{"id":370781,"date":"2023-12-25T22:28:52","date_gmt":"2023-12-25T21:28:52","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=370781"},"modified":"2023-12-25T22:29:02","modified_gmt":"2023-12-25T21:29:02","slug":"terapia-dos-carcinomas-de-esofago-uma-visao-geral-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-dos-carcinomas-de-esofago-uma-visao-geral-2\/","title":{"rendered":"Terapia dos carcinomas de es\u00f3fago – uma vis\u00e3o geral"},"content":{"rendered":"\n

Os carcinomas de es\u00f3fago s\u00e3o relativamente raros e representam aproximadamente 1% de todos os tumores malignos a n\u00edvel mundial. Com base na sua localiza\u00e7\u00e3o, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre os tumores cervicais e intrator\u00e1cicos. Histologicamente, manifestam-se como carcinomas escamosos de c\u00e9lulas e adenocarcinomas. Dependendo do tumor, aplicam-se outras normas terap\u00eauticas.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Os carcinomas de es\u00f3fago s\u00e3o relativamente raros e representam aproximadamente 1% de todos os tumores malignos a n\u00edvel mundial. Com base na sua localiza\u00e7\u00e3o, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre os tumores cervicais e intrator\u00e1cicos. Histologicamente, manifestam-se como carcinomas escamosos de c\u00e9lulas e adenocarcinomas [1]. O carcinoma de c\u00e9lulas escamosas do es\u00f3fago \u00e9 o carcinoma mais comum do es\u00f3fago a n\u00edvel mundial e ocorre mais frequentemente na “cintura asi\u00e1tica do cancro do es\u00f3fago” [2]. Nas na\u00e7\u00f5es industrializadas ocidentais, a incid\u00eancia de adenocarcinomas tem vindo a aumentar de forma constante nas \u00faltimas d\u00e9cadas. Entretanto, os adenocarcinomas s\u00e3o aqui respons\u00e1veis por 40-50% dos tumores de es\u00f3fago. O risco de desenvolver cancro do es\u00f3fago \u00e9 tr\u00eas a quatro vezes maior para os homens. Na Alemanha, h\u00e1 cerca de 5500 novos casos em homens e 1500 em mulheres todos os anos. Em m\u00e9dia, homens e mulheres com a doen\u00e7a t\u00eam 67 e 72 anos de idade, respectivamente [3].<\/p>\n

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Factores e sintomas de risco<\/h3>\n\n

Os adenocarcinomas desenvolvem-se geralmente com base na doen\u00e7a de refluxo cr\u00f3nico e a consequente transforma\u00e7\u00e3o da mucosa em es\u00f3fago de Barrett [4]. Al\u00e9m disso, o consumo cr\u00f3nico de nicotina, obesidade e acalasia foram identificados como factores de risco [5]. No caso dos carcinomas de c\u00e9lulas escamosas, foram identificados, em particular, o consumo cr\u00f3nico de nicotina e o consumo excessivo de \u00e1lcool. Contudo, os danos mec\u00e2nicos devidos a acalasia, les\u00f5es \u00e1cidas e alcalinas, bem como radioterapia pr\u00e9via, podem tamb\u00e9m predispor ao desenvolvimento de carcinoma espinocelular [6].<\/p>\n

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Os carcinomas precoces s\u00e3o geralmente assintom\u00e1ticos. Disfagia ou odynophagia, v\u00f3mitos recorrentes, n\u00e1useas, sensa\u00e7\u00e3o precoce de plenitude, perda de peso, dor tor\u00e1cica e hemorragia ou anemia gastrointestinal ocorrem geralmente apenas em carcinomas localmente avan\u00e7ados [4].<\/p>\n\n

Encena\u00e7\u00e3o<\/h3>\n\n

A medida mais importante para o diagn\u00f3stico prim\u00e1rio do carcinoma de es\u00f3fago \u00e9 a v\u00eddeo-endoscopia de alta resolu\u00e7\u00e3o [4]. Al\u00e9m de determinar a localiza\u00e7\u00e3o e extens\u00e3o do tumor e detectar altera\u00e7\u00f5es metapl\u00e1sicas no es\u00f3fago inferior, pode ser realizada uma biopsia ao mesmo tempo para confirmar o diagn\u00f3stico. O ultra-som endosc\u00f3pico deve ser acrescentado para avaliar melhor a propaga\u00e7\u00e3o local (Tab. 1-3) [7]. Em carcinoma de es\u00f3fago recentemente diagnosticado, a tomografia computorizada multidetectores com contraste do t\u00f3rax cervical e abd\u00f3men deve ser realizada como padr\u00e3o [8]. O PET-CT pode ser realizado em particular em tumores localmente avan\u00e7ados (cT2-4 cN+) para excluir met\u00e1stases distantes se houver uma inten\u00e7\u00e3o potencialmente curativa para a terapia ou se o resultado tiver consequ\u00eancias cl\u00ednicas [9,10]. Se um tumor localmente avan\u00e7ado estiver em contacto com o sistema traqueobr\u00f4nquico, o estadiamento deve ser alargado para incluir a broncoscopia flex\u00edvel [11]. A laparoscopia diagn\u00f3stica deve ser realizada para tumores localmente avan\u00e7ados (cT3, cT4) do es\u00f3fago inferior para excluir met\u00e1stases peritoneais [12].<\/p>\n

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Terapia<\/h3>\n\n

A decis\u00e3o de tratamento dos carcinomas do es\u00f3fago deve ser sempre discutida e tomada numa base interdisciplinar, idealmente no \u00e2mbito de uma confer\u00eancia interdisciplinar sobre tumores. Para al\u00e9m dos factores espec\u00edficos dos tumores, os factores espec\u00edficos dos pacientes desempenham tamb\u00e9m um papel decisivo no processo de tomada de decis\u00e3o. Existem frequentemente comorbilidades espec\u00edficas da entidade (cardiovascular, pulmonar, hep\u00e1tica) que podem complicar significativamente a terapia. Mesmo tumores potencialmente ressec\u00e1veis podem assim ser funcionalmente inoperacionais [13]. Para al\u00e9m de um estado geral reduzido, o estado nutricional do doente \u00e9 muitas vezes j\u00e1 reduzido [14]. Os cuidados m\u00e9dicos nutricionais dos doentes devem fazer parte integrante dos cuidados interdisciplinares (Fig. 1, 2)<\/strong>.<\/p>\n

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T1a N0 M0 (carcinoma precoce)<\/strong><\/p>\n\n

A mucosectomia por ressec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica \u00e9 considerada o padr\u00e3o de tratamento do adenocarcinoma pT1 m1-m3 e do carcinoma espinocelular pT1 m1-m2. Para uma avalia\u00e7\u00e3o precisa e completa das margens laterais e basais no exame histol\u00f3gico, deve ser realizada uma ressec\u00e7\u00e3o em bloco e uma ressec\u00e7\u00e3o R0 deve ser destinada a [15]. Em caso de factores de risco como uma ressec\u00e7\u00e3o R1 ou uma les\u00e3o de Barrett multifocal ou n\u00e3o-ablat\u00e1vel, deve ser realizada uma ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. Se for confirmado histologicamente um carcinoma de c\u00e9lulas escamosas T1m3 ou um tumor T1b ap\u00f3s a interven\u00e7\u00e3o, recomenda-se a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica com linfadenectomia. A ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica deve ser discutida no caso de carcinoma G3 confirmado ou na presen\u00e7a de invas\u00e3o linf\u00e1tica ou venosa ou infiltra\u00e7\u00e3o submucosa profunda (>500 \u00b5m) ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica [4].<\/p>\n

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T1b-T2 N0 M0<\/strong><\/p>\n\n

O tratamento de escolha nesta fase para os carcinomas tor\u00e1cicos \u00e9 a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica com linfadenectomia. Se a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica ap\u00f3s a abla\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica de um carcinoma de c\u00e9lulas escamosas T1b sm1-2 for recusada, a radioquimioterapia adjuvante pode ser efectuada como alternativa [16]. Se os pacientes n\u00e3o forem eleg\u00edveis para ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica, pode ser realizada radiochemoterapia curativa intencional (RCT). Para carcinomas T2 N0, o neoadjuvant RCT pode ser realizado antes da cirurgia . <\/p>\n\n

T3-4 N0\/N+ M0<\/strong><\/p>\n\n

Os carcinomas esof\u00e1gicos (c\u00e9lulas escamosas bem como os adenocarcinomas) devem ser tratados a partir de uma fase cT3 e\/ou N+ no \u00e2mbito de conceitos multimodais. Para al\u00e9m da cirurgia curativa, o neoadjuvant RCT tamb\u00e9m est\u00e1 dispon\u00edvel [4]. O ensaio CROSS randomizado (n=368 pacientes) foi capaz de mostrar um benef\u00edcio global de sobreviv\u00eancia para a TCR pr\u00e9-operat\u00f3ria tanto para os escamosos como para os adenocarcinomas. A mediana da sobreviv\u00eancia global no grupo de doentes tratados pr\u00e9-operatoriamente foi de 49,4 meses vs. 24,0 meses no grupo de doentes que apenas foram submetidos a ressec\u00e7\u00e3o (HR 0,66, 95% CI (0,49-0,87), p=0,003) [18]. Os pacientes receberam radiochemoterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria at\u00e9 41,4 Gy com quimioterapia semanal concomitante composta por carboplatina (AUC 2) e paclitaxel (50 mg\/m\u00b2 KOF) seguida de cirurgia ou cirurgia isolada. O benef\u00edcio global de sobreviv\u00eancia foi mais pronunciado no grupo das c\u00e9lulas escamosas do que no grupo do adenocarcinoma (PECA: 82 vs. 21 meses, FC 0,48, p=0,007; adeno: 43 vs. 27 meses, FC 0,73, p=0,061). N\u00e3o houve diferen\u00e7a no n\u00famero de complica\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias. As meta-an\u00e1lises confirmaram o benef\u00edcio da radiochemoterapia neoadjuvante para o escamoso e adenocarcinoma, a partir de uma fase \u2265cT3, fazendo da TCR pr\u00e9-operat\u00f3ria combinada seguida de cirurgia o tratamento de escolha para estes tumores . <\/p>\n\n

At\u00e9 agora, n\u00e3o houve indica\u00e7\u00e3o de terapia adjuvante ap\u00f3s a RCT neoadjuvante e cirurgia. Na sequ\u00eancia da publica\u00e7\u00e3o do estudo multic\u00eantrico e aleat\u00f3rio de fase III CheckMate 577, esta situa\u00e7\u00e3o alterou-se [21]. O estudo investigou se a adi\u00e7\u00e3o de terapia nivolumab adjuvante ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o R0 na aus\u00eancia de remiss\u00e3o completa patol\u00f3gica ap\u00f3s a TCR pr\u00e9-operat\u00f3ria pode melhorar a sobreviv\u00eancia. Foi inclu\u00eddo um total de 794 pacientes que foram aleatorizados para receberem nivolumab ou placebo durante um ano ap\u00f3s a cirurgia. O principal desfecho foi a sobreviv\u00eancia sem doen\u00e7as. Em mediana, isto foi prolongado por nivolumab de 11 para 22,4 meses (HR 0,69; 95% CI 0,56-0,86, p=0,0003). Ambos os subtipos histol\u00f3gicos beneficiaram igualmente, sendo o efeito mais pronunciado nos carcinomas escamosos celulares do que nos adenocarcinomas (HR 0,61 vs. HR 0,75). N\u00e3o houve diferen\u00e7a no resultado entre os tumores PD-L1 positivos e PD-L1 negativos. O estudo mostrou tamb\u00e9m que a imunoterapia era f\u00e1cil de administrar e que a qualidade de vida dos pacientes n\u00e3o se deteriorava em compara\u00e7\u00e3o com o placebo. Neste momento, contudo, ainda faltam dados sobre a sobreviv\u00eancia global. Uma aprova\u00e7\u00e3o para nivolumab em terapia adjuvante foi concedida pela Comiss\u00e3o Europeia de Medicamentos em Setembro de 2021. Uma forte recomenda\u00e7\u00e3o de tratamento foi tamb\u00e9m feita pela ASCO para terapia nivolumab adjuvante ap\u00f3s radiochemoterapia neoadjuvante e cancro do es\u00f3fago completamente ressecado sem remiss\u00e3o completa patol\u00f3gica . <\/p>\n\n

Ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o R1 e falha da radiochemoterapia neoadjuvante, pode ser dada radiochemoterapia p\u00f3s-operat\u00f3ria para melhorar o controlo local . <\/p>\n\n

Os pacientes que s\u00e3o funcionalmente inoper\u00e1veis ou cujos tumores s\u00e3o tecnicamente inoper\u00e1veis, ou que recusam a cirurgia, devem ser tratados com radiochemoterapia definitiva, independentemente de se tratar de adenocarcinoma ou de carcinoma espinocelular. Relativamente \u00e0 quimioterapia concomitante \u00e0 radioterapia, a literatura mostra bons dados para a combina\u00e7\u00e3o de carboplatina e paclitaxel, mas alternativamente pode ser utilizada uma combina\u00e7\u00e3o de platina e fluoropyrimidina [18,24]. Um artigo franc\u00eas mostrou recentemente uma efic\u00e1cia compar\u00e1vel do regime FOLFOX (oxaliplatina + 5-FU) concomitante \u00e0 radioterapia definitiva em compara\u00e7\u00e3o com a quimioterapia concomitante com 5-FU e cisplatina [25]. A radioterapia padr\u00e3o utilizada na situa\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria com quimioterapia concomitante de carboplatina\/paclitaxel tamb\u00e9m parece ser vi\u00e1vel na situa\u00e7\u00e3o definitiva [26]. <\/p>\n\n

Um RCT definitivo deve visar uma dose de radia\u00e7\u00e3o de 50,4 Gy. Uma dose superior n\u00e3o melhora o controlo local do tumor nem a sobreviv\u00eancia global, independentemente do subtipo histol\u00f3gico (escamoso ou adenocarcinoma), de acordo com os dados actuais do ensaio holand\u00eas ARTDECO . <\/p>\n\n

Para uma cobertura de volume alvo mais conforme e uma melhor protec\u00e7\u00e3o dos \u00f3rg\u00e3os em risco (cora\u00e7\u00e3o, pulm\u00f5es), a radioterapia deve ser modulada por intensidade (IMRT) [28].<\/p>\n\n

Tumores do es\u00f4fago cervical<\/h3>\n\n

A terapia padr\u00e3o para o carcinoma do es\u00f3fago cervical \u00e9 a radiochemoterapia definitiva com as especifica\u00e7\u00f5es de dose acima mencionadas e a terap\u00eautica do sistema. Devido ao aumento das taxas de complica\u00e7\u00f5es e perturba\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias, a cirurgia n\u00e3o deve ser realizada [29,30].<\/p>\n\n

Cada T, cada N, M1<\/strong><\/p>\n\n

A primeira escolha na situa\u00e7\u00e3o metast\u00e1tica \u00e9 a terapia sist\u00e9mica, que pode prolongar a sobreviv\u00eancia do paciente. Contudo, n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis estudos de fase III para o carcinoma espinocelular. No entanto, a terapia sist\u00e9mica \u00e9 recomendada nas directrizes internacionais [31]. A terapia sist\u00e9mica deve ser planeada tendo em conta o estado geral, comorbidades, prefer\u00eancia do paciente e toxicidade da terapia. O progn\u00f3stico n\u00e3o poderia ser melhorado atrav\u00e9s da ressec\u00e7\u00e3o do tumor prim\u00e1rio. Antes do in\u00edcio da terapia sist\u00e9mica paliativa, a PD-L1 CPS deve ser avaliada como um factor preditivo para a terapia com um inibidor do ponto de controlo imunit\u00e1rio [4]. Na terapia de primeira linha, a quimioterapia deve ser combinada com a imunoterapia [32\u201334]. Para o carcinoma de c\u00e9lulas escamosas, a quimioterapia \u00e0 base de platina\/fluoropyrimidina \u00e9 combinada com pembrolizumab para um CPS \u226510 [4]. Com uma CPS <10, deve ser administrada quimioterapia sist\u00e9mica paliativa com um derivado de platina em combina\u00e7\u00e3o com 5-FU ou taxano [4]. Nos adenocarcinomas, o estatuto HER2 deve ser determinado em adi\u00e7\u00e3o ao PD-L1 CPS [4]. A terapia do sistema inclui terapia com platina\/fluoropyrimidina numa combina\u00e7\u00e3o de duas\/tr\u00eas drogas para CPS <5 e estado HER2 negativo. Com um PD-L1 CPS \u22655 para nivolumab ou \u226510 para pembrolizumab, a combina\u00e7\u00e3o \u00e9 com um derivado de platina e fluoropyrimidina [4]. Se Her2 estiver sobreexpressa (IHC3+, IHC2+, FISH+), o trastuzumab \u00e9 adicionado \u00e0 terapia de primeira linha [35]. A radioterapia percut\u00e2nea ou braquiterapia para terapia sist\u00e9mica pode ser considerada se estiverem presentes sintomas locais (hemorragia, estenose, compress\u00e3o) [36]. A implanta\u00e7\u00e3o endosc\u00f3pica de stents met\u00e1licos pode ser realizada para al\u00edvio r\u00e1pido da disfagia, embora a radioterapia percut\u00e2nea simult\u00e2nea ap\u00f3s a implanta\u00e7\u00e3o de stents met\u00e1licos deva ser evitada, uma vez que est\u00e1 associada a uma maior taxa de complica\u00e7\u00f5es [31,37].<\/p>\n\n

Mensagens para levar para casa<\/strong><\/p>\n\n