{"id":371063,"date":"2023-12-06T00:01:00","date_gmt":"2023-12-05T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=371063"},"modified":"2023-12-01T11:39:10","modified_gmt":"2023-12-01T10:39:10","slug":"ecocardiografia-de-esforco-coracao-por-rm-ou-coracao-por-tomografia-computorizada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/ecocardiografia-de-esforco-coracao-por-rm-ou-coracao-por-tomografia-computorizada\/","title":{"rendered":"Ecocardiografia de esfor\u00e7o, cora\u00e7\u00e3o por RM ou cora\u00e7\u00e3o por tomografia computorizada?"},"content":{"rendered":"\n

A investiga\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a coron\u00e1ria (CHD) \u00e9 um importante fator de custo no sistema de sa\u00fade, devido \u00e0 frequ\u00eancia da CHD e \u00e0 incerteza residual que existe frequentemente ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o de um teste de diagn\u00f3stico. Por conseguinte, \u00e9 importante conhecer os benef\u00edcios, as limita\u00e7\u00f5es, os custos e os riscos dos diferentes m\u00e9todos e n\u00e3o juntar estas modalidades de clarifica\u00e7\u00e3o, mas seleccion\u00e1-las especificamente.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A investiga\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a coron\u00e1ria (CHD) \u00e9 um importante fator de custo no sistema de sa\u00fade, devido \u00e0 frequ\u00eancia da CHD e \u00e0 incerteza residual que existe frequentemente ap\u00f3s a realiza\u00e7\u00e3o de um teste de diagn\u00f3stico. Por conseguinte, \u00e9 importante conhecer os benef\u00edcios, as limita\u00e7\u00f5es, os custos e os riscos dos v\u00e1rios m\u00e9todos, tais como o eletrocardiograma (ECG), a ergometria, a ecocardiografia de esfor\u00e7o, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM), a tomografia computorizada (TC), a imagiologia com radionucl\u00eddeos de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica (tomografia por emiss\u00e3o de fot\u00f5es simples [SPECT] ou tomografia por emiss\u00e3o de positr\u00f5es [PET]) e a angiografia coron\u00e1ria, e selecionar estes meios de diagn\u00f3stico de forma orientada, em vez de os adicionar. O objetivo \u00e9, por um lado, o diagn\u00f3stico mais preciso poss\u00edvel e, por outro, a monitoriza\u00e7\u00e3o da terapia e, idealmente, uma declara\u00e7\u00e3o de progn\u00f3stico. Enquanto a ergometria tem vindo a perder import\u00e2ncia no diagn\u00f3stico da doen\u00e7a coron\u00e1ria, a TC card\u00edaca tem vindo a ganhar import\u00e2ncia e \u00e9 provavelmente o m\u00e9todo de diagn\u00f3stico e progn\u00f3stico mais completo, a par da angiografia coron\u00e1ria. A RM card\u00edaca de esfor\u00e7o e a ecocardiografia de esfor\u00e7o, bem como a perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica SPECT\/PET, s\u00e3o atualmente os m\u00e9todos mais importantes para a imagiologia e quantifica\u00e7\u00e3o da isqu\u00e9mia. Para al\u00e9m da probabilidade pr\u00e9-teste do doente, factores como a disponibilidade e os conhecimentos locais, bem como as caracter\u00edsticas individuais do doente, tamb\u00e9m devem ser tidos em conta na sele\u00e7\u00e3o do m\u00e9todo de clarifica\u00e7\u00e3o adequado.<\/p>\n\n

A doen\u00e7a coron\u00e1ria e as suas consequ\u00eancias continuam a ser uma das causas de morte mais importantes a n\u00edvel mundial. Por conseguinte, \u00e9 importante efetuar um diagn\u00f3stico preciso. Se suspeitar de CHD, precisa de saber a defini\u00e7\u00e3o exacta. De acordo com as directrizes da ESC (Sociedade Europeia de Cardiologia)<\/em>, a DAC \u00e9 um processo patol\u00f3gico caracterizado pela acumula\u00e7\u00e3o de placas ateroscler\u00f3ticas nas art\u00e9rias epic\u00e1rdicas, obstrutivas e n\u00e3o obstrutivas [1]. Esta defini\u00e7\u00e3o j\u00e1 mostra que o diagn\u00f3stico de CHD \u00e9 dif\u00edcil, uma vez que deve abranger altera\u00e7\u00f5es obstrutivas e n\u00e3o obstrutivas. De seguida, limitar-nos-emos aos testes de diagn\u00f3stico para a avalia\u00e7\u00e3o da CHD obstrutiva. Na investiga\u00e7\u00e3o da suspeita de doen\u00e7a coron\u00e1ria, dispomos de exames anat\u00f3micos, como a tomografia computorizada (TC) das coron\u00e1rias ou a angiografia coron\u00e1ria, bem como de exames funcionais, como a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM) do cora\u00e7\u00e3o e a ecocardiografia de esfor\u00e7o, a cintigrafia de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica (SPECT), a tomografia por emiss\u00e3o de positr\u00f5es (PET) ou a angiografia coron\u00e1ria com medi\u00e7\u00e3o da reserva de fluxo intravascular. Cada um destes m\u00e9todos tem as suas vantagens e desvantagens. Os custos dos cuidados de sa\u00fade s\u00e3o cada vez mais limitados, o que nos obriga n\u00e3o a somar os m\u00e9todos de clarifica\u00e7\u00e3o dispon\u00edveis, mas a seleccion\u00e1-los de forma orientada. O objetivo seria atingir a meta o mais rapidamente poss\u00edvel, de uma forma menos stressante para o doente e significativa em termos de diagn\u00f3stico e progn\u00f3stico. De seguida, tentaremos explicar-lhe os passos de clarifica\u00e7\u00e3o recomendados hoje.<\/p>\n\n

Suspeita de doen\u00e7a coron\u00e1ria<\/h3>\n\n

Atualmente, as orienta\u00e7\u00f5es para a investiga\u00e7\u00e3o da suspeita de doen\u00e7a coron\u00e1ria mudaram no sentido em que os sintomas, o eletrocardiograma (ECG) e os testes laboratoriais s\u00e3o registados em primeiro lugar e a ergometria j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 recomendada como teste de primeira linha. De acordo com as directrizes actuais, a avalia\u00e7\u00e3o inclui um ECG de 12 deriva\u00e7\u00f5es e ecocardiografia em repouso para estratifica\u00e7\u00e3o de risco e diagn\u00f3stico [1]. O ECG pode ser normal na doen\u00e7a coron\u00e1ria, mas pode tamb\u00e9m mostrar ondas Q ou perturba\u00e7\u00f5es da condu\u00e7\u00e3o, como bloqueio do ramo esquerdo ou bloqueio AV e\/ou altera\u00e7\u00f5es din\u00e2micas da repolariza\u00e7\u00e3o. Para al\u00e9m de uma redu\u00e7\u00e3o da fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o e\/ou de perturba\u00e7\u00f5es regionais da motilidade da parede, o ecocardiograma pode tamb\u00e9m avaliar a fun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica e a fun\u00e7\u00e3o das v\u00e1lvulas card\u00edacas. A ergometria continua a ser muito importante para avaliar a capacidade de exerc\u00edcio, esclarecer os sintomas, as arritmias, o comportamento da tens\u00e3o arterial e o risco em determinados doentes (indica\u00e7\u00e3o de classe I). Para a avalia\u00e7\u00e3o da isqu\u00e9mia na doen\u00e7a coron\u00e1ria conhecida e para o diagn\u00f3stico inicial da doen\u00e7a coron\u00e1ria, a ergometria \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o de classe IIb e s\u00f3 \u00e9 recomendada se n\u00e3o estiverem dispon\u00edveis outros procedimentos imagiol\u00f3gicos n\u00e3o invasivos ou invasivos. Se a qualidade da ecocardiografia for fraca e\/ou os achados n\u00e3o forem claros, pode ser utilizado um cora\u00e7\u00e3o MR para avaliar a fun\u00e7\u00e3o global e regional do ventr\u00edculo esquerdo. <\/p>\n\n

A probabilidade do pr\u00e9-teste desempenha um papel em todas as decis\u00f5es de clarifica\u00e7\u00e3o posteriores. De acordo com os c\u00e1lculos, a probabilidade de CHD antes do teste diminuiu atualmente em compara\u00e7\u00e3o com os dados anteriores da Diamond e da Forrester [2,3]. Com uma probabilidade pr\u00e9-teste de <5%, s\u00f3 devem ser efectuados testes adicionais se houver um elevado n\u00edvel de suspeita. O g\u00e9nero tamb\u00e9m desempenha um papel importante: por exemplo, no caso de angina de peito t\u00edpica, a probabilidade pr\u00e9-teste de doen\u00e7a coron\u00e1ria em homens de 60 a 69 anos \u00e9 agora de 44%, enquanto numa mulher da mesma idade \u00e9 de apenas 16%. Por conseguinte, o g\u00e9nero desempenha um papel significativo na avalia\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia e das etapas de clarifica\u00e7\u00e3o. Quase todos os idosos t\u00eam placas, apenas mais ou menos; e isto varia consoante os factores de risco: especialmente se um paciente tiver hipertens\u00e3o arterial, a preval\u00eancia de CHD aumenta maci\u00e7amente e \u00e9 ent\u00e3o superior a 75% em pessoas com mais de 60 anos. A probabilidade pr\u00e9-teste \u00e9 influenciada pelos factores de risco cardiovasculares; para al\u00e9m dos factores de risco habituais, os factores de acelera\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a coron\u00e1ria, como a polimialgia, a depress\u00e3o, a psor\u00edase, a radioterapia, a infe\u00e7\u00e3o por Covid-19, o trabalho por turnos, etc., devem tamb\u00e9m ser tidos em conta na hist\u00f3ria cl\u00ednica. Outros testes de clarifica\u00e7\u00e3o de rotina s\u00f3 fazem sentido com uma probabilidade pr\u00e9-teste superior a 15% [7,62]. Com uma probabilidade pr\u00e9-teste de 5-15%, podem ser consideradas investiga\u00e7\u00f5es adicionais se existirem factores predisponentes espec\u00edficos (tais como um perfil de alto risco, altera\u00e7\u00f5es no ECG, anomalias de movimento da parede na ecocardiografia, ergometria patol\u00f3gica ou calcifica\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria na TC nativa).<\/p>\n\n

Ap\u00f3s o ECG e a ecocardiografia, s\u00e3o recomendados os seguintes passos (Tab. 1).<\/strong> Ao considerar os sintomas, deve ter-se em conta que, para al\u00e9m da doen\u00e7a coron\u00e1ria cl\u00e1ssica, outras patologias podem causar angina de peito ou isqu\u00e9mia do mioc\u00e1rdio: Anomalias coron\u00e1rias, esclerose coron\u00e1ria difusa mas n\u00e3o estenosante, espasmo coron\u00e1rio, disfun\u00e7\u00e3o microvascular, hipertrofia do ventr\u00edculo esquerdo\/cardiomiopatia hipertr\u00f3fica, estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica, s\u00edndrome de Takotsubo, hipertens\u00e3o arterial (mesmo sem hipertrofia), anemia e policitemia, por exemplo.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Dependendo da probabilidade pr\u00e9-teste de doen\u00e7a coron\u00e1ria, recomenda-se como esclarecimento adicional uma tomografia computorizada das coron\u00e1rias ou um teste de isqu\u00e9mia imagiol\u00f3gica – como uma RM de esfor\u00e7o (com adenosina ou dobutamina), uma ecocardiografia de esfor\u00e7o (passadeira, bicicleta, dobutamina) ou uma imagiologia por radionucl\u00eddeos (SPECT\/PET). O desempenho diagn\u00f3stico dos v\u00e1rios m\u00e9todos de exame em fun\u00e7\u00e3o da probabilidade individual de pr\u00e9-teste \u00e9 apresentado na Figura 1<\/strong>. Os resultados negativos do exame t\u00eam um valor preditivo negativo elevado, especialmente no caso da TC card\u00edaca, mesmo com uma probabilidade de pr\u00e9-teste elevada. Por outro lado, a RM card\u00edaca e a PET apresentam os valores preditivos positivos mais elevados para resultados positivos em doentes com probabilidade pr\u00e9-teste baixa a m\u00e9dia. Se a probabilidade pr\u00e9-teste for muito elevada, o risco for elevado ou os sintomas forem inst\u00e1veis, recomenda-se a realiza\u00e7\u00e3o imediata de uma angiografia coron\u00e1ria. O quadro 2<\/strong> apresenta uma compara\u00e7\u00e3o das vantagens e desvantagens de cada um dos m\u00e9todos de clarifica\u00e7\u00e3o. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Na ergometria, a intelig\u00eancia artificial parece melhorar a fiabilidade do diagn\u00f3stico (aprendizagem autom\u00e1tica utilizando as ondas P, QRS e T [4]). No entanto, at\u00e9 \u00e0 data, foram efectuados estudos principalmente em doentes com uma elevada probabilidade de pr\u00e9-teste.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Cora\u00e7\u00e3o CT<\/h3>\n\n

A TC card\u00edaca \u00e9 um exame anat\u00f3mico: ao contr\u00e1rio da ecocardiografia e da RM card\u00edaca, em que a calcifica\u00e7\u00e3o das art\u00e9rias coron\u00e1rias n\u00e3o pode ser avaliada de todo e a anatomia n\u00e3o pode ser avaliada de forma \u00f3ptima, ambas podem ser vistas perfeita e rapidamente com a TC card\u00edaca. No entanto, a extens\u00e3o de uma estenose n\u00e3o reflecte o grau de isqu\u00e9mia, o que limita o valor informativo da tomografia computorizada. A presen\u00e7a de calcifica\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria \u00e9 muito sens\u00edvel para uma estenose de pelo menos. 50% na angiografia coron\u00e1ria, mas apenas moderadamente espec\u00edfico em doentes com mais de 60 anos de idade, sensibilidade 91%, especificidade 49% (16 estudos). <\/p>\n\n

O grau de calcifica\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria, o marcador de diagn\u00f3stico da arteriosclerose, pode ser determinado de forma f\u00e1cil e simples atrav\u00e9s de uma TAC nativa. Devido \u00e0 abund\u00e2ncia de dados de progn\u00f3stico, a pontua\u00e7\u00e3o de Agatston foi estabelecida para quantifica\u00e7\u00e3o. Um Agatston Score 0 significa exclus\u00e3o de esclerose coron\u00e1ria, Agatston Score 1-99 significa esclerose coron\u00e1ria ligeira, Agatston Score 100-399 significa esclerose coron\u00e1ria moderada e Agatston Score \u2265400 significa esclerose coron\u00e1ria grave. O score de c\u00e1lcio \u00e9 um excelente marcador de risco para futuros eventos cardiovasculares. Um grande n\u00famero de estudos confirma o seu valor progn\u00f3stico (para al\u00e9m e independentemente da presen\u00e7a dos factores de risco tradicionais).<\/p>\n\n

A angiografia coron\u00e1ria por TC com contraste permite uma visualiza\u00e7\u00e3o de alta resolu\u00e7\u00e3o da anatomia coron\u00e1ria e de eventuais estenoses. A for\u00e7a deste exame reside na exclus\u00e3o de doen\u00e7a coron\u00e1ria: com uma boa qualidade de imagem e art\u00e9rias coron\u00e1rias completamente normais, o valor preditivo negativo deste exame \u00e9 de quase 100%. Os benef\u00edcios cl\u00ednicos do diagn\u00f3stico por TC foram demonstrados no estudo SCOT-HEART. Uma estrat\u00e9gia de rastreio por TC card\u00edaca levou a uma redu\u00e7\u00e3o de >40% no endpoint prim\u00e1rio (morte\/enfarte do mioc\u00e1rdio) ap\u00f3s cinco anos, em compara\u00e7\u00e3o com uma estrat\u00e9gia de rastreio conservadora em doentes com suspeita de doen\u00e7a coron\u00e1ria. <\/p>\n\n

Um dos problemas da TC card\u00edaca \u00e9 que a presen\u00e7a de grandes calcifica\u00e7\u00f5es pode levar a que a gravidade das estenoses coron\u00e1rias seja dif\u00edcil de avaliar ou sobrestimada. O c\u00e1lcio tem uma elevada densidade de raios X e pode, por isso, levar a efeitos de volume parcial e aos chamados “blooming artefacts”, que fazem com que as les\u00f5es pare\u00e7am maiores do que realmente s\u00e3o. Para al\u00e9m disso, a frequ\u00eancia card\u00edaca tamb\u00e9m \u00e9 importante na aquisi\u00e7\u00e3o de imagens de TC. Com os m\u00e9todos actuais, o ideal \u00e9 uma frequ\u00eancia card\u00edaca inferior a 70\/min e, idealmente, inferior a 60\/min. Com frequ\u00eancias card\u00edacas mais elevadas, a qualidade e a nitidez das imagens s\u00e3o significativamente mais fracas. Por conseguinte, \u00e9 frequentemente necess\u00e1rio administrar beta-bloqueadores por via intravenosa ou oral. Por fim, a respira\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m \u00e9 importante. Mesmo que as pausas respirat\u00f3rias sejam muito curtas, os doentes s\u00e3o por vezes incapazes de suster a respira\u00e7\u00e3o durante este curto per\u00edodo de alguns segundos devido \u00e0 ansiedade e \u00e0 falta de colabora\u00e7\u00e3o, o que pode levar a sinais de interfer\u00eancia nas imagens. <\/p>\n\n

A TC card\u00edaca \u00e9 ideal para excluir uma doen\u00e7a coron\u00e1ria relevante, para testes de imagiologia de esfor\u00e7o n\u00e3o diagn\u00f3sticos, para coron\u00e1rias anormais ou se for necess\u00e1ria uma imagiologia da aorta em simult\u00e2neo. A resolu\u00e7\u00e3o espacial na TC card\u00edaca \u00e9 efetivamente de 0,3-0,4 mm com os dispositivos actuais.<\/p>\n\n

A exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o da TC card\u00edaca diminuiu consideravelmente nos \u00faltimos 15 anos devido aos avan\u00e7os t\u00e9cnicos e \u00e0 melhoria dos protocolos. Embora a exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o nos primeiros tempos dos dispositivos de 64 linhas (aquisi\u00e7\u00e3o em espiral sem modula\u00e7\u00e3o da corrente do tubo) fosse ainda de uns bons 15 mSv, esta foi reduzida para a gama de sub-milliSievert atrav\u00e9s da modula\u00e7\u00e3o da corrente do tubo, protocolos prospectivos step-and-shoot, aquisi\u00e7\u00e3o de passo r\u00e1pido, algoritmos de tens\u00e3o do tubo adaptados ao IMC e algoritmos iterativos de reconstru\u00e7\u00e3o da imagem (mais recentemente tamb\u00e9m baseados em IA): Em compara\u00e7\u00e3o, a exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o para SPECT \u00e9 de 8-9 mSv. Em m\u00e9dia, a exposi\u00e7\u00e3o natural \u00e0 radia\u00e7\u00e3o \u00e9 de cerca de 3 mSv por ano, a exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o de uma angiografia coron\u00e1ria de diagn\u00f3stico \u00e9 de cerca de 2-7 mSv. Quanto mais jovem for o doente, mais os riscos de exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o devem ser cuidadosamente ponderados em rela\u00e7\u00e3o aos potenciais benef\u00edcios de um exame [5].<\/p>\n\n

Resson\u00e2ncia magn\u00e9tica card\u00edaca de esfor\u00e7o e ecocardiografia de esfor\u00e7o<\/h3>\n\n

Se existir um risco interm\u00e9dio a elevado de doen\u00e7a coron\u00e1ria e o doente tiver mais de 65 anos de idade, recomenda-se a imagiologia de esfor\u00e7o, ou seja, um procedimento imagiol\u00f3gico combinado com esfor\u00e7o f\u00edsico ou medicamentoso, em caso de suspeita de doen\u00e7a coron\u00e1ria. <\/p>\n\n

O ecocardiograma de esfor\u00e7o e a RM card\u00edaca de esfor\u00e7o com perguntas sobre a motilidade global e regional da parede, cicatriz\/fibrose e extens\u00e3o da isqu\u00e9mia s\u00e3o ideais para a avalia\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a coron\u00e1ria existente. <\/p>\n\n

A RM card\u00edaca \u00e9 normalmente efectuada para avaliar a perfus\u00e3o card\u00edaca e a reserva coron\u00e1ria. A dilata\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria m\u00e1xima \u00e9 induzida no cora\u00e7\u00e3o de RM com f\u00e1rmacos como o regadenoson ou a adenosina. As art\u00e9rias coron\u00e1rias que j\u00e1 apresentam vasodilata\u00e7\u00e3o para compensar a presen\u00e7a de uma estenose n\u00e3o s\u00e3o capazes de aumentar o fluxo sangu\u00edneo sob stress farmacol\u00f3gico. \u00c9 avaliada a primeira passagem do agente de contraste (gadobutrol) para o m\u00fasculo card\u00edaco. As \u00e1reas do cora\u00e7\u00e3o que recebem menos contraste s\u00e3o aquelas em que \u00e9 prov\u00e1vel que o fluxo sangu\u00edneo coron\u00e1rio esteja reduzido devido a estenose coron\u00e1ria. Em geral, considera-se relevante a isqu\u00e9mia que afecte pelo menos dois dos 16 segmentos card\u00edacos de acordo com a segmenta\u00e7\u00e3o da American Heart Association. Um estudo publicado em 2019 demonstrou que os doentes submetidos a revasculariza\u00e7\u00e3o por RM card\u00edaca tinham um progn\u00f3stico semelhante aos doentes submetidos a coronariografia e revasculariza\u00e7\u00e3o direta, com a vantagem, naturalmente, de o m\u00e9todo ser menos invasivo e de serem realizadas menos coronariografias [6]. A vantagem do cora\u00e7\u00e3o por RM \u00e9 que, para al\u00e9m das cicatrizes transmurais, tamb\u00e9m podem ser detectadas pequenas cicatrizes ou focos de fibrose que podem passar despercebidos pela ecocardiografia. Tal como o ecocardiograma de esfor\u00e7o, o MR Heart n\u00e3o tem exposi\u00e7\u00e3o a radia\u00e7\u00e3o. No entanto, a RM card\u00edaca para a dete\u00e7\u00e3o de isqu\u00e9mia \u00e9 bastante complexa: s\u00e3o necess\u00e1rias duas linhas (a adenosina e o gadol\u00ednio n\u00e3o devem ser administrados com a mesma infus\u00e3o) e a dura\u00e7\u00e3o \u00e9 de pelo menos por hora, o que \u00e9 particularmente dif\u00edcil para os doentes com claustrofobia.<\/p>\n\n

O m\u00e9todo mais barato e mais simples para procurar isqu\u00e9mia \u00e9 a ecocardiografia de esfor\u00e7o, que pode ser realizada com recurso a uma passadeira, bicicleta ou infus\u00e3o de dobutamina (ou adenosina). O ecocardiograma de esfor\u00e7o \u00e9 tamb\u00e9m provavelmente o melhor m\u00e9todo para o pulso arr\u00edtmico ou para a claustrofobia. <\/p>\n\n

Al\u00e9m disso, o ecocardiograma de esfor\u00e7o, sobretudo se for realizado numa passadeira ou numa bicicleta, pode identificar outras causas de sintomas como a dispneia, etc., tais como a disfun\u00e7\u00e3o diast\u00f3lica, a hipertens\u00e3o pulmonar, a obstru\u00e7\u00e3o da via de sa\u00edda do ventr\u00edculo esquerdo e o efeito do esfor\u00e7o sobre a hemodin\u00e2mica nas altera\u00e7\u00f5es das v\u00e1lvulas card\u00edacas (estenose mitral e a\u00f3rtica, insufici\u00eancia mitral e a\u00f3rtica).<\/p>\n\n

Perfus\u00e3o do mioc\u00e1rdio SPECT e PET<\/h3>\n\n

A tomografia computorizada por emiss\u00e3o de fot\u00e3o \u00fanico (SPECT) \u00e9 um exame de medicina nuclear em que \u00e9 administrada uma subst\u00e2ncia marcada radioactivamente – o chamado tra\u00e7ador. A base da SPECT \u00e9 a cintigrafia. A cintigrafia de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica (CPM) \u00e9 amplamente utilizada com ou sem combina\u00e7\u00e3o com a TC das art\u00e9rias coron\u00e1rias. A distribui\u00e7\u00e3o regional do tra\u00e7ador no mioc\u00e1rdio \u00e9 utilizada para avaliar o fluxo sangu\u00edneo para o m\u00fasculo card\u00edaco e se existe isqu\u00e9mia ou cicatriza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio do ventr\u00edculo esquerdo. Em caso de isqu\u00e9mia, pode registar a localiza\u00e7\u00e3o e a cicatriz. A extens\u00e3o da isqu\u00e9mia tamb\u00e9m \u00e9 importante, uma vez que est\u00e1 intimamente relacionada com o progn\u00f3stico do doente: O SPECT de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica permite quantificar a isqu\u00e9mia em % do mioc\u00e1rdio do ventr\u00edculo esquerdo. O disparo do ECG tamb\u00e9m pode ser utilizado para determinar os volumes do ventr\u00edculo esquerdo e a fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o. <\/p>\n\n

O exame SPECT permite uma grande flexibilidade dos protocolos de stress. O exame pode ser realizado com stress f\u00edsico ou farmacol\u00f3gico (vasodilatadores com dipiridamol, adenosina ou regadenoson ou betamim\u00e9ticos como a dobutamina). Uma vantagem da SPECT sobre a RM de esfor\u00e7o, o eco de esfor\u00e7o ou a PET \u00e9 a possibilidade de dissociar a fase de esfor\u00e7o da fase de aquisi\u00e7\u00e3o. Devido \u00e0s propriedades f\u00edsicas e biol\u00f3gicas dos marcadores de perfus\u00e3o \u00e0 base de 99mTc<\/sup>, o radionucl\u00eddeo pode ser administrado durante o stress m\u00e1ximo (f\u00edsico ou farmacol\u00f3gico), enquanto a capta\u00e7\u00e3o pode frequentemente ocorrer 60-90 minutos mais tarde (quando o doente est\u00e1 recuperado). Isto \u00e9 particularmente vantajoso para os doentes idosos ou im\u00f3veis. A SPECT tamb\u00e9m \u00e9 segura em caso de insufici\u00eancia renal (sem contraste iodado), fibrilha\u00e7\u00e3o auricular ou implantes met\u00e1licos, como pacemakers. A claustrofobia raramente \u00e9 um problema com os actuais dispositivos SPECT card\u00edacos dedicados de pequenas dimens\u00f5es. <\/p>\n\n

As desvantagens da SPECT s\u00e3o a exposi\u00e7\u00e3o relativamente elevada \u00e0 radia\u00e7\u00e3o (8-9 mSv para um exame completo de prova de esfor\u00e7o com um marcador \u00e0 base de 99mTc<\/sup>, com 201-t\u00e1lio s\u00e3o poss\u00edveis doses de radia\u00e7\u00e3o ainda mais elevadas). Por conseguinte, a rela\u00e7\u00e3o risco\/benef\u00edcio deve ser cuidadosamente ponderada, especialmente em doentes mais jovens. Outra desvantagem da SPECT s\u00e3o os artefactos de atenua\u00e7\u00e3o. As baixas energias dos fot\u00f5es dos radiotra\u00e7adores utilizados tornam o sistema suscet\u00edvel de atenua\u00e7\u00e3o n\u00e3o uniforme do sinal por estruturas atenuantes (osso, gordura, metal). Estes artefactos de atenua\u00e7\u00e3o podem simular defeitos de perfus\u00e3o. Os sistemas modernos disp\u00f5em de m\u00e9todos de corre\u00e7\u00e3o da atenua\u00e7\u00e3o baseados nos raios X, mas \u00e9 crucial para a interpreta\u00e7\u00e3o uma experi\u00eancia e um conhecimento suficientes dos padr\u00f5es t\u00edpicos dos artefactos. <\/p>\n\n

A imagiologia de perfus\u00e3o do mioc\u00e1rdio com PET \u00e9 ocasionalmente utilizada na pr\u00e1tica de rotina, especialmente na Su\u00ed\u00e7a, mas n\u00e3o na Alemanha ou na \u00c1ustria, por exemplo. As vantagens da tecnologia PET em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 SPECT s\u00e3o a maior resolu\u00e7\u00e3o espacial do sinal (4-5 mm para a PET em compara\u00e7\u00e3o com 8-10 mm para a SPECT), uma melhor corre\u00e7\u00e3o da atenua\u00e7\u00e3o baseada na TC e a possibilidade de quantificar o fluxo sangu\u00edneo mioc\u00e1rdico absoluto (em ml\/min\/g de mioc\u00e1rdio) e a reserva de fluxo coron\u00e1rio. A exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 radia\u00e7\u00e3o com a PET \u00e9 geralmente baixa. \u00e9 tamb\u00e9m inferior ao da SPECT e \u00e9 de aproximadamente 3-4 mSv. As principais desvantagens do PET s\u00e3o a disponibilidade limitada desta tecnologia e os seus elevados custos. Na Su\u00ed\u00e7a, a PET de perfus\u00e3o do mioc\u00e1rdio est\u00e1 dispon\u00edvel quase exclusivamente em centros terci\u00e1rios. A raz\u00e3o para tal \u00e9 a curta semi-vida f\u00edsica dos radionucl\u00eddeos utilizados, pelo que \u00e9 necess\u00e1rio dispor no local de um ciclotr\u00e3o para a produ\u00e7\u00e3o dos marcadores ou de um gerador de rub\u00eddio). Por este motivo, a PET de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica \u00e9 normalmente solicitada em casos especiais, como anatomia coron\u00e1ria complexa, doen\u00e7a coron\u00e1ria conhecida de tr\u00eas vasos (com poss\u00edvel isqu\u00e9mia equilibrada) ou ap\u00f3s cirurgia de bypass aortocoron\u00e1rio. A capacidade de quantificar o fluxo sangu\u00edneo mioc\u00e1rdico tamb\u00e9m faz da PET de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica o m\u00e9todo de elei\u00e7\u00e3o para suspeitas de perturba\u00e7\u00f5es da microcircula\u00e7\u00e3o. No entanto, a doen\u00e7a microvascular tamb\u00e9m pode ser detectada por isqu\u00e9mia na RM.<\/p>\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o dos riscos<\/h3>\n\n

O risco cardiovascular elevado \u00e9 definido como pelo menos 3% por ano, baixo risco como <1% pro Jahr Bei der Risikobeurteilung gibt es Daten zur Ergometrie (>3% de acordo com o Duke Treadmill Score), SPECT\/PET (pelo menos 10% de isqu\u00e9mia do mioc\u00e1rdio), ecocardiografia de esfor\u00e7o ou RMN de esfor\u00e7o (pelo menos tr\u00eas de 16 segmentos com hipo ou acinesia induzida ou defeitos de perfus\u00e3o). Na TC card\u00edaca ou na angiografia coron\u00e1ria, a doen\u00e7a coron\u00e1ria de 3 ramos com estenoses proximais, uma estenose do tronco principal ou uma estenose RIVA proximal s\u00e3o consideradas de alto risco. Nos testes funcionais invasivos, um FFR (fractional flow reserve) \u22640,8 ou um iwFR (instantaneous wave-free ratio) \u22640,89 identifica uma les\u00e3o de progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel. A angiografia coron\u00e1ria invasiva continua a ser uma indica\u00e7\u00e3o de classe I para o diagn\u00f3stico de doen\u00e7a coron\u00e1ria no caso de sintomas t\u00edpicos com pouco stress ou de sintomas persistentes apesar de uma terapia medicamentosa extensa.<\/p>\n\n

Resumo<\/h3>\n\n

A probabilidade de doen\u00e7a coron\u00e1ria \u00e9 atualmente mais baixa do que o previsto. Se a probabilidade for muito baixa, deve ser cauteloso com mais esclarecimentos. Com uma probabilidade baixa e interm\u00e9dia, o exame de TC card\u00edaca desempenha atualmente um papel importante; com uma probabilidade mais elevada, os testes funcionais\/testes de imagem de esfor\u00e7o. A ecocardiografia de esfor\u00e7o, a RM de esfor\u00e7o e o SPECT s\u00e3o frequentemente utilizados na pesquisa de isqu\u00e9mia e t\u00eam uma elevada precis\u00e3o de diagn\u00f3stico. A PET do cora\u00e7\u00e3o \u00e9 utilizada com menos frequ\u00eancia porque a sua disponibilidade \u00e9 limitada e \u00e9 tamb\u00e9m o mais caro dos m\u00e9todos descritos. A ergometria tradicional tem sido cada vez mais relegada para segundo plano como ferramenta de diagn\u00f3stico devido \u00e0 sua baixa sensibilidade e especificidade. Em compara\u00e7\u00e3o, a precis\u00e3o do diagn\u00f3stico dos modernos testes de isqu\u00e9mia por imagem \u00e9 significativamente mais elevada, com ligeiras vantagens para a RM de esfor\u00e7o e a PET. No entanto, como princ\u00edpio b\u00e1sico, o desempenho diagn\u00f3stico de qualquer m\u00e9todo n\u00e3o invasivo depende muito da probabilidade pr\u00e9-teste, pelo que esta deve ser tida em conta na sele\u00e7\u00e3o do m\u00e9todo. Dependendo da probabilidade pr\u00e9-teste, um ou outro teste pode fornecer uma indica\u00e7\u00e3o mais fi\u00e1vel da presen\u00e7a de suspeita de CHD, pelo que deve ser favorecido (Fig. 1). <\/strong>Al\u00e9m disso, factores como a experi\u00eancia local, a disponibilidade, os custos, os riscos, as quest\u00f5es adicionais e a adequa\u00e7\u00e3o individual do doente (insufici\u00eancia renal, pacemaker, bloqueio do ramo esquerdo, peso corporal, sonoridade, ritmo card\u00edaco, claustrofobia, etc.) devem tamb\u00e9m ser tidos em considera\u00e7\u00e3o na sele\u00e7\u00e3o do m\u00e9todo n\u00e3o invasivo.<\/p>\n\n

Devido ao elevado valor preditivo negativo e aos resultados positivos do estudo SCOT-HEART, a TC card\u00edaca deve ser preferida como teste de primeira linha em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 ergometria cl\u00e1ssica ou aos testes de isqu\u00e9mia n\u00e3o invasivos, especialmente em doentes com uma probabilidade pr\u00e9-teste baixa a m\u00e9dia. A situa\u00e7\u00e3o \u00e9 diferente em doentes com uma probabilidade pr\u00e9-teste elevada ou com doen\u00e7a coron\u00e1ria conhecida ou ap\u00f3s revasculariza\u00e7\u00e3o: aqui, os testes funcionais como a ecocardiografia de esfor\u00e7o, a RM card\u00edaca ou o SPECT\/PET s\u00e3o melhores do que a TC para a decis\u00e3o sobre reinterven\u00e7\u00e3o\/esclarecimento invasivo. A ergometria continua a ter um papel importante na avalia\u00e7\u00e3o dos sintomas, das arritmias e\/ou do comportamento da tens\u00e3o arterial. Em suma, a TC card\u00edaca est\u00e1 a tornar-se cada vez mais importante no diagn\u00f3stico da doen\u00e7a coron\u00e1ria. A combina\u00e7\u00e3o de uma \u00fanica TC card\u00edaca (ou angiografia coron\u00e1ria) seguida de um teste de imagiologia de esfor\u00e7o funcional \u00e9 provavelmente \u00f3ptima em doentes com uma probabilidade pr\u00e9-teste interm\u00e9dia a elevada.<\/p>\n\n

Mensagens para levar para casa<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • Ao escolher o m\u00e9todo de rastreio adequado para a doen\u00e7a coron\u00e1ria, a probabilidade pr\u00e9-teste desempenha um papel importante, mas tamb\u00e9m devem ser tidos em conta factores como a disponibilidade e os conhecimentos locais, bem como as caracter\u00edsticas e prefer\u00eancias individuais dos doentes.<\/li>\n\n\n\n
  • Uma ergometria normal tem um significado reduzido para a avalia\u00e7\u00e3o da isqu\u00e9mia, mas continua a ser importante para a avalia\u00e7\u00e3o da capacidade de exerc\u00edcio, esclarecimento de sintomas, arritmias e rela\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial. <\/li>\n\n\n\n
  • A TAC card\u00edaca \u00e9 particularmente \u00fatil para doentes com risco baixo\/m\u00e9dio.\u00e9 indicado um CHD. Este m\u00e9todo permite-nos obter informa\u00e7\u00f5es sobre a anatomia coron\u00e1ria e as calcifica\u00e7\u00f5es e tem um valor preditivo muito elevado na exclus\u00e3o de doen\u00e7a coron\u00e1ria.<\/li>\n\n\n\n
  • Os exames funcionais, como a ecocardiografia de esfor\u00e7o, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, o SPECT de perfus\u00e3o mioc\u00e1rdica e a PET s\u00e3o mais adequados para os doentescom risco mais elevado ou doen\u00e7a card\u00edaca coron\u00e1ria conhecida, em que a extens\u00e3o da isqu\u00e9mia pode ser relevante para a decis\u00e3o relativa \u00e0 revasculariza\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    <\/p>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.Eur Heart J 2020; 41: 407-477.<\/li>\n\n\n\n
    2. Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, et al: Impacto de uma probabilidade de pr\u00e9-teste decrescente no desempenho de testes de diagn\u00f3stico para doen\u00e7a arterial coronariana. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019; 20: 1198-1207.<\/li>\n\n\n\n
    3. Diamond GA, Forrester JS: An\u00e1lise de probabilidade como ajuda no diagn\u00f3stico cl\u00ednico da doen\u00e7a das art\u00e9rias coron\u00e1rias. N Engl J Med 1979; 300: 1350-1358.<\/li>\n\n\n\n
    4. Yilmaz A, Hayiroglu MI, Salturk S, et al: Abordagem de Aprendizagem Autom\u00e1tica no Teste de Exerc\u00edcio em Passadeira de Alto Risco para Prever Doen\u00e7a Arterial Coron\u00e1ria Obstrutiva utilizando Caracter\u00edsticas das ondas P, QRS e T. Curr Probl Cardiol 2023; 48: 101482.<\/li>\n\n\n\n
    5. Academies NRCotN: Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionising Radiation: BEIR VII Phase 2. Washington, DC. The National Academies Press 2006; 245.<\/li>\n\n\n\n
    6. Nagel E, Greenwood JP, McCann GP, et al: Perfus\u00e3o por Resson\u00e2ncia Magn\u00e9tica ou Reserva de Fluxo Fraccionado na Doen\u00e7a Coron\u00e1ria. N Engl J Med 2019; 380: 2418-2428.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      CARDIOVASC 2023; 22(4): 4-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A investiga\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a coron\u00e1ria (CHD) \u00e9 um importante fator de custo no sistema de sa\u00fade, devido \u00e0 frequ\u00eancia da CHD e \u00e0 incerteza residual que existe frequentemente ap\u00f3s a…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":371068,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Suspeita de doen\u00e7a coron\u00e1ria","footnotes":""},"category":[11367,11521,22618,11431,11486,11551],"tags":[22117,14821,72932,72931,28793,34218,53448,42084,27659],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-371063","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-formacao-cme","category-medicina-nuclear-pt-pt","category-radiologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-chd-pt-pt","tag-doenca-coronaria","tag-ecocardiografia-de-esforco","tag-eletrocardiograma","tag-ergometria-pt-pt","tag-imagem-cardiaca","tag-imagem-de-ressonancia-magnetica-pt-pt","tag-isquemia-miocardica","tag-tomografia-computorizada","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 03:05:12","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":371072,"slug":"ecocardiografia-de-estres-resonancia-magnetica-cardiaca-o-tomografia-computarizada-cardiaca","post_title":"\u00bfEcocardiograf\u00eda de estr\u00e9s, resonancia magn\u00e9tica cardiaca o tomograf\u00eda computarizada cardiaca?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ecocardiografia-de-estres-resonancia-magnetica-cardiaca-o-tomografia-computarizada-cardiaca\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/371063","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=371063"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/371063\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":371069,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/371063\/revisions\/371069"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/371068"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=371063"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=371063"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=371063"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=371063"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}