{"id":376909,"date":"2024-03-26T00:01:00","date_gmt":"2024-03-25T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=376909"},"modified":"2025-02-07T15:03:35","modified_gmt":"2025-02-07T14:03:35","slug":"a-terapia-da-enxaqueca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-terapia-da-enxaqueca\/","title":{"rendered":"A terapia da enxaqueca"},"content":{"rendered":"\n

A enxaqueca \u00e9 uma das doen\u00e7as neurol\u00f3gicas mais comuns, com uma preval\u00eancia global estimada em 14-15%. A preval\u00eancia mais elevada situa-se entre os 35 e os 39 anos de idade e as mulheres s\u00e3o mais frequentemente afectadas do que os homens. O diagn\u00f3stico da enxaqueca baseia-se essencialmente em crit\u00e9rios cl\u00ednicos e na hist\u00f3ria cl\u00ednica do doente. At\u00e9 \u00e0 data, n\u00e3o existem biomarcadores espec\u00edficos da doen\u00e7a, pelo que a exclus\u00e3o de uma causa secund\u00e1ria de cefaleia \u00e9 crucial para o diagn\u00f3stico e est\u00e1 inclu\u00edda nos crit\u00e9rios principais.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

A enxaqueca \u00e9 uma das doen\u00e7as neurol\u00f3gicas mais comuns, com uma preval\u00eancia global estimada em 14-15% [1]. A preval\u00eancia mais elevada situa-se entre os 35 e os 39 anos de idade e as mulheres s\u00e3o mais frequentemente afectadas do que os homens [2].<\/p>\n\n\n\n

O diagn\u00f3stico da enxaqueca baseia-se essencialmente em crit\u00e9rios cl\u00ednicos e na hist\u00f3ria cl\u00ednica do doente. At\u00e9 \u00e0 data, n\u00e3o existem biomarcadores espec\u00edficos da doen\u00e7a, raz\u00e3o pela qual a exclus\u00e3o de uma causa secund\u00e1ria de cefaleia \u00e9 crucial para o diagn\u00f3stico e est\u00e1 inclu\u00edda nos crit\u00e9rios principais [3]. <\/p>\n\n\n

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S\u00e3o necess\u00e1rios cinco ataques para o diagn\u00f3stico de enxaqueca sem aura, dois ataques para a enxaqueca com aura, bem como as caracter\u00edsticas necess\u00e1rias definidas pela Sociedade Internacional de Cefaleias (crit\u00e9rios ICHD-3) (Tab. 1). <\/strong>Tamb\u00e9m \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre enxaqueca epis\u00f3dica com e sem aura e enxaqueca cr\u00f3nica com e sem aura. Note-se que estes crit\u00e9rios foram desenvolvidos, entre outras coisas, para a investiga\u00e7\u00e3o cient\u00edfica. Isto significa que \u00e9 dada especial \u00eanfase a um elevado n\u00edvel de especificidade dos crit\u00e9rios. Em contrapartida, \u00e9 fundamental para a pr\u00e1tica cl\u00ednica quotidiana n\u00e3o negligenciar nenhum diagn\u00f3stico. Nas situa\u00e7\u00f5es em que um dos crit\u00e9rios exigidos relativamente \u00e0 dura\u00e7\u00e3o, ao car\u00e1cter da dor e aos sintomas acompanhantes n\u00e3o \u00e9 cumprido, pode ser feito um diagn\u00f3stico de enxaqueca prov\u00e1vel, desde que n\u00e3o preencha os crit\u00e9rios de outra perturba\u00e7\u00e3o de cefaleia (Tabela 1)<\/strong>. <\/p>\n\n\n\n

Os sinais de alerta de cefaleias, conhecidos pelos acr\u00f3nimos SNOOP4 [4] (Tabela 2)<\/strong> e SNOOP10 [5], s\u00e3o utilizados como auxiliares cl\u00ednicos para melhor diferenciar as causas secund\u00e1rias de cefaleias. A lista SNOOP10 de sinais vermelhos e cor de laranja \u00e9 uma extens\u00e3o da lista SNOOP4, que acrescentou outros sintomas que podem indicar uma causa secund\u00e1ria de cefaleia (gravidez e aleitamento, dor ocular com sintomas auton\u00f3micos, in\u00edcio da cefaleia ap\u00f3s um traumatismo, uso excessivo de analg\u00e9sicos ou in\u00edcio ap\u00f3s o in\u00edcio de um novo medicamento). Se se suspeitar de uma perturba\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria de cefaleias, devem ser avaliados outros exames laboratoriais e imagiol\u00f3gicos cranianos (de prefer\u00eancia uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica).<\/p>\n\n\n

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Deve ser encaminhado para um especialista em neurologia se houver incerteza quanto ao diagn\u00f3stico, se o tratamento for dif\u00edcil ou se existirem comorbilidades relevantes que restrinjam a escolha das terap\u00eauticas.<\/p>\n\n\n\n

Terapia<\/h3>\n\n\n\n

Para al\u00e9m da escolha do medicamento e da informa\u00e7\u00e3o sobre os seus efeitos secund\u00e1rios, os factores decisivos no tratamento da enxaqueca incluem a tomada em considera\u00e7\u00e3o das prefer\u00eancias e dos desejos do doente, a defini\u00e7\u00e3o de objectivos realistas, o reconhecimento dos factores desencadeantes (por exemplo, jejum, menstrua\u00e7\u00e3o) e a informa\u00e7\u00e3o do doente sobre o risco de utiliza\u00e7\u00e3o excessiva de medicamentos. <\/p>\n\n\n\n

Um objetivo terap\u00eautico realista n\u00e3o \u00e9 curar a enxaqueca, mas antes reduzir a frequ\u00eancia, a gravidade e a dura\u00e7\u00e3o das crises de enxaqueca e as restri\u00e7\u00f5es associadas, de modo a que o doente possa recuperar a sua capacidade de funcionar na vida quotidiana ou profissional.<\/p>\n\n\n\n

A terapia da enxaqueca pode ser dividida em tr\u00eas grupos:<\/p>\n\n\n\n

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  1. Terapia medicamentosa aguda<\/li>\n\n\n\n
  2. Profilaxia medicamentosa<\/li>\n\n\n\n
  3. terapia n\u00e3o farmacol\u00f3gica<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Terapia medicamentosa aguda<\/h3>\n\n\n\n

    O objetivo da terapia medicamentosa aguda \u00e9 conseguir um al\u00edvio r\u00e1pido e duradouro da dor. Nos ensaios de medicamentos para o tratamento agudo da enxaqueca, \u00e9 frequentemente avaliada a propor\u00e7\u00e3o de doentes que n\u00e3o sentem dor 2 horas ap\u00f3s a toma do medicamento [6]. O tratamento agudo deve ser efectuado no in\u00edcio da fase da cefaleia, quando esta ainda \u00e9 ligeira [7].<\/p>\n\n\n\n

    As cefaleias recorrentes ocorrem quando, ap\u00f3s o al\u00edvio inicial ou a liberta\u00e7\u00e3o da dor, uma cefaleia moderada a grave reaparece no espa\u00e7o de 24 horas [8]. Nestes casos, \u00e9 prefer\u00edvel um medicamento de a\u00e7\u00e3o prolongada.<\/p>\n\n\n\n

    A maioria dos doentes j\u00e1 tem experi\u00eancia com os AINEs e analg\u00e9sicos cl\u00e1ssicos [7]. Estes incluem prepara\u00e7\u00f5es como o diclofenac, o ibuprofeno e o \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, o metamizol ou o naproxeno (Separador. 3,<\/strong> Recomenda\u00e7\u00e3o terap\u00eautica da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Cefaleias 2021). Existem tamb\u00e9m prepara\u00e7\u00f5es combinadas fixas com AAS, paracetamol e cafe\u00edna que demonstraram efic\u00e1cia em estudos [9] (apenas est\u00e3o dispon\u00edveis na Su\u00ed\u00e7a prepara\u00e7\u00f5es combinadas de paracetamol e cafe\u00edna). Deve ter em aten\u00e7\u00e3o que estes medicamentos devem ser tomados precocemente e em doses elevadas para que o ataque possa ser interrompido. O paracetamol isolado \u00e9 menos eficaz contra a enxaqueca do que os AINE e \u00e9 recomendado se os AINE n\u00e3o forem tolerados ou se existirem contra-indica\u00e7\u00f5es [7,9]. Os opi\u00f3ides n\u00e3o s\u00e3o recomendados no tratamento agudo da enxaqueca, uma vez que t\u00eam uma efic\u00e1cia limitada e efeitos secund\u00e1rios como n\u00e1useas e v\u00f3mitos, s\u00e3o potencialmente viciantes e podem levar rapidamente a uma utiliza\u00e7\u00e3o excessiva da medica\u00e7\u00e3o [9].<\/p>\n\n\n

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    Recomenda-se a utiliza\u00e7\u00e3o de metoclopramida e domperidona para os sintomas acompanhantes da enxaqueca, as n\u00e1useas e os v\u00f3mitos (quadro 3) <\/strong>. As ergotaminas j\u00e1 n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis na Su\u00ed\u00e7a e j\u00e1 n\u00e3o t\u00eam qualquer valor no tratamento agudo da enxaqueca devido ao seu perfil desfavor\u00e1vel de efeitos secund\u00e1rios (n\u00e1useas, v\u00f3mitos, efeitos secund\u00e1rios cardiovasculares).<\/p>\n\n\n\n

    Triptanos<\/h3>\n\n\n\n

    Os triptanos s\u00e3o o medicamento de elei\u00e7\u00e3o para as enxaquecas moderadas a graves que n\u00e3o respondem adequadamente aos AINEs ou analg\u00e9sicos. No entanto, \u00e9 de salientar que os pr\u00f3prios doentes determinam rapidamente se os seus ataques respondem aos AINEs ou aos analg\u00e9sicos. Naturalmente, os triptanos tamb\u00e9m podem ser utilizados sem ter de experimentar previamente um AINE. \u00c9 igualmente importante procurar uma utiliza\u00e7\u00e3o precoce numa dosagem adequada, se necess\u00e1rio tamb\u00e9m em combina\u00e7\u00e3o com um antiem\u00e9tico ou um AINE. Atualmente, existem sete triptanos diferentes (Separador. 4,<\/strong> Recomenda\u00e7\u00e3o terap\u00eautica da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Cefaleias 2021). <\/p>\n\n\n

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    Para al\u00e9m dos comprimidos, alguns triptanos est\u00e3o tamb\u00e9m dispon\u00edveis sob a forma de sprays nasais ou injec\u00e7\u00f5es subcut\u00e2neas. No entanto, os doentes preferem tomar comprimidos [3]. Existem diferen\u00e7as de pre\u00e7o, in\u00edcio de a\u00e7\u00e3o e dura\u00e7\u00e3o da a\u00e7\u00e3o entre as prepara\u00e7\u00f5es individuais (Quadro 4), <\/strong>que devem ser tidas em conta na prescri\u00e7\u00e3o. A maioria das prepara\u00e7\u00f5es orais de triptanos faz efeito ap\u00f3s 20-60 minutos [10]. O sumatriptano subcut\u00e2neo tem o in\u00edcio de a\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pido ap\u00f3s dez minutos [11], mas o frovatriptano e o naratriptano t\u00eam um in\u00edcio de a\u00e7\u00e3o mais lento (at\u00e9 quatro horas) [12], mas ao mesmo tempo uma dura\u00e7\u00e3o de a\u00e7\u00e3o mais longa, raz\u00e3o pela qual s\u00e3o frequentemente utilizados para as cefaleias recorrentes, tamb\u00e9m em combina\u00e7\u00e3o com um AINE de a\u00e7\u00e3o r\u00e1pida [9].<\/p>\n\n\n\n

    A inje\u00e7\u00e3o subcut\u00e2nea tem o in\u00edcio de a\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pido (cerca de dez minutos) e \u00e9 tamb\u00e9m a mais eficaz [10]. A utiliza\u00e7\u00e3o de uma inje\u00e7\u00e3o pode ser considerada em doentes cujas enxaquecas atingem rapidamente o pico da dor ou que acordam de manh\u00e3 com uma enxaqueca avan\u00e7ada e\/ou que sofrem de sintomas acompanhantes graves.
    pt\u00f3menos (n\u00e1useas\/emese). Em alternativa, pode tamb\u00e9m ser utilizado o spray nasal, que tem um in\u00edcio de a\u00e7\u00e3o ligeiramente mais tardio do que a seringa [13]. O eletriptano e o rizatriptano t\u00eam o in\u00edcio de a\u00e7\u00e3o mais r\u00e1pido dos comprimidos (cerca de 30 minutos) [9]. O triptano deve ser tomado no in\u00edcio da fase de cefaleia, mas n\u00e3o durante a aura, uma vez que n\u00e3o foi demonstrada qualquer efic\u00e1cia nesta fase, nem mesmo contra a aura [3]. <\/p>\n\n\n\n

    Se o efeito for insuficiente\/ausente, pode tomar uma segunda dose ap\u00f3s 2-4 horas (consoante a prepara\u00e7\u00e3o). Se a dor de cabe\u00e7a n\u00e3o melhorar, na pr\u00f3xima crise de enxaqueca pode ser combinado com um AINE. Se um triptano n\u00e3o funcionar, recomenda-se que mude para outro triptano ap\u00f3s tr\u00eas tentativas sem sucesso. Em alternativa, pode tamb\u00e9m mudar para a aplica\u00e7\u00e3o subcut\u00e2nea ou nasal. Curiosamente, cerca de 30% dos doentes n\u00e3o respondem aos triptanos [14]. Os doentes devem ser informados de que n\u00e3o devem combinar diferentes triptanos durante a mesma crise de enxaqueca. Al\u00e9m disso, a utiliza\u00e7\u00e3o de triptanos deve ser limitada a menos de dez dias por m\u00eas, a fim de evitar o risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos.<\/p>\n\n\n\n

    Efeitos secund\u00e1rios, contra-indica\u00e7\u00f5es e precau\u00e7\u00f5es<\/h3>\n\n\n\n

    Os efeitos secund\u00e1rios comuns dos triptanos s\u00e3o uma sensa\u00e7\u00e3o de aperto na regi\u00e3o do pesco\u00e7o e do peito, sonol\u00eancia, parestesia, tonturas, cansa\u00e7o e rubor [3,9,15]. O almotriptano e o naratriptano foram associados ao menor n\u00famero de efeitos secund\u00e1rios nas meta-an\u00e1lises [16]. Os doentes com doen\u00e7a card\u00edaca coron\u00e1ria, angina de peito, hipertens\u00e3o n\u00e3o controlada, doen\u00e7a arterial oclusiva perif\u00e9rica, ap\u00f3s um ataque card\u00edaco, um ataque isqu\u00e9mico transit\u00f3rio ou um enfarte cerebral n\u00e3o devem utilizar triptanos [9].<\/p>\n\n\n\n

    Os triptanos n\u00e3o devem ser utilizados na enxaqueca hemipl\u00e9gica e na enxaqueca com aura do tronco cerebral. A hip\u00f3tese subjacente \u00e9 que os sintomas neurol\u00f3gicos nestas duas formas de enxaqueca est\u00e3o associados \u00e0 vasoconstri\u00e7\u00e3o cerebral, que pode ser exacerbada pela administra\u00e7\u00e3o de triptanos, aumentando o risco de enfarte da enxaqueca [17]. No entanto, os estudos retrospectivos ainda n\u00e3o conseguiram confirmar esta teoria [18]. <\/p>\n\n\n\n

    De acordo com a opini\u00e3o de peritos, o risco de s\u00edndrome da serotonina com triptanos em combina\u00e7\u00e3o com um inibidor da recapta\u00e7\u00e3o da serotonina (SSRI) ou um inibidor da recapta\u00e7\u00e3o da serotonina-noradrenalina (SNRI) \u00e9 considerado baixo [9]. <\/p>\n\n\n\n

    Novos medicamentos<\/h3>\n\n\n\n

    Ditane e Gepante s\u00e3o a nova gera\u00e7\u00e3o de medicamentos para o tratamento agudo da enxaqueca. O lasmiditan \u00e9 um agonista seletivo do recetor 5-HT1F da serotonina e, ao contr\u00e1rio dos triptanos, n\u00e3o tem efeito vasoconstritor, pelo que pode ser utilizado em doentes com factores de risco cardiovascular [19\u201322]. O Gepante, as chamadas pequenas mol\u00e9culas, que incluem o Atogepant, o Ubrogepant e o Rimegepant [23,24], s\u00e3o antagonistas de segunda gera\u00e7\u00e3o dos receptores CGRP. Entre estes, o Rimegepant foi recentemente autorizado na Su\u00ed\u00e7a, embora a situa\u00e7\u00e3o em termos de reembolso e o seu significado no panorama terap\u00eautico estejam ainda por determinar.<\/p>\n\n\n\n

    Status migraenosus<\/h3>\n\n\n\n

    De acordo com os crit\u00e9rios da ICHD-3, o estado de enxaqueca \u00e9 uma crise de enxaqueca que dura mais de 72 horas e conduz a uma incapacidade grave. Na maioria dos casos, os doentes n\u00e3o conseguiram obter qualquer melhoria relevante dos sintomas com uma terap\u00eautica oral aguda. De acordo com o consenso dos especialistas, os corticoster\u00f3ides s\u00e3o recomendados para o tratamento do estado migrat\u00f3rio [25], por exemplo, 100 mg de Spiricort p.o. durante tr\u00eas dias. <\/p>\n\n\n\n

    Profilaxia medicamentosa<\/h3>\n\n\n\n

    O objetivo da profilaxia medicamentosa \u00e9 reduzir a frequ\u00eancia, a dura\u00e7\u00e3o e a gravidade das crises de enxaqueca [9]. Al\u00e9m disso, a profilaxia medicamentosa pode melhorar a resposta \u00e0 terap\u00eautica aguda [26].<\/p>\n\n\n

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    A indica\u00e7\u00e3o para a profilaxia medicamentosa baseia-se na frequ\u00eancia dos ataques, na redu\u00e7\u00e3o da qualidade de vida e no risco de utiliza\u00e7\u00e3o excessiva da medica\u00e7\u00e3o (Fig. 1)<\/strong> [9]. Existem ainda outros crit\u00e9rios n\u00e3o baseados em evid\u00eancias (Vis\u00e3o Geral 1) <\/strong>. Antes de iniciar a profilaxia medicamentosa, os doentes devem ser informados sobre o objetivo e a dura\u00e7\u00e3o dessa terapia, as op\u00e7\u00f5es poss\u00edveis e os seus efeitos secund\u00e1rios. \u00c9 igualmente importante indicar o horizonte temporal, uma vez que a maior parte da profilaxia medicamentosa n\u00e3o funciona imediatamente devido \u00e0 fase de dosagem necess\u00e1ria, mas apenas algumas semanas a meses mais tarde [7]. As comorbilidades tamb\u00e9m devem ser registadas previamente (por exemplo, hipertens\u00e3o arterial, perturba\u00e7\u00e3o depressiva), que podem ter um papel na escolha da medica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n

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    A profilaxia medicamentosa \u00e9 normalmente considerada eficaz se for alcan\u00e7ada uma redu\u00e7\u00e3o de 50% no n\u00famero de dias de enxaqueca [9,26], uma redu\u00e7\u00e3o relevante na dura\u00e7\u00e3o e gravidade das crises ou uma melhor resposta \u00e0 terap\u00eautica medicamentosa aguda [4]. Aplicam-se directrizes especiais \u00e0 avalia\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia dos anticorpos CGRP no contexto da extens\u00e3o de uma aprova\u00e7\u00e3o de custos. No entanto, em \u00faltima an\u00e1lise, as impress\u00f5es pessoais dos doentes tamb\u00e9m devem ser questionadas, uma vez que s\u00e3o eles que est\u00e3o em melhor posi\u00e7\u00e3o para avaliar os benef\u00edcios.<\/p>\n\n\n\n

    A fim de reduzir a ocorr\u00eancia de efeitos secund\u00e1rios, recomenda-se que comece com a dose mais baixa poss\u00edvel do medicamento e que a aumente a cada 1-2 semanas at\u00e9 atingir a dose alvo ou a dose m\u00ednima tolerada [4]. A efic\u00e1cia \u00e9 avaliada ap\u00f3s um per\u00edodo de tratamento de dois meses com a dose-alvo ou a dose tolerada. A efic\u00e1cia dos anticorpos (receptores) CGRP deve ser avaliada ap\u00f3s 3 e 6 meses, enquanto o tratamento com toxina botul\u00ednica A deve ser avaliado ap\u00f3s 6-9 meses, ou seja, ap\u00f3s tr\u00eas sess\u00f5es de tratamento [7].<\/p>\n\n\n\n

    A resposta \u00e0 terap\u00eautica deve ser documentada, pelo menos, atrav\u00e9s de um di\u00e1rio de cefaleias, no qual os doentes registam tamb\u00e9m a intensidade da cefaleia e a toma de medica\u00e7\u00e3o aguda. No caso da profilaxia oral tradicional, pode ser avaliada uma interrup\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica ap\u00f3s um per\u00edodo de terap\u00eautica bem sucedido de 6-12 meses (recomenda\u00e7\u00e3o terap\u00eautica da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Cefaleias 2021, [7]).<\/p>\n\n\n\n

    O quadro 5<\/strong> apresenta os medicamentos para os quais existe um elevado n\u00edvel de evid\u00eancia cient\u00edfica [9]. Al\u00e9m disso, existem outros medicamentos utilizados como profilaxia, que t\u00eam um n\u00edvel de evid\u00eancia mais baixo [9]:<\/p>\n\n\n\n