{"id":376869,"date":"2024-03-31T14:00:00","date_gmt":"2024-03-31T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sglt-2-i-agora-recomendado-para-todo-o-espetro-de-feve\/"},"modified":"2024-03-31T14:00:48","modified_gmt":"2024-03-31T12:00:48","slug":"sglt-2-i-agora-recomendado-para-todo-o-espetro-de-feve","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/sglt-2-i-agora-recomendado-para-todo-o-espetro-de-feve\/","title":{"rendered":"SGLT-2-i agora recomendado para todo o espetro de FEVE"},"content":{"rendered":"\n

Com base em dados de grandes ensaios cl\u00ednicos, recomenda-se atualmente que todos os doentes com diabetes e insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica – independentemente da fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo – sejam tratados com um inibidor do SGLT-2 como adjuvante. Como resultado, os estudos demonstraram uma redu\u00e7\u00e3o significativa das hospitaliza\u00e7\u00f5es relacionadas com a insufici\u00eancia card\u00edaca e da mortalidade cardiovascular. Os SGLT-i devem ser utilizados como parte de uma terap\u00eautica multimodal.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Cerca de um ter\u00e7o de todos os doentes com diabetes sofrem de insufici\u00eancia card\u00edaca (Tabela 1)<\/strong>. O risco de insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 2 a 5 vezes maior nos diab\u00e9ticos do que na popula\u00e7\u00e3o em geral, explicou a Dra. Amadea Erben do Centro Alem\u00e3o do Cora\u00e7\u00e3o de Munique [1]. “Precisamos de fazer um rastreio regular dos doentes com diabetes”, disse o orador, questionando-os sobre sintomas como a diminui\u00e7\u00e3o do desempenho, a dispneia ou o edema das pernas. Por outro lado, os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca t\u00eam um risco acrescido de desenvolver diabetes. 30-40% dos doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca t\u00eam diabetes ou pr\u00e9-diabetes. Por conseguinte, todos os doentes a quem tenha sido diagnosticada insufici\u00eancia card\u00edaca pela primeira vez devem ser rastreados para detetar a presen\u00e7a de diabetes. Para os doentes com mais de 45 anos de idade com resultados negativos, as directrizes recomendam a repeti\u00e7\u00e3o deste rastreio de tr\u00eas em tr\u00eas anos, informou o Dr. Erben [1]. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

A empagliflozina e a dapagliflozina s\u00e3o \u00fateis para a HFpEF, HFmrEF e HFrEF <\/h3>\n\n

At\u00e9 h\u00e1 pouco tempo, n\u00e3o era poss\u00edvel oferecer uma terap\u00eautica que melhorasse a mortalidade aos doentes com ICFEP. As recomenda\u00e7\u00f5es das directrizes da ESC de 2021 para este subgrupo de doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca limitavam-se \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de diur\u00e9ticos e \u00e0 melhor gest\u00e3o poss\u00edvel das comorbilidades. “Entretanto, isto mudou”, admitiu o orador [1]. Com base nos resultados do estudo EMPA-PRESERVED sobre a empagliflozina e do estudo DELIVER sobre a dapagliflozina, foi postulada uma recomenda\u00e7\u00e3o de classe I para estes inibidores do SGLT-2 (SGLT-2-i) na ICFEP na atualiza\u00e7\u00e3o de 2023 da diretriz da ESC [8,9]. “Ambos os estudos mostraram que a adi\u00e7\u00e3o de um SGLT-2-i reduziu significativamente a morte cardiovascular e a hospitaliza\u00e7\u00e3o relacionada com a insufici\u00eancia card\u00edaca. Com a empagliflozina em 21% e com a dapagliflozina em 18%”, afirmou o Dr. Erben de [1,8,9]. <\/p>\n\n

Pontua\u00e7\u00e3o H2FPEF<\/sub>como auxiliar de diagn\u00f3stico <\/h3>\n\n

“As comorbilidades desempenham um papel importante no desenvolvimento da ICFEP”, sublinhou o orador [1]. Os sintomas concomitantes com\u00f3rbidos, como a hipertens\u00e3o arterial, a obesidade ou a defici\u00eancia de ferro, s\u00e3o mapeados na pontua\u00e7\u00e3o H2FPEF. Esta pontua\u00e7\u00e3o recomendada nas directrizes da ESC (Quadro 2)<\/strong> foi desenvolvida em 2018 e validada utilizando dados retrospectivos de pessoas encaminhadas para medi\u00e7\u00e3o invasiva da press\u00e3o arterial devido a dispneia inexplicada. A presen\u00e7a ou n\u00e3o de ICFEP \u00e9 avaliada atrav\u00e9s do score H2FPEF que utiliza 6 par\u00e2metros de diferentes \u00e1reas (factores de risco, doen\u00e7as pr\u00e9vias e ecocardiografia) [2,3]. No estudo de valida\u00e7\u00e3o, este score permitiu diferenciar bem os doentes com ICFEP dos doentes com causas n\u00e3o card\u00edacas de dispneia (p<0,0001).<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Qual \u00e9 a melhor terapia combinada para a insufici\u00eancia card\u00edaca? <\/h3>\n\n

Para o tratamento da ICFEr (FEVE \u226440%), est\u00e1 em vigor desde 2021 uma recomenda\u00e7\u00e3o de classe I para a utiliza\u00e7\u00e3o dos “quatro fant\u00e1sticos”: inibidor da ECA ou ARNI, SGLT-2-i, betabloqueador e antagonista do recetor mineralocorticoide. Os dois estudos de refer\u00eancia DAPA-HF e EMPEROR-Reduced mostraram que o SGLT-2-i como adjuvante reduziu significativamente o par\u00e2metro combinado de morte e hospitaliza\u00e7\u00e3o relacionada com a insufici\u00eancia card\u00edaca [10,11]. O Dr. Erben salientou que estes efeitos de melhoria do progn\u00f3stico comprovados em estudos apenas se aplicam a doentes com diabetes de tipo 2, n\u00e3o existindo qualquer recomenda\u00e7\u00e3o para a utiliza\u00e7\u00e3o de SGLT-2-i em diab\u00e9ticos de tipo 1 [1]. \u00c9 tamb\u00e9m importante informar os doentes n\u00e3o s\u00f3 sobre os benef\u00edcios do SGLT-2-i, mas tamb\u00e9m sobre os poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios. Por exemplo, pode levar a um aumento da vontade de urinar e a uma redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o sangu\u00ednea, e a ingest\u00e3o suficiente de l\u00edquidos provou ser \u00fatil na preven\u00e7\u00e3o de infec\u00e7\u00f5es urogenitais, relatou o orador [1]. Deve tamb\u00e9m seguir as “regras dos dias de baixa” para evitar a cetoacidose. Em termos concretos, isto significa que o SGLT-2-i deve ser interrompido em caso de falta de ingest\u00e3o de alimentos e l\u00edquidos e s\u00f3 deve ser retomado quando o comportamento alimentar estiver normalizado. Trata-se, por exemplo, de fases de doen\u00e7a com febre, diarreia e v\u00f3mitos, mas tamb\u00e9m do per\u00edodo que antecede ou sucede a opera\u00e7\u00f5es importantes ou a estadias em cuidados intensivos [4]. <\/p>\n\n

No que respeita \u00e0 implementa\u00e7\u00e3o e titula\u00e7\u00e3o dos “quatro fant\u00e1sticos”, recomenda-se que as quatro classes de subst\u00e2ncias sejam iniciadas imediatamente em doses baixas e tituladas lentamente, dependendo do perfil do doente subjacente [4]. Existem opini\u00f5es controversas sobre se deve ser dada prefer\u00eancia a um inibidor da ECA ou a um ARNI na combina\u00e7\u00e3o qu\u00e1drupla. A diretriz europeia favorece os IECA; de acordo com a diretriz americana, deve ser utilizado primeiro um ARNI. De acordo com os conhecimentos actuais, o “Fantastic four” \u00e9 uma terapia para toda a vida. Isto pode ser deduzido do estudo TRED-HF (“Therapy withdrawal in REcovered Dilated cardiomyopathy – Heart Failure”): ocorreu uma reca\u00edda em todos os casos ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o gradual [5]. Por outro lado, medicamentos como a saxagliptina ou a pioglitazona, com efeitos potencialmente negativos na insufici\u00eancia card\u00edaca, devem ser descontinuados. E, claro, s\u00e3o importantes controlos regulares, especialmente dos valores de HbA1c<\/sub>. <\/p>\n\n

Abordagem terap\u00eautica hol\u00edstica incluindo comorbilidades<\/h3>\n\n

“O tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca requer uma equipa interdisciplinar”, sublinha o Dr. Erben [1]. As comorbilidades t\u00eam um progn\u00f3stico desfavor\u00e1vel n\u00e3o s\u00f3 na ICFEp, mas tamb\u00e9m nos doentes com ICFEr ou ICFEm e devem ser tratadas adequadamente. “Quanto mais comorbilidades existirem, pior \u00e9 o progn\u00f3stico do doente e mais temos de ter em conta essas comorbilidades”, resumiu o orador [1]. A defici\u00eancia de ferro \u00e9 uma comorbilidade importante e frequente na insufici\u00eancia card\u00edaca. At\u00e9 dois ter\u00e7os dos doentes s\u00e3o afectados. Se for detectada uma defici\u00eancia de ferro (satura\u00e7\u00e3o da transferrina inferior a 20% ou ferritina s\u00e9rica inferior a 100 ng\/ml), deve ser administrado tratamento com ferro intravenoso. O orador salientou que esta recomenda\u00e7\u00e3o se aplica apesar de n\u00e3o ter sido poss\u00edvel demonstrar qualquer benef\u00edcio significativo em termos de mortalidade no estudo IRONMAN [6]. No entanto, foi demonstrado que a corre\u00e7\u00e3o da defici\u00eancia de ferro pode melhorar os sintomas e a qualidade de vida dos doentes. Os resultados do grande estudo aleat\u00f3rio de resultados FAIR-HF2 ainda est\u00e3o pendentes [12]. Por \u00faltimo, mas n\u00e3o menos importante, os componentes do tratamento n\u00e3o medicamentoso, como a educa\u00e7\u00e3o do doente, o treino f\u00edsico e a nutri\u00e7\u00e3o, s\u00e3o tamb\u00e9m factores importantes na gest\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca. Se os pacientes permanecerem sintom\u00e1ticos, deve ser considerada a terapia com dispositivos (por exemplo, CDI). <\/p>\n\n

Congresso: Diabetologie grenzenlos <\/em><\/p>\n\n

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Literatura: <\/p>\n\n

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  1. “Insufici\u00eancia card\u00edaca”, Dra. Amadea Erben, Diabetologie grenzenlos, Munique, 2 – 3 de fevereiro de 2024. <\/li>\n\n\n\n
  2. “In 3 simple steps to HFpEF probability”, https:\/\/herzmedizin.de,<\/a>(\u00faltimo acesso em 27\/02\/2024). <\/li>\n\n\n\n
  3. Reddy YNV, et al: Uma abordagem simples e baseada em evid\u00eancias para ajudar a orientar o diagn\u00f3stico de insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada. Circula\u00e7\u00e3o 2018; 138(9): 861-870. <\/li>\n\n\n\n
  4. Sch\u00fctt K, et al: Position paper heart failure and diabetes, Cardiology 2022; 16: 358-371. <\/li>\n\n\n\n
  5. Halliday BP, et al: Retirada do tratamento farmacol\u00f3gico para a insufici\u00eancia card\u00edaca em doentes com cardiomiopatia dilatada recuperada (TRED-HF): um ensaio aberto, piloto e aleat\u00f3rio. Lancet 2019; 393(10166): 61-73.<\/li>\n\n\n\n
  6. Kalra PR, et al: Grupo de Estudo IRONMAN. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet 2022; 400(10369): 2199-2209.<\/li>\n\n\n\n
  7. Sun Y, et al: Valor preditivo do score H2FPEF<\/sub>em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada. ESC Heart Fail 2021; 8(2): 1244-1252.<\/li>\n\n\n\n
  8. Anker SD, et al: Investigadores do Ensaio EMPEROR-Preserved. Empagliflozin na insufici\u00eancia card\u00edaca com uma fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada. NEJM 2021; 385(16): 1451-1461.<\/li>\n\n\n\n
  9. Solomon SD, et al: em nome dos Comit\u00e9s e Investigadores do Ensaio DELIVER. Dapagliflozina na Insufici\u00eancia Card\u00edaca com Fra\u00e7\u00e3o de Eje\u00e7\u00e3o Levemente Reduzida ou Preservada. NEJM 2022; 387: 1089-1098.<\/li>\n\n\n\n
  10. McMurray JJV, et al: Comit\u00e9s e Investigadores do Ensaio DAPA-HF. Dapagliflozina em Pacientes com Insufici\u00eancia Card\u00edaca e Fra\u00e7\u00e3o de Eje\u00e7\u00e3o Reduzida. NEJM 2019; 381(21): 1995-2008.<\/li>\n\n\n\n
  11. Packer M, et al: Investigadores do Ensaio EMPEROR-Reduced. Resultados cardiovasculares e renais com empagliflozina na insufici\u00eancia card\u00edaca. NEJM 2020; 383(15): 1413-1424. <\/li>\n\n\n\n
  12. FAIR-HF2-DZHK5, https:\/\/fair-hf2.dzhk.de,<\/a>(\u00faltimo acesso em 28\/02\/2024). <\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(3): 34-35 (publicado em 20.3.24, antes da impress\u00e3o)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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