{"id":370792,"date":"2023-12-01T00:01:00","date_gmt":"2023-11-30T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=370792"},"modified":"2023-11-29T17:26:42","modified_gmt":"2023-11-29T16:26:42","slug":"trato-gastrointestinal-superior-e-cirurgia-visceral-robotica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/trato-gastrointestinal-superior-e-cirurgia-visceral-robotica\/","title":{"rendered":"Trato gastrointestinal superior e cirurgia visceral rob\u00f3tica"},"content":{"rendered":"\n

Todos os anos, cerca de 60 em cada 1000 habitantes t\u00eam de ser submetidos a uma cirurgia abdominal; em 2021, foram efectuadas mais de 118 000 interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas nos \u00f3rg\u00e3os digestivos. A cirurgia visceral tamb\u00e9m est\u00e1 em constante evolu\u00e7\u00e3o e muitos estudos actuais est\u00e3o a analisar a cirurgia assistida por rob\u00f4s, bem como a melhorar o progn\u00f3stico em pacientes com tumores. Apresentamos uma atualiza\u00e7\u00e3o da cirurgia visceral com especial aten\u00e7\u00e3o para os aspectos relevantes ou de interesse para a pr\u00e1tica gastroenterol\u00f3gica.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Todos os anos, cerca de 60 em cada 1000 habitantes t\u00eam de ser submetidos a cirurgia abdominal; em 2021, foram efectuadas mais de 118 000 interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas nos \u00f3rg\u00e3os digestivos [1]. Muitos doentes s\u00e3o diagnosticados numa base interdisciplinar ou alternam entre a gastroenterologia e a cirurgia visceral durante o tratamento, pelo que o termo medicina visceral est\u00e1 a ser cunhado cada vez com mais frequ\u00eancia. A cirurgia visceral tamb\u00e9m est\u00e1 em constante evolu\u00e7\u00e3o e muitos estudos actuais est\u00e3o a analisar a cirurgia assistida por rob\u00f4s, bem como a melhorar o progn\u00f3stico em pacientes com tumores. Apresentamos aqui uma atualiza\u00e7\u00e3o da cirurgia visceral com especial aten\u00e7\u00e3o para os aspectos relevantes ou de interesse para a pr\u00e1tica gastrenterol\u00f3gica. <\/p>\n\n

Como esta \u00e9 uma \u00e1rea extensa, dividimos a actualiza\u00e7\u00e3o em duas partes. A Parte 1 trata do trato gastrointestinal superior, bem como das inova\u00e7\u00f5es e desenvolvimentos na cirurgia visceral rob\u00f3tica. Num outro artigo do pr\u00f3ximo n\u00famero, ser\u00e1 abordado o trato gastrointestinal inferior, bem como a cirurgia da parietologia\/parede abdominal e a medicina perioperat\u00f3ria. Os dois artigos baseiam-se nos artigos publicados na revista Hausarzt Praxis 1+2\/2021 [2,3] em 2021. <\/p>\n\n

Metodologia<\/h3>\n\n

A literatura dos anos de 2021 a 2023 foi pesquisada em termos de relev\u00e2ncia tem\u00e1tica. A pesquisa foi efectuada atrav\u00e9s da Pubmed (www.pubmed.gov) e UpToDate (www.uptodate.com\/contents\/search) para as seguintes subcategorias: Upper gastrointestinal tract, bariatrics, hepatobiliary and pancreatic surgery e robotic visceral surgery.<\/p>\n\n

Carcinoma de es\u00f3fago <\/h3>\n\n

O carcinoma de es\u00f3fago \u00e9 um dos mais agressivos carcinomas gastrointestinais. Durante muito tempo, a opera\u00e7\u00e3o padr\u00e3o era a esofagectomia abdomino-tor\u00e1cica aberta, de acordo com Ivor Lewis. Devido \u00e0 elevada morbilidade p\u00f3s-operat\u00f3ria e \u00e0 qualidade de vida limitada, os procedimentos minimamente invasivos t\u00eam vindo a ganhar destaque nos \u00faltimos anos e a ser inclu\u00eddos nas directrizes. A curto prazo, foram obtidos melhores resultados no que diz respeito a complica\u00e7\u00f5es pulmonares, infec\u00e7\u00f5es da ferida e s\u00e9psis, com resultados oncol\u00f3gicos compar\u00e1veis, pelo que em algumas publica\u00e7\u00f5es a esofagectomia minimamente invasiva j\u00e1 \u00e9 descrita como o padr\u00e3o [4,5]. <\/p>\n\n

Carcinoma do est\u00f4mago<\/h3>\n\n

Nos \u00faltimos anos, a cirurgia laparosc\u00f3pica foi comparada com a cirurgia aberta em v\u00e1rios estudos, tanto na \u00c1sia como na Europa. Com os mesmos resultados oncol\u00f3gicos, as taxas de complica\u00e7\u00f5es a longo prazo s\u00e3o significativamente mais baixas, embora o tempo de opera\u00e7\u00e3o seja maior [6]. Nos carcinomas g\u00e1stricos precoces, que representam quase metade dos novos diagn\u00f3sticos, particularmente na \u00c1sia, a ressec\u00e7\u00e3o preservadora de \u00f3rg\u00e3os com extirpa\u00e7\u00e3o do g\u00e2nglio linf\u00e1tico sentinela demonstrou ser equivalente \u00e0 gastrectomia laparosc\u00f3pica “cl\u00e1ssica” com linfadenectomia em termos de sobreviv\u00eancia espec\u00edfica da doen\u00e7a a 3 anos e de sobreviv\u00eancia global a 3 anos, embora n\u00e3o tenha sido demonstrada a n\u00e3o inferioridade em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 terap\u00eautica padr\u00e3o [7].<\/p>\n\n

Doen\u00e7a de refluxo <\/h3>\n\n

Cerca de 20% da popula\u00e7\u00e3o sofre de sintomas de refluxo gastro-esof\u00e1gico. Os inibidores da bomba de prot\u00f5es (IBP) s\u00e3o a espinha dorsal do tratamento. Nos doentes refract\u00e1rios aos IBP, a fundoplicatura continua a ser considerada o tratamento padr\u00e3o de ouro, embora a implanta\u00e7\u00e3o de uma rede para al\u00e9m da crurorrafia tenha sido objeto de um debate controverso durante anos. Dados a longo prazo da Su\u00e9cia mostram agora que a utiliza\u00e7\u00e3o adicional de uma malha n\u00e3o absorv\u00edvel para a hiatoplastia est\u00e1 associada a pontua\u00e7\u00f5es de disfagia significativamente mais elevadas, com a mesma taxa de h\u00e9rnias hiatal recorrentes [8]. <\/p>\n\n

A implanta\u00e7\u00e3o de banda magn\u00e9tica esof\u00e1gica (MSA) como alternativa \u00e0 fundoplicatura \u00e9 considerada uma op\u00e7\u00e3o de tratamento promissora. Um estudo comparativo mais recente mostra dados compar\u00e1veis sobre a qualidade de vida ap\u00f3s a ASM em compara\u00e7\u00e3o com a fundoplicatura de Nissen ou de Toupet, mas apresenta fragilidades metodol\u00f3gicas [9]. H\u00e1 ainda falta de dados fi\u00e1veis a longo prazo provenientes de estudos prospectivos.<\/p>\n\n

Cirurgia bari\u00e1trica<\/h3>\n\n

A obesidade est\u00e1 a aumentar em todo o mundo. Nos EUA, mais de 40% dos adultos s\u00e3o obesos. A cirurgia bari\u00e1trica \u00e9 o tratamento mais eficaz, com uma perda de peso permanente de 51,9% ap\u00f3s o bypass g\u00e1strico em Y de Roux (RYGB) e de 43,5% ap\u00f3s a gastrectomia em manga, com uma maior perda de peso ap\u00f3s o RYGB e uma maior incid\u00eancia de refluxo gastro-esof\u00e1gico ap\u00f3s a gastrectomia em manga [10]. Uma redu\u00e7\u00e3o altamente significativa na mortalidade global de 37% (HR: 0,63; 95% CI 0,60-0,66; p<0,001) j\u00e1 pode ser demonstrada ap\u00f3s um acompanhamento de quatro anos ap\u00f3s a cirurgia bari\u00e1trica, o que \u00e9 atribu\u00eddo principalmente \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da incid\u00eancia de eventos cardiovasculares [11]. A cirurgia bari\u00e1trica tamb\u00e9m reduz a incid\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es associadas ao f\u00edgado em dois ter\u00e7os, embora haja um ligeiro aumento do risco de cirrose hep\u00e1tica alco\u00f3lica [12]. Um grande estudo de coorte com mais de 30.000 pacientes mostrou que a cirurgia bari\u00e1trica reduz quase para metade o risco de doen\u00e7as tumorais espec\u00edficas e tamb\u00e9m reduz a mortalidade [13].<\/p>\n\n

Tumores pancre\u00e1ticos <\/h3>\n\n

As t\u00e9cnicas cir\u00fargicas minimamente invasivas est\u00e3o tamb\u00e9m a tornar-se cada vez mais importantes na cirurgia pancre\u00e1tica, com menos perdas de sangue e uma hospitaliza\u00e7\u00e3o mais curta, com a mesma mortalidade aos 90 dias [14]. A terapia neoadjuvante est\u00e1 agora bem estabelecida, particularmente para tumores pancre\u00e1ticos localmente avan\u00e7ados, e os dados actuais est\u00e3o a esclarecer cada vez mais quais os doentes que beneficiam desta terapia. Os doentes ap\u00f3s a radioquimioterapia neoadjuvante apresentam uma sobreviv\u00eancia a longo prazo significativamente melhor em compara\u00e7\u00e3o com a terapia adjuvante, embora o regime de quimioterapia investigado seja considerado desatualizado [15]. Em doentes ap\u00f3s terapia neoadjuvante, foi demonstrado que um n\u00edvel de CA 19-9 de >100 U\/ml era o melhor preditor de recorr\u00eancia precoce ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o com inten\u00e7\u00e3o curativa [16], enquanto uma diminui\u00e7\u00e3o do CA 19-9 em \u226560% em compara\u00e7\u00e3o com a linha de base foi associada a uma melhoria significativa da sobreviv\u00eancia global [17]. <\/p>\n\n

Pancreatite<\/h3>\n\n

A obstru\u00e7\u00e3o biliar \u00e9 a causa mais comum de pancreatite aguda na Europa, seguida do \u00e1lcool [18,19]. Um grupo de trabalho chin\u00eas investigou o efeito da paracentese abdominal precoce na pancreatite grave, com uma redu\u00e7\u00e3o significativa da mortalidade global (3,7% vs. 8,2%, p<0,05) e uma redu\u00e7\u00e3o igualmente significativa da mortalidade espec\u00edfica da doen\u00e7a e da taxa de cirurgia [20]. Na pancreatite cr\u00f3nica, a tend\u00eancia para a interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica precoce continua a aumentar. Uma revis\u00e3o recente mostra que o controlo da dor \u00e9 melhor, com a mesma taxa de insufici\u00eancia pancre\u00e1tica end\u00f3crina e ex\u00f3crina de in\u00edcio recente e uma dura\u00e7\u00e3o de internamento compar\u00e1vel [21]. <\/p>\n\n

Doen\u00e7a da ves\u00edcula biliar e do tracto biliar<\/h3>\n\n

A colecistectomia ap\u00f3s pancreatite biliar \u00e9 recomendada nas directrizes. Na pancreatite aguda moderada e, sobretudo, na pancreatite aguda grave, a colecistectomia precoce foi associada a um risco acrescido de mortalidade e morbilidade, sendo a altura “ideal” para a cirurgia nas primeiras oito semanas ap\u00f3s a alta [22,23]. <\/p>\n\n

Carcinoma Hepatocelular<\/h3>\n\n

O carcinoma hepatocelular \u00e9 o tumor hep\u00e1tico prim\u00e1rio mais comum. Nas fases iniciais, a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o, para al\u00e9m dos procedimentos ablativos locais. A ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica laparosc\u00f3pica e rob\u00f3tica em est\u00e1dios iniciais (BCLC 0-A) \u00e9 equivalente \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica aberta em termos de sobreviv\u00eancia global [24]. <\/p>\n\n

Met\u00e1stases hep\u00e1ticas<\/h3>\n\n

15-25% de todos os doentes com carcinomas colorrectais t\u00eam met\u00e1stases hep\u00e1ticas no momento do diagn\u00f3stico; entretanto, recomenda-se a sua remo\u00e7\u00e3o em simult\u00e2neo com o tumor prim\u00e1rio, no caso de achados ressec\u00e1veis. Se a ressec\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea n\u00e3o for poss\u00edvel, o foco principal deve ser o f\u00edgado. Num grande estudo retrospetivo com correspond\u00eancia de pontua\u00e7\u00e3o de propens\u00e3o<\/em> da China, foi demonstrado que a sequ\u00eancia durante a cirurgia simult\u00e2nea \u00e9 irrelevante no que diz respeito \u00e0s temidas complica\u00e7\u00f5es infecciosas, com uma sobreviv\u00eancia espec\u00edfica do tumor semelhante [25]. Num grande estudo multic\u00eantrico europeu, foram avaliados os factores de risco para a ressec\u00e7\u00e3o R1 de met\u00e1stases hep\u00e1ticas colorrectais em cirurgia hep\u00e1tica aberta e laparosc\u00f3pica: foi demonstrado que a escolha do procedimento n\u00e3o tem influ\u00eancia direta no estado R, mas a t\u00e9cnica de ressec\u00e7\u00e3o, o n\u00famero de les\u00f5es e o seu tamanho t\u00eam. Foi tamb\u00e9m demonstrado que a combina\u00e7\u00e3o de ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica at\u00edpica e anat\u00f3mica \u00e9 um fator de risco para a ressec\u00e7\u00e3o R1 [26]. <\/p>\n\n

Complica\u00e7\u00f5es gastrointestinais com a COVID-19 <\/h3>\n\n

A pandemia de Covid-19 colocou grandes desafios aos cuidados de sa\u00fade em todo o mundo. Consequentemente, foi demonstrado que os doentes com COVID-positivo com colecistite aguda t\u00eam uma probabilidade significativamente maior de ter colecistite necrosante do que os doentes com Covid-negativo e – sem surpresa – apresentam uma morbilidade e mortalidade mais elevadas [27]. Outra coorte demonstrou que os doentes com colecistite aguda durante a pandemia de coronav\u00edrus foram diagnosticados significativamente mais tarde e foram submetidos a cirurgia com maior atraso ap\u00f3s o diagn\u00f3stico, o que levou a internamentos mais longos e a taxas de morbilidade mais elevadas [28]. Em contrapartida, os resultados mostram que um atraso inferior a oito semanas n\u00e3o piora os resultados cir\u00fargicos em doentes com carcinoma g\u00e1strico [29]. Os resultados de grandes estudos a longo prazo ainda est\u00e3o pendentes, embora um importante estudo de 2021 mostre claramente que, durante a pandemia de COVID-19, um em cada sete doentes n\u00e3o p\u00f4de submeter-se \u00e0 cirurgia tumoral recomendada [30]. <\/p>\n\n

Rob\u00f3tica em cirurgia visceral<\/h3>\n\n

Nos \u00faltimos anos, a cirurgia rob\u00f3tica estabeleceu-se firmemente na cirurgia visceral, tanto na cirurgia oncol\u00f3gica como na n\u00e3o oncol\u00f3gica. Devido aos graus de liberdade mais elevados dos instrumentos rob\u00f3ticos em compara\u00e7\u00e3o com a laparoscopia convencional, a utiliza\u00e7\u00e3o de um rob\u00f4 cir\u00fargico \u00e9 particularmente vantajosa em \u00e1reas anat\u00f3micas “estreitas”, como a pequena p\u00e9lvis, o trato gastrointestinal superior e o t\u00f3rax. Para al\u00e9m do aspeto t\u00e9cnico, os resultados para os doentes s\u00e3o o argumento mais importante a favor da utiliza\u00e7\u00e3o crescente das t\u00e9cnicas cir\u00fargicas rob\u00f3ticas. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Numa das maiores revis\u00f5es sobre o assunto, que s\u00f3 recentemente foi publicada, foi demonstrado, para uma s\u00e9rie de opera\u00e7\u00f5es oncol\u00f3gicas, incluindo prostatectomias, histerectomias e lobectomias, mas tamb\u00e9m ressec\u00e7\u00f5es rectais, que a cirurgia rob\u00f3tica n\u00e3o \u00e9, pelo menos, inferior \u00e0s t\u00e9cnicas laparosc\u00f3picas (\/toracosc\u00f3picas) ou abertas convencionais [31]. Atualmente, est\u00e1 a ser dada especial aten\u00e7\u00e3o \u00e0 cirurgia do es\u00f3fago: foram recentemente publicados v\u00e1rios estudos que demonstram que a cirurgia rob\u00f3tica do es\u00f3fago apresenta um n\u00famero significativamente menor de falhas anastom\u00f3ticas e uma taxa significativamente mais elevada de resultados p\u00f3s-operat\u00f3rios sem complica\u00e7\u00f5es, em compara\u00e7\u00e3o com a esofagectomia h\u00edbrida ou a cirurgia laparosc\u00f3pica convencional [32]em compara\u00e7\u00e3o com a cirurgia aberta, o tempo de opera\u00e7\u00e3o foi significativamente mais longo e houve mais embolias pulmonares [33]. A maior meta-an\u00e1lise realizada at\u00e9 \u00e0 data, comparando a esofagectomia rob\u00f3tica (RAMIE) com a esofagectomia laparosc\u00f3pica convencional, revela uma melhoria significativa da sobreviv\u00eancia livre de doen\u00e7a aos 3 anos, com uma tend\u00eancia para uma melhoria da sobreviv\u00eancia global aos 3 anos e uma redu\u00e7\u00e3o significativa da incid\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es pulmonares p\u00f3s-operat\u00f3rias. A melhoria da sobreviv\u00eancia livre de doen\u00e7a \u00e9 explicada pelos autores pelo maior n\u00famero de g\u00e2nglios linf\u00e1ticos ressecados por via rob\u00f3tica. Os outros resultados p\u00f3s-operat\u00f3rios s\u00e3o compar\u00e1veis entre a RAMIE e a esofagectomia laparosc\u00f3pica convencional [34]. Na cirurgia do c\u00f3lon e especialmente do reto, a situa\u00e7\u00e3o dos dados \u00e9 um pouco menos extensa. No entanto, tamb\u00e9m aqui a rob\u00f3tica pode provavelmente ser classificada como equivalente aos procedimentos laparosc\u00f3picos convencionais, pelo menos no que diz respeito aos resultados oncol\u00f3gicos a longo prazo [35]. Um dos maiores estudos prospectivos aleat\u00f3rios em cirurgia rectal publicou recentemente resultados a curto prazo. Foram comparados mais de 1700 doentes com tumores do reto m\u00e9dio e profundo (<10 cm da jun\u00e7\u00e3o anocut\u00e2nea) que foram aleatoriamente submetidos a uma ressec\u00e7\u00e3o rectal laparosc\u00f3pica ou rob\u00f3tica. O par\u00e2metro prim\u00e1rio n\u00e3o p\u00f4de ainda ser analisado aquando da publica\u00e7\u00e3o em novembro de 2022 (seguimento demasiado curto). Em todos os par\u00e2metros secund\u00e1rios examinados (taxa de margens de ressec\u00e7\u00e3o circunferenciais positivas, complica\u00e7\u00f5es de Clavien-Dindo de grau \u22652, taxa de ressec\u00e7\u00f5es macroscopicamente completas, restabelecimento da passagem intestinal, dura\u00e7\u00e3o do internamento hospitalar, taxa de extirpa\u00e7\u00f5es abdominoperineais do reto, taxa de convers\u00f5es para cirurgia aberta, perda de sangue intra-operat\u00f3ria, taxas de complica\u00e7\u00f5es intra-operat\u00f3rias), verificou-se uma vantagem significativa a favor do grupo rob\u00f3tico. A taxa de recorr\u00eancia a 3 anos como ponto final prim\u00e1rio ser\u00e1 provavelmente publicada no in\u00edcio de 2024. O aumento dos custos materiais da cirurgia rob\u00f3tica n\u00e3o deve ser descurado e as curvas de aprendizagem para a implementa\u00e7\u00e3o da t\u00e9cnica s\u00e3o tamb\u00e9m objeto de discuss\u00e3o, com curvas de aprendizagem de at\u00e9 80 casos, por exemplo na ressec\u00e7\u00e3o do es\u00f3fago [36]. Isto \u00e9 compensado por tempos de hospitaliza\u00e7\u00e3o mais curtos, menos perda de sangue e taxas de morbilidade perioperat\u00f3ria mais baixas, o que pode compensar bem os custos de material ainda mais elevados. <\/p>\n\n

Mensagens para levar para casa<\/strong><\/p>\n\n