{"id":375954,"date":"2024-03-15T00:01:00","date_gmt":"2024-03-14T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=375954"},"modified":"2024-03-08T11:33:12","modified_gmt":"2024-03-08T10:33:12","slug":"tecnicas-de-entrevista-motivacional-im-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tecnicas-de-entrevista-motivacional-im-2\/","title":{"rendered":"T\u00e9cnicas de entrevista motivacional (IM)"},"content":{"rendered":"\n

Desenvolvimentos importantes nas estrat\u00e9gias de tratamento e gest\u00e3o da FC levaram a uma melhoria do estado de sa\u00fade das pessoas com esta doen\u00e7a. \u00c9 amplamente reconhecido que a sobreviv\u00eancia est\u00e1 a melhorar, pelo menos em parte devido ao tratamento precoce e agressivo e aos avan\u00e7os terap\u00eauticos. No entanto, a utiliza\u00e7\u00e3o de m\u00faltiplos medicamentos e terapias pode ser complexa, exigente e consumir muito tempo, tanto para o doente como para a sua fam\u00edlia.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Desenvolvimentos importantes nas estrat\u00e9gias de tratamento e gest\u00e3o da FC conduziram a uma melhoria not\u00e1vel do estado de sa\u00fade das pessoas com esta doen\u00e7a. \u00c9 amplamente reconhecido que a sobreviv\u00eancia est\u00e1 a melhorar [2], pelo menos em parte devido ao tratamento precoce e agressivo e aos avan\u00e7os terap\u00eauticos [3]. No entanto, a utiliza\u00e7\u00e3o de m\u00faltiplos medicamentos e terapias pode ser complexa, exigente e consumir muito tempo, tanto para o doente como para a sua fam\u00edlia [4,5]. Assim, os membros da equipa multidisciplinar de FC t\u00eam frequentemente rela\u00e7\u00f5es longas e por vezes intensas com os doentes e as suas fam\u00edlias. A equipa deve prestar cuidados hol\u00edsticos e centrados no doente\/fam\u00edlia para ajudar as pessoas com FC a alcan\u00e7ar um equil\u00edbrio entre o tratamento ideal e a qualidade de vida [6].<\/p>\n\n

Embora tanto as equipas de FC como os doentes adoptem prontamente esta filosofia de cuidados, a realidade \u00e9 que os regimes de tratamento complexos representam um fardo cada vez maior para os doentes e as suas fam\u00edlias. Isto pode levar a uma falta de ades\u00e3o \u00e0 terap\u00eautica [7,4] e a uma baixa compet\u00eancia na administra\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica, o que pode ter um efeito prejudicial nos resultados de sa\u00fade [4]. “Ades\u00e3o ao tratamento” \u00e9 um termo preferido para descrever a forma como os comportamentos de sa\u00fade dos doentes s\u00e3o consistentes com as recomenda\u00e7\u00f5es acordadas pelos membros da equipa de FC [8]. A ades\u00e3o \u00f3ptima ao tratamento \u00e9 dif\u00edcil de definir, mas significa quase sempre tomar o tratamento certo, da forma certa e na altura certa. Sabe-se que a ades\u00e3o ao tratamento varia consoante a complexidade do regime de tratamento e a forma como \u00e9 medida [9,3].<\/p>\n\n

Consequ\u00eancias da ades\u00e3o insuficiente ao tratamento na FC<\/h3>\n\n

Uma ades\u00e3o \u00f3ptima ao tratamento est\u00e1 intimamente relacionada com melhores resultados do tratamento e um menor risco de hospitaliza\u00e7\u00e3o [10\u201312]. Foi demonstrado que uma ades\u00e3o insuficiente ao tratamento \u00e9 a principal causa de insucesso do tratamento [13] e conduz a maus resultados em termos de sa\u00fade [14]. Est\u00e1 explicitamente associada ao insucesso do tratamento, a uma menor qualidade de vida, \u00e0 redu\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o pulmonar de base e a uma maior morbilidade, sendo tamb\u00e9m um indicador da necessidade de antibi\u00f3ticos intravenosos [8,10\u201312,14,15]. Por esta raz\u00e3o, melhorar a ades\u00e3o ao tratamento \u00e9 um dos desafios psicossociais mais importantes nos cuidados \u00e0 FC [16].<\/p>\n\n

Factores associados \u00e0 ades\u00e3o ao tratamento<\/h3>\n\n

H\u00e1 muitos aspectos que podem afetar a ades\u00e3o aos tratamentos e interven\u00e7\u00f5es da FC. O Quadro 1 <\/strong>[1] apresenta uma panor\u00e2mica geral, na qual os factores poss\u00edveis est\u00e3o divididos nas seguintes \u00e1reas principais: Factores relacionados com o doente, factores relacionados com o sistema de sa\u00fade, factores relacionados com a doen\u00e7a, factores socioecon\u00f3micos e factores relacionados com a terap\u00eautica.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Por exemplo, os factores relacionados com o doente que afectam a ades\u00e3o s\u00e3o amplos e incluem factores exclusivos de cada doente. Sabe-se que os conhecimentos, as compet\u00eancias e as capacidades do doente influenciam a ades\u00e3o ao tratamento, incluindo o conhecimento do tratamento [17] e da doen\u00e7a [18], a capacidade de efetuar a terap\u00eautica [19] e o n\u00edvel de educa\u00e7\u00e3o [20]. A atitude pessoal e a organiza\u00e7\u00e3o do doente tamb\u00e9m desempenham um papel na ades\u00e3o ao tratamento [21] e nas cren\u00e7as [22,23], tal como a capacidade de gerir o tempo [18] e de estabelecer prioridades [24]. A sa\u00fade mental do doente pode tamb\u00e9m afetar a ades\u00e3o ao tratamento atrav\u00e9s da depress\u00e3o e da ansiedade [25]. Isto tamb\u00e9m se aplica a factores relacionados com o ambiente imediato do doente, como o papel da fam\u00edlia\/cuidadores e o ambiente social. O apoio e a organiza\u00e7\u00e3o da fam\u00edlia\/cuidador podem ajudar ou dificultar a ades\u00e3o ao tratamento [26]. Al\u00e9m disso, a vida social e a press\u00e3o social [21,27,28], bem como a disponibilidade de sistemas de apoio n\u00e3o familiares [29] podem tamb\u00e9m contribuir para a ades\u00e3o ao tratamento.<\/p>\n\n

A gravidade e a progress\u00e3o da doen\u00e7a, bem como a presen\u00e7a de comorbilidades, tamb\u00e9m podem afetar a ades\u00e3o e o funcionamento, incluindo exacerba\u00e7\u00f5es pulmonares e\/ou hospitaliza\u00e7\u00f5es recentes [10\u201312], a rela\u00e7\u00e3o com a progress\u00e3o da doen\u00e7a [30,31] e as comorbilidades f\u00edsicas [32] e psicol\u00f3gicas [33].<\/p>\n\n

Al\u00e9m disso, h\u00e1 uma variedade de factores que podem afetar a ades\u00e3o ao tratamento e que est\u00e3o relacionados com os tratamentos e interven\u00e7\u00f5es espec\u00edficos em que os doentes com FC participam. Estas incluem os benef\u00edcios percebidos e a complexidade do tratamento, bem como a frequ\u00eancia e a dura\u00e7\u00e3o dos tratamentos. Por exemplo, os doentes podem tamb\u00e9m sentir cansa\u00e7o, exaust\u00e3o ou esgotamento devido aos tratamentos di\u00e1rios. Al\u00e9m disso, os tratamentos podem causar stress e inc\u00f3modos na vida quotidiana [34]. Al\u00e9m disso, os efeitos adversos e a polifarm\u00e1cia s\u00e3o tamb\u00e9m obst\u00e1culos \u00e0 ades\u00e3o [35].<\/p>\n\n

O sistema de sa\u00fade e os membros da equipa de FC interagem com os doentes de v\u00e1rias formas para apoiar a ades\u00e3o ao tratamento, tanto na vida quotidiana como nos principais pontos de transi\u00e7\u00e3o. O conhecimento, a sensibiliza\u00e7\u00e3o e as capacidades de comunica\u00e7\u00e3o da equipa s\u00e3o cruciais para o funcionamento das equipas de FC e para o seu apoio \u00e0 ades\u00e3o ao tratamento [8]. A forma como o sistema de sa\u00fade est\u00e1 organizado em termos de apoio da equipa multidisciplinar [36] e de protocolos e avalia\u00e7\u00f5es de ades\u00e3o ao tratamento [37,38] tamb\u00e9m tem impacto na ades\u00e3o dos doentes. Al\u00e9m disso, embora as ferramentas de monitoriza\u00e7\u00e3o digital possam apoiar a ades\u00e3o [39], a ades\u00e3o a estas ferramentas tamb\u00e9m depende de factores como a prefer\u00eancia do doente [40], que devem ser tidos em conta.<\/p>\n\n

Al\u00e9m disso, existem recursos sociais e financeiros \u00e0 disposi\u00e7\u00e3o do doente que podem apoiar a ades\u00e3o ao tratamento. Os recursos sociais incluem o n\u00edvel de educa\u00e7\u00e3o [20] e aspectos do ambiente familiar. [41]. Os recursos financeiros incluem o rendimento do agregado familiar [42] e a cobertura de seguro para medicamentos sujeitos a receita m\u00e9dica [43]. Estes factores podem tamb\u00e9m afetar aspectos das quatro \u00e1reas anteriores.<\/p>\n\n

Medi\u00e7\u00e3o da ades\u00e3o ao tratamento<\/h3>\n\n

A medi\u00e7\u00e3o exacta da ades\u00e3o ao tratamento \u00e9 muito importante, uma vez que os dados servem de base para qualquer interven\u00e7\u00e3o com os doentes. M\u00e9todos de medi\u00e7\u00e3o diferentes e pouco fi\u00e1veis (por exemplo, auto-relato, contagem de frascos e registo de prescri\u00e7\u00f5es) s\u00e3o factores importantes respons\u00e1veis pela inconsist\u00eancia das taxas de ades\u00e3o ao tratamento comunicadas. Mesmo nos casos em que a compreens\u00e3o da doen\u00e7a e do plano de tratamento por parte do doente \u00e9 satisfat\u00f3ria, a medi\u00e7\u00e3o exacta das taxas de ades\u00e3o ao tratamento (expressa em percentagem da prescri\u00e7\u00e3o) \u00e9 metodologicamente problem\u00e1tica.<\/p>\n\n

Por conseguinte, \u00e9 fundamental que as equipas de FC preocupadas com a ades\u00e3o dos doentes sigam as orienta\u00e7\u00f5es actuais em mat\u00e9ria de boas pr\u00e1ticas. Estes incluem (i) medir o conhecimento da doen\u00e7a e do tratamento, a compreens\u00e3o da doen\u00e7a e do plano de tratamento e os factores que impedem a ades\u00e3o ao tratamento, tanto a n\u00edvel individual como familiar, (ii) a prepara\u00e7\u00e3o de planos de tratamento completos com c\u00f3pias escritas para os pacientes e os pais; e (iii) triangula\u00e7\u00e3o dos dados, utilizando pelo menos duas modalidades de avalia\u00e7\u00e3o (por exemplo, di\u00e1rio e monitoriza\u00e7\u00e3o eletr\u00f3nica) e examinando em seguida a concord\u00e2ncia entre dois ou mais resultados, com preced\u00eancia dos dados electr\u00f3nicos [44,45].<\/p>\n\n

Etapas importantes do processo de apoio <\/h3>\n\n

Trabalhar com os doentes para melhorar a ades\u00e3o ao tratamento consiste em seis fases fundamentais. Estas fases devem ter lugar no \u00e2mbito das consultas de rotina e das visitas \u00e0s enfermarias.<\/p>\n\n

Construa uma rela\u00e7\u00e3o de colabora\u00e7\u00e3o: <\/strong>As interven\u00e7\u00f5es come\u00e7am com conversas. Para que uma equipa de FC possa discutir eficazmente quest\u00f5es potencialmente sens\u00edveis com um doente, \u00e9 necess\u00e1rio que exista um sentido de compromisso e de liga\u00e7\u00e3o entre ambos. No Servi\u00e7o Nacional de Sa\u00fade (NHS) em Inglaterra, por exemplo, a queixa escrita mais comum em 2020 foi sobre comunica\u00e7\u00e3o [46]. No tratamento da FC, \u00e9 bem conhecida a import\u00e2ncia de uma comunica\u00e7\u00e3o optimizada entre os m\u00e9dicos e os indiv\u00edduos e fam\u00edlias que vivem com FC, especialmente no que diz respeito aos cuidados di\u00e1rios, \u00e0 ades\u00e3o ao tratamento e \u00e0s preocupa\u00e7\u00f5es psicossociais. Num estudo publicado em 2020, os cl\u00ednicos da FC sublinharam a necessidade de recursos e forma\u00e7\u00e3o para melhor envolver os seus doentes em \u00e1reas de elevada prioridade, como os desafios sociais, psicol\u00f3gicos e econ\u00f3micos, a prepara\u00e7\u00e3o para a transi\u00e7\u00e3o para a idade adulta e a manuten\u00e7\u00e3o dos cuidados di\u00e1rios. Al\u00e9m disso, as compet\u00eancias avan\u00e7adas de comunica\u00e7\u00e3o que promovem a cria\u00e7\u00e3o de confian\u00e7a foram identificadas como extremamente valiosas [47].<\/p>\n\n

A base de uma boa comunica\u00e7\u00e3o \u00e9 a escuta. A escuta e a compreens\u00e3o ajudam a moldar as consultas para obter o m\u00e1ximo de informa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica dos pacientes. \u00c9 importante compreender que uma boa escuta n\u00e3o \u00e9 um processo passivo; envolve mais do que apenas ficar quieto. A escuta ativa leva a que os doentes participem ativamente nos seus cuidados de sa\u00fade e a uma verdadeira colabora\u00e7\u00e3o entre eles e os seus profissionais de sa\u00fade. Tamb\u00e9m conduz a um di\u00e1logo mais honesto e, em \u00faltima an\u00e1lise, mais \u00fatil. Uma rea\u00e7\u00e3o \u00f3ptima, por sua vez, consiste em “OARZ” [48]: <\/p>\n\n

Perguntas abertas: <\/strong>Estas perguntas n\u00e3o podem ser respondidas com uma \u00fanica palavra ou frase. Por exemplo, em vez de perguntar: “Gosta de beber?”, a pergunta poderia ser: “Que sentimentos tem em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 bebida?”<\/p>\n\n

Afirma\u00e7\u00f5es:<\/strong> Apoie e comente os pontos fortes, a motiva\u00e7\u00e3o, as inten\u00e7\u00f5es e os progressos de um doente. \u00c9 muito importante manter a moral, especialmente se quiser que o doente d\u00ea um passo dif\u00edcil, como a continua\u00e7\u00e3o do tratamento, em que a auto-confian\u00e7a \u00e9 um fator importante.<\/p>\n\n

Escuta reflexiva:<\/strong> Um m\u00e9dico pode mostrar que ouviu e compreendeu o doente reflectindo o que este lhe disse. Existem diferentes formas de o fazer, desde as mais simples (apenas repetir o que \u00e9 dito, talvez mudando algumas palavras) at\u00e9 \u00e0s mais complexas (reproduzir o significado do que \u00e9 dito).<\/p>\n\n

Resumos:<\/strong> Pode ser muito \u00fatil fazer um resumo do que foi dito. O resumo proporciona uma boa pausa na conversa antes de seguir noutra dire\u00e7\u00e3o. Resumir as diferentes vertentes tamb\u00e9m pode ser muito significativo, por exemplo, as diferentes formas como algu\u00e9m falou sobre as suas preocupa\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n

Numa rela\u00e7\u00e3o de colabora\u00e7\u00e3o, as equipas de FC podem ter uma discuss\u00e3o aberta e honesta com os doentes. Ao longo do percurso, s\u00e3o fornecidas informa\u00e7\u00f5es e forma\u00e7\u00e3o e o doente fica habilitado a tomar as decis\u00f5es que o afectam com apoio. Durante estas discuss\u00f5es, os doentes sentem que t\u00eam algum controlo sobre o seu plano de tratamento. Est\u00e3o informados sobre a FC e o seu tratamento e podem ent\u00e3o negociar com a sua equipa de uma perspetiva informada.<\/p>\n\n

Avalie: <\/strong>Uma boa avalia\u00e7\u00e3o n\u00e3o se centra apenas no comportamento atual de ades\u00e3o ao tratamento, embora isso seja importante. A avalia\u00e7\u00e3o deve incluir todos os factores que podem influenciar a ades\u00e3o ao tratamento. De um modo geral, uma avalia\u00e7\u00e3o completa deve identificar o comportamento e os conhecimentos actuais, explorar as cren\u00e7as e os recursos actuais, explorar o papel da fam\u00edlia\/amigos\/parceiros do doente, explorar os obst\u00e1culos\/apoios e explorar em pormenor as situa\u00e7\u00f5es problem\u00e1ticas.<\/p>\n\n

Negociar: <\/strong>Os princ\u00edpios da verdadeira colabora\u00e7\u00e3o conduzem a conversas abertas e honestas, \u00e0 transmiss\u00e3o de mensagens-chave e \u00e0 escuta e compreens\u00e3o de um doente ativamente empenhado. Com efeito, s\u00f3 no quadro de uma rela\u00e7\u00e3o de coopera\u00e7\u00e3o \u00e9 que as discuss\u00f5es e negocia\u00e7\u00f5es sobre os planos de tratamento podem ter lugar de forma eficaz. Embora as equipas de FC tenham responsabilidade cl\u00ednica e n\u00e3o possam tolerar abertamente uma terap\u00eautica reduzida\/modificada, esta posi\u00e7\u00e3o tem de ser equilibrada com uma avalia\u00e7\u00e3o realista do que um doente ir\u00e1 realmente fazer quando tiver alta de um internamento ou deixar a cl\u00ednica. Em muitos casos, ser\u00e1 necess\u00e1rio discutir o assunto com o doente.<\/p>\n\n

Motive-se: <\/strong>A ideia da mudan\u00e7a est\u00e1 no ar, mas a decis\u00e3o cabe, naturalmente, ao doente. No entanto, sabemos que \u00e9 sempre mais f\u00e1cil para os indiv\u00edduos manterem-se na mesma coisa, especialmente se a mudan\u00e7a que procuram \u00e9 dif\u00edcil e significa que t\u00eam de lidar com alguns pensamentos assustadores ou preocupantes sobre a sua doen\u00e7a. Ent\u00e3o, como \u00e9 que um membro da equipa do FC deve tentar contrariar o preconceito contra a manuten\u00e7\u00e3o do status quo? A equipa de FC pode abordar esta quest\u00e3o ajudando os doentes a explorar todos os pensamentos e sentimentos sobre a decis\u00e3o. Em \u00faltima an\u00e1lise, trata-se do confronto de cren\u00e7as incompat\u00edveis ou contradit\u00f3rias.<\/p>\n\n

A escuta ativa deve ser utilizada para identificar discrep\u00e2ncias entre os pensamentos e os comportamentos dos doentes. Desta forma, \u00e9 poss\u00edvel avaliar a import\u00e2ncia que os doentes atribuem a uma mudan\u00e7a (ou seja, uma melhoria na sua ades\u00e3o ao tratamento) e a confian\u00e7a que t\u00eam em alcan\u00e7\u00e1-la. <\/p>\n\n

Plano: <\/strong>Quando decidir fazer uma mudan\u00e7a, ter um plano pode fazer a diferen\u00e7a entre o sucesso e o fracasso. O primeiro passo na fase de planeamento \u00e9 a defini\u00e7\u00e3o de objectivos. \u00c9 tentador estabelecer objectivos vagos, mas se os objectivos n\u00e3o forem claros, a mudan\u00e7a pode revelar-se problem\u00e1tica e o sucesso \u00e9 imposs\u00edvel de avaliar. A melhor maneira de definir objectivos \u00e9, portanto, formul\u00e1-los de forma “SMART” (SMART = Specific, Measurable, Attainable, Relevant, Time-bound). A f\u00f3rmula “SMART” permite que os objectivos sejam claramente definidos, medidos com um grau de certeza aceit\u00e1vel, realistas, relacionados com os objectivos do doente e alcan\u00e7ados dentro de um prazo razo\u00e1vel. \u00c9 de salientar que, normalmente, \u00e9 melhor come\u00e7ar com pequenos passos preliminares para ganhar a confian\u00e7a do doente.<\/p>\n\n

Sempre que algu\u00e9m inicia uma mudan\u00e7a, \u00e9 muito prov\u00e1vel que encontre obst\u00e1culos. Estes obst\u00e1culos podem atrasar, parar ou impedir completamente o processo de mudan\u00e7a. Uma estrat\u00e9gia \u00fatil para ajudar os doentes a ultrapassar os obst\u00e1culos \u00e9 a introdu\u00e7\u00e3o de planos de implementa\u00e7\u00e3o. A investiga\u00e7\u00e3o demonstrou que a aplica\u00e7\u00e3o desta t\u00e9cnica simples pode ter um efeito m\u00e9dio a grande na taxa de realiza\u00e7\u00e3o dos objectivos [49\u201351]. Com a ajuda de planos de implementa\u00e7\u00e3o, os doentes podem criar um plano de a\u00e7\u00e3o para quaisquer obst\u00e1culos no caminho para a mudan\u00e7a. Mais importante ainda, o obst\u00e1culo e a solu\u00e7\u00e3o devem ser anotados antes de tentar efetuar a mudan\u00e7a. A solu\u00e7\u00e3o \u00e9 ent\u00e3o bem ensaiada antes de o problema ocorrer. <\/p>\n\n

O refor\u00e7o positivo pode ser utilizado eficazmente para ajudar o doente a planear a mudan\u00e7a. \u00c9 aconselh\u00e1vel que um membro da equipa de FC dedique algum tempo a determinar o que os doentes podem fazer para se recompensarem a si pr\u00f3prios por terem conseguido introduzir a mudan\u00e7a. Deve ser claro qual \u00e9 a recompensa e quando pode ser dada. \u00c9 \u00fatil documentar este facto. \u00c9 importante que as recompensas sejam efetivamente percebidas, porque isso associa o comportamento \u00e0 recompensa. As recompensas mais eficazes s\u00e3o as psicol\u00f3gicas, porque fazem com que o doente se sinta em controlo e fa\u00e7a o que est\u00e1 certo, e fazem-no sentir-se orgulhoso e confiante. Por outro lado, a maioria tamb\u00e9m responde a recompensas materiais.<\/p>\n\n

Monitoriza\u00e7\u00e3o e revis\u00e3o: <\/strong>A \u00faltima fase consiste em monitorizar o que acontece depois de um doente ter iniciado uma mudan\u00e7a. \u00c9 importante reservar algum tempo para analisar os progressos, refletir sobre os \u00eaxitos e rever o plano se este n\u00e3o estiver a funcionar. Acima de tudo, o moral deve ser mantido elevado e a t\u00f3nica deve ser colocada na mudan\u00e7a. A mudan\u00e7a n\u00e3o \u00e9 f\u00e1cil e muitas vezes requer v\u00e1rias tentativas para ser bem sucedida.<\/p>\n\n

Entrevista motivacional (IM) <\/h3>\n\n

A entrevista motivacional (IM) \u00e9 uma interven\u00e7\u00e3o desenvolvida para situa\u00e7\u00f5es em que um doente precisa de fazer uma mudan\u00e7a de comportamento, mas n\u00e3o tem a certeza ou \u00e9 mesmo hostil \u00e0 ideia. Baseia-se na ideia de que o primeiro passo em qualquer aconselhamento \u00e9 iniciar uma conversa. Posteriormente, s\u00e3o utilizadas determinadas estrat\u00e9gias para orientar esta conversa no sentido da mudan\u00e7a.<\/p>\n\n

O pano de fundo \u00e9 o tratamento de pessoas com problemas de alcoolismo, em que a abordagem tradicional consistia em confrontar a pessoa com as consequ\u00eancias do seu problema de consumo de \u00e1lcool, partindo do princ\u00edpio de que n\u00e3o melhoraria se n\u00e3o admitisse que tinha um problema. Regra geral, as pessoas afectadas defendiam-se negando que tinham um problema. Nessa altura, os conselheiros podem culpar o paciente e insinuar que ele n\u00e3o tem “for\u00e7a de vontade” nem “motiva\u00e7\u00e3o”.<\/p>\n\n

O psic\u00f3logo Bill Miller abordou esta quest\u00e3o em profundidade e, contrariamente \u00e0 opini\u00e3o dominante, sugeriu que a nega\u00e7\u00e3o n\u00e3o deve ser vista como uma falta de for\u00e7a de vontade ou de motiva\u00e7\u00e3o para resolver o problema, mas que este resultado deve ser visto como um produto da situa\u00e7\u00e3o na sess\u00e3o de aconselhamento. Miller continuou a sugerir uma s\u00e9rie de formas atrav\u00e9s das quais um conselheiro pode tentar evitar o confronto, lan\u00e7ando as bases do MI [52]. O MI foi desenvolvido em colabora\u00e7\u00e3o com Stephen Rollnick, um psic\u00f3logo cl\u00ednico que trabalha na \u00e1rea da toxicodepend\u00eancia no Reino Unido. Rollnick reconheceu a relev\u00e2ncia desta abordagem para o dom\u00ednio da sa\u00fade f\u00edsica, nomeadamente para a mudan\u00e7a de estilo de vida e a subsequente ades\u00e3o ao tratamento. Um estilo de aconselhamento direcional, centrado no cliente, que provoca mudan\u00e7as de comportamento ao ajudar os clientes a explorar e resolver ambival\u00eancias [53].<\/p>\n\n

Principais princ\u00edpios do IM<\/h3>\n\n

Embora a IM tenha as suas ra\u00edzes na pr\u00e1tica cl\u00ednica, \u00e9 agora claro que os princ\u00edpios principais da IM t\u00eam uma hist\u00f3ria muito longa. Estes princ\u00edpios podem ser resumidos em seis princ\u00edpios gerais.<\/p>\n\n

Princ\u00edpio 1: N\u00e3o se deve dizer aos doentes o que devem fazer. <\/strong>Mesmo que um membro da equipa de FC d\u00ea os conselhos correctos, a maioria dos doentes n\u00e3o os cumpre se lhes for simplesmente dito o que fazer. Quando as pessoas sentem que n\u00e3o t\u00eam escolha, sentem uma necessidade real de n\u00e3o fazer o que lhes foi dito – para provar que ainda t\u00eam livre arb\u00edtrio. Este fen\u00f3meno \u00e9 descrito pela “teoria da react\u00e2ncia” desenvolvida por Jack Brehm em 1966.<\/p>\n\n

Princ\u00edpio 2: Ou\u00e7a. <\/strong>Se um membro da equipa de FC n\u00e3o for capaz de ouvir os doentes e de os envolver numa conversa, \u00e9 pouco prov\u00e1vel que os doentes mudem. Esta parte do IM tem as suas ra\u00edzes no aconselhamento centrado no paciente, proposto por Carl Rogers, que argumentou que a mudan\u00e7a pode ser facilitada dando \u00e0s pessoas terapeutas que utilizam um estilo n\u00e3o diretivo, que s\u00e3o emp\u00e1ticos, sinceros nas suas tentativas de compreender, calorosos nas suas respostas, mas principalmente ouvintes [54].<\/p>\n\n

Princ\u00edpio 3: O paciente deve dizer ao membro da equipa de FC que precisa de mudar.<\/strong> A melhor coisa que pode acontecer \u00e9 os doentes dizerem a um membro da equipa de FC porque \u00e9 que devem mudar. Se forem os pr\u00f3prios doentes a diz\u00ea-lo, sem que o membro da equipa de FC o diga primeiro, \u00e9 muito mais eficaz. As raz\u00f5es tamb\u00e9m s\u00e3o normalmente mais fortes. Se algu\u00e9m fizer algo porque acha que est\u00e1 certo, \u00e9 mais prov\u00e1vel que o fa\u00e7a do que se o fizer para agradar a outra pessoa.<\/p>\n\n

Princ\u00edpio 4: disson\u00e2ncia cognitiva. <\/strong>A disson\u00e2ncia cognitiva foi proposta por Leon Festinger em 1957 como uma carater\u00edstica das situa\u00e7\u00f5es em que as pessoas se debatem com uma decis\u00e3o de mudan\u00e7a que as deixa desconfort\u00e1veis. Se for tratada adequadamente, cria uma din\u00e2mica para a mudan\u00e7a. A IM refere-se a e tem como objetivo utilizar a compreens\u00e3o dos princ\u00edpios para promover a mudan\u00e7a. Quando o contraste entre as duas op\u00e7\u00f5es se torna claro, as pessoas sentem a necessidade de resolver o conflito fazendo uma escolha.<\/p>\n\n

Princ\u00edpio 5: As pessoas precisam de se sentir seguras antes de tentarem mudar.<\/strong> Mesmo que os doentes estejam convencidos da necessidade de mudan\u00e7a, \u00e9 pouco prov\u00e1vel que a experimentem se n\u00e3o se sentirem seguros. Pior ainda, podem ficar deprimidos quando tomam consci\u00eancia da sua situa\u00e7\u00e3o. Quando a auto-confian\u00e7a \u00e9 elevada, os doentes sentem-se confiantes e t\u00eam muito mais hip\u00f3teses de serem bem sucedidos. O IM afirma explicitamente que o moral deve ser mantido elevado.<\/p>\n\n

Princ\u00edpio 6: A ambival\u00eancia \u00e9 normal. <\/strong>\u00c9 normal que as pessoas n\u00e3o tenham a certeza do que fazer, especialmente quando a decis\u00e3o \u00e9 dif\u00edcil ou implica uma mudan\u00e7a dif\u00edcil.<\/p>\n\n

Estrat\u00e9gias de IM<\/h3>\n\n

A IM tem um objetivo pr\u00e1tico. As estrat\u00e9gias s\u00e3o mais persuasivas do que convincentes, mais de apoio do que de argumenta\u00e7\u00e3o. O entrevistador motivacional deve proceder com um forte sentido de objetivo, estrat\u00e9gias e compet\u00eancias claras para prosseguir esse objetivo, e um sentido de oportunidade para intervir de forma especial em momentos cruciais. As quatro principais estrat\u00e9gias de IM s\u00e3o [55] da seguinte forma: Expressar empatia atrav\u00e9s de uma escuta reflexiva, desenvolver a discrep\u00e2ncia entre os objectivos\/valores e o comportamento atual, adaptar-se \u00e0 resist\u00eancia em vez de a confrontar diretamente, apoiar a auto-advocacia e aumentar a auto-confian\u00e7a.<\/p>\n\n

Expresse empatia atrav\u00e9s da escuta reflexiva: <\/strong>O primeiro objetivo da equipa de FC quando trabalha com um doente \u00e9 iniciar a conversa. Mesmo que a equipa de FC esteja preocupada com um doente, especialmente se for urgente uma mudan\u00e7a de comportamento, as medidas tomadas rapidamente podem ser in\u00fateis se n\u00e3o houver uma escuta reflexiva. N\u00e3o importa se um servi\u00e7o de sa\u00fade tem acesso aos melhores tratamentos m\u00e9dicos dispon\u00edveis; se os doentes n\u00e3o comparecerem a uma consulta, n\u00e3o podem beneficiar dela. Trata-se de uma situa\u00e7\u00e3o dif\u00edcil, mas, na maioria dos casos, \u00e9 mais importante interagir com os doentes para que estes tenham mais probabilidades de reagir ao que lhes \u00e9 dito e de voltar. <\/p>\n\n

As conversas podem ser realizadas em dois n\u00edveis. Num primeiro n\u00edvel, bastante superficial, as interac\u00e7\u00f5es s\u00e3o educadas e formais. No segundo n\u00edvel mais profundo, dedica tempo a descobrir o que se passa com o doente e como ele se sente. O primeiro n\u00edvel \u00e9 t\u00edpico da maioria das sess\u00f5es de aconselhamento na cl\u00ednica. Na grande maioria dos casos, isto tamb\u00e9m \u00e9 suficiente. No entanto, por vezes, o primeiro n\u00edvel n\u00e3o \u00e9 suficiente para compreender bem os problemas dos doentes e ajud\u00e1-los. O segundo n\u00edvel descreve as conversas que as pessoas t\u00eam com aqueles que lhes s\u00e3o pr\u00f3ximos e em quem confiam. Se houver um problema significativo que esteja a impedir a ades\u00e3o ao tratamento, \u00e9 pouco prov\u00e1vel que venha \u00e0 tona na cl\u00ednica, a n\u00e3o ser que a conversa v\u00e1 a um n\u00edvel mais profundo.<\/p>\n\n

A maior parte das pessoas tem capacidade para ter conversas a um n\u00edvel mais profundo. Na cl\u00ednica, os membros da equipa de FC adoptam normalmente uma forma de interagir que mant\u00e9m as coisas a um n\u00edvel mais superficial. Desta forma, os membros da equipa de FC podem concentrar-se muito bem e utilizar o tempo de forma eficaz. No entanto, por vezes, os m\u00e9dicos precisam de se autorizar a usar as suas capacidades naturais para iniciar uma conversa com um doente a um n\u00edvel mais profundo para o ajudar a resolver um problema com fidelidade terap\u00eautica.<\/p>\n\n

Desenvolver a discrep\u00e2ncia entre os objectivos\/valores e o comportamento atual: <\/strong>Uma vez iniciada a conversa, o papel do membro da equipa de FC \u00e9 ajudar o paciente a pensar na mudan\u00e7a. Um membro da equipa pode perguntar-se se \u00e9 necess\u00e1rio utilizar t\u00e9cnicas que se centrem na mudan\u00e7a, uma vez que \u00e9 prov\u00e1vel que o tema da mudan\u00e7a surja durante a conversa com o doente. Esta \u00e9 uma preocupa\u00e7\u00e3o v\u00e1lida, mas em situa\u00e7\u00f5es em que a mudan\u00e7a est\u00e1 carregada de emo\u00e7\u00e3o, por exemplo, quando a ideia de aumentar a medica\u00e7\u00e3o desencadeia pensamentos sobre as consequ\u00eancias da doen\u00e7a e do incumprimento, a tend\u00eancia natural de uma pessoa \u00e9 normalmente tentar n\u00e3o pensar nisso.<\/p>\n\n

Neste contexto, o papel da equipa do FC \u00e9 “nivelar o campo de jogo”, ou seja, garantir que haja uma discuss\u00e3o honesta sobre as consequ\u00eancias de mudar ou n\u00e3o mudar. Muitas t\u00e9cnicas que podem ser \u00fateis nesta situa\u00e7\u00e3o visam sensibilizar para o problema e centram-se na discrep\u00e2ncia entre as cren\u00e7as e os objectivos, o que os doentes gostariam de fazer (ou o que pensam que devem fazer) e o que realmente fazem. <\/p>\n\n

Os membros da equipa de FC podem atingir este objetivo atrav\u00e9s de resumos. Com o seu consentimento, um membro da equipa pode tamb\u00e9m incluir avalia\u00e7\u00f5es objectivas, tais como resultados de testes ou di\u00e1rios. Uma t\u00e9cnica utilizada na terapia da depend\u00eancia consiste em o profissional de sa\u00fade manter um “di\u00e1rio de consumo” juntamente com o doente: O profissional de sa\u00fade partilha com o doente uma folha de papel na qual s\u00e3o marcados os dias e, em conjunto, registam a quantidade de \u00e1lcool que o doente julga ter bebido num determinado per\u00edodo de tempo. O profissional de sa\u00fade pede ent\u00e3o ao doente que some os valores e pergunta-lhe se acha a soma surpreendente. Esta t\u00e9cnica pode ser adaptada a muitas outras situa\u00e7\u00f5es, incluindo a ades\u00e3o ao tratamento.<\/p>\n\n

A IM envolve a utiliza\u00e7\u00e3o de perguntas de escala. Estas centram-se nos dois aspectos que, em conjunto, constituem a “prontid\u00e3o”: Import\u00e2ncia (“Sei que devo mudar”) e Confian\u00e7a (“Sei que posso mudar”). A equipa de FC deve perguntar-lhe qual a import\u00e2ncia. O doente considera que \u00e9 importante para si mudar neste momento, numa escala de 0 a 10. Segue-se uma pergunta semelhante sobre a confian\u00e7a na sua capacidade de mudar.<\/p>\n\n

As escalas visuais anal\u00f3gicas podem ser muito \u00fateis; centram imediatamente a conversa no aqui e agora e podem destacar potenciais barreiras \u00e0 mudan\u00e7a muito antes de interromperem o trabalho. Depois de pedir ao doente que classifique a sua import\u00e2ncia e confian\u00e7a, o membro da equipa de FC pode perguntar: “O que seria necess\u00e1rio para atingir X?”, em que X \u00e9 uma classifica\u00e7\u00e3o ligeiramente superior \u00e0 atribu\u00edda pelo doente. <\/p>\n\n

De certa forma, a IM pode ser considerada como uma ferramenta de tomada de decis\u00e3o para aqueles que decidem se devem ou n\u00e3o mudar um comportamento. A met\u00e1fora da balan\u00e7a \u00e9 \u00fatil; o trabalho do m\u00e9dico \u00e9 ajudar os doentes a pesar os pr\u00f3s e os contras da mudan\u00e7a e encoraj\u00e1-los a serem abertos e honestos quando defendem a mudan\u00e7a. Uma t\u00e9cnica \u00fatil consiste em tornar claras as vantagens e desvantagens atrav\u00e9s de uma matriz de decis\u00e3o (Tab. 2) <\/strong>[1] que pode ser preenchida em conjunto com o doente, enumerando os benef\u00edcios e os custos da manuten\u00e7\u00e3o e da mudan\u00e7a. Esta grelha pode ser utilizada para discutir os benef\u00edcios de n\u00e3o mudar e os custos de mudar. A grelha tamb\u00e9m permite discutir os benef\u00edcios da mudan\u00e7a. Sugere-se que percorra a grelha discutindo primeiro os benef\u00edcios da reten\u00e7\u00e3o, depois os custos da reten\u00e7\u00e3o, em seguida os custos da mudan\u00e7a e, finalmente, os benef\u00edcios da mudan\u00e7a.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Esteja preparado para a resist\u00eancia em vez de a enfrentar de frente:<\/strong> Quando o tema da mudan\u00e7a est\u00e1 em discuss\u00e3o, a equipa de FC deve estar preparada para alguma resist\u00eancia. Esta \u00e9 uma rea\u00e7\u00e3o compreens\u00edvel e comum. Se evitar o confronto, pode reduzir a resist\u00eancia, mas n\u00e3o elimin\u00e1-la completamente. Um fator importante \u00e9 que um membro da equipa de FC preste aten\u00e7\u00e3o \u00e0s palavras utilizadas. Depois de alguma pr\u00e1tica, \u00e9 normalmente f\u00e1cil para um membro da equipa reconhecer as palavras que indicam que um doente est\u00e1 a pensar em mudar e as palavras que indicam que o doente n\u00e3o o est\u00e1 a fazer ou que est\u00e1 a resistir. Exemplos de resist\u00eancia ou de conversa sobre o status quo s\u00e3o discutir, interromper, negar e ignorar.<\/p>\n\n

A investiga\u00e7\u00e3o mostra que um forte discurso de mudan\u00e7a, especialmente no final de uma sess\u00e3o, est\u00e1 associado a uma mudan\u00e7a posterior. A equipa de FC deve prestar aten\u00e7\u00e3o aos elementos resumidos no acr\u00f3nimo “DARN” [56]: Desejo, Capacidade, Raz\u00e3o e Necessidade. No entanto, um membro da equipa de FC tamb\u00e9m pode ser confrontado com resist\u00eancia em vez de palavras DARN. A fraca ades\u00e3o ao tratamento pode tamb\u00e9m ser intencional, embora tal possa n\u00e3o ser expl\u00edcito. Um doente pode estar consciente da necessidade de mudan\u00e7a, mas ter demasiado receio de a considerar como uma op\u00e7\u00e3o. Nestes casos, uma vez estabelecida uma boa rela\u00e7\u00e3o, um membro da equipa tem de falar com o doente sobre o comportamento problem\u00e1tico. Esta quest\u00e3o deve ser abordada abertamente, desde que n\u00e3o diga ao doente o que deve fazer. Uma vez iniciada a conversa, \u00e9 prov\u00e1vel que um membro da equipa de FC seja confrontado com alguns pensamentos e frases que lhe s\u00e3o familiares e que representam resist\u00eancia \u00e0 mudan\u00e7a. Isto \u00e9 de esperar; trata-se de uma quest\u00e3o dif\u00edcil com a qual o doente provavelmente j\u00e1 lidou v\u00e1rias vezes.<\/p>\n\n

Lidar com esta resist\u00eancia \u00e9 uma das compet\u00eancias mais \u00fateis que a equipa de FC pode desenvolver. Uma certa resist\u00eancia \u00e9 uma carater\u00edstica de muitas sess\u00f5es de aconselhamento. Afinal de contas, poucos doentes gostam de ir a um hospital para lhes dizerem coisas que t\u00eam de fazer, e a resist\u00eancia \u00e0 ideia de um m\u00e9todo de tratamento dr\u00e1stico e a longo prazo \u00e9 bastante compreens\u00edvel. \u00c9 importante que a equipa do FC se assegure de que a resist\u00eancia n\u00e3o encerra prematuramente a discuss\u00e3o sobre a mudan\u00e7a. A rea\u00e7\u00e3o natural da maioria das pessoas a uma manifesta\u00e7\u00e3o de resist\u00eancia \u00e9 discordar, tentar persuadi-las ou, pelo contr\u00e1rio, abandonar completamente o assunto. \u00c9 comum, mas pouco \u00fatil neste caso, que um membro da equipa de FC responda tentando convencer o doente de que est\u00e1 errado. Os m\u00e9dicos devem evitar o “reflexo de corre\u00e7\u00e3o”. Em situa\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas, esta tend\u00eancia pode ser muito forte. Infelizmente, se ceder a essa tenta\u00e7\u00e3o, isso conduz quase sempre a respostas pouco \u00fateis.<\/p>\n\n

“Rolar com resist\u00eancia” \u00e9 o termo utilizado na IM para descrever o ato de n\u00e3o responder com convic\u00e7\u00e3o, mas evitar uma discuss\u00e3o e encorajar a conversa. O IM sugere que a equipa de FC deve reconhecer que a ambival\u00eancia em rela\u00e7\u00e3o a uma decis\u00e3o que leva a alguma resist\u00eancia \u00e0 mudan\u00e7a \u00e9 perfeitamente normal. Quando um membro da equipa de FC faz isto, a resist\u00eancia diminui imediatamente. Em alternativa, o membro da equipa de FC pode utilizar a reformula\u00e7\u00e3o e a escuta reflexiva para promover a discuss\u00e3o e dar alternativas ao doente. Os principais princ\u00edpios para lidar com a resist\u00eancia s\u00e3o os seguintes: A resist\u00eancia n\u00e3o deve ser respondida com confronta\u00e7\u00e3o, as afirma\u00e7\u00f5es devem ser reformuladas, deve utilizar-se a empatia e a escuta reflexiva, a ambival\u00eancia deve ser reconhecida como normal.<\/p>\n\n

Promover a auto-advocacia e aumentar a auto-confian\u00e7a: <\/strong>Quando um doente est\u00e1 empenhado em mudar alguma coisa, a falta de confian\u00e7a nas suas capacidades pode levar a uma grande frustra\u00e7\u00e3o. Agora sabe que tem de mudar, mas n\u00e3o se sente capaz de o fazer. No pior dos casos, isto pode aumentar a press\u00e3o do sofrimento. Por conseguinte, a IM visa explicitamente refor\u00e7ar a confian\u00e7a e a auto-efic\u00e1cia. Mesmo que um doente tenha decidido fazer uma mudan\u00e7a, existem normalmente muitas formas de a conseguir.<\/p>\n\n

Um princ\u00edpio central do IM \u00e9, portanto, que os indiv\u00edduos assumam a responsabilidade pelas suas pr\u00f3prias ac\u00e7\u00f5es. Isto \u00e9 importante para que uma mudan\u00e7a seja firmemente estabelecida, mas pode ser dif\u00edcil no contexto cl\u00ednico, especialmente quando o bem-estar do doente \u00e9 primordial. No entanto, tamb\u00e9m \u00e9 importante lembrar que a mudan\u00e7a de comportamento \u00e9 geralmente de curta dura\u00e7\u00e3o se o doente n\u00e3o assumir a responsabilidade pela sua decis\u00e3o de mudar o seu comportamento. O respeito pelo doente ajuda a aumentar a autoestima e pode facilitar uma discuss\u00e3o sobre o objetivo real da mudan\u00e7a de comportamento.<\/p>\n\n

Ao discutir os objectivos, a equipa de FC pode utilizar muitas t\u00e9cnicas para aumentar a auto-efic\u00e1cia do doente e as suas hip\u00f3teses de sucesso. Uma t\u00e9cnica consiste em procurar \u00eaxitos passados. Quando um doente est\u00e1 de mau humor ou ansioso, pode frequentemente ver os acontecimentos passados de uma perspetiva muito negativa. Reformular estes pensamentos pode ser-lhe \u00fatil. Ao discutir considera\u00e7\u00f5es pr\u00e1ticas para a mudan\u00e7a de comportamento, a equipa de FC pode utilizar t\u00e9cnicas para incentivar a criatividade no processo, por exemplo, a resolu\u00e7\u00e3o de problemas e o brainstorming. \u00c9 tamb\u00e9m importante que os membros da equipa de FC sejam realistas e estabele\u00e7am pontes entre a sess\u00e3o de terapia e a vida real; por exemplo, um membro da equipa deve estabelecer objectivos mais pequenos em vez de grandes. Se os doentes quiserem, podem trazer para a sess\u00e3o pessoas que possam ser importantes para a implementa\u00e7\u00e3o da sua mudan\u00e7a de comportamento, por exemplo, amigos ou familiares. Utilizar uma f\u00f3rmula simples de objetivo-estrat\u00e9gia-objetivo tamb\u00e9m pode ser \u00fatil. Escrever estes objectivos faz a diferen\u00e7a, pois servem de lembrete e encorajam um maior empenho na mudan\u00e7a. Por vezes, os doentes tamb\u00e9m precisam de ajuda pr\u00e1tica, por exemplo, para adquirirem compet\u00eancias que a equipa de FC lhes pode ensinar ou para aprenderem uma nova compet\u00eancia.<\/p>\n\n

Mensagens para levar para casa<\/strong><\/p>\n\n