{"id":376249,"date":"2024-03-25T00:01:00","date_gmt":"2024-03-24T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=376249"},"modified":"2024-04-05T22:36:01","modified_gmt":"2024-04-05T20:36:01","slug":"hiponatremia-em-ambulatorio-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/hiponatremia-em-ambulatorio-2\/","title":{"rendered":"Hiponatr\u00e9mia em ambulat\u00f3rio"},"content":{"rendered":"\n

Nas \u00faltimas duas d\u00e9cadas, tornou-se cada vez mais claro que mesmo uma hiponatr\u00e9mia relativamente ligeira, sem sintomas \u00f3bvios ou graves, \u00e9 clinicamente relevante. Esta doen\u00e7a provoca defici\u00eancias neurocognitivas, instabilidade da marcha e um risco acrescido de queda. A hiponatr\u00e9mia tamb\u00e9m aumenta o risco de osteoporose atrav\u00e9s de uma maior ativa\u00e7\u00e3o dos osteoclastos, o que, juntamente com o maior risco de queda, leva a um aumento da taxa de fratura. Em conjunto, existem bons argumentos para atribuir import\u00e2ncia aos n\u00edveis de s\u00f3dio tamb\u00e9m no contexto ambulat\u00f3rio.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Nas \u00faltimas duas d\u00e9cadas, tornou-se cada vez mais claro que mesmo uma hiponatr\u00e9mia relativamente ligeira, sem sintomas \u00f3bvios ou graves, \u00e9 clinicamente relevante. A hiponatr\u00e9mia conduz a defici\u00eancias neurocognitivas – por vezes subtis -, instabilidade da marcha e um risco acrescido de queda [1,2]. Os doentes com hiponatr\u00e9mia tiveram um pior desempenho nas avalia\u00e7\u00f5es geri\u00e1tricas e a corre\u00e7\u00e3o da hiponatr\u00e9mia foi capaz de melhorar o desempenho [3]. A hiponatr\u00e9mia tamb\u00e9m aumenta o risco de osteoporose atrav\u00e9s de uma maior ativa\u00e7\u00e3o dos osteoclastos, o que, juntamente com o maior risco de queda, leva a um aumento da taxa de fratura. Foi mesmo descrita uma associa\u00e7\u00e3o entre a hiponatr\u00e9mia e a mortalidade a longo prazo – tamb\u00e9m em regime de ambulat\u00f3rio – embora a dire\u00e7\u00e3o da causalidade n\u00e3o tenha, obviamente, sido provada com certeza. No seu conjunto, existem bons argumentos para dar import\u00e2ncia aos n\u00edveis de s\u00f3dio tamb\u00e9m em ambulat\u00f3rio e, com os conhecimentos adequados, a hiponatr\u00e9mia ligeira a moderada tamb\u00e9m pode ser bem gerida pelo m\u00e9dico de cl\u00ednica geral – exceto em casos mais especializados.<\/p>\n\n

Quando e em quem deve ser medido o s\u00f3dio?<\/h3>\n\n

A determina\u00e7\u00e3o do n\u00edvel de s\u00f3dio em ambulat\u00f3rio \u00e9 \u00fatil para sintomas que possam ser causados por hiponatr\u00e9mia. Assim, a medi\u00e7\u00e3o do n\u00edvel de s\u00f3dio faz sempre parte do esclarecimento de uma perturba\u00e7\u00e3o da consci\u00eancia, de um del\u00edrio ou de uma primeira convuls\u00e3o. Naturalmente, estas doen\u00e7as s\u00e3o normalmente tratadas em regime de internamento ou no hospital. No entanto, tal como referido no in\u00edcio, os sintomas podem ser discretos e inespec\u00edficos, especialmente em casos de hiponatr\u00e9mia ligeira. A determina\u00e7\u00e3o do s\u00f3dio tamb\u00e9m faz sentido em casos de instabilidade da marcha, quedas, d\u00e9fices cognitivos ou perturba\u00e7\u00f5es da concentra\u00e7\u00e3o – especialmente em doentes mais velhos. Por outro lado, existem alguns factores de risco para a hiponatr\u00e9mia, como certos medicamentos, doen\u00e7as tumorais, insufici\u00eancia card\u00edaca e cirrose hep\u00e1tica, na presen\u00e7a dos quais \u00e9 \u00fatil efetuar controlos ocasionais do s\u00f3dio, mesmo que n\u00e3o haja sintomas.<\/p>\n\n

Causas e esclarecimento da hiponatr\u00e9mia<\/h3>\n\n

Se for detectada hiponatr\u00e9mia, a sua causa deve ser investigada, uma vez que a terapia difere consideravelmente em fun\u00e7\u00e3o da mesma. No entanto, como primeiro passo pragm\u00e1tico antes de um maior esclarecimento, vale a pena suspender a medica\u00e7\u00e3o que pode desencadear hiponatr\u00e9mia e que n\u00e3o est\u00e1 necessariamente indicada. Estes incluem principalmente diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos e certos medicamentos psicotr\u00f3picos. Se a hiponatr\u00e9mia n\u00e3o melhorar, ou se os poss\u00edveis factores desencadeantes forem medicamentos de indica\u00e7\u00e3o urgente, n\u00e3o h\u00e1 como evitar algumas considera\u00e7\u00f5es fisiopatol\u00f3gicas e um maior esclarecimento.<\/p>\n\n

A hiponatremia n\u00e3o significa uma defici\u00eancia de s\u00f3dio – por isso, n\u00e3o se deve dizer aos doentes afectados que t\u00eam “pouco sal no corpo”! Esta situa\u00e7\u00e3o conduz frequentemente a concep\u00e7\u00f5es erradas e a abordagens terap\u00eauticas incorrectas. O s\u00f3dio corporal total pode estar reduzido na hiponatr\u00e9mia, enquanto a \u00e1gua corporal total est\u00e1 reduzida em menor grau (hiponatr\u00e9mia hipovol\u00e9mica), mas tamb\u00e9m pode ser normal com um aumento da \u00e1gua corporal total (hiponatr\u00e9mia euvol\u00e9mica) ou mesmo aumentada com um aumento ainda maior da \u00e1gua corporal total (hiponatr\u00e9mia hipervol\u00e9mica) (Fig. 1) <\/strong>. Os casos especiais s\u00e3o a hiponatr\u00e9mia translocacional e a pseudo-hiponatr\u00e9mia. A primeira ocorre principalmente na hiperglicemia, em que o fluxo de \u00e1gua para fora das c\u00e9lulas contraria a hipertonia extracelular induzida pela glicose. A t\u00edtulo de observa\u00e7\u00e3o, o \u00e1lcool e a ureia s\u00e3o osm\u00f3litos ineficazes que atravessam livremente a membrana celular e n\u00e3o provocam hiponatr\u00e9mia translocacional. A hiponatr\u00e9mia com intoxica\u00e7\u00e3o alco\u00f3lica simult\u00e2nea com uma osmolalidade s\u00e9rica elevada \u00e9, portanto, geralmente uma hiponatr\u00e9mia verdadeira (hipot\u00f3nica): a osmolalidade plasm\u00e1tica est\u00e1 aumentada, mas a tonicidade (tamb\u00e9m chamada osmolalidade efectiva) est\u00e1 diminu\u00edda. A pseudo-hiponatremia \u00e9 um artefacto laboratorial raro na hiperlipidemia ou hiperproteinemia grave. Pode ser detectado atrav\u00e9s da determina\u00e7\u00e3o da concentra\u00e7\u00e3o de l\u00edpidos e prote\u00ednas ou atrav\u00e9s da determina\u00e7\u00e3o do s\u00f3dio na an\u00e1lise dos gases sangu\u00edneos, que n\u00e3o \u00e9 afetada por este artefacto. No entanto, a pseudo-hiponatr\u00e9mia \u00e9 rara e s\u00f3 deve ser procurada se existirem indica\u00e7\u00f5es correspondentes (por exemplo, mieloma m\u00faltiplo, pancreatite).<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

A hiponatr\u00e9mia genu\u00edna (hipot\u00f3nica) \u00e9, portanto, sobretudo uma perturba\u00e7\u00e3o do balan\u00e7o h\u00eddrico e n\u00e3o do balan\u00e7o de s\u00f3dio. A quest\u00e3o crucial agora \u00e9 saber porque \u00e9 que os rins ret\u00eam \u00e1gua. A hormona central na regula\u00e7\u00e3o da tonicidade extracelular \u00e9 a ADH. A secre\u00e7\u00e3o de ADH \u00e9 regulada, por um lado, pela tonicidade do plasma e, por outro lado, pelo volume sangu\u00edneo arterial efetivo (EABV) atrav\u00e9s dos barorreceptores. O est\u00edmulo de volume tem prioridade: com a redu\u00e7\u00e3o do VABE, a ADH \u00e9 libertada apesar da baixa tonicidade plasm\u00e1tica. Nesta situa\u00e7\u00e3o, para al\u00e9m da ADH, o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) \u00e9 tamb\u00e9m ativado, o que leva \u00e0 reten\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio. A osmolalidade da urina e o s\u00f3dio da urina (ambos na urina spot, ou seja, numa amostra de urina colhida em qualquer altura) s\u00e3o utilizados para a avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica destes sistemas hormonais. A primeira \u00e9 <100 mOsm\/kg com ADH suprimida ao m\u00e1ximo – pelo contr\u00e1rio, uma osmolalidade urin\u00e1ria de >100 mOsm\/kg indica uma ADH n\u00e3o suprimida ao m\u00e1ximo, quer devido a um est\u00edmulo de volume, quer devido a uma secre\u00e7\u00e3o inadequada de ADH. Uma concentra\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio na urina de <30 mmol\/l indica um SRAA ativado. No entanto, aconselha-se precau\u00e7\u00e3o quando toma diur\u00e9ticos ou em caso de les\u00e3o tubular dos rins. Neste caso, o s\u00f3dio na urina \u00e9 geralmente de 30 mmol\/l, mesmo com uma defici\u00eancia de volume >, pelo que n\u00e3o pode ser avaliado. A hiponatr\u00e9mia hipot\u00f3nica pode ser causada essencialmente pelos seguintes mecanismos, que podem ser diferenciados com base nos valores laboratoriais da urina e da vol\u00e9mia acima referidos (Fig. 2)<\/strong> [4]:<\/p>\n\n