{"id":378609,"date":"2024-05-15T14:00:00","date_gmt":"2024-05-15T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/selecao-de-terapia-personalizada-o-que-como-onde\/"},"modified":"2024-05-15T14:00:17","modified_gmt":"2024-05-15T12:00:17","slug":"selecao-de-terapia-personalizada-o-que-como-onde","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/selecao-de-terapia-personalizada-o-que-como-onde\/","title":{"rendered":"Sele\u00e7\u00e3o de terapia personalizada – o qu\u00ea, como, onde?"},"content":{"rendered":"\n

As zonas problem\u00e1ticas cl\u00e1ssicas da psor\u00edase, como o couro cabeludo, as palmas das m\u00e3os, as plantas dos p\u00e9s, as unhas, o rosto e a zona genital, s\u00e3o tamb\u00e9m designadas por “zonas dif\u00edceis de tratar”. Nikhil Yawalkar, m\u00e9dico do Inselspital Bern, apresentou uma panor\u00e2mica actualizada do que deve ser considerado no caso da psor\u00edase nestas localiza\u00e7\u00f5es e quais as op\u00e7\u00f5es de tratamento mais promissoras. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

A infesta\u00e7\u00e3o por psor\u00edase em localiza\u00e7\u00f5es espec\u00edficas ocorre com relativa frequ\u00eancia, informou o Prof. (Tab. 1).<\/strong> Como a qualidade de vida \u00e9 particularmente prejudicada quando as \u00e1reas cut\u00e2neas correspondentes s\u00e3o afectadas e o tratamento t\u00f3pico pode ser dif\u00edcil em alguns casos, estes foram definidos na diretriz S3 como crit\u00e9rios de atualiza\u00e7\u00e3o para a classifica\u00e7\u00e3o como psor\u00edase moderada a grave, explicou o Prof. Isto \u00e9 significativo na medida em que os doentes afectados cumprem os requisitos para a terapia sist\u00e9mica, mesmo que os valores do PASI (Psoriasis Area and Severity Index)<\/em> e da BSA (Body Surface Area) <\/em>sejam inferiores a 10 e inferiores a 10%, respetivamente [1]. H\u00e1 casos em que o PASI \u00e9 4 ou 5, mas os crit\u00e9rios de atualiza\u00e7\u00e3o est\u00e3o preenchidos, explicou o orador. Existem op\u00e7\u00f5es de tratamento t\u00f3pico e sist\u00e9mico para todas as localiza\u00e7\u00f5es. <\/p>\n

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Psor\u00edase das unhas<\/h3>\n\n

A infesta\u00e7\u00e3o das unhas tamb\u00e9m ocorre isoladamente em 5% dos casos e os doentes apresentam frequentemente infesta\u00e7\u00e3o das unhas antes da artrite psori\u00e1tica (APS). “Este \u00e9 um indicador importante”, explicou o Prof. Yawalkar. Estudos demonstraram que mais de 90% dos doentes com APS t\u00eam psor\u00edase das unhas (Fig. 1)<\/strong> [2]. Este facto deve ser tido em conta na an\u00e1lise dos resultados e da hist\u00f3ria cl\u00ednica destes doentes. No entanto, a infesta\u00e7\u00e3o do couro cabeludo e as les\u00f5es na rima (ani-\/perianal) tamb\u00e9m est\u00e3o associadas a um maior risco de APS [3]. \u00c9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre as altera\u00e7\u00f5es da matriz (unhas manchadas, leucon\u00edquia, espessamento da placa ungueal, distrofia ungueal ou eritema na l\u00fanula) e as altera\u00e7\u00f5es do leito ungueal (manchas de \u00f3leo, onic\u00f3lise, hemorragias em lascas, hiperqueratose subungueal) [4]. Em termos de diagn\u00f3stico diferencial, a onicomicose deve ser considerada em particular, embora existam tamb\u00e9m casos em que ocorre simultaneamente com psor\u00edase ungueal. <\/p>\n

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Se apenas algumas unhas estiverem ligeiramente afectadas, \u00e9 normalmente utilizado um tratamento local que consiste numa prepara\u00e7\u00e3o de combina\u00e7\u00e3o fixa de calcipotriol mais diproprionato de betametasona (Daivobet pomada\u00ae, Enstilar espuma\u00ae), explicou o Prof. Yawalkar [1,5]. A espuma \u00e9 um pouco mais dif\u00edcil de aplicar do que a pomada. Os corticoster\u00f3ides intralesionais tamb\u00e9m podem ser utilizados, mas s\u00e3o muito dolorosos, segundo o orador [1].<\/p>\n\n

No que diz respeito \u00e0 terap\u00eautica sist\u00e9mica convencional, a acitretina ou o metotrexato (MTX) s\u00e3o as principais op\u00e7\u00f5es. Para a acitretina, o orador recomenda uma dose bastante baixa de 0,2-0,3 mg\/kg\/dia durante um per\u00edodo de 6-12 meses; para o MTX, sugere-se 15-25 mg por semana [1,6]. Atualmente, a ciclosporina (3-5 mg\/kg\/dia) \u00e9 utilizada apenas raramente. Existem tamb\u00e9m alguns relatos de tratamento bem sucedido com fumarato de dimetilo (dose m\u00e9dia de 294 mg\/dia) ou apremilast (2\u00d730 mg) [6]. <\/p>\n\n

O Prof. Yawalkar sublinhou que a presen\u00e7a de comorbilidades \u00e9 um crit\u00e9rio importante na sele\u00e7\u00e3o de produtos biol\u00f3gicos para tratamento [1]. Nos doentes com PsA, prefere os bloqueadores do TNF-alfa ou os inibidores da IL-17, caso contr\u00e1rio, os inibidores da IL-23 s\u00e3o tamb\u00e9m uma op\u00e7\u00e3o. “Se quer realmente conseguir alguma coisa com as unhas, normalmente tem de as tratar de forma sist\u00e9mica”, resumiu o orador [1]. No ano passado, foi publicada uma meta-an\u00e1lise em rede e um estudo do mundo real em que foram comparados v\u00e1rios anticorpos monoclonais na psor\u00edase das unhas [23,24] (caixa) <\/strong>. <\/p>\n\n

Produtos biol\u00f3gicos para a psor\u00edase das unhas<\/strong>
Numa meta-an\u00e1lise em rede dos medicamentos biol\u00f3gicos para a psor\u00edase das unhas publicada em 2023, o adalimumab teve um desempenho semelhante ao dos inibidores da IL-17 e da IL-23 [23]. Yawalkar descreveu o caso de um homem de 36 anos que sofria de psor\u00edase em placas com envolvimento das unhas, principalmente na zona das m\u00e3os, h\u00e1 10 anos e no qual as tentativas de tratamento com produtos t\u00f3picos, fototerapia e acitretina n\u00e3o eram suficientemente eficazes. O doente, que exercia a sua atividade profissional como ladrilhador, foi encaminhado para um reumatologista devido a uma dactilite, que lhe diagnosticou artrite psori\u00e1tica. No final, foi acordado um tratamento com o bloqueador do TNF-alfa adalimumab e obteve-se uma boa resposta \u00e0 terap\u00eautica.
Num estudo do mundo real, tamb\u00e9m publicado no ano passado, que comparou v\u00e1rios medicamentos biol\u00f3gicos para a psor\u00edase das unhas, os inibidores da IL-17 (ixekizumab, secukinumab) obtiveram os melhores resultados, seguidos do inibidor da IL-12\/23 ustekinumab, do bloqueador do TNF-alfa adalimumab e dos inibidores da IL-23 [24].<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Para al\u00e9m da terapia medicamentosa e da utiliza\u00e7\u00e3o de pomadas de tratamento na zona das pregas e na superf\u00edcie das unhas, existem tamb\u00e9m algumas medidas gerais que podem ajudar a melhorar o aspeto. Isto inclui manter as unhas curtas (especialmente na \u00e1rea de onic\u00f3lise); evitar o stress mec\u00e2nico, a manipula\u00e7\u00e3o e a extens\u00e3o das unhas; n\u00e3o usar saltos altos; usar luvas quando se trabalha em condi\u00e7\u00f5es h\u00famidas [7]. <\/p>\n\n

Psor\u00edase palmo-plantar<\/h3>\n\n

No que diz respeito \u00e0 psor\u00edase palmo-plantar, \u00e9 frequentemente necess\u00e1ria uma terapia combinada, sublinhou o orador e acrescentou: “Por exemplo, ester\u00f3ides t\u00f3picos com an\u00e1logos da vitamina D” [1,8]. As prepara\u00e7\u00f5es adequadas incluem Daivobet\u00ae e Enstilar\u00ae [1,5]. No entanto, desaconselha a utiliza\u00e7\u00e3o de an\u00e1logos da vitamina D nas formas hiperquerat\u00f3ticas, uma vez que podem ter um efeito irritante. Em vez disso, o Dermovate\u00ae pode ser prescrito de forma oclusiva, por exemplo. As tinturas feitas com escovas de alcatr\u00e3o tamb\u00e9m podem ser muito eficazes, mas n\u00e3o s\u00e3o f\u00e1ceis de aplicar. Tamb\u00e9m neste caso, o orador recomenda uma terapia combinada, por exemplo, acitretina em dose baixa e escovagem com alcatr\u00e3o. Outra op\u00e7\u00e3o de tratamento \u00e9 a fototerapia (acitretina em dose baixa + PUVA de banho) como complemento da terapia local. <\/p>\n\n

No que diz respeito \u00e0 terap\u00eautica sist\u00e9mica, uma an\u00e1lise conjunta do programa de estudos ESTEEM demonstrou que cerca de metade dos doentes tratados com apremilast (Otezla\u00ae) alcan\u00e7aram uma pele completamente ou quase completamente livre de apar\u00eancias (valor PPPGA 0\/1) na semana 16 [9]. <\/p>\n\n

O Prof. Yawalkar descreveu o caso de um homem de 60 anos que sofria de psor\u00edase em placas, principalmente nas m\u00e3os e nos p\u00e9s, e que sentia que a sua qualidade de vida estava gravemente limitada [1]. Os ensaios terap\u00eauticos com produtos t\u00f3picos, PUVA em banho e acitretina n\u00e3o foram satisfat\u00f3rios. Como o doente tinha tuberculose latente e avers\u00e3o a injec\u00e7\u00f5es, foi decidido trat\u00e1-lo com Apremilast, o que conduziu a resultados terap\u00eauticos muito bons. Para al\u00e9m do apremilast (30 mg, 2\u00d7\/d), o metotrexato (10-25 mg\/semana), a ciclosporina (3-5 mg\/dia) ou o fumarato de dimetilo (240-360 mg\/dia) tamb\u00e9m podem ser utilizados para a psor\u00edase palmo-plantar [8,10]. “Pode conseguir muito mais com os produtos biol\u00f3gicos”, diz o orador [1] (caixa) <\/strong>. “Uma dose baixa de acitretina e um medicamento biol\u00f3gico funcionam bem durante um per\u00edodo de tempo mais longo na maioria dos casos”. <\/p>\n\n

Biol\u00f3gicos para a psor\u00edase palmo-plantar <\/strong>
No estudo GESTURE, as taxas de resposta com secukinumab 300 mg (n=69) e secukinumab 150 mg (n=68) foram de 51,6% e 29,7%, respetivamente, na semana 40 e de 59,2% e 52,5%, respetivamente, ap\u00f3s um per\u00edodo de tratamento de 132 semanas [26]. O Prof. Yawalkar resumiu que isso levar\u00e1 algum tempo. Os dados a longo prazo sobre a utiliza\u00e7\u00e3o de bimekizumab e risankizumab na psor\u00edase palmo-plantar foram recolhidos durante per\u00edodos de tempo ainda mais longos. Para o bimequizumab, foi registada uma taxa de resposta IGA 0 de 92% na semana 144, e para o risankizumab, a propor\u00e7\u00e3o com uma pontua\u00e7\u00e3o de 0 no \u00cdndice de Gravidade da Psor\u00edase Palmoplantar foi de 81,6% na semana 256 [27,28]. Se a psor\u00edase palmo-plantar se revelar persistente, deve ser considerada a utiliza\u00e7\u00e3o de um inibidor da IL-17 ou da IL-23, sugeriu o orador [1]. <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Psor\u00edase caps\u00edtica <\/h3>\n\n

As infesta\u00e7\u00f5es na cabe\u00e7a podem levar \u00e0 perda de cabelo e \u00e0 forma\u00e7\u00e3o de cicatrizes se a inflama\u00e7\u00e3o for muito grave. Numa primeira fase, a descama\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente efectuada, por exemplo, com Lotio decapans\u00ae durante a noite com uma touca de banho. Em seguida, aplique um champ\u00f4, de prefer\u00eancia sem molhar o cabelo. Est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rias prepara\u00e7\u00f5es para este efeito: Piritionato de zinco (Squa-med\u00ae), dissulfureto de sel\u00e9nio (Dercos Anti-Caspa), ictiol (Lubex Ichthyol\u00ae), cetoconazol (Lur\u00ae), proprionato de clobetasol (Clobex\u00ae) [5,11,12]. A utiliza\u00e7\u00e3o de uma combina\u00e7\u00e3o fixa de calcipotriol e betametasona (Daivobet Gel\u00ae, Enstilar Foam\u00ae) provou ser eficaz como terapia t\u00f3pica anti-inflamat\u00f3ria. Quando utilizado diariamente durante v\u00e1rias semanas, \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento muito eficaz, como demonstram os dados do estudo [13]. Em alternativa, tamb\u00e9m pode utilizar Clarelux Foam\u00ae. O ingrediente ativo anti-inflamat\u00f3rio que cont\u00e9m \u00e9 um corticosteroide de classe IV [11,12]. A terapia de manuten\u00e7\u00e3o \u00e9 muito importante, sublinhou o Prof. Yawalkar [1,14]. A frequ\u00eancia de aplica\u00e7\u00e3o pode ser reduzida para duas vezes por semana. <\/p>\n\n

Nas terapias sist\u00e9micas, os estudos a longo prazo mostram que 50-60% dos doentes tratados com apremilast (30 mg, 2\u00d7\/d) mantiveram uma resposta ScPGA 0\/1 at\u00e9 \u00e0 semana 52 [15,16]. O MTX tamb\u00e9m pode ser experimentado; \u00e9 eficaz em cerca de um quinto dos doentes e relativamente barato. Com os produtos biol\u00f3gicos, o secukinumab 300 mg (n=51) obteve um IGA 0\/1 em 60,8% na semana 16, com esta taxa de resposta a aumentar para 62,7 na semana 24 [17]. Foram alcan\u00e7adas taxas de resposta igualmente elevadas com o guselkumab [17\u201319]. <\/p>\n\n

Infesta\u00e7\u00e3o da zona facial<\/h3>\n\n

As les\u00f5es de psor\u00edase na pele do rosto podem ser inicialmente tratadas com um SCT de classe II a III (Prednitop\u00ae, Elocom\u00ae\/Monovo\u00ae\/Ovixan\u00ae) [5,12]. Como parte de um tratamento pr\u00f3-ativo, o doente \u00e9 ent\u00e3o habitualmente transferido para uma terap\u00eautica de manuten\u00e7\u00e3o com inibidores t\u00f3picos da calcineurina (ITC), a fim de evitar o desenvolvimento de atrofia cut\u00e2nea como um poss\u00edvel efeito secund\u00e1rio dos ITC em utiliza\u00e7\u00e3o prolongada. Os TCI como o tacrolimus e o pimecrolimus (Protopic\u00ae pomada, Elidel\u00ae creme) influenciam a ativa\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas T, queratin\u00f3citos e mast\u00f3citos [5,12]. N\u00e3o \u00e9 raro que esteja presente um componente seborreico, que tamb\u00e9m deve ser tratado, por exemplo, com Nizoral\u00ae creme ou Mycoster\u00ae creme [5,12]. <\/p>\n\n

Zona genital e perianal<\/h3>\n\n

Inicialmente, \u00e9 tamb\u00e9m utilizada uma terapia de indu\u00e7\u00e3o com corticoster\u00f3ides t\u00f3picos, eventualmente combinados com antimic\u00f3ticos. Prepara\u00e7\u00f5es adequadas s\u00e3o Prednitop\u00ae, Elocom\/Monovo\/Ovixan\u00ae combinados com Travocort\u00ae creme ou Nystalocal\u00ae creme [1,5]. Para a terapia de manuten\u00e7\u00e3o, a terapia proactiva com TCI (Protopic\u00ae pomada, Elidel\u00ae creme) provou ser bem sucedida, que pode ser combinada com banhos de assento (Tannosynt\u00ae l\u00edquido) e creme de zinco como prote\u00e7\u00e3o da pele [1,5]. Se necess\u00e1rio, pode tamb\u00e9m ser considerada uma terapia sist\u00e9mica, embora haja menos evid\u00eancia do que para outras localiza\u00e7\u00f5es. Num estudo sobre o apremilast, foi alcan\u00e7ada uma resposta PGA genital modificada em 39,6% no bra\u00e7o verum na semana 16 e em 19,5% com placebo. [20]. O tratamento com o inibidor da IL-17 ixekizumab resultou numa pele sem apar\u00eancia (sPGA genitais 0\/1) em 73% dos participantes do estudo na semana 12 [21]. <\/p>\n\n

Congresso: Swiss Derma Day e STI opini\u00f5es e actualiza\u00e7\u00f5es<\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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  22. Egeberg A, et al: Epidemiologia da psor\u00edase em locais do corpo dif\u00edceis de tratar: dados da coorte de pele dinamarquesa. BMC Dermatol 2020; 20(1): 3. <\/li>\n\n\n\n
  23. Egeberg A, et al: Network meta-analysis comparing the efficacy of biologic treatments for achieving complete resolution of nail psoriasis at 24-28 and 48-52 weeks. J Dermatol Treat 2023; 34(1): 2263108. <\/li>\n\n\n\n
  24. Piaserico S, et al: Comparative effectiveness of biologics for patients with moderate-to-severe psoriasis and special area involvement: week 12 results from the observational Psoriasis Study of Health Outcomes (PSoHO). Front Med (Lausanne) 2023 Jun 29; 10: 1185523. <\/li>\n\n\n\n
  25. Krajewska-Wlodarczyk M, Owczarczyk-Saczonek A: Utilidade do exame de ultra-sons na avalia\u00e7\u00e3o do aparelho ungueal na psor\u00edase. Int J Environ Res Publich Health 2022; 19: 5611. www.mdpi.com\/1660-4601\/19\/9\/5611\/htm,<\/a>(\u00faltimo acesso em 14\/03\/2024)<\/li>\n\n\n\n
  26. Gottlieb A, et al: Secukinumab mostra uma efic\u00e1cia significativa na psor\u00edase palmo-plantar: Resultados do GESTURE, um ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio controlado. JAAD 2017; 76(1): 70-80.<\/li>\n\n\n\n
  27. Merola J, et al: Apresenta\u00e7\u00e3o de um poster, Reuni\u00e3o Anual da EADV 2023, Berlim. <\/li>\n\n\n\n
  28. Elewski BE, et al: Apresenta\u00e7\u00e3o de um poster, Reuni\u00e3o Anual da EADV 2022, Mil\u00e3o.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    PR\u00c1TICA DE DERMATOLOGIA 2024; 34(2): 24-27<\/em> (publicado em 26.4.24, antes da impress\u00e3o)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    As zonas problem\u00e1ticas cl\u00e1ssicas da psor\u00edase, como o couro cabeludo, as palmas das m\u00e3os, as plantas dos p\u00e9s, as unhas, o rosto e a zona genital, s\u00e3o tamb\u00e9m designadas por…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":378622,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Psor\u00edase em localiza\u00e7\u00f5es especiais ","footnotes":""},"category":[11356,11521,11529,11496,11551],"tags":[20258,73312,75806,75810,75804,75835,17936,75836,75816,75837,75817,19086,75812,75822,75827,75825,13978,12898,12329,75831,75834],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-378609","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologia-e-venereologia-pt-pt","category-estudos","category-relatorios-do-congresso","category-reumatologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-apremilast-pt-pt","tag-cetoconazol","tag-clarelux-pt-pt","tag-clobex-pt-pt","tag-daivobet-pt-pt","tag-elocom-pt-pt","tag-enstilar-pt-pt","tag-gestura-pt-pt","tag-ictiol","tag-localizacoes-especiais","tag-lotio-decapans-pt-pt","tag-lubex-pt-pt","tag-lur-pt-pt","tag-monovo-pt-pt","tag-ovixan-pt-pt","tag-prednitop-pt-pt","tag-psoriase-pt-pt","tag-psoriase-capite","tag-psoriase-das-unhas","tag-psoriase-genital","tag-psoriase-palmo-plantar-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-01 06:41:24","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":378630,"slug":"seleccion-de-terapia-personalizada-que-como-donde","post_title":"Selecci\u00f3n de terapia personalizada: \u00bfqu\u00e9, c\u00f3mo, d\u00f3nde?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/seleccion-de-terapia-personalizada-que-como-donde\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/378609","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=378609"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/378609\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":379220,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/378609\/revisions\/379220"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/378622"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=378609"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=378609"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=378609"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=378609"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}