{"id":371056,"date":"2024-01-22T00:01:00","date_gmt":"2024-01-21T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/o-que-ha-de-novo-na-terapia-antitrombotica\/"},"modified":"2024-01-22T00:01:08","modified_gmt":"2024-01-21T23:01:08","slug":"o-que-ha-de-novo-na-terapia-antitrombotica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-ha-de-novo-na-terapia-antitrombotica\/","title":{"rendered":"O que h\u00e1 de novo na terapia antitromb\u00f3tica?"},"content":{"rendered":"\n

A apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica da s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda (SCA) \u00e9 ampla e varia desde assintom\u00e1tica a desconforto tor\u00e1cico persistente, paragem card\u00edaca, instabilidade el\u00e9ctrica\/hemodin\u00e2mica e choque cardiog\u00e9nico. A Sociedade Europeia de Cardiologia publicou agora as suas novas directrizes sobre a s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda. Uma inova\u00e7\u00e3o: as recomenda\u00e7\u00f5es que anteriormente estavam contidas em orienta\u00e7\u00f5es separadas foram agora agrupadas num \u00fanico documento.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

As orienta\u00e7\u00f5es actualizadas sobre SCA s\u00e3o as primeiras orienta\u00e7\u00f5es da ESC a abranger todo o espetro de SCA (angina de peito inst\u00e1vel, SCA sem eleva\u00e7\u00e3o de ST [NSTE-ACS] e enfarte do mioc\u00e1rdio com eleva\u00e7\u00e3o de ST [STEMI]). No que diz respeito \u00e0 terap\u00eautica antitromb\u00f3tica, as guidelines 2023 da SCA apresentam altera\u00e7\u00f5es importantes em rela\u00e7\u00e3o aos documentos anteriores, havendo, simultaneamente, uma certa relut\u00e2ncia em alterar paradigmas que s\u00e3o suportados por dados de ensaios cl\u00ednicos aleatorizados (RCT).<\/p>\n\n

Directrizes conjuntas para o STEMI e NSTEMI<\/h3>\n\n

A anterior separa\u00e7\u00e3o das directrizes entre STEMI (enfarte do mioc\u00e1rdio com eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST) e NSTEMI (enfarte do mioc\u00e1rdio sem eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST) foi cancelada, pelo que, pela primeira vez, est\u00e1 agora dispon\u00edvel uma diretriz conjunta. O diagn\u00f3stico de SCA envolve v\u00e1rias etapas e inicialmente envolve um diagn\u00f3stico de trabalho baseado na apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. No entanto, o diagn\u00f3stico final s\u00f3 \u00e9 feito mais tarde e baseia-se nos resultados de outros exames:<\/p>\n\n

As s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas (SCA) englobam todo um espetro de condi\u00e7\u00f5es que incluem doentes que se apresentam com altera\u00e7\u00f5es recentes dos sintomas ou sinais cl\u00ednicos, com ou sem altera\u00e7\u00f5es no eletrocardiograma de 12 deriva\u00e7\u00f5es (ECG) e com ou sem eleva\u00e7\u00e3o aguda da troponina card\u00edaca (cTn) (Fig. 1)<\/strong> [1]. Os doentes com suspeita de SCA podem ser diagnosticados com enfarte agudo do mioc\u00e1rdio (EAM) ou angina de peito inst\u00e1vel (AI). O diagn\u00f3stico de enfarte do mioc\u00e1rdio (IM) est\u00e1 associado \u00e0 liberta\u00e7\u00e3o de cTn e \u00e9 feito com base na quarta defini\u00e7\u00e3o universal de IM. A AI \u00e9 definida como isqu\u00e9mia do mioc\u00e1rdio em repouso ou durante um esfor\u00e7o m\u00ednimo sem les\u00e3o\/necrose aguda dos cardiomi\u00f3citos. Caracteriza-se por achados cl\u00ednicos espec\u00edficos, tais como angina prolongada (>20 minutos) em repouso, in\u00edcio recente de angina grave, angina que aumenta de frequ\u00eancia, dura mais tempo ou tem um limiar mais baixo, ou angina que ocorre ap\u00f3s um enfarte recente. A SCA est\u00e1 associada a um amplo espetro de apresenta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas, desde doentes assintom\u00e1ticos \u00e0 apresenta\u00e7\u00e3o, passando por doentes com desconforto tor\u00e1cico persistente, at\u00e9 doentes com paragem card\u00edaca, instabilidade el\u00e9ctrica\/hemodin\u00e2mica ou choque cardiog\u00e9nico (<\/strong> SC) (Fig. 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Os doentes que se apresentam com suspeita de SCA s\u00e3o geralmente classificados com base no ECG de apresenta\u00e7\u00e3o para efeitos de tratamento inicial. Os doentes podem ent\u00e3o ser classificados com base na presen\u00e7a ou aus\u00eancia de eleva\u00e7\u00e3o da troponina card\u00edaca (quando estes resultados estiverem dispon\u00edveis), como se mostra nas Figuras 1 e 2<\/strong>. Estas caracter\u00edsticas (altera\u00e7\u00f5es no ECG e eleva\u00e7\u00e3o da troponina card\u00edaca) s\u00e3o importantes no estadiamento inicial e no diagn\u00f3stico de doentes com SCA, uma vez que ajudam a estratificar o risco dos doentes e a determinar a estrat\u00e9gia de tratamento inicial. No entanto, ap\u00f3s a fase aguda de tratamento e estabiliza\u00e7\u00e3o, a maioria dos aspectos da estrat\u00e9gia de tratamento subsequente \u00e9 comum a todos os doentes com SCA (independentemente do padr\u00e3o inicial do ECG ou da presen\u00e7a ou aus\u00eancia de uma eleva\u00e7\u00e3o da troponina card\u00edaca na apresenta\u00e7\u00e3o) e pode, portanto, ser considerada como parte de uma via comum.<\/p>\n

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\"\"<\/figure>\n<\/div>\n

Redu\u00e7\u00e3o da recomenda\u00e7\u00e3o de angiografia precoce<\/h3>\n\n

Outra altera\u00e7\u00e3o diz respeito ao tratamento invasivo dos doentes com SCA-NST. Para estes indiv\u00edduos, tem sido aplicada at\u00e9 agora uma recomenda\u00e7\u00e3o de classe 1 para uma estrat\u00e9gia invasiva precoce (angiografia coron\u00e1ria e, se necess\u00e1rio, interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea prim\u00e1ria (ICP) no prazo de 24 horas) em caso de sinais de alto risco (incluindo diagn\u00f3stico confirmado de NSTEMI, altera\u00e7\u00f5es din\u00e2micas do segmento ST ou da onda T, pontua\u00e7\u00e3o GRACE superior a 140). A recomenda\u00e7\u00e3o de classe 1, que foi considerada demasiado forte em compara\u00e7\u00e3o com as provas cient\u00edficas, passou a ser uma recomenda\u00e7\u00e3o de classe IIa. Os doentes com STEMI, por outro lado, devem ser levados para um laborat\u00f3rio de cateterismo o mais rapidamente poss\u00edvel.<\/p>\n\n

Recomenda\u00e7\u00e3o de classe IIa para uma inibi\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria dupla mais curta<\/h3>\n\n

Apesar dos numerosos dados de ensaios cl\u00ednicos randomizados que demonstram os benef\u00edcios de seguran\u00e7a de diferentes estrat\u00e9gias de desescalonamento antiplaquet\u00e1rio em pacientes com e sem alto risco de sangramento, 12 meses de terapia antiplaquet\u00e1ria dupla (DAPT) (com AAS mais um inibidor P2Y12) ainda \u00e9 recomendada como a estrat\u00e9gia padr\u00e3o para pacientes com SCA. <\/p>\n\n

No entanto, est\u00e3o a ser consideradas cada vez mais estrat\u00e9gias alternativas. Assim, recomenda-se que a mudan\u00e7a para monoterapia antiplaquet\u00e1ria (de prefer\u00eancia com um inibidor P2Y12) seja considerada em doentes com SCA que tenham permanecido livres de eventos cl\u00ednicos durante 3-6 meses com terap\u00eautica antiplaquet\u00e1ria dupla e que n\u00e3o estejam em risco elevado de eventos isqu\u00e9micos. A recomenda\u00e7\u00e3o de que a terapia antiplaquet\u00e1ria (com AAS ou um inibidor P2Y12) pode ser considerada ap\u00f3s apenas um m\u00eas, especialmente em pacientes com alto risco de sangramento, ainda \u00e9 cautelosa.<\/p>\n\n

N\u00e3o realiza\u00e7\u00e3o imediata de angiografia coron\u00e1ria ap\u00f3s paragem card\u00edaca n\u00e3o esclarecida<\/h3>\n\n

Em pacientes reanimados ap\u00f3s uma paragem card\u00edaca extra-hospitalar <\/em>sem eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST, a angiografia coron\u00e1ria imediata logo ap\u00f3s a chegada ao hospital n\u00e3o parece ser necessariamente \u00fatil. Este facto \u00e9 confirmado por estudos como o estudo COACT**, que j\u00e1 forneceu indica\u00e7\u00f5es correspondentes, e o estudo TOMAHAWK&<\/sup>, que o confirmou. Por conseguinte, as novas directrizes para as SCA n\u00e3o recomendam a realiza\u00e7\u00e3o imediata de uma coronariografia de rotina ap\u00f3s uma paragem card\u00edaca em doentes reanimados, hemodinamicamente est\u00e1veis e sem eleva\u00e7\u00e3o persistente do segmento ST no ECG.<\/p>\n\n

** Angiografia Coron\u00e1ria Ap\u00f3s Paragem Card\u00edaca<\/em>
Angiografia coron\u00e1ria imediata n\u00e3o selecionada versus<\/sup> triagem tardia em sobreviventes de paragem card\u00edaca extra-hospitalar sem eleva\u00e7\u00e3o do segmento ST<\/em><\/p>\n\n

A revasculariza\u00e7\u00e3o completa recebe uma recomenda\u00e7\u00e3o mais forte<\/h3>\n\n

Muitos doentes com STEMI t\u00eam doen\u00e7a coron\u00e1ria de m\u00faltiplos vasos. As directrizes anteriores j\u00e1 recomendavam a revasculariza\u00e7\u00e3o de rotina das les\u00f5es coron\u00e1rias em art\u00e9rias n\u00e3o-infartadas. Houve aqui uma atualiza\u00e7\u00e3o: A revasculariza\u00e7\u00e3o completa \u00e9 agora recomendada, quer imediatamente durante o procedimento de ICP \u00edndice ou no prazo de 45 dias. A base para a revasculariza\u00e7\u00e3o de les\u00f5es n\u00e3o-infartadas deve ser a angiografia coron\u00e1ria.<\/p>\n\n

Recomenda\u00e7\u00f5es para as complica\u00e7\u00f5es da s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda <\/h3>\n\n

A implanta\u00e7\u00e3o de um pacemaker permanente \u00e9 recomendada se o bloqueio AV de alto grau n\u00e3o for resolvido num per\u00edodo de espera de pelo menos cinco dias ap\u00f3s o enfarte. A resson\u00e2ncia magn\u00e9tica card\u00edaca deve ser realizada em pacientes com imagens ecocardiogr\u00e1ficas equ\u00edvocas ou se houver forte suspeita cl\u00ednica de trombo no VE. Ap\u00f3s um enfarte agudo anterior, pode ser considerado um ecocardiograma com contraste para detetar um trombo no VE se o \u00e1pex n\u00e3o for claramente vis\u00edvel na ecocardiografia. A implanta\u00e7\u00e3o precoce de um dispositivo (desfibrilhador\/passador de terapia de ressincroniza\u00e7\u00e3o card\u00edaca) pode ser considerada em doentes seleccionados com bloqueio AV de alto grau associado a enfarte de mioc\u00e1rdio de parede anterior e insufici\u00eancia card\u00edaca aguda. Em doentes com arritmias ventriculares recorrentes e potencialmente fatais, pode ser considerada a seda\u00e7\u00e3o ou anestesia geral para reduzir o impulso simp\u00e1tico.<\/p>\n\n

Novas recomenda\u00e7\u00f5es sobre comorbilidades <\/h3>\n\n

Recomenda-se que a escolha do tratamento a longo prazo para baixar a glicose dependa da presen\u00e7a de comorbilidades, incluindo insufici\u00eancia card\u00edaca, doen\u00e7a renal cr\u00f3nica e obesidade. Para os doentes idosos fr\u00e1geis com comorbilidades, recomenda-se uma abordagem hol\u00edstica dos tratamentos interventivos e farmacol\u00f3gicos ap\u00f3s uma an\u00e1lise cuidadosa dos riscos e benef\u00edcios.<\/p>\n\n

A entidade das doen\u00e7as tumorais foi acrescentada como uma nova comorbilidade, para al\u00e9m das recomenda\u00e7\u00f5es anteriores sobre as comorbilidades da diabetes e da doen\u00e7a renal cr\u00f3nica. Uma estrat\u00e9gia invasiva \u00e9 recomendada para doentes oncol\u00f3gicos com SCA de alto risco e um tempo de sobreviv\u00eancia esperado de \u22656 meses. A interrup\u00e7\u00e3o tempor\u00e1ria da terap\u00eautica oncol\u00f3gica \u00e9 recomendada para os doentes em que se suspeita que a terap\u00eautica oncol\u00f3gica seja a causa do SCA. Uma estrat\u00e9gia conservadora n\u00e3o invasiva deve ser considerada em doentes com SCA com um mau progn\u00f3stico de cancro (ou seja, com um tempo de sobreviv\u00eancia esperado <6 meses) e\/ou um risco muito elevado de hemorragia. A aspirina n\u00e3o \u00e9 recomendada para doentes com cancro com uma contagem de plaquetas <10.000\/uL. Al\u00e9m disso, o clopidogrel n\u00e3o \u00e9 recomendado para doentes com cancro com uma contagem de plaquetas <30.000\/uL e o prasugrel ou o ticagrelor n\u00e3o s\u00e3o recomendados para doentes com SCA com cancro e uma contagem de plaquetas <50.000\/uL.<\/p>\n\n

Recomenda\u00e7\u00f5es para o tratamento a longo prazo <\/h3>\n\n

Recomenda-se que a terap\u00eautica hipolipemiante seja intensificada durante a hospitaliza\u00e7\u00e3o por SCA indexada nos doentes que j\u00e1 estavam a receber terap\u00eautica hipolipemiante antes da admiss\u00e3o. Pode ser considerada uma dose baixa de colchicina (0,5 mg uma vez por dia), especialmente se outros factores de risco estiverem inadequadamente controlados ou se ocorrerem eventos cardiovasculares recorrentes durante a terapia \u00f3ptima.<\/p>\n\n

Recomenda\u00e7\u00f5es para a perspetiva do doente sobre o tratamento <\/h3>\n\n

Recomendam-se cuidados centrados no doente, em que as prefer\u00eancias, necessidades e cren\u00e7as individuais do doente s\u00e3o identificadas e tidas em conta, e os valores do doente s\u00e3o incorporados em todas as decis\u00f5es cl\u00ednicas. Os doentes com SCA devem ser envolvidos no processo de decis\u00e3o (na medida em que a sua condi\u00e7\u00e3o o permita) e devem ser informados sobre o risco de acontecimentos adversos, exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o e op\u00e7\u00f5es alternativas. Para facilitar o debate, devem ser utilizados auxiliares de decis\u00e3o. Recomenda-se que os sintomas sejam avaliados utilizando m\u00e9todos que ajudem os doentes a descrever a sua experi\u00eancia. Deve ser considerada a utiliza\u00e7\u00e3o da t\u00e9cnica “teach back” para apoiar a tomada de decis\u00f5es aquando da obten\u00e7\u00e3o do consentimento informado. Os doentes devem ser informados verbalmente e por escrito antes da alta. Deve ser considerada uma prepara\u00e7\u00e3o e educa\u00e7\u00e3o adequadas do doente antes da alta, utilizando a t\u00e9cnica “teach back” e\/ou a entrevista motivacional, em que a informa\u00e7\u00e3o deve ser dada de forma fragmentada e a compreens\u00e3o verificada. Deve ser considerada a avalia\u00e7\u00e3o do bem-estar mental utilizando um instrumento validado e o encaminhamento para um psic\u00f3logo, se for caso disso.<\/p>\n\n

<\/p>\n\n

Fonte: <\/p>\n\n

    \n
  1. Byrne RA, et al: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Desenvolvido pelo grupo de trabalho sobre a gest\u00e3o de s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC). European Heart Journal, Volume 44, N\u00famero 38, 7 de outubro de 2023, P\u00e1ginas 3720-3826,
    https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehad191.<\/a> <\/li>\n<\/ol>\n\n

    CARDIOVASC 2023; 22(4): 28-30<\/em> (publicado em 29.11.23, antes da impress\u00e3o)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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