{"id":375067,"date":"2024-03-03T23:08:04","date_gmt":"2024-03-03T22:08:04","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=375067"},"modified":"2024-12-06T15:11:54","modified_gmt":"2024-12-06T14:11:54","slug":"tecnologia-para-todos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tecnologia-para-todos\/","title":{"rendered":"Tecnologia para todos?"},"content":{"rendered":"\n

A diabetes tipo 1 \u00e9 uma das doen\u00e7as metab\u00f3licas mais comuns em crian\u00e7as e adolescentes. O diagn\u00f3stico de diabetes tipo 1 \u00e9 um fardo consider\u00e1vel para as pessoas afectadas e para as suas fam\u00edlias – especialmente em crian\u00e7as pequenas. Gra\u00e7as ao desenvolvimento de terapias de insulina e imunomoduladoras \u00e0 base de medicamentos e aos crescentes avan\u00e7os tecnol\u00f3gicos, est\u00e3o dispon\u00edveis op\u00e7\u00f5es de tratamento cada vez mais inovadoras para atingir os valores-alvo definidos internacionalmente. A terapia mais moderna atualmente dispon\u00edvel consiste na associa\u00e7\u00e3o de um sistema de sensores, de um algoritmo de controlo e de uma bomba de insulina, o sistema AID (administra\u00e7\u00e3o autom\u00e1tica de insulina)<\/em>.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

A diabetes tipo 1 \u00e9 uma das doen\u00e7as metab\u00f3licas mais comuns em crian\u00e7as e adolescentes. Atualmente (2021), existem na Su\u00ed\u00e7a 26 642 pessoas com diabetes tipo 1, com uma incid\u00eancia de cerca de 20 novos casos por cada 100 000 crian\u00e7as e adolescentes com menos de 16 anos de idade. A idade m\u00e9dia aquando do diagn\u00f3stico foi de 8,8 anos (dados cortesia de Daniel Konrad, Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia Pedi\u00e1trica). H\u00e1 anos que se observa um aumento da incid\u00eancia na inf\u00e2ncia e na adolesc\u00eancia. Parte-se do princ\u00edpio de que o n\u00famero de casos duplicar\u00e1 de 20 em 20 anos. As crian\u00e7as que adoecem s\u00e3o cada vez mais jovens, pelo que a carga patol\u00f3gica acumulada de glicose e o risco de doen\u00e7as cardiovasculares secund\u00e1rias s\u00e3o correspondentemente maiores. De acordo com as estimativas estat\u00edsticas, a perda de esperan\u00e7a de vida para a diabetes que se manifesta antes dos 10 anos de idade \u00e9 de cerca de 17 anos, dependendo, evidentemente, do controlo metab\u00f3lico [1,2].<\/p>\n\n\n\n\n\n

Especialmente desde o estudo DCCT [3], reconheceu-se a import\u00e2ncia de manter os n\u00edveis de glicose dentro de um intervalo-alvo definido, a fim de evitar complica\u00e7\u00f5es subsequentes. O diagn\u00f3stico da diabetes tipo 1 \u00e9, por isso, tamb\u00e9m um fardo consider\u00e1vel para as pessoas afectadas e para as suas fam\u00edlias – especialmente na primeira inf\u00e2ncia. Gra\u00e7as ao desenvolvimento de terapias de insulina e imunomoduladoras \u00e0 base de medicamentos e aos crescentes avan\u00e7os tecnol\u00f3gicos, est\u00e3o dispon\u00edveis op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas cada vez mais inovadoras para atingir os valores-alvo definidos internacionalmente. A terapia mais moderna atualmente dispon\u00edvel consiste na associa\u00e7\u00e3o de um sistema de sensores, de um algoritmo de controlo e de uma bomba de insulina, o sistema AID (administra\u00e7\u00e3o autom\u00e1tica de insulina) <\/em>. <\/p>\n\n\n\n

Desenvolvimento da tecnologia da diabetes<\/h3>\n\n\n\n

A terap\u00eautica com bomba de insulina (CSII) tem sido utilizada por rotina na medicina de adultos desde a d\u00e9cada de 1980. Nos anos 2000, estabeleceu-se cada vez mais como uma terapia padr\u00e3o para crian\u00e7as e adolescentes. O desenvolvimento posterior dos sensores de glucose permitiu sistemas de bomba de insulina assistidos por sensores, ou seja, o acoplamento do sensor e da bomba de insulina. Inicialmente, era poss\u00edvel interromper o fornecimento de insulina em caso de hipoglicemia (LGS, Low Glucose Suspend)<\/em> (PARADIGM VEO) e, mais tarde, uma interrup\u00e7\u00e3o preditiva e antecipada do fornecimento de insulina em caso de hipoglicemia iminente (PLGM, Predictive Low Glucose Management) <\/em>(MiniMed 640G) [4,5] Dependendo do sistema, o fornecimento de insulina \u00e9 interrompido durante 5-120 minutos at\u00e9 que um valor-alvo de glucose definido seja novamente atingido em seguran\u00e7a. Nos \u00faltimos anos, os sistemas AID levaram a terapia com insulina para o n\u00edvel seguinte de controlo autom\u00e1tico. <\/p>\n\n\n\n

Ao mesmo tempo, pessoas ambiciosas com diabetes de tipo 1 (“Looper Community”, “#WeAreNotWaiting”), que n\u00e3o queriam esperar por sistemas dispon\u00edveis no mercado, desenvolveram elas pr\u00f3prias algoritmos de c\u00f3digo aberto e instru\u00e7\u00f5es de constru\u00e7\u00e3o, associaram-nos a bombas de insulina convencionais e a sistemas CGM e converteram-nos em sistemas semi-automatizados. Estes sistemas de fonte aberta ou do-it-yourself (DIY) s\u00e3o sujeitos a um processo de melhoria cont\u00ednua pelos utilizadores, conduzem a resultados bons a muito bons e promoveram o desenvolvimento de sistemas autorizados comercialmente [6,7]. No entanto, ao utilizar estes sistemas de bricolage, deve ter em conta que a responsabilidade do fabricante expira quando estes dispositivos m\u00e9dicos s\u00e3o utilizados para fins diferentes dos especificados pelo fabricante. N\u00e3o est\u00e3o sujeitos a um procedimento de autoriza\u00e7\u00e3o. Ao contr\u00e1rio dos medicamentos, que tamb\u00e9m podem ser utilizados fora da autoriza\u00e7\u00e3o (utiliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o contemplada na rotulagem) com a indica\u00e7\u00e3o adequada e o consentimento dos pais, esta op\u00e7\u00e3o n\u00e3o est\u00e1 dispon\u00edvel para os dispositivos m\u00e9dicos apenas por raz\u00f5es legais.<\/p>\n\n\n\n

Devido aos dados convincentes e \u00e0 experi\u00eancia consistentemente positiva em todos os grupos et\u00e1rios, os sistemas AID s\u00e3o recomendados nas Directrizes de Consenso da ISPAD [8,9] e tamb\u00e9m nas directrizes S3 da Sociedade Alem\u00e3 de Diabetes [10] em todos os grupos et\u00e1rios.<\/p>\n\n\n\n

AID – Dosagem autom\u00e1tica de insulina<\/h3>\n\n\n\n

Os sistemas AID s\u00e3o constitu\u00eddos por tr\u00eas componentes: Um sensor de glucose, um algoritmo de c\u00e1lculo e uma bomba de insulina. O algoritmo de c\u00e1lculo \u00e9 integrado na bomba de insulina, numa aplica\u00e7\u00e3o para smartphone ou num dispositivo port\u00e1til separado e acoplado ao sistema de sensores. O algoritmo de c\u00e1lculo controla a administra\u00e7\u00e3o de insulina basal adaptativa. <\/p>\n\n\n\n

Os sistemas AID atualmente dispon\u00edveis no mercado baseiam-se em diferentes algoritmos de c\u00e1lculo que prov\u00eam originalmente da tecnologia de controlo industrial. O princ\u00edpio b\u00e1sico \u00e9 que os valores de glicose s\u00e3o medidos e o algoritmo determina a diferen\u00e7a entre o valor atual e um valor-alvo definido, utilizando-o para calcular a altera\u00e7\u00e3o na vari\u00e1vel manipulada a fornecer. A vari\u00e1vel de controlo, a insulina, \u00e9 libertada e o ciclo recome\u00e7a. Existem tr\u00eas algoritmos de c\u00e1lculo principais diferentes que podem ser utilizados [11].<\/p>\n\n\n\n

Crit\u00e9rios de sele\u00e7\u00e3o para uma AID<\/strong><\/td><\/tr>
– Restri\u00e7\u00e3o de idade<\/td><\/tr>
– Quantidade de insulina\/peso corporal<\/td><\/tr>
– Controlo: aplica\u00e7\u00e3o, bomba, dispositivo separado<\/td><\/tr>
– Mangueira sim\/n\u00e3o?<\/td><\/tr>
– Prefer\u00eancia de sensor<\/td><\/tr>
– Problemas de pele<\/td><\/tr>
– Facilidade de utiliza\u00e7\u00e3o<\/td><\/tr>
– Carregamento autom\u00e1tico de dados<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

PID (Proporcional-Integral-Derivativo)<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Este algoritmo \u00e9 relativamente simples, sem a simula\u00e7\u00e3o complexa de uma curva de glicose. Funciona da mesma forma que um controlador de temperatura na tecnologia de aquecimento, que tenta manter a temperatura ambiente constante num valor-alvo definido. Requer apenas a defini\u00e7\u00e3o de alguns par\u00e2metros, como a dura\u00e7\u00e3o da a\u00e7\u00e3o da insulina e os r\u00e1cios de IA, mas s\u00f3 pode compensar as fortes flutua\u00e7\u00f5es da glicose de forma limitada (MiniMed 780G).<\/p>\n\n\n\n

MPC (Controlo Preditivo de Modelos)<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Esta baseia-se num modelo de refer\u00eancia que tenta melhorar iterativamente as vari\u00e1veis do processo. A evolu\u00e7\u00e3o atual dos valores \u00e9 comparada com a refer\u00eancia. Este valor \u00e9 utilizado para calcular a dimens\u00e3o da altera\u00e7\u00e3o da vari\u00e1vel manipulada para regressar ao modelo de refer\u00eancia. A qualidade das vari\u00e1veis do processo \u00e9 crucial (CamAPS FX, myLife; <\/em>Control IQ, Tandem; <\/em>OmniPod 5, Insulet;<\/em> DBLG1, Diabeloop)<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

L\u00f3gica difusa<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Trata-se de um modelo matem\u00e1tico de incerteza que \u00e9 utilizado, por exemplo, em sistemas inteligentes de controlo de sem\u00e1foros e que adapta a dura\u00e7\u00e3o da fase do sem\u00e1foro ao volume de tr\u00e1fego. Consegue lidar com a imprecis\u00e3o das decis\u00f5es humanas e faz ajustes de acordo com o princ\u00edpio “se-ent\u00e3o”. Para tal, o algoritmo necessita de muitos cen\u00e1rios poss\u00edveis, uma vez que s\u00f3 pode funcionar em cen\u00e1rios conhecidos [12].<\/p>\n\n\n\n

O desafio para todos os algoritmos \u00e9 a exist\u00eancia de muitos factores de influ\u00eancia desconhecidos. Durante a noite, podem ser atingidos n\u00edveis normais de glucose no intervalo alvo, com um pequeno intervalo de flutua\u00e7\u00e3o. Em contrapartida, o decorrer do dia est\u00e1 sujeito a muitos factores de influ\u00eancia vari\u00e1veis, como as diferentes refei\u00e7\u00f5es, as flutua\u00e7\u00f5es do stress psicol\u00f3gico ou a atividade f\u00edsica espont\u00e2nea. A principal diferen\u00e7a entre os sistemas AID reside nos par\u00e2metros que podem ser ativamente alterados pelo utilizador e os que s\u00e3o predefinidos pelo sistema. Este \u00e9 tamb\u00e9m um fator decisivo nos conselhos dados sobre a sele\u00e7\u00e3o do sistema. <\/p>\n\n\n\n

Valores-alvo para o controlo metab\u00f3lico<\/strong><\/td><\/tr>
– HbA1c<\/sub> <7% (53 mmol\/mol)<\/td><\/tr>
– Tempo no intervalo (TiR) 70-180 mg\/dl (3,9-10 mmol\/l): >70%<\/td><\/tr>
– Tempo abaixo do intervalo (TbR) 54-70 mg\/dl (3,0-3,9 mmol\/l): <4%<\/td><\/tr>
– Tempo abaixo do intervalo (TbR) <54 mg\/dl (3,0 mmol\/l): <1%<\/td><\/tr>
Futuro: Tight in Tight Range (TiTR) 70-140 mg\/dl (3,9-7,8 mmol\/l): >50% [22]<\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

Os sistemas AID atualmente dispon\u00edveis s\u00e3o sistemas “AID h\u00edbridos” com um fornecimento de insulina adapt\u00e1vel, basal e independente da alimenta\u00e7\u00e3o. Os b\u00f3lus de insulina prandial e os b\u00f3lus de corre\u00e7\u00e3o raramente necess\u00e1rios t\u00eam ainda de ser introduzidos manualmente, da\u00ed a designa\u00e7\u00e3o “AID h\u00edbrido”. <\/p>\n\n\n\n

O desenvolvimento t\u00e9cnico destes sistemas est\u00e1 a progredir rapidamente, pelo que se podem esperar novos sistemas, em m\u00e9dia, de 18 em 18 meses. Os sistemas autorizados na Europa s\u00e3o apresentados no quadro 1<\/strong>. O mylife Ypsopump com a aplica\u00e7\u00e3o mylife CamAPS FX, o Tandem t:slim X2 com Control IQ e o MiniMed 780G da Medtronic s\u00e3o sistemas AID para crian\u00e7as e adolescentes que podem ser prescritos na Su\u00ed\u00e7a. Atualmente, s\u00f3 existe um sistema dispon\u00edvel, especialmente para as fam\u00edlias com crian\u00e7as pequenas, para as quais \u00e9 particularmente dif\u00edcil conseguir um controlo metab\u00f3lico pr\u00f3ximo do normal. Na Alemanha, o OmniPod 5 tamb\u00e9m pode ser prescrito para crian\u00e7as a partir dos 2 anos de idade desde o outono de 2023.<\/p>\n\n\n

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Que sistema AID para quem?<\/h3>\n\n\n\n

A decis\u00e3o a favor de um sistema AID \u00e9 individual. Nem todos os sistemas se adaptam a todas as pessoas. V\u00e1rios factores desempenham um papel na decis\u00e3o. Em primeiro lugar, deve ter em conta as restri\u00e7\u00f5es de idade. Para crian\u00e7as <6 anos, apenas um sistema AID (CamAPS FX a partir de 1 ano) est\u00e1 atualmente dispon\u00edvel na Su\u00ed\u00e7a [13]. Na Alemanha, o OmniPod 5 (a partir de dois anos) \u00e9 um segundo sistema dispon\u00edvel para crian\u00e7as <6 anos. A partir dos seis anos, o t:slim X2 Control IQ \u00e9 outra op\u00e7\u00e3o e, a partir dos sete anos, o MiniMed 780G [14,15]. Para al\u00e9m do limite de idade, o peso corporal ou a quantidade m\u00ednima de insulina tamb\u00e9m podem desempenhar um papel na decis\u00e3o. \u00c9 importante considerar se o controlo deve ser feito atrav\u00e9s de uma aplica\u00e7\u00e3o para smartphone, da bomba de insulina ou de uma unidade de controlo separada. Outro fator \u00e9 a facilidade de utiliza\u00e7\u00e3o, a aplica\u00e7\u00e3o principalmente atrav\u00e9s de \u00edcones (CamAPS FX) para barreiras lingu\u00edsticas ou refei\u00e7\u00f5es fixas (CamAPS FX) para discalculia pode ser \u00fatil. Se o OmniPod 5 estiver dispon\u00edvel, a quest\u00e3o de uma bomba de insulina com ou sem tubo \u00e9 frequentemente central [16]. Ao tomar uma decis\u00e3o, deve ter em conta a prefer\u00eancia por um sistema de sensores ao qual a bomba de insulina possa ser acoplada. Se tiver um problema de pele devido \u00e0 intoler\u00e2ncia a determinadas composi\u00e7\u00f5es de gesso ou de caixa, isso pode limitar as op\u00e7\u00f5es de sele\u00e7\u00e3o. Um \u00faltimo fator decisivo a favor ou contra um sistema AID pode ser o software. Cada sistema AID pode ser lido diretamente atrav\u00e9s de software; at\u00e9 \u00e0 data, n\u00e3o existe um software compat\u00edvel com todos os sistemas, ou seja, cada institui\u00e7\u00e3o de controlo deve poder adquirir e pagar diferentes sistemas de software. <\/p>\n\n\n

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Para simplificar o processo de decis\u00e3o, seria desej\u00e1vel que as tr\u00eas componentes do sistema AID fossem livremente combin\u00e1veis. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA estabeleceu o objetivo de alcan\u00e7ar esta interoperabilidade e definiu objectivos e normas para sensores e bombas de insulina. Na Europa, o objetivo da interoperabilidade com o Regulamento Dispositivos M\u00e9dicos, que entrou em vigor em maio de 2021, ainda n\u00e3o \u00e9 previs\u00edvel [17]. Desde novembro de 2022, o “MyLife CamAPS FX” \u00e9, pelo menos, um sistema AID que pode ser utilizado com dois sensores de glicose diferentes. Prev\u00ea-se tamb\u00e9m que o “t:slim X2 Control IQ” seja compat\u00edvel com dois sistemas de sensores diferentes (Dexcom G6 e G7) no in\u00edcio de 2024. <\/p>\n\n\n\n

Destino \u00e0 vista – com a AID<\/h3>\n\n\n\n

Em geral, o in\u00edcio precoce da terap\u00eautica com bomba de insulina nos primeiros seis meses ap\u00f3s o diagn\u00f3stico \u00e9 superior \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o mais tardia, dois a tr\u00eas anos ap\u00f3s a manifesta\u00e7\u00e3o da diabetes. A compara\u00e7\u00e3o de mais de 8332 doentes de 311 centros de diabetes na Alemanha, Su\u00ed\u00e7a, \u00c1ustria e Luxemburgo mostra que a utiliza\u00e7\u00e3o precoce de uma bomba de insulina em crian\u00e7as e adolescentes levou a um melhor controlo metab\u00f3lico, a uma hipoglicemia menos grave e a melhores n\u00edveis de press\u00e3o arterial e de colesterol [18]. A efic\u00e1cia e a seguran\u00e7a dos sistemas AID foram j\u00e1 amplamente avaliadas. Em compara\u00e7\u00e3o com todas as outras formas de terapia, os valores-alvo recomendados internacionalmente s\u00e3o mais f\u00e1ceis de alcan\u00e7ar com os sistemas AID. O objetivo \u00e9 atingir valores de HbA1c<\/sub> <7% (53 mmol\/mol), tempo no intervalo (TiR) >70% (aprox. 16 horas por dia), tempo abaixo do intervalo (TbR) <4% (<1 hora por dia). S\u00e3o descritos valores m\u00e9dios de glicose mais baixos, menor variabilidade na progress\u00e3o da glicose, melhor qualidade do sono e menor tempo despendido na gest\u00e3o da diabetes [19\u201321]. <\/p>\n\n\n\n

Em resumo, os sistemas AID, independentemente do sistema utilizado com o algoritmo, conduzem a resultados terap\u00eauticos significativamente melhores. Isto significa, por sua vez, que est\u00e3o a ser discutidos objectivos terap\u00eauticos ou valores-alvo mais restritos, como 50% de Time in Tight Range (TiTR 70-140 mg\/dl ou 3,9-7,8 mmol\/l) [23,24], que j\u00e1 podem ser aplicados e alcan\u00e7ados na Su\u00e9cia, por exemplo. Em geral, os utilizadores que j\u00e1 atingem um TiR elevado no in\u00edcio da terapia AID obt\u00eam os melhores resultados. Por outro lado, aqueles que inicialmente t\u00eam um controlo metab\u00f3lico demasiado elevado s\u00e3o os que mais beneficiam em termos percentuais [25].<\/p>\n\n\n\n

Como funciona um sistema AID?<\/h3>\n\n\n\n

Ajuda e corre\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Todos os sistemas AID podem corrigir as excurs\u00f5es de glicose aumentando a administra\u00e7\u00e3o de insulina. Dependendo do sistema, a corre\u00e7\u00e3o autom\u00e1tica \u00e9 efectuada atrav\u00e9s de bolos de corre\u00e7\u00e3o autom\u00e1tica (t:slim X2 Control IQ), modula\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia basal adaptativa (MiniMed 780G, OmniPod 5, CamAPS FX) ou\/e microbolos fornecidos adicionalmente (MiniMed 780G, OmniPod 5) (Fig. 1). <\/strong>Se, por exemplo, a corre\u00e7\u00e3o for efectuada atrav\u00e9s de micr\u00f3bolos adicionais ou bolus de corre\u00e7\u00e3o autom\u00e1ticos, a taxa basal previamente aumentada \u00e9 subsequentemente reduzida de novo, de modo que a insulina basal e a insulina do bolus de corre\u00e7\u00e3o n\u00e3o podem ser claramente diferenciadas. Isto significa que o pressuposto de longa data de uma rela\u00e7\u00e3o basal\/bolus de 50:50 ou 60:40 deve ser abandonado. Em \u00faltima an\u00e1lise, n\u00e3o importa se a insulina recebida \u00e9 basal ou em bolus. <\/p>\n\n\n

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Gest\u00e3o das refei\u00e7\u00f5es com AID<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Em todos os sistemas dispon\u00edveis no mercado, a insulina \u00e0 hora das refei\u00e7\u00f5es tem de ser administrada manualmente. O an\u00fancio da refei\u00e7\u00e3o deve ser introduzido diretamente na bomba de insulina (MiniMed 780G, t:slim X2 Control IQ), numa unidade de controlo (OmniPod 5) ou atrav\u00e9s de uma aplica\u00e7\u00e3o para smartphone (CamAPS FX). Para al\u00e9m de introduzir os hidratos de carbono em gramas exactas, em alguns sistemas podem ser predefinidas refei\u00e7\u00f5es semi-quantitativas ou podem ser utilizados factores de c\u00e1lculo (CamAPS FX). Embora o c\u00e1lculo dos hidratos de carbono continue a desempenhar um papel importante, est\u00e1 a tornar-se menos importante, uma vez que os objectivos internacionais tamb\u00e9m podem ser alcan\u00e7ados com quantidades fixas e personalizadas de hidratos de carbono [26]. Os desvios de quantidade de 10-20% podem, normalmente, ser facilmente compensados pelo sistema. A insulina em bolus para as refei\u00e7\u00f5es \u00e9 calculada utilizando o r\u00e1cio insulina\/carbohidratos (ICR = Insulin Carb Ratio). Isto define quantos gramas de hidratos de carbono s\u00e3o cobertos por uma unidade de insulina (U). \u00c9 importante formar os utilizadores em conformidade, uma vez que n\u00e3o \u00e9 f\u00e1cil repensar a forma como os c\u00e1lculos KE ou BE t\u00eam sido efectuados durante anos e existe um elevado potencial de erro. Continua a ser necess\u00e1ria uma revis\u00e3o regular do ICR e, nalguns casos, \u00e9 tamb\u00e9m necess\u00e1ria forma\u00e7\u00e3o de acompanhamento. <\/p>\n\n\n\n

A taxa basal deve tamb\u00e9m ser regularmente ajustada \u00e0s necessidades actuais. No sistema “Control IQ”, isto \u00e9 necess\u00e1rio para a implementa\u00e7\u00e3o da terapia AID, em todos os outros sistemas \u00e9 necess\u00e1rio como backup.<\/p>\n\n\n\n

A excurs\u00e3o de glucose p\u00f3s-prandial n\u00e3o deve exceder 60 mg\/dl (3,3 mmol\/l) do valor de base pr\u00e9-prandial 2-3 horas ap\u00f3s a refei\u00e7\u00e3o (Fig. 2 <\/strong>). As quantidades de hidratos de carbono de 60-80 g podem normalmente ser bem cobertas. Com quantidades muito grandes de hidratos de carbono, pode ser definido um b\u00f3lus m\u00e1ximo, se necess\u00e1rio, para proteger contra uma administra\u00e7\u00e3o excessiva de insulina e hipoglicemia consecutiva. <\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

A insulina tende a ser menos necess\u00e1ria nas grandes refei\u00e7\u00f5es. Para al\u00e9m do c\u00e1lculo das quantidades de hidratos de carbono, era \u00fatil, com as bombas de insulina convencionais, calcular as unidades de gordura-prote\u00edna (FPE) para refei\u00e7\u00f5es ricas em gordura e prote\u00ednas, de modo a utilizar eficazmente fun\u00e7\u00f5es como o “bolus duplo” ou o “bolus retardado”. Alguns sistemas AID oferecem tamb\u00e9m a possibilidade de responder explicitamente a refei\u00e7\u00f5es que contenham gorduras e prote\u00ednas, por exemplo, introduzindo um “bolus duplo” ou “bolus retardado” (t:slim X2 Control IQ) ou alterando a reatividade \u00e0 glicose introduzindo refei\u00e7\u00f5es de absor\u00e7\u00e3o lenta (CamAPS FX). Outros sistemas reagem da mesma forma que uma corre\u00e7\u00e3o, modulando a taxa basal ou emitindo auto-correc\u00e7\u00f5es adicionais.<\/p>\n\n\n\n

Para al\u00e9m da introdu\u00e7\u00e3o quase exacta de hidratos de carbono, o momento do intervalo de alimenta\u00e7\u00e3o em bolus iniciado manualmente continua a desempenhar um papel importante. O b\u00f3lus de refei\u00e7\u00e3o deve ser administrado pelo menos 10, de prefer\u00eancia 20 minutos antes da refei\u00e7\u00e3o. Se a administra\u00e7\u00e3o for atrasada, a administra\u00e7\u00e3o atual de insulina \u00e9 aumentada pelo algoritmo devido ao aumento do n\u00edvel de glicose. Um b\u00f3lus iniciado demasiado tarde durante ou ap\u00f3s a refei\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 tido em conta, uma vez que conduziria ao empilhamento de insulina e, provavelmente, a uma hipoglicemia consecutiva (Fig. 3). <\/strong>Como regra geral, recomenda-se que o fa\u00e7a: Se se esquecer de administrar um b\u00f3lus de refei\u00e7\u00e3o atempadamente, metade do b\u00f3lus de refei\u00e7\u00e3o deve ser administrado 30 a 60 minutos ap\u00f3s a refei\u00e7\u00e3o, ou seja, antes de o algoritmo tentar compensar toda a refei\u00e7\u00e3o. Se tiverem passado mais de 60 minutos ap\u00f3s a refei\u00e7\u00e3o, o utilizador pode administrar um bolus de corre\u00e7\u00e3o recomendado pelo sistema. Em geral, a hora do dia (especialmente ao pequeno-almo\u00e7o), o valor atual de glicose, a tend\u00eancia da glicose e a composi\u00e7\u00e3o da refei\u00e7\u00e3o devem ser tidos em conta para administrar o b\u00f3lus de refei\u00e7\u00e3o atempadamente. <\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

AID e atividade f\u00edsica<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A adapta\u00e7\u00e3o da terapia ao desporto \u00e9 um grande desafio, independentemente da forma de terapia. Devem ser tidos em conta numerosos factores de influ\u00eancia, como a hora do dia, a intensidade, o tipo e a dura\u00e7\u00e3o do desporto, o n\u00edvel de aptid\u00e3o f\u00edsica individual, a atividade f\u00edsica habitual ou novas formas de exerc\u00edcio, o ciclo menstrual, mas tamb\u00e9m o valor e a tend\u00eancia actuais da glicose. Mesmo que todos os factores mencionados sejam tidos em conta e que o desporto seja praticado de forma razoavelmente normalizada, a curva da glicose varia sempre. N\u00e3o s\u00f3 o desporto, mas tamb\u00e9m a gest\u00e3o da atividade f\u00edsica na vida quotidiana que n\u00e3o \u00e9 deliberadamente definida como desporto, como ir de bicicleta para a escola, correr para o autocarro ou brincar no infant\u00e1rio ou durante as f\u00e9rias escolares, representa frequentemente um desafio individual di\u00e1rio entre a hipo e a hiperglicemia. Os sistemas AID podem ajudar a manter os n\u00edveis de glicose est\u00e1veis antes, durante e ap\u00f3s a atividade f\u00edsica e a reduzir a hipoglicemia mesmo at\u00e9 24 horas ap\u00f3s o exerc\u00edcio. <\/p>\n\n\n\n

Enquanto que sem AID, a gest\u00e3o do desporto \u00e9 conseguida atrav\u00e9s da redu\u00e7\u00e3o da percentagem de insulina basal e\/ou insulina prandial, os sistemas AID funcionam atrav\u00e9s do aumento do valor-alvo da glicose e da sensibilidade \u00e0 insulina. O modo desportivo “CamAPS FX” “Ease off”, por exemplo, funciona com estes dois parafusos de ajuste. Pode ser configurado com um m\u00e1ximo de 24 horas de anteced\u00eancia. A insulina em bolus mant\u00e9m-se inalterada. No “modo de atividade”, o “Control IQ” aumenta o intervalo alvo para 140-160 mg\/dl (7,8-8,9 mmol\/l) e a sensibilidade \u00e0 insulina. Com o sistema “MiniMed 780G”, o objetivo tempor\u00e1rio pode ser aumentado para 150 mg\/dl (8,3 mmol\/l). As autocorrec\u00e7\u00f5es n\u00e3o s\u00e3o emitidas para o aumento tempor\u00e1rio do valor-alvo. Ao utilizar o OmniPod 5 no modo de desporto, o valor-alvo da glicose tamb\u00e9m \u00e9 aumentado para 150 mg\/dl (8,3 mmol\/l) e o fornecimento autom\u00e1tico de insulina tamb\u00e9m \u00e9 reduzido durante um per\u00edodo de 1-24 horas [27].<\/p>\n\n\n\n

Em todos os sistemas, o modo de desporto ou de atividade deve, idealmente, ser definido pelo menos 1 a 2 horas antes do in\u00edcio da atividade f\u00edsica, especialmente do exerc\u00edcio aer\u00f3bico. Durante uma sess\u00e3o de treino muito extenuante ou longa, por exemplo, num dia de competi\u00e7\u00e3o, o modo desportivo pode permanecer ativado at\u00e9 24 horas para reduzir a hipoglicemia causada pelo efeito de reabastecimento de glicog\u00e9nio do m\u00fasculo. Durante as sess\u00f5es de treino anaer\u00f3bico e tamb\u00e9m de treino aer\u00f3bico intensivo mais curto, pode tentar-se deixar inicialmente o sistema AID em “modo normal”, uma vez que as hormonas contrainsulinas adrenalina, noradrenalina e cortisol conduzem inicialmente a um aumento da glicose, que pode exigir insulina correctiva. Idealmente, o valor da glucose deve situar-se entre 125 e 180 mg\/dl (6,9-10 mmol\/l) antes do in\u00edcio e ap\u00f3s o fim do treino [28]. Se estiver planeado um treino curto e intensivo, um valor de glicose mais baixo \u00e9 mais adequado para o in\u00edcio, enquanto um valor de glicose mais elevado \u00e9 mais adequado para um treino mais longo e moderado. Os sistemas AID facilitam a gest\u00e3o do desporto e do exerc\u00edcio, mas tamb\u00e9m atingem os seus limites quando se trata de uma atividade espont\u00e2nea, muito intensa ou prolongada e o modo desportivo n\u00e3o \u00e9 definido a tempo.<\/p>\n\n\n\n

Personaliza\u00e7\u00e3o da terapia com AID<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Devido \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o predominante de sistemas CGM, o “Perfil Glic\u00e9mico Ambulat\u00f3rio” (PGA) j\u00e1 substituiu o ajuste exclusivo da terap\u00eautica atrav\u00e9s de protocolos de HbA1c<\/sub> e glicemia. Para al\u00e9m do valor de HbA1c<\/sub>, a an\u00e1lise de TiR, TbR, GMI, valores m\u00e9dios de glicose, amplitude de varia\u00e7\u00e3o e tamb\u00e9m a dura\u00e7\u00e3o do sensor s\u00e3o j\u00e1 padr\u00e3o nas consultas de diabetologia. Com os sistemas AID, os dados cont\u00ednuos em tempo real est\u00e3o dispon\u00edveis na nuvem. Apenas o “t:slim Control IQ” continua a exigir que os dados do sistema sejam carregados ativamente. Para al\u00e9m dos par\u00e2metros estat\u00edsticos do AGP, o comportamento individual dos utilizadores pode ser analisado com precis\u00e3o, como a entrega atempada de um bolus de refei\u00e7\u00e3o ou a utiliza\u00e7\u00e3o de diferentes modos. Teoricamente, \u00e9 poss\u00edvel um ajuste individualizado dos par\u00e2metros em qualquer altura. Isto tamb\u00e9m abre novas possibilidades de cuidados individualizados e de qualidade garantida no dom\u00ednio da telemedicina.<\/p>\n\n\n\n

AID – um sucesso garantido?<\/h3>\n\n\n\n

AID e as coisas est\u00e3o a correr bem? N\u00e3o \u00e9 assim t\u00e3o simples, um sistema AID n\u00e3o \u00e9 um sucesso garantido. Quanto mais jovem for a crian\u00e7a, maior ser\u00e1 o esfor\u00e7o necess\u00e1rio para atingir os objectivos metab\u00f3licos. No caso de crian\u00e7as pequenas, a responsabilidade pela terapia cabe aos seus cuidadores. As crian\u00e7as pequenas ainda n\u00e3o est\u00e3o preparadas para a escola. Consegue compreender e entender parcialmente alguns aspectos da sua terapia, mas n\u00e3o consegue ler ou fazer contas. A prepara\u00e7\u00e3o para a escola come\u00e7a na idade da escola prim\u00e1ria. S\u00f3 quando atingem a idade escolar, normalmente quando passam para o ensino secund\u00e1rio, \u00e9 que as crian\u00e7as s\u00e3o capazes de reconhecer e efetuar c\u00e1lculos simples que s\u00e3o necess\u00e1rios para a decis\u00e3o de administrar insulina. As exig\u00eancias e os desafios que os pais t\u00eam de enfrentar at\u00e9 esta altura s\u00e3o correspondentemente elevados [29].<\/p>\n\n\n\n

Independentemente da idade, \u00e9 importante que as expectativas do sistema AID correspondente sejam tidas em conta. Antes de se tomar uma decis\u00e3o a favor de um sistema ou de outro, devem ser demonstrados os sistemas dispon\u00edveis e os correspondentes sistemas aprovados e explicadas as suas vantagens e desvantagens. Uma vez selecionado o sistema, \u00e9 essencial uma forma\u00e7\u00e3o qualificada e adequada \u00e0 idade. O sucesso terap\u00eautico sustent\u00e1vel s\u00f3 pode ser alcan\u00e7ado se o sistema de AID for compreendido e se as exig\u00eancias que imp\u00f5e puderem ser satisfeitas de forma adequada e em conformidade com a situa\u00e7\u00e3o [30,31]. Se as fun\u00e7\u00f5es do sistema n\u00e3o forem adequadamente comunicadas e as necessidades e expectativas n\u00e3o forem satisfeitas, isso pode levar \u00e0 interrup\u00e7\u00e3o prematura da terapia [32].<\/p>\n\n\n\n

AID e stress mental<\/h3>\n\n\n\n

Um argumento a favor de um sistema AID \u00e9 frequentemente a redu\u00e7\u00e3o do stress psicol\u00f3gico e a melhoria da qualidade de vida. Isto \u00e9 particularmente verdade para os pais que sofreram perturba\u00e7\u00f5es do sono noturno devido aos in\u00fameros alarmes noturnos de hipoglicemia iminente e de medi\u00e7\u00f5es da glicemia. Com os sistemas AID, \u00e9 poss\u00edvel obter bons valores de glucose com apenas uma pequena margem de flutua\u00e7\u00e3o, especialmente durante a noite. A hipoglicemia nocturna e os alarmes s\u00e3o reduzidos e a qualidade do sono melhora significativamente [33] (Fig. 4). <\/strong>Uma noite de sono repousante est\u00e1 associada a uma psique mais est\u00e1vel e pode reduzir as tend\u00eancias para a depress\u00e3o. Tamb\u00e9m \u00e9 descrita uma redu\u00e7\u00e3o da “hipoansiedade” [34].<\/p>\n\n\n

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Para as pessoas que t\u00eam dificuldade em tolerar os desvios da glicose para cima ou para baixo e que tendem a fazer correc\u00e7\u00f5es precipitadas, um sistema AID que assuma a corre\u00e7\u00e3o de forma independente pode aliviar e reduzir o stress. No entanto, este mesmo ponto forte dos sistemas, a dosagem autom\u00e1tica de insulina, pode tamb\u00e9m ter o efeito contr\u00e1rio. Se os utilizadores n\u00e3o confiarem no sistema, tiverem medo de perder o controlo ou de deixar a terapia a cargo do algoritmo, os objectivos da terapia n\u00e3o s\u00e3o alcan\u00e7ados e as expectativas s\u00e3o goradas. <\/p>\n\n\n\n

Resumo e perspectivas<\/h3>\n\n\n\n

Na diabetologia pedi\u00e1trica, os sensores de glicose e as bombas de insulina s\u00e3o a terapia padr\u00e3o. O acoplamento de ambos os componentes e a combina\u00e7\u00e3o com um algoritmo para formar um sistema AID est\u00e1 a ser cada vez mais utilizado em todo o mundo. Os objectivos da terapia podem ser alcan\u00e7ados mais facilmente e os aspectos psicossociais podem ser melhorados. Para obter um sucesso terap\u00eautico duradouro, a escolha de um sistema deve ser feita individualmente, tendo em conta todas as restri\u00e7\u00f5es de autoriza\u00e7\u00e3o, em conjunto com a fam\u00edlia e a equipa de cuidados da diabetes. Um pr\u00e9-requisito para uma utiliza\u00e7\u00e3o rent\u00e1vel \u00e9 uma forma\u00e7\u00e3o estruturada e adequada \u00e0 idade, na qual se ensina a funcionalidade do sistema e a forma de o utilizar.<\/p>\n\n\n\n

Os sistemas AID est\u00e3o atualmente a ser objeto de um desenvolvimento cont\u00ednuo, que culminar\u00e1 no sistema de “circuito totalmente fechado”. Para atingir este objetivo, s\u00e3o certamente necess\u00e1rios sistemas bi-hormonais, que s\u00e3o objeto de investiga\u00e7\u00e3o atual, mas que ainda n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis comercialmente. <\/p>\n\n\n\n

O r\u00e1pido desenvolvimento e crescimento dos sistemas comerciais de AID representa um grande desafio para as equipas de diabetes, no sentido de garantir cuidados de qualidade. Devem ser criadas estruturas que permitam o aconselhamento, a forma\u00e7\u00e3o e a comunica\u00e7\u00e3o urgentes das fun\u00e7\u00f5es pormenorizadas do sistema.<\/p>\n\n\n\n

Em conclus\u00e3o, todos os sistemas aprovados na Europa s\u00e3o seguros e eficazes e podem conduzir a um melhor controlo glic\u00e9mico. Isto reflecte-se n\u00e3o s\u00f3 num TiR mais elevado, mas tamb\u00e9m em valores mais baixos de HbA1c<\/sub> e, em \u00faltima an\u00e1lise, conduz a um menor risco de doen\u00e7as secund\u00e1rias associadas \u00e0 diabetes e a uma redu\u00e7\u00e3o dos encargos para as crian\u00e7as e adolescentes com diabetes tipo 1 e respectivas fam\u00edlias.<\/p>\n\n\n\n

Mensagens para levar para casa<\/strong><\/p>\n\n\n\n