{"id":375777,"date":"2024-03-12T22:47:47","date_gmt":"2024-03-12T21:47:47","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=375777"},"modified":"2024-03-15T09:34:34","modified_gmt":"2024-03-15T08:34:34","slug":"desenvolvimento-de-uma-terapia-com-celulas-car-t-para-o-melanoma-uveal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/desenvolvimento-de-uma-terapia-com-celulas-car-t-para-o-melanoma-uveal\/","title":{"rendered":"Desenvolvimento de uma terapia com c\u00e9lulas CAR-T para o melanoma uveal"},"content":{"rendered":"\n

As c\u00e9lulas T dotadas de especificidade tumoral atrav\u00e9s da express\u00e3o de um recetor de antig\u00e9nio <\/em>quim\u00e9rico (CAR) est\u00e3o a tornar-se cada vez mais importantes. S\u00e3o j\u00e1 cada vez mais utilizadas na terapia celular adotiva na luta contra o cancro. A principal vantagem da transfer\u00eancia de um CAR, por oposi\u00e7\u00e3o \u00e0 transfer\u00eancia de um recetor de c\u00e9lulas T <\/em>(TCR) normal, \u00e9 que um CAR pode reconhecer o tumor independentemente do MHC.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

As c\u00e9lulas T dotadas de especificidade tumoral atrav\u00e9s da express\u00e3o de um recetor de antig\u00e9nio <\/em>quim\u00e9rico (CAR) est\u00e3o a tornar-se cada vez mais importantes. S\u00e3o j\u00e1 cada vez mais utilizadas na terapia celular adotiva na luta contra o cancro. O conceito CAR foi originalmente desenvolvido no final da d\u00e9cada de 1980 por Zelig Eshhar (Weizmann Institute of Science, Rehovot, Israel) [1,2]. A maioria dos CAR \u00e9 constitu\u00edda por uma constru\u00e7\u00e3o scFv derivada de anticorpos que se ligam ao antig\u00e9nio tumoral (fragmento vari\u00e1vel de cadeia simples,<\/em> que \u00e9 uma prote\u00edna de fus\u00e3o produzida artificialmente, constitu\u00edda por uma parte vari\u00e1vel de uma cadeia leve e uma cadeia pesada de uma imunoglobulina) e a parte intracelular da cadeia CD3\u03b6, a em d\u00f3 sustenido<\/em> est\u00e1 ligado a um ou mais dom\u00ednios coestimuladores [3]. Esta estrutura semelhante a um bloco de constru\u00e7\u00e3o permite a ativa\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas T espec\u00edficas de antig\u00e9nio em resposta ao reconhecimento espec\u00edfico de antig\u00e9nios na superf\u00edcie de c\u00e9lulas malignas, iniciado pela liga\u00e7\u00e3o de scFv, e subsequente sinaliza\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s da cadeia CD3\u03b6 e do dom\u00ednio coestimulador [3]. A co-estimula\u00e7\u00e3o ocorre geralmente atrav\u00e9s de CD28 (superfam\u00edlia de imunoglobulinas) ou atrav\u00e9s de 4-1BB (superfam\u00edlia de receptores de TNF) [3]. No entanto, existem tamb\u00e9m muitos outros formatos. A principal vantagem da transfer\u00eancia de um CAR, por oposi\u00e7\u00e3o \u00e0 transfer\u00eancia de um recetor de c\u00e9lulas T <\/em>(TCR) normal, \u00e9 que um CAR pode reconhecer o tumor independentemente do MHC.<\/p>\n\n

At\u00e9 agora, esta tecnologia tem sido utilizada para desenvolver CARs que visam v\u00e1rios antig\u00e9nios de superf\u00edcie celular em tumores s\u00f3lidos ou hematol\u00f3gicos. As c\u00e9lulas CAR-T, espec\u00edficas para antig\u00e9nios-alvo como o CD19 nas c\u00e9lulas B ou o antig\u00e9nio de matura\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas B (BCMA) nos plasm\u00f3citos, conduziram a regress\u00f5es cl\u00ednicas impressionantes em leucemias, linfomas ou mielomas em v\u00e1rios estudos cl\u00ednicos [4\u20136]. Resultados como estes levaram, entre outras coisas a aprova\u00e7\u00e3o do tisagenlecleucel para o tratamento da leucemia linfobl\u00e1stica aguda de c\u00e9lulas B (LLA), do axicabtagene-ciloleucel para o tratamento do linfoma n\u00e3o-Hodgkin agressivo de c\u00e9lulas B Brexucabtagene-Autoleucel para o tratamento do linfoma das c\u00e9lulas do manto, Lisocabtagene-Maraleucel para o tratamento do linfoma das grandes c\u00e9lulas B e Idecabtagene-Vicleucel e Ciltacabtagene-Autoleucel para o tratamento do mieloma m\u00faltiplo pela Administra\u00e7\u00e3o de Alimentos e Medicamentos dos EUA <\/em>(FDA) e a Ag\u00eancia Europeia de Medicamentos <\/em>(EMA) [3].<\/p>\n\n

Uma vez que a maioria dos ensaios cl\u00ednicos se centra na elimina\u00e7\u00e3o de tumores hematol\u00f3gicos, o desenvolvimento de c\u00e9lulas CAR-T contra tumores s\u00f3lidos est\u00e1 a ficar para tr\u00e1s (ver resumo pormenorizado em [7\u201311]). Analisando a distribui\u00e7\u00e3o geogr\u00e1fica dos ensaios cl\u00ednicos com c\u00e9lulas CAR-T contra tumores s\u00f3lidos registados no Clinicaltrials.gov (n=352; \u00faltima avalia\u00e7\u00e3o em 13 de julho de 2023), \u00e9 evidente que a maioria destes ensaios est\u00e1 a ser realizada na China (n=199; 55,1%). Os EUA est\u00e3o em segundo lugar (n=129; 35,7%). Apenas um n\u00famero muito reduzido de estudos foi efectuado na Europa (Alemanha n=3, Su\u00ed\u00e7a n=1), na Austr\u00e1lia e no resto da \u00c1sia (combinado n=33; 9,2%) (Quadro 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Formatos CAR<\/h3>\n\n

Desde a publica\u00e7\u00e3o do primeiro conceito de CAR por Zelig Eshhar em 1989 [1,2], os CAR t\u00eam sido continuamente desenvolvidos. Isto levou a v\u00e1rias gera\u00e7\u00f5es de CAR baseadas no quadro b\u00e1sico do conceito original de CAR. O CAR cl\u00e1ssico cont\u00e9m sempre um scFv baseado num anticorpo que pode ligar-se ao antig\u00e9nio do tumor. Nos CAR de primeira gera\u00e7\u00e3o (Fig. 1)<\/strong>, o scFv est\u00e1 ligado ao dom\u00ednio de sinaliza\u00e7\u00e3o intracelular do Fc\u03b5RI\u03b3 ou do CD3\u03b6 atrav\u00e9s de um ligante flex\u00edvel e de um dom\u00ednio transmembranar [11,12].<\/p>\n

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A maioria dos ensaios cl\u00ednicos registados com c\u00e9lulas CAR-T contra tumores s\u00f3lidos utiliza um CAR de segunda gera\u00e7\u00e3o [11,12], que tamb\u00e9m cont\u00e9m um dom\u00ednio coestimulador (Fig. 1)<\/strong>. A co-estimula\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente efectuada por CD28 ou 4-1BB [3]. A co-estimula\u00e7\u00e3o de CD28 apoia fisiologicamente a produ\u00e7\u00e3o de IL-2, -6, -10 e outras interleucinas, bem como a progress\u00e3o do ciclo celular, a sobreviv\u00eancia, a diferencia\u00e7\u00e3o e a fun\u00e7\u00e3o citol\u00edtica das c\u00e9lulas T [13]. Em muitos estudos em que foram utilizados CARs com um dom\u00ednio de sinaliza\u00e7\u00e3o CD28, observaram-se efeitos antitumorais eficazes e r\u00e1pidos. No entanto, estes foram apenas de curta dura\u00e7\u00e3o e foram associados a uma sobreviv\u00eancia limitada in vivo<\/em> em compara\u00e7\u00e3o com os CAR com um dom\u00ednio de sinaliza\u00e7\u00e3o 4-1BB, por exemplo [14]. A sinaliza\u00e7\u00e3o 4-1BB fisiol\u00f3gica nas c\u00e9lulas T aumenta a progress\u00e3o e a prolifera\u00e7\u00e3o do ciclo celular, a secre\u00e7\u00e3o de citocinas, o potencial citol\u00edtico das c\u00e9lulas T e inibe a elimina\u00e7\u00e3o clonal ea morte celular induzida pela ativa\u00e7\u00e3o (AICD<\/em>) [15,16]. Os CAR que cont\u00eam 4-1BB como dom\u00ednio de sinaliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o s\u00f3 permitiram uma ativa\u00e7\u00e3o celular mais robusta, aumentaram a persist\u00eancia in vivo<\/em>, como tamb\u00e9m promoveram a diferencia\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas CAR-T emc\u00e9lulas de mem\u00f3ria central<\/em> [4,14,17\u201324].<\/p>\n\n

Os CAR de terceira gera\u00e7\u00e3o [11,12] cont\u00eam combina\u00e7\u00f5es de dom\u00ednios coestimuladores: CD28\/4-1BB, 4-1BB\/CD28 ou OX40\/CD28 (Fig. 1) <\/strong>[25,26]. Os ve\u00edculos autom\u00f3veis de quarta gera\u00e7\u00e3o s\u00e3o basicamente ve\u00edculos autom\u00f3veis de segunda gera\u00e7\u00e3o com caracter\u00edsticas adicionais. As TRUCK (c\u00e9lulas T redireccionadas para a morte universal mediada por citocinas)<\/em> s\u00e3o modificadas de modo a produzirem citocinas de forma localizada e muito limitada [27]. Os efeitos induzidos dependem do tipo de citocinas libertadas: A IL-12, por exemplo, pode ativar uma resposta imune inata contra o tumor [28], provoca uma redu\u00e7\u00e3o da suscetibilidade aos efeitos inibit\u00f3rios das c\u00e9lulas T reguladoras (Tregs) [29] e aumenta a secre\u00e7\u00e3o de citocinas e a prolifera\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas T [30,31]. A IL-15, por outro lado, aumenta a atividade antitumoral das c\u00e9lulas CAR-T [32]. <\/p>\n\n

Outra variante da quarta gera\u00e7\u00e3o \u00e9 o 4SCART (c\u00e9lulas CAR-T de seguran\u00e7a). Estas c\u00e9lulas T s\u00e3o transduzidas simultaneamente com um CAR e uma caspase 9 induz\u00edvel (iCASP9) como precau\u00e7\u00e3o de seguran\u00e7a contra eventos adversos. O iCASP9 pode ser induzido pela adi\u00e7\u00e3o de rapamicina, o que leva \u00e0 apoptose das c\u00e9lulas CAR-T.<\/p>\n\n

Transferir tecnologias<\/h3>\n\n

Um requisito essencial na produ\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas T CAR \u00e9 encontrar um m\u00e9todo adequado para transferir o CAR para as c\u00e9lulas T. Para o efeito, podem ser utilizados v\u00e1rios m\u00e9todos existentes. A maioria dos ensaios cl\u00ednicos utiliza um m\u00e9todo de transfer\u00eancia viral (retroviral ou lentiviral) para introduzir de forma est\u00e1vel o CAR nas c\u00e9lulas T. Durante este processo, um gene codificador de CAR \u00e9 transportado do v\u00edrus para a c\u00e9lula T, onde \u00e9 integrado de forma est\u00e1vel no ADN gen\u00f3mico. A descend\u00eancia destas c\u00e9lulas transduzidas \u00e9 portadora do gene CAR e pode expressar o recetor na sua superf\u00edcie celular. As desvantagens da transdu\u00e7\u00e3o viral s\u00e3o a integra\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria no genoma da c\u00e9lula hospedeira, que pode levar \u00e0 destrui\u00e7\u00e3o ou ativa\u00e7\u00e3o de alguns genes (ou seja, mutag\u00e9nese insercional), bem como a introdu\u00e7\u00e3o de material\/genes virais. Este m\u00e9todo pode provocar efeitos secund\u00e1rios graves nos doentes tratados com c\u00e9lulas CAR-T. Lamers et al.<\/em> descreveram, por exemplo, o desenvolvimento de respostas imunit\u00e1rias ao transgene que codifica o recetor e ao vetor retroviral [33]. <\/p>\n\n

Alguns ensaios cl\u00ednicos utilizam um sistema de entrega de genes n\u00e3o viral ou um m\u00e9todo de transfer\u00eancia que integra o gene CAR num local espec\u00edfico (por exemplo, sistema de transpos\u00e3o Sleeping Beauty [34\u201337], sistema de transpos\u00e3o PiggyBac [36,37], CRISPR-Cas9 [38]). A transfec\u00e7\u00e3o de ADN ou ARN s\u00e3o outros sistemas de transfer\u00eancia [39], que, no entanto, n\u00e3o conduzem \u00e0 integra\u00e7\u00e3o da sequ\u00eancia codificadora CAR no genoma da c\u00e9lula hospedeira. A express\u00e3o transit\u00f3ria do CAR da\u00ed resultante tem algumas vantagens.<\/p>\n\n

C\u00e9lulas CAR-T contra tumores s\u00f3lidos – sele\u00e7\u00e3o de antig\u00e9nios e precau\u00e7\u00f5es de seguran\u00e7a<\/h3>\n\n

Tal como acima descrito, a utiliza\u00e7\u00e3o cl\u00ednica de c\u00e9lulas CAR-T no tratamento de tumores s\u00f3lidos est\u00e1 a ficar para tr\u00e1s em rela\u00e7\u00e3o ao sucesso das c\u00e9lulas CAR-T no tratamento de tumores hematol\u00f3gicos. Uma das raz\u00f5es para tal \u00e9 que o CD19 e o BCMA s\u00e3o antig\u00e9nios alvo que s\u00e3o especificamente expressos por c\u00e9lulas B ou plasm\u00f3citos e a sua elimina\u00e7\u00e3o completa \u00e9 relativamente inofensiva. Outros antig\u00e9nios, especialmente em tumores s\u00f3lidos, s\u00e3o frequentemente tamb\u00e9m expressos em tecidos saud\u00e1veis, o que torna dif\u00edcil a sele\u00e7\u00e3o de um antig\u00e9nio alvo adequado.<\/p>\n\n

Sele\u00e7\u00e3o do antig\u00e9nio <\/strong><\/h5>\n\n

Os antig\u00e9nios alvo ideais em tumores s\u00f3lidos combinam tr\u00eas propriedades essenciais: <\/p>\n\n