{"id":376493,"date":"2024-05-11T00:01:00","date_gmt":"2024-05-10T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=376493"},"modified":"2024-05-09T18:00:57","modified_gmt":"2024-05-09T16:00:57","slug":"algoritmo-apoia-a-terapia-de-manutencao-em-estadios-avancados","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/algoritmo-apoia-a-terapia-de-manutencao-em-estadios-avancados\/","title":{"rendered":"Algoritmo apoia a terapia de manuten\u00e7\u00e3o em est\u00e1dios avan\u00e7ados"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>O tratamento padr\u00e3o para o cancro do ov\u00e1rio avan\u00e7ado recentemente diagnosticado consiste numa cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia \u00e0 base de platina com ou sem bevacizumab. A terap\u00eautica de manuten\u00e7\u00e3o com inibidores PARP e olaparib-bevacizumab demonstrou recentemente melhorar significativamente a sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o na terap\u00eautica de primeira linha.  <\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>O cancro do ov\u00e1rio (CO) foi respons\u00e1vel por 313 959 novos casos e 207 252 mortes em todo o mundo em 2020. O diagn\u00f3stico tardio com doen\u00e7a avan\u00e7ada explica em parte o aumento da mortalidade. O tratamento padr\u00e3o para o CO avan\u00e7ado recentemente diagnosticado envolve cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia \u00e0 base de platina. Infelizmente, a maioria dos doentes com doen\u00e7a avan\u00e7ada recidiva no prazo de tr\u00eas anos ap\u00f3s o tratamento padr\u00e3o prim\u00e1rio. A introdu\u00e7\u00e3o de terap\u00eauticas orientadas, incluindo agentes contra o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) (bevacizumab) e inibidores da poliadenosina difosfato (ADP)-ribose polimerase (PARP) (olaparib, niraparib), alargou as op\u00e7\u00f5es de tratamento para al\u00e9m da quimioterapia. Ensaios recentes de Fase III que investigaram os inibidores da PARP e a combina\u00e7\u00e3o de olaparib-bevacizumab como terap\u00eautica de manuten\u00e7\u00e3o em doentes rec\u00e9m-diagnosticados que responderam \u00e0 quimioterapia \u00e0 base de platina demonstraram benef\u00edcios significativos em termos de sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o (PFS). An\u00e1lises a longo prazo mostraram que os benef\u00edcios de sobreviv\u00eancia s\u00e3o persistentes. Embora seja prov\u00e1vel que a disponibilidade de m\u00faltiplas op\u00e7\u00f5es de tratamento melhore a gest\u00e3o da CO, as decis\u00f5es terap\u00eauticas est\u00e3o a tornar-se cada vez mais complexas para os m\u00e9dicos e alguns aspectos pr\u00e1ticos da terap\u00eautica de manuten\u00e7\u00e3o ainda est\u00e3o mal definidos. Por este motivo, um grupo de oncologistas ginecol\u00f3gicos elaborou recomenda\u00e7\u00f5es pr\u00e1ticas para a escolha da terap\u00eautica de manuten\u00e7\u00e3o.  <\/p>\n\n<h3 id=\"resolver-a-heterogeneidade-na-gestao-do-tratamento\" class=\"wp-block-heading\">Resolver a heterogeneidade na gest\u00e3o do tratamento<\/h3>\n\n<p>Com base na evid\u00eancia publicada e na experi\u00eancia pr\u00e1tica, o painel cient\u00edfico identificou as seguintes \u00e1reas como relevantes para a discuss\u00e3o da terapia de manuten\u00e7\u00e3o:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Utiliza\u00e7\u00e3o de biomarcadores na pr\u00e1tica cl\u00ednica<\/li>\n\n\n\n<li>Caracter\u00edsticas cir\u00fargicas (tempo e resultados)<\/li>\n\n\n\n<li>Sele\u00e7\u00e3o dos doentes a tratar com bevacizumab<\/li>\n\n\n\n<li>Defini\u00e7\u00e3o de resposta ao tratamento<\/li>\n\n\n\n<li>Toxicidade e contra-indica\u00e7\u00f5es<\/li>\n\n\n\n<li>Evid\u00eancia de efeitos sin\u00e9rgicos com a combina\u00e7\u00e3o de bevacizumab mais inibidor PARP.  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Foi realizado um estudo Delphi modificado para chegar a um consenso sobre um certo n\u00famero de afirma\u00e7\u00f5es relativas aos seis dom\u00ednios. Um total de 27 afirma\u00e7\u00f5es de 22 oncologistas ginecol\u00f3gicos de toda a It\u00e1lia foram avaliadas utilizando uma escala de 9 pontos. O consenso foi definido como \u226580% de concord\u00e2ncia com uma afirma\u00e7\u00e3o. O objetivo principal do estudo era utilizar um m\u00e9todo Delphi para estabelecer um consenso sobre a heterogeneidade da pr\u00e1tica cl\u00ednica no CO avan\u00e7ado e o papel dos factores-chave na tomada de decis\u00f5es para a terapia de manuten\u00e7\u00e3o de primeira linha.<\/p>\n\n<h3 id=\"biomarcadores-na-pratica-clinica-quotidiana\" class=\"wp-block-heading\">Biomarcadores na pr\u00e1tica cl\u00ednica quotidiana<\/h3>\n\n<p>A investiga\u00e7\u00e3o de biomarcadores tumorais \u00e9 de import\u00e2ncia crucial para a decis\u00e3o sobre a terap\u00eautica de manuten\u00e7\u00e3o no CO avan\u00e7ado. As prote\u00ednas codificadas por BRCA1\/2 s\u00e3o intervenientes fundamentais na repara\u00e7\u00e3o da recombina\u00e7\u00e3o hom\u00f3loga (HRR), e a defici\u00eancia de HRR na OC causada por muta\u00e7\u00f5es BRCA est\u00e1 bem caracterizada. As muta\u00e7\u00f5es BRCA s\u00e3o os biomarcadores mais importantes para o planeamento do tratamento, pelo que o estado BRCA deve ser testado no in\u00edcio do processo de tratamento. A aus\u00eancia de recombina\u00e7\u00e3o hom\u00f3loga (HRD) \u00e9 encontrada em cerca de 50% dos CO de alto grau no momento do diagn\u00f3stico. A DRH \u00e9 definida pela presen\u00e7a de muta\u00e7\u00f5es BRCA ou instabilidade gen\u00f3mica, que \u00e9 determinada pela ocorr\u00eancia de perda de heterozigotia, desequil\u00edbrio al\u00e9lico telom\u00e9rico e transi\u00e7\u00f5es de estado em grande escala no genoma. O fen\u00f3tipo HRD representa um potencial alvo terap\u00eautico importante, como demonstrado pela elevada sensibilidade \u00e0 quimioterapia \u00e0 base de platina e aos inibidores PARP. O significado cl\u00ednico de muta\u00e7\u00f5es noutros genes para al\u00e9m do BRCA, que est\u00e3o envolvidos na HRR, ainda n\u00e3o foi esclarecido de forma conclusiva.<\/p>\n\n<h3 id=\"o-tipo-de-cirurgia-tem-um-impacto-na-terapia-de-manutencao\" class=\"wp-block-heading\">O tipo de cirurgia tem um impacto na terapia de manuten\u00e7\u00e3o<\/h3>\n\n<p>O tipo de cirurgia efectuada e os seus resultados devem ser tidos em conta na escolha da terapia de manuten\u00e7\u00e3o. Os estudos demonstraram benef\u00edcios semelhantes em termos de PFS e OS para a cirurgia de debulking prim\u00e1ria (PDS) e para a quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia de debulking intervalada (IDS).  <\/p>\n\n<h3 id=\"seleccao-de-doentes\" class=\"wp-block-heading\">Selec\u00e7\u00e3o de doentes<\/h3>\n\n<p>O bevacizumab foi a primeira terapia-alvo a ser testada para o tratamento do CO avan\u00e7ado recentemente diagnosticado. Com base nos resultados dos estudos GOG-218 e ICON-7, o bevacizumab em combina\u00e7\u00e3o com carboplatina e paclitaxel, seguido de uma terap\u00eautica de manuten\u00e7\u00e3o apenas com bevacizumab, est\u00e1 aprovado para o CO avan\u00e7ado ap\u00f3s PDS. No entanto, n\u00e3o existem atualmente biomarcadores validados para identificar os doentes que podem beneficiar do bevacizumab. An\u00e1lises de subgrupos pr\u00e9-planeadas do ensaio ICON-7 mostraram um benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia global com a adi\u00e7\u00e3o de bevacizumab em doentes com elevado risco de progress\u00e3o (doentes com doen\u00e7a em est\u00e1dio IV, est\u00e1dio III irressec\u00e1vel ou doen\u00e7a em est\u00e1dio III com redu\u00e7\u00e3o de volume sub\u00f3ptima (&gt;1 cm)).  <\/p>\n\n<p>Na procura cont\u00ednua de biomarcadores para a sele\u00e7\u00e3o de bevacizumab, a constante da taxa de elimina\u00e7\u00e3o K (KELIM) do CA-125, um par\u00e2metro cin\u00e9tico modelado da elimina\u00e7\u00e3o do CA-125 durante a terapia sist\u00e9mica, \u00e9 de interesse como medida da quimiossensibilidade dos tumores. Foi recentemente efectuado um estudo de valida\u00e7\u00e3o da capacidade do KELIM para prever o benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia do bevacizumab no \u00e2mbito do estudo GOG-0218. O estudo demonstrou que, em doentes com doen\u00e7a de alto risco, aqueles com um KELIM desfavor\u00e1vel (pontua\u00e7\u00e3o &lt;1) t\u00eam uma vantagem em termos de sobreviv\u00eancia quando o bevacizumab \u00e9 utilizado em complemento da quimioterapia.  <\/p>\n\n<h3 id=\"resposta-terapeutica-pioneira\" class=\"wp-block-heading\">Resposta terap\u00eautica pioneira<\/h3>\n\n<p>A resposta \u00e0 quimioterapia contendo platina pode ser um par\u00e2metro a considerar ao decidir sobre a terapia de manuten\u00e7\u00e3o. Por conseguinte, devem ser envidados esfor\u00e7os para definir uma resposta &#8220;boa\/\u00f3ptima&#8221; \u00e0 quimioterapia precoce. Nos doentes tratados com PDS, a resposta \u00e0 quimioterapia s\u00f3 pode ser confirmada na presen\u00e7a de um  <em>Doen\u00e7a residual grave<\/em>  (GRD), com a aus\u00eancia de doen\u00e7a radiologicamente detet\u00e1vel e uma pontua\u00e7\u00e3o KELIM favor\u00e1vel calculada durante os primeiros 100 dias de quimioterapia, indicando uma resposta \u00f3ptima ao tratamento. Em doentes tratados com IDS ap\u00f3s NACT, a resposta \u00e0 quimioterapia deve ser avaliada utilizando o <em>Chemotherapy Response Score<\/em> (CRS), a pontua\u00e7\u00e3o KELIM calculada durante os primeiros 100 dias de quimioterapia e a integralidade da ressec\u00e7\u00e3o ap\u00f3s IDS.<\/p>\n\n<h3 id=\"explorar-os-efeitos-de-sinergia\" class=\"wp-block-heading\">Explorar os efeitos de sinergia<\/h3>\n\n<p>A combina\u00e7\u00e3o de agentes anti-VEGF com inibidores da PARP, duas terapias orientadas que actuam atrav\u00e9s de mecanismos diferentes, pode aumentar a atividade antitumoral. Estudos pr\u00e9-cl\u00ednicos sugeriram v\u00e1rios mecanismos que podem levar a efeitos sin\u00e9rgicos. Por exemplo, o tratamento anti-VEGF tem sido associado a hipoxia no microambiente tumoral, o que, por sua vez, pode induzir defeitos na HRR que, em \u00faltima an\u00e1lise, aumentam a atividade dos inibidores da PARP. No entanto, ainda n\u00e3o existem provas fi\u00e1veis que sustentem esta afirma\u00e7\u00e3o.  <\/p>\n\n<h3 id=\"algoritmo-para-a-terapia-de-manutencao\" class=\"wp-block-heading\">Algoritmo para a terapia de manuten\u00e7\u00e3o<\/h3>\n\n<p>Com base na sua hist\u00f3ria cir\u00fargica, distinguem-se dois tipos de doentes com cancro do ov\u00e1rio avan\u00e7ado recentemente diagnosticado: doentes que foram submetidas a PDS e doentes que foram submetidas a IDS seguida de NACT. Em ambos os algoritmos, a avalia\u00e7\u00e3o da resposta \u00e0 quimioterapia desempenha um papel central no processo de tomada de decis\u00e3o, juntamente com o estado da muta\u00e7\u00e3o BRCA e o estado da DRH; os testes de biomarcadores devem ser efectuados no momento do diagn\u00f3stico <strong>(Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"1478\" height=\"1275\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-376347\" style=\"width:500px\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36.png 1478w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-800x690.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-1160x1001.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-120x104.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-90x78.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-320x276.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-560x483.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-240x207.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-180x155.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-640x552.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-1120x966.png 1120w\" sizes=\"(max-width: 1478px) 100vw, 1478px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p><strong>Mensagens para levar para casa<\/strong><\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>O risco de progress\u00e3o precoce da doen\u00e7a, o estado BRCA\/HRD e a quimiossensibilidade do tumor s\u00e3o factores importantes para a sele\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica de manuten\u00e7\u00e3o.<\/li>\n\n\n\n<li>O estado BRCA\/HRD deve ser analisado previamente em doentes com CO avan\u00e7ado com histologia de alto grau e n\u00e3o mucinosa.<\/li>\n\n\n\n<li>Os inibidores PARP em monoterapia ou em combina\u00e7\u00e3o com bevacizumab s\u00e3o op\u00e7\u00f5es valiosas para doentes com muta\u00e7\u00f5es BRCA.<\/li>\n\n\n\n<li>Em doentes sem muta\u00e7\u00f5es BRCA, a combina\u00e7\u00e3o de olaparib mais bevacizumab s\u00f3 deve ser utilizada em doentes com DRH positivo; o niraparib pode ser utilizado independentemente do estado do biomarcador.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Fonte: <\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Colombo N, Gadducci A, Landoni F, et al: Declara\u00e7\u00f5es de consenso e algoritmo de tratamento para orientar os m\u00e9dicos na sele\u00e7\u00e3o da terapia de manuten\u00e7\u00e3o para doentes com carcinoma do ov\u00e1rio avan\u00e7ado recentemente diagnosticado: Resultados de um estudo Delphi. Gynecologic Oncology 2023; 175: 182-189.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p>Leitura adicional:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>You B, P\u00e9rez-Fidalgo A, Schmalfeldt B, et al: Determinants of treatment decision making regarding maintenance therapy in advanced epithelial ovarian cancer: A European Delphi study to find consensus. Poster 219. poster apresentado no 24<sup>th<\/sup>  Congresso Europeu Anual de Oncologia Ginecol\u00f3gica (ESGO), Istambul, Turquia, 28 de setembro &#8211; 1 de outubro de 2023.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>InFo ONCOLOGY &amp; HEMATOLOGY 2024; 12(1): 36-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>O tratamento padr\u00e3o para o cancro do ov\u00e1rio avan\u00e7ado recentemente diagnosticado consiste numa cirurgia citorredutora seguida de quimioterapia \u00e0 base de platina com ou sem bevacizumab. 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