{"id":373026,"date":"2023-10-31T13:32:26","date_gmt":"2023-10-31T12:32:26","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/progresso-da-terapia-com-jaki-e-diagnostico-precoce\/"},"modified":"2023-12-20T13:58:35","modified_gmt":"2023-12-20T12:58:35","slug":"progresso-da-terapia-com-jaki-e-diagnostico-precoce","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/progresso-da-terapia-com-jaki-e-diagnostico-precoce\/","title":{"rendered":"Progresso da terapia com JAKi e diagn\u00f3stico precoce"},"content":{"rendered":"\n

O tratamento da espondilite anquilosante (EA) tem como principal objetivo a utiliza\u00e7\u00e3o de medica\u00e7\u00e3o anti-inflamat\u00f3ria para aliviar a dor e prevenir o desenvolvimento de anquilose [1]. Nesta entrevista, o Prof. Dr. Denis Poddubnyy, da Charit\u00e9 em Berlim, d\u00e1-lhe uma vis\u00e3o dos desafios e dos avan\u00e7os na gest\u00e3o da terapia da EA. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

A EA \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica que se manifesta principalmente nas articula\u00e7\u00f5es sacro-il\u00edacas (SIJ) e na coluna vertebral [2]. As pessoas afectadas sofrem de dores inflamat\u00f3rias nas costas e podem ter restri\u00e7\u00f5es de mobilidade \u00e0 medida que a doen\u00e7a progride [2]. Com os inibidores do TNF (TNFi), os inibidores da interleucina-17 (IL-17i) e os inibidores da Janus quinase (JAKi), j\u00e1 existem f\u00e1rmacos eficazes que podem contrariar a inflama\u00e7\u00e3o e a progress\u00e3o das altera\u00e7\u00f5es estruturais [3, 4]. Poddubnyy explica como o estabelecimento de inibidores da Janus quinase (JAKi) e o diagn\u00f3stico precoce da EA podem melhorar ainda mais o resultado do tratamento dos doentes. <\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Prof. Dr. Denis Poddubnyy, Diretor de Reumatologia, Charit\u00e9 Universit\u00e4tsmedizin Berlin, Alemanha<\/p>\n\n

DIAGN\u00d3STICO<\/p>\n\n

Quais s\u00e3o atualmente os maiores desafios no diagn\u00f3stico da EA?<\/strong><\/p>\n\n

Apesar de uma melhoria constante, o diagn\u00f3stico continua a demorar muito tempo a ser efectuado. H\u00e1 cerca de 20 anos, o atraso m\u00e9dio no diagn\u00f3stico na Europa era ainda de cerca de 10 anos, ao passo que atualmente \u00e9 de cerca de 5-6 anos. No entanto, \u00e9 ainda muito longo. Na maioria dos casos, o diagn\u00f3stico tardio deve-se ao facto de as pessoas com EA serem encaminhadas demasiado tarde para os reumatologistas. O primeiro ponto de contacto dos doentes com dores nas costas \u00e9 frequentemente o seu m\u00e9dico de fam\u00edlia ou cirurgi\u00e3o ortop\u00e9dico. Deve lembrar-se que a inflama\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m pode estar por detr\u00e1s da dor. Especialmente quando a dor cr\u00f3nica nas costas ocorre em jovens com menos de 40 anos e tem caracter\u00edsticas inflamat\u00f3rias, deve ser esclarecida por um reumatologista. As caracter\u00edsticas inflamat\u00f3rias incluem, por exemplo, dores nas costas que pioram em repouso, ocorrem durante a noite e s\u00e3o acompanhadas de rigidez matinal nas costas. <\/p>\n\n

Al\u00e9m disso, n\u00e3o existem par\u00e2metros de diagn\u00f3stico absolutamente fi\u00e1veis. A lombalgia inflamat\u00f3ria tamb\u00e9m pode ocorrer em doentes com doen\u00e7as degenerativas. Para al\u00e9m disso, algumas altera\u00e7\u00f5es na imagem de raios X ou na resson\u00e2ncia magn\u00e9tica podem ser inespec\u00edficas. Isto aplica-se, em particular, ao edema da medula \u00f3ssea na SIJ, um sintoma central da sacroili\u00edte ativa. O edema da medula \u00f3ssea tamb\u00e9m pode ocorrer como rea\u00e7\u00e3o a uma sobrecarga mec\u00e2nica, como acontece nas mulheres ap\u00f3s o parto. Para distinguir o edema induzido mecanicamente do edema inflamat\u00f3rio t\u00edpico da medula \u00f3ssea, a localiza\u00e7\u00e3o na articula\u00e7\u00e3o \u00e9 relevante. Uma localiza\u00e7\u00e3o central na articula\u00e7\u00e3o \u00e9 pouco espec\u00edfica, enquanto as altera\u00e7\u00f5es estruturais, como as eros\u00f5es, s\u00e3o t\u00edpicas da EA. H\u00e1 uma necessidade n\u00e3o satisfeita<\/em> na forma\u00e7\u00e3o de reumatologistas e ortopedistas para diferenciar entre problemas mec\u00e2nicos e inflamat\u00f3rios na imagiologia – isto melhoraria significativamente o diagn\u00f3stico. <\/p>\n\n

Porque \u00e9 que \u00e9 importante fazer um diagn\u00f3stico precoce e preciso da EA?<\/strong><\/p>\n\n

Uma curta dura\u00e7\u00e3o dos sintomas no in\u00edcio da terap\u00eautica est\u00e1 associada a uma boa resposta \u00e0 terap\u00eautica. Em primeiro lugar, evita a centraliza\u00e7\u00e3o da dor. Como resultado, os doentes podem obter resultados terap\u00eauticos muito bons atrav\u00e9s da inibi\u00e7\u00e3o da inflama\u00e7\u00e3o e, possivelmente, ficar completamente livres de sintomas e inflama\u00e7\u00e3o. Em segundo lugar, evita-se a progress\u00e3o estrutural. Quanto mais cedo for iniciado o controlo da atividade inflamat\u00f3ria, maior ser\u00e1 a probabilidade de evitar uma anquilose pronunciada e, consequentemente, danos estruturais irrevers\u00edveis e limita\u00e7\u00f5es funcionais. Por conseguinte, quanto mais cedo tratarmos, melhor, porque o diagn\u00f3stico precoce tamb\u00e9m anda de m\u00e3os dadas com o tratamento precoce. <\/p>\n\n

Na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, faz a distin\u00e7\u00e3o entre doentes com espondiloartrite axial (EA) radiogr\u00e1fica, ou seja, EA, e n\u00e3o radiogr\u00e1fica?<\/strong><\/p>\n\n

Esta distin\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 relevante para a pr\u00e1tica cl\u00ednica quotidiana. Fa\u00e7o o diagn\u00f3stico “axSpA” e anoto tamb\u00e9m “espondilite anquilosante” e “AS” para que toda a gente possa compreender. O conceito de axSpA n\u00e3o radiogr\u00e1fica \u00e9 importante quando os doentes n\u00e3o apresentam altera\u00e7\u00f5es estruturais pronunciadas. Neste caso, \u00e9 preciso ter muito cuidado, uma vez que, na aus\u00eancia de altera\u00e7\u00f5es estruturais, a especificidade das altera\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias activas do edema da medula \u00f3ssea diminui. O edema da medula \u00f3ssea na aus\u00eancia de altera\u00e7\u00f5es estruturais \u00e9 quase sempre menos espec\u00edfico do que o edema da medula \u00f3ssea no contexto de altera\u00e7\u00f5es estruturais. As altera\u00e7\u00f5es estruturais provocadas pela axSpA tendem a aparecer numa fase inicial da doen\u00e7a. A imagiologia transversal, como a RM ou a TC, pode detect\u00e1-las muito bem, raz\u00e3o pela qual a imagiologia desempenha um papel t\u00e3o importante no diagn\u00f3stico e na interpreta\u00e7\u00e3o das altera\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias activas. <\/p>\n\n

GEST\u00c3O E CONTROLO<\/p>\n\n

Como \u00e9 que envolve os seus doentes nas decis\u00f5es de tratamento e na defini\u00e7\u00e3o dos objectivos do tratamento?<\/strong><\/p>\n\n

\u00c9 muito importante que os doentes compreendam a doen\u00e7a que t\u00eam e o que pretendemos alcan\u00e7ar. Deve ser-lhes explicado que a EA \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica e que as nossas medidas se destinam a manter a inflama\u00e7\u00e3o sob controlo e a manter a fun\u00e7\u00e3o f\u00edsica. Para tal, tanto os m\u00e9dicos como os doentes t\u00eam de ser activos. Os m\u00e9dicos d\u00e3o medica\u00e7\u00e3o e conselhos, enquanto os doentes devem contribuir, por exemplo, fazendo exerc\u00edcios regulares de fisioterapia, mantendo-se activos e n\u00e3o fumando. Estes s\u00e3o factores importantes que podem contribuir para o sucesso da terapia e para a manuten\u00e7\u00e3o a longo prazo do desempenho e da funcionalidade.<\/p>\n\n

Na sua opini\u00e3o, quais s\u00e3o as recomenda\u00e7\u00f5es mais importantes e os desafios espec\u00edficos no acompanhamento de doentes com EA?<\/strong><\/p>\n\n

A monitoriza\u00e7\u00e3o depende essencialmente do grau de atividade da doen\u00e7a. O bem-estar dos doentes \u00e9 importante na pr\u00e1tica cl\u00ednica quotidiana. Para o normalizar, s\u00e3o utilizadas determinadas pontua\u00e7\u00f5es que desempenham um papel tanto nos estudos cl\u00ednicos como na pr\u00e1tica cl\u00ednica quotidiana. O BASDAI* foi utilizado durante muito tempo, mas atualmente recomenda-se o ASDAS*. Para al\u00e9m do BASDAI, o ASDAS inclui tamb\u00e9m uma avalia\u00e7\u00e3o global da atividade da doen\u00e7a por parte do doente. Tamb\u00e9m realizo o BASFI* com os meus doentes cerca de duas vezes por ano para verificar as restri\u00e7\u00f5es funcionais e para ver se as restri\u00e7\u00f5es de movimento est\u00e3o a piorar. No entanto, o controlo da progress\u00e3o estrutural n\u00e3o est\u00e1 firmemente prescrito. Isto deve-se ao facto de n\u00e3o haver consequ\u00eancias pr\u00e1ticas. Se vir que um doente desenvolveu dois novos sindesm\u00f3fitos nos \u00faltimos anos, a minha abordagem de tratamento n\u00e3o se alteraria. Para evitar futuras sindesm\u00f3fitos e anquiloses, a atividade da doen\u00e7a deve ser mantida sob controlo. Isto corresponde a um BASDAI <4 ou ASDAS <2,1, no melhor dos casos <1,3.<\/p>\n\n

Qual \u00e9 o seu objetivo de tratamento? E existem par\u00e2metros espec\u00edficos que sejam particularmente relevantes do ponto de vista cl\u00ednico para atingir o seu objetivo?<\/strong><\/p>\n\n

No caso da EA, o nosso objetivo \u00e9 claramente conseguir a remiss\u00e3o. A remiss\u00e3o \u00e9 definida como a aus\u00eancia de sintomas e de inflama\u00e7\u00e3o (valor ASDAS <1,3), o que \u00e9 hoje em dia um objetivo perfeitamente alcan\u00e7\u00e1vel. Se a remiss\u00e3o n\u00e3o puder ser alcan\u00e7ada por v\u00e1rias raz\u00f5es, o objetivo \u00e9 minimizar a atividade da doen\u00e7a. Um ASDAS <2,1 continua a ser aceit\u00e1vel. Se o valor for superior a este, deve sempre verificar porque \u00e9 que n\u00e3o est\u00e1 a atingir o objetivo da terapia. Ser\u00e1 realmente porque a atividade inflamat\u00f3ria n\u00e3o est\u00e1 sob controlo? Ou existem outras raz\u00f5es para a dor e para a incapacidade de conseguir um controlo aceit\u00e1vel dos sintomas? <\/p>\n\n

TRATAMENTO<\/p>\n\n

Na sua experi\u00eancia, qual \u00e9 a maior necessidade n\u00e3o satisfeita no tratamento da EA?<\/strong><\/p>\n\n

Dever\u00edamos analisar particularmente os doentes que est\u00e3o a ser tratados com uma terapia anti-inflamat\u00f3ria provavelmente eficaz, mas que ainda n\u00e3o atingem os nossos objectivos terap\u00eauticos. Pode haver v\u00e1rias raz\u00f5es para a fraca resposta. Em primeiro lugar, h\u00e1 doentes que n\u00e3o respondem biol\u00f3gica ou imunologicamente \u00e0 terap\u00eautica. No entanto, em doentes com EA, isto representa apenas cerca de 5-10% de todos os que n\u00e3o respondem<\/em>. Em segundo lugar, h\u00e1 doentes que n\u00e3o respondem devido a sensibiliza\u00e7\u00e3o central. Isto coloca um problema muito maior na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, uma vez que a sensibiliza\u00e7\u00e3o central pode levar ao desenvolvimento de uma s\u00edndrome de dor cr\u00f3nica. Ainda n\u00e3o \u00e9 claro como resolver este problema. Devido \u00e0 diversidade de n\u00e3o respondedores<\/em>, os doentes devem ser inspeccionados de perto para determinar se \u00e9 mais adequada uma mudan\u00e7a na terap\u00eautica ou uma escalada da terap\u00eautica. Se houver ind\u00edcios de sensibiliza\u00e7\u00e3o central, como dor em grandes \u00e1reas do corpo, \u00e9 necess\u00e1rio recorrer \u00e0s medidas atualmente dispon\u00edveis na medicina da dor. Isto requer um tratamento complexo, n\u00e3o apenas medica\u00e7\u00e3o, e representa uma das maiores e mais relevantes necessidades n\u00e3o satisfeitas<\/em> nesta \u00e1rea.<\/p>\n\n

Qual a import\u00e2ncia de um r\u00e1pido in\u00edcio de a\u00e7\u00e3o no tratamento da EA?<\/strong><\/p>\n\n

Muitas vezes, os doentes s\u00f3 nos procuram depois de sofrerem de dores durante meses ou anos. Recordamos que o tempo m\u00e9dio at\u00e9 ao diagn\u00f3stico \u00e9 de 5-6 anos. Um m\u00eas, mais ou menos, desempenha um papel menos importante na evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a. \u00c9 muito mais importante diagnosticar a doen\u00e7a o mais cedo poss\u00edvel.<\/p>\n\n

Estiveram envolvidos no programa Upadacitinib desde o in\u00edcio. Qual \u00e9 a sua experi\u00eancia com os JAKi em geral e com o upadacitinib no tratamento da EA?<\/strong><\/p>\n\n

H\u00e1 apenas 7-8 anos, ainda nos pergunt\u00e1vamos se os JAKi tinham algum efeito na inflama\u00e7\u00e3o da EA. Nessa altura, j\u00e1 existiam v\u00e1rios medicamentos, como os inibidores da IL-6, que eram promissores mas que falharam nos ensaios cl\u00ednicos. Seguiram-se os primeiros ensaios de fase 2 com o tofacitinib e o filgotinib e, mais tarde, com o upadacitinib, todos eles demonstrando uma clara superioridade em rela\u00e7\u00e3o ao placebo. Estudos sobre an\u00e1lises de express\u00e3o gen\u00e9tica mostraram ent\u00e3o que os JAKi podem atingir uma inibi\u00e7\u00e3o muito ampla das vias de sinaliza\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria. O bloqueio de v\u00e1rias vias de sinaliza\u00e7\u00e3o determina muito provavelmente a efic\u00e1cia dos JAKi na EA. Dispomos agora de uma nova classe de subst\u00e2ncias que \u00e9 t\u00e3o eficaz no dom\u00ednio m\u00fasculo-esquel\u00e9tico como os produtos biol\u00f3gicos estabelecidos. Atualmente, sabe-se que o TNFi, a IL-17i ou o JAKi podem ser utilizados para a inflama\u00e7\u00e3o axial, mostrando todos uma efic\u00e1cia compar\u00e1vel. No entanto, existem diferen\u00e7as nas manifesta\u00e7\u00f5es extra-m\u00fasculo-esquel\u00e9ticas. Existem dados robustos para o TNFi na uve\u00edte, e os IL-17i s\u00e3o muito fortes na pele. Ent\u00e3o, que nicho ocupam os JAKi? Para mim, parece que os JAKi seguem o padr\u00e3o dos TNFi, com efic\u00e1cia nas manifesta\u00e7\u00f5es m\u00fasculo-esquel\u00e9ticas e extra-m\u00fasculo-esquel\u00e9ticas. Por exemplo, v\u00e1rios JAKi j\u00e1 foram autorizados para doen\u00e7as inflamat\u00f3rias cr\u00f3nicas do intestino. Est\u00e3o agora tamb\u00e9m dispon\u00edveis novos dados sobre a artrite psori\u00e1tica e a uve\u00edte. Por exemplo, foi demonstrado que os doentes tratados com upadacitinib t\u00eam uma probabilidade significativamente menor de desenvolver uve\u00edte em compara\u00e7\u00e3o com o placebo. Penso que nos pr\u00f3ximos anos teremos mais clareza e que o JAKi tamb\u00e9m entrar\u00e1 nas recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento.<\/p>\n\n

UPADACITINIB<\/p>\n\n

Com base no programa cl\u00ednico SELECT-AXIS <\/strong>[2, 5-7]<\/strong> e a sua experi\u00eancia os pontos fortes do upadacitinib no tratamento da EA? Qual \u00e9 a import\u00e2ncia de demonstrar uma efic\u00e1cia consistente em diferentes popula\u00e7\u00f5es de doentes?<\/strong><\/p>\n\n

O programa come\u00e7ou com um estudo bastante pequeno que inclu\u00eda apenas doentes com axSpA radiol\u00f3gica, ou seja, EA, que n\u00e3o tinham sido previamente tratados com produtos biol\u00f3gicos. Os doentes ap\u00f3s falha de TNFi ou de produtos biol\u00f3gicos foram tamb\u00e9m inclu\u00eddos num estudo de acompanhamento. Em todos os estudos, o upadacitinib foi claramente superior ao placebo no que respeita aos par\u00e2metros. Gostaria de salientar, em particular, a boa efic\u00e1cia mesmo ap\u00f3s o fracasso dos produtos biol\u00f3gicos. Nos doentes que n\u00e3o respondem suficientemente aos medicamentos biol\u00f3gicos, \u00e9 muitas vezes dif\u00edcil obter uma boa resposta ap\u00f3s a mudan\u00e7a de terap\u00eautica. O upadacitinib produziu resultados convincentes neste grupo de doentes, com uma efic\u00e1cia semelhante \u00e0 dos doentes bio-industriais. Trata-se de uma situa\u00e7\u00e3o \u00fanica no sector da AS. Os aspectos de seguran\u00e7a do estudo tamb\u00e9m foram importantes, uma vez que ainda existe uma grande discuss\u00e3o sobre a seguran\u00e7a dos JAKi. No entanto, n\u00e3o houve novas preocupa\u00e7\u00f5es em termos de seguran\u00e7a e, no in\u00edcio dos estudos, n\u00e3o regist\u00e1mos praticamente nenhum acontecimento que pudesse ter causado agita\u00e7\u00e3o, como acontecimentos cardiovasculares graves ou casos de cancro. <\/p>\n\n

A RMN foi desenvolvida no \u00e2mbito do programa SELECT AXIS <\/strong>[8]<\/strong> e demonstrou consistentemente melhorias nos valores SPARCC* para a coluna vertebral e SIJ. Qual \u00e9 a import\u00e2ncia dos resultados da RM para al\u00e9m do cumprimento de par\u00e2metros cl\u00ednicos como o ASAS e o ASDAS?<\/strong><\/p>\n\n

Nos estudos cl\u00ednicos, a imagiologia \u00e9 um excelente indicador do efeito anti-inflamat\u00f3rio objetiv\u00e1vel dos medicamentos. Se se verificar uma forte redu\u00e7\u00e3o da atividade inflamat\u00f3ria na articula\u00e7\u00e3o intervertebral e na coluna vertebral com uma determinada terapia, como o upadacitinib, ent\u00e3o sabemos que o medicamento est\u00e1 a funcionar. Isto tamb\u00e9m reduz todos os sintomas associados \u00e0 inflama\u00e7\u00e3o. Mostra tamb\u00e9m que \u00e9 muito prov\u00e1vel que a progress\u00e3o das altera\u00e7\u00f5es estruturais, nomeadamente na coluna vertebral, seja inibida. Se a inflama\u00e7\u00e3o for mantida permanentemente sob controlo, n\u00e3o h\u00e1 raz\u00e3o para o desenvolvimento de novos sindesm\u00f3fitos. Assim, os JAKi t\u00eam provavelmente um efeito semelhante ao dos TNFi, por exemplo, na progress\u00e3o radiogr\u00e1fica. J\u00e1 foi demonstrado que a inibi\u00e7\u00e3o da progress\u00e3o radiogr\u00e1fica ocorre – embora com um atraso – se a inflama\u00e7\u00e3o for controlada de forma permanente. <\/p>\n\n

Que lugar ocupa o upadacitinib no seu algoritmo de tratamento para doentes com EA?<\/strong><\/p>\n\n

De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es actuais, os produtos biol\u00f3gicos s\u00e3o geralmente recomendados como terapia de primeira linha ap\u00f3s a falha dos anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides. No entanto, nada impede os m\u00e9dicos de utilizarem tamb\u00e9m JAKi, por exemplo upadacitinib, como terap\u00eautica de primeira linha para a EA. \u00c9 igualmente importante ter em conta a forma como o medicamento \u00e9 administrado. Os produtos biol\u00f3gicos s\u00e3o sempre administrados sob a forma de injec\u00e7\u00f5es e h\u00e1 pessoas que preferem claramente os comprimidos \u00e0s injec\u00e7\u00f5es. Nas situa\u00e7\u00f5es em que uma forma de dosagem oral \u00e9 claramente preferida ou em que n\u00e3o existe alternativa, as subst\u00e2ncias orais, como o upadacitinib, est\u00e3o em primeiro lugar. <\/p>\n\n

Conclus\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n

Em resumo, um diagn\u00f3stico precoce, mas tamb\u00e9m correto, \u00e9 muito importante. Por isso, apelo a todos os m\u00e9dicos para que examinem os jovens com lombalgias inflamat\u00f3rias para detetar a presen\u00e7a de EA. Uma vez feito o diagn\u00f3stico, devemos tentar controlar a atividade inflamat\u00f3ria por todos os meios. Isto n\u00e3o s\u00f3 leva ao controlo dos sintomas, como tamb\u00e9m previne a progress\u00e3o estrutural a longo prazo. <\/p>\n\n

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CAIXA 1: Os factos mais importantes resumidos na entrevista com o Prof. Dr. Poddubnyy<\/strong><\/p>\n\n\n\n