hipertens\u00e3o pulmonar pr\u00e9-capilar grave (mPAP 48 mmHg, PVR 10,9 unidades de madeira<\/em> (WU) e capacidade funcional de exerc\u00edcio moderadamente reduzida (dist\u00e2ncia de caminhada de 6 minutos: 410 m) [9]. <\/p>\n\n

Em compara\u00e7\u00e3o, os doentes com fen\u00f3tipo pulmonar eram mais velhos (mediana de 72 anos) e mais frequentemente do sexo masculino (65%). Todos os doentes com fen\u00f3tipo pulmonar eram fumadores por defini\u00e7\u00e3o e tinham uma mediana de 40 py. A CVF e o VEF1<\/sub> estavam medianamente dentro do intervalo normal inferior ou ligeiramente reduzidos e significativamente mais baixos do que nos doentes com IPAH cl\u00e1ssica. A DLCO foi significativamente afetada em 30% na mediana e a paO2foi de <\/sub>56 mmHg na mediana. Em compara\u00e7\u00e3o com os doentes com HAPI cl\u00e1ssica, a hemodin\u00e2mica estava menos comprometida (mPAP 43 mmHg, PVR 8,7 WU), mas a capacidade de exerc\u00edcio funcional (dist\u00e2ncia de caminhada de 6 minutos) estava significativamente mais afetada (234 m) (Fig. 1 <\/strong>– caixa verde). <\/p>\n\n

Os doentes com HP do Grupo 3 neste estudo tinham uma idade mediana compar\u00e1vel \u00e0 dos doentes com fen\u00f3tipo pulmonar (71 anos vs. 72 anos de mediana) e uma distribui\u00e7\u00e3o por g\u00e9nero compar\u00e1vel (63% vs. 65% de homens) [9]. 81% eram (ex)fumadores com uma mediana de 40 anos, enquanto que aqui existiam limita\u00e7\u00f5es da fun\u00e7\u00e3o pulmonar de FEV1<\/sub> e FVC e a DLCO estava mais reduzida com uma mediana de 26%. Em contrapartida, a hemodin\u00e2mica era comparativamente menos restrita (mPAP 39 mmHg e PVR 7,4 WU mediana) e a capacidade de exerc\u00edcio funcional (dist\u00e2ncia de caminhada de 6 minutos) era compar\u00e1vel \u00e0 dos doentes com fen\u00f3tipo pulmonar (238 m vs 234 mediana). <\/p>\n\n

As altera\u00e7\u00f5es morfol\u00f3gicas da TC em termos de enfisema ou doen\u00e7a pulmonar intersticial no grupo de doentes ASPIRE aumentaram significativamente do grupo de doentes com HPI “cl\u00e1ssica” para o grupo de doentes com HP do grupo 3 (de 10% para cerca de 60%) [9]. <\/p>\n\n

Os tr\u00eas grupos de PH mostraram diferen\u00e7as claras em termos de resposta ao tratamento e de progn\u00f3stico. Nos doentes com HAPI cl\u00e1ssica, em compara\u00e7\u00e3o com os doentes com HAPI com fen\u00f3tipo pulmonar e em compara\u00e7\u00e3o com os doentes com HP do grupo 3, as probabilidades de sobreviv\u00eancia a 3 anos foram de 90% vs. 49% vs. 43% e as probabilidades de sobreviv\u00eancia a 5 anos foram de 84% vs. 31% vs. 26%. Os autores sugeriram que a causa da insufici\u00eancia card\u00edaca direita nos pacientes caracterizados como portadores de HPI com fen\u00f3tipo pulmonar era a hipertens\u00e3o pulmonar induzida pela fuma\u00e7a do cigarro e conclu\u00edram que esses pacientes provavelmente deveriam ser classificados mais como pacientes com HP do grupo 3 e que o lugar das drogas espec\u00edficas para HP nesses pacientes n\u00e3o \u00e9 claro [9]. <\/p>\n\n

Resumo<\/h3>\n\n

Em resumo, parece prov\u00e1vel que os doentes (ex)fumadores que preenchem os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico actuais para a HAPI, mas que t\u00eam uma redu\u00e7\u00e3o muito grave da DLCO que n\u00e3o pode ser explicada de outra forma e\/ou mesmo apenas anomalias parenquimatosas menores na TC do t\u00f3rax, estejam provavelmente num grupo de HP diferente (muito provavelmente no grupo 3) do que os doentes com HAPI cl\u00e1ssica (grupo 1). <\/p>\n\n

Presumivelmente, a insufici\u00eancia card\u00edaca direita grave nestes doentes \u00e9 causada por danos na art\u00e9ria pulmonar provocados pela inala\u00e7\u00e3o de fumo de cigarro. \u00c9 prov\u00e1vel que a utiliza\u00e7\u00e3o de medicamentos espec\u00edficos para a HP seja significativamente menos eficaz em doentes com a forma mais prov\u00e1vel de hipertens\u00e3o pulmonar associada ao fumador do que em doentes com HAPI cl\u00e1ssica.<\/p>\n\n

Uma vez que estes doentes foram exclu\u00eddos ou sub-representados nos anteriores ensaios pivotais de medicamentos espec\u00edficos para a HP devido aos crit\u00e9rios de inclus\u00e3o e exclus\u00e3o, s\u00e3o urgentemente necess\u00e1rios ensaios prospectivos, aleat\u00f3rios e controlados por placebo, tanto para caraterizar estes doentes de forma mais precisa como para clarificar as op\u00e7\u00f5es de tratamento e o valor dos medicamentos espec\u00edficos para a HP. <\/p>\n\n

Mensagens para levar para casa<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • O atual grupo de doentes com IPAH \u00e9 mais heterog\u00e9neo do que se pensava.<\/li>\n\n\n\n
  • Os doentes que preenchem os crit\u00e9rios para a HIP, mas que t\u00eam evid\u00eancia de HP associada ao consumo de tabaco, devem receber mais aten\u00e7\u00e3o cient\u00edfica no futuro para esclarecer a que grupo de HP pertencem estes doentes e que op\u00e7\u00f5es de tratamento eficazes existem. <\/li>\n\n\n\n
  • S\u00e3o urgentemente necess\u00e1rios ensaios terap\u00eauticos prospectivos, controlados por placebo e aleatorizados para clarificar as op\u00e7\u00f5es de tratamento para a HP presumivelmente associada ao fumador.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    <\/p>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Lewis RA, Thompson AAR, Billings CG, et al.: Mild parenchymal lung disease and\/or low diffusion capacity impacts survival and treatment response in patients diagnosed with idiopathic pulmonary arterial hypertension. European Respiratory Journal; doi: 10.1183\/13993003.00041-2020.<\/li>\n\n\n\n
    2. Hoeper MM, Pausch C, Gr\u00fcnig E, et al.: Idiopathic pulmonary arterial hypertension phenotypes determined by cluster analysis from the COMPERA registry. Journal of Heart and Lung Transplantation 2020; 39: 1435\u20131444; doi: 10.1016\/j.healun.2020.09.011.<\/li>\n\n\n\n
    3. Trip P, Nossent EJ, De Man FS, et al.: Severely reduced diffusion capacity in idiopathic pulmonary arterial hypertension: patient characteristics and treatment responses. European Respiratory Journal; doi: 10.1183\/09031936.00184412.<\/li>\n\n\n\n
    4. Chandra S, Shah SJ, Thenappan T, et al.: Carbon monoxide diffusing capacity and mortality in pulmonary arterial hypertension. Journal of Heart and Lung Transplantation 2010; 29: 181\u2013187; doi: 10.1016\/J.HEALUN.2009.07.005.<\/li>\n\n\n\n
    5. Olsson KM, Fuge J, Meyer K, et al.: More on idiopathic pulmonary arterial hypertension with a low diffusing capacity. European Respiratory Journal 2017; 50; doi: 10.1183\/13993003.00354-2017.<\/li>\n\n\n\n
    6. Hoeper MM, Apitz C, Gr\u00fcnig E, et al.: Gezielte Therapie der pulmonal arteriellen Hypertonie. DMW 2016; S33\u2013S41.<\/li>\n\n\n\n
    7. Hoeper MM, Apitz C, Gr\u00fcnig E, et al.: Targeted therapy of pulmonary arterial hypertension: Updated recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol 2018; 272: 37\u201345; doi: 10.1016\/j.ijcard.2018.08.082.<\/li>\n\n\n\n
    8. Trip P, Nossent EJ, De Man FS, et al.: Severely reduced diffusion capacity in idiopathic pulmonary arterial hypertension: Patient characteristics and treatment responses. European Respiratory Journal 2013; 42: 1575\u20131585; doi: 10.1183\/09031936.00184412.<\/li>\n\n\n\n
    9. Hoeper MM, Dwivedi K, Pausch C, et al.: Phenotyping of idiopathic pulmonary arterial hypertension: a registry analysis. Lancet RespirMed 2022; 10(10): 937\u2013948; doi: 10.1016\/S2213-2600(22)00097-2.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      COIs: <\/em><\/strong><\/p>\n\n

        \n
      • Halank: Honor\u00e1rios por actividades de doc\u00eancia e consultoriada AstraZeneca, Janssen e MSD. Despesas de desloca\u00e7\u00e3o da Janssen.Todos n\u00e3o relacionados com o presente documento de an\u00e1lise<\/em><\/li>\n\n\n\n
      • Heberling: Honor\u00e1rios por actividades de confer\u00eancia e consultoria e despesas de viagem da Janssen-Cillag e da MSD.<\/em><\/li>\n\n\n\n
      • Kolditz: nenhuma relacionada com este trabalho<\/em><\/li>\n\n\n\n
      • Koschel: nenhum relacionado com este trabalho<\/em><\/li>\n<\/ul>\n\n

        <\/p>\n\n

        HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(11): 4\u20138<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        A hipertens\u00e3o pulmonar \u00e9 classificada em cinco grupos diferentes, sendo que o grupo 1 reflecte a hipertens\u00e3o arterial pulmonar (HAP). As terap\u00eauticas medicamentosas espec\u00edficas para a PH aprovadas at\u00e9 \u00e0…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":369949,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"A hipertens\u00e3o arterial pulmonar para al\u00e9m das directrizes ","footnotes":""},"category":[11551,11367,11521,22618,11547],"tags":[70156,51316,70153,26209,51298,70159],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-369936","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-rx-pt","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-formacao-cme","category-pneumologia-pt-pt","tag-dlco-pt-pt","tag-hipertensao-arterial-pulmonar","tag-ipah-pt-pt","tag-pah-pt-pt","tag-pulmoes","tag-via-de-sinalizacao-da-prostaciclina","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-13 19:21:13","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":369937,"slug":"ipah-o-que-mas-hapi-con-comorbilidad-pulmonar-2","post_title":"\u00bfIPAH o qu\u00e9 m\u00e1s? - HAPI con comorbilidad pulmonar","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ipah-o-que-mas-hapi-con-comorbilidad-pulmonar-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/369936","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=369936"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/369936\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":371648,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/369936\/revisions\/371648"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/369949"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=369936"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=369936"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=369936"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=369936"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}