{"id":378662,"date":"2024-06-10T00:01:00","date_gmt":"2024-06-09T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/combine-permetrina-e-verifique-a-alternativa-se-a-terapia-falhar\/"},"modified":"2024-06-10T00:01:11","modified_gmt":"2024-06-09T22:01:11","slug":"combine-permetrina-e-verifique-a-alternativa-se-a-terapia-falhar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/combine-permetrina-e-verifique-a-alternativa-se-a-terapia-falhar\/","title":{"rendered":"Combine permetrina e verifique a alternativa se a terapia falhar"},"content":{"rendered":"\n

Embora nos \u00faltimos anos tenha sido registado um desenvolvimento crescente de resist\u00eancia \u00e0 permetrina, este agente terap\u00eautico t\u00f3pico continua a ser a primeira escolha para o tratamento da sarna comum devido ao seu perfil favor\u00e1vel de efeitos secund\u00e1rios. Se a utiliza\u00e7\u00e3o prescrita de permetrina em combina\u00e7\u00e3o com ivermectina n\u00e3o conduzir \u00e0 cura, podem ser utilizadas op\u00e7\u00f5es de tratamento alternativas. At\u00e9 \u00e0 data, esta abordagem tem sido bem sucedida no Hospital Pedi\u00e1trico de Zurique. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Tamb\u00e9m conhecida como sarna (do latim scabere<\/em> para “co\u00e7ar”), a doen\u00e7a parasit\u00e1ria contagiosa e extremamente pruriginosa da pele, a sarna, \u00e9 causada principalmente nos seres humanos pelo Sarcoptes scabiei variatio hominis<\/em> [1]. As crian\u00e7as s\u00e3o desproporcionadamente afectadas pela ectoparasitose. O quadro cl\u00ednico apresenta bolhas, ves\u00edculas e p\u00fastulas. Os \u00e1caros s\u00e3o f\u00e1ceis de ver por dermatoscopia, normalmente na zona das m\u00e3os. “\u00c9 frequente ver muitos \u00e1caros”, refere o Dr. Martin Theiler Pang, m\u00e9dico-chefe de Dermatologia do Centro Pedi\u00e1trico de Pele – Dermatologia do Hospital Pedi\u00e1trico da Universidade de Zurique [2]. Os beb\u00e9s t\u00eam um n\u00famero particularmente elevado de \u00e1caros. Uma infesta\u00e7\u00e3o de corpo inteiro manifesta-se geralmente em beb\u00e9s e crian\u00e7as pequenas. Os p\u00e9s, incluindo as plantas dos p\u00e9s, a regi\u00e3o do tornozelo, o couro cabeludo e a face, mas tamb\u00e9m a axila, a fossa popl\u00edtea e a parte inferior das pernas s\u00e3o frequentemente afectados [3]. No caso da sarna comum, o risco de infe\u00e7\u00e3o afecta geralmente os membros da fam\u00edlia ou os membros de uma comunidade que partilha um apartamento. Os primeiros sintomas aparecem ap\u00f3s 2-5 semanas da infe\u00e7\u00e3o inicial. Em caso de reinfesta\u00e7\u00e3o, as altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas eczematosas surgem ap\u00f3s 1-4 dias devido \u00e0 sensibiliza\u00e7\u00e3o existente. Segundo o orador, um estudo por question\u00e1rio mostrou que, ao contr\u00e1rio dos dermatologistas, apenas cerca de dois ter\u00e7os dos m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral tratam igualmente os contactos pr\u00f3ximos [2]. <\/p>\n\n

Permetrina e ivermectina como primeira linha<\/h3>\n\n

As op\u00e7\u00f5es de tratamento recomendadas nas directrizes europeias para o tratamento da sarna em adultos e crian\u00e7as s\u00e3o a permetrina ou a ivermectina (p.o.) 200 \u03bcg\/kg [4]. A permetrina 5% creme (Scabi-med\u00ae) e a ivermectina (Subvectin\u00ae) est\u00e3o autorizadas na Su\u00ed\u00e7a; o benzoato de benzilo (Antiscabiosum\u00ae) e o crotamit\u00e3o (Crotamitex\u00ae) s\u00e3o tamb\u00e9m utilizados na pr\u00e1tica cl\u00ednica quotidiana [5]. Se a combina\u00e7\u00e3o de permetrina a 5% e ivermectina n\u00e3o se revelar eficaz, a ivermectina pode ser combinada com crotamiton (em beb\u00e9s) ou benzoato de benzilo (em crian\u00e7as com mais de 1 ano), explicou o Dr. Theiler e ilustrou o procedimento terap\u00eautico praticado no Hospital Pedi\u00e1trico de Zurique da seguinte forma (Fig. 1)<\/strong> [2]: Nas fam\u00edlias com beb\u00e9s afectados pela sarna, \u00e9 utilizada uma combina\u00e7\u00e3o de permetrina a 5% uma vez mais ivermectina 0,2-0,3 mg\/kg\/d e repetida ap\u00f3s 7-10 dias. Em casos que j\u00e1 tenham sido pr\u00e9-tratados v\u00e1rias vezes com permetrina, este passo \u00e9 ignorado. A permetrina \u00e9 deixada durante 12 horas (em vez de 8 horas, como recomendado anteriormente). Se as m\u00e3os e os p\u00e9s estiverem claramente infestados, o orador recomenda que continue a trat\u00e1-los com permetrina durante a noite e nos 2 a 3 dias seguintes. A ivermectina \u00e9 utilizada em crian\u00e7as \u22655 kg, o que se aplica principalmente a beb\u00e9s com mais de 2 meses de idade, e deve ter o cuidado de garantir que o medicamento \u00e9 tomado com o est\u00f4mago vazio. Os contactos pr\u00f3ximos tamb\u00e9m devem ser tratados se forem assintom\u00e1ticos, se necess\u00e1rio, apenas com a terapia com ivermectina. “Se isso n\u00e3o funcionar, ent\u00e3o utilizamos normalmente duas vias de tratamento”, disse o orador, explicando o procedimento ancorado no programa de tratamento [2]. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Pode mudar para benzoato de benzilo ou crotamit\u00e3o <\/h3>\n\n

Como alternativa \u00e0 permetrina, o crotamiton pode ser utilizado em beb\u00e9s durante 5 dias consecutivos em combina\u00e7\u00e3o com ivermectina 0,2-0,3 mg\/kg\/d, que tamb\u00e9m \u00e9 repetida ap\u00f3s 7-10 dias. O benzoato de benzilo** \u00e9 utilizado em crian\u00e7as com idade \u22651 ano e combinado com ivermectina durante tr\u00eas dias. O benzoato de benzilo pode causar problemas neurol\u00f3gicos em beb\u00e9s, raz\u00e3o pela qual a utiliza\u00e7\u00e3o deste medicamento n\u00e3o \u00e9 recomendada para esta subpopula\u00e7\u00e3o. <\/p>\n\n

** Crian\u00e7as: benzoato de benzilo 10%, adultos: benzoato de benzilo 25%<\/em><\/p>\n\n

No passado, por vezes, era dado um passo interm\u00e9dio no hospital pedi\u00e1trico: a permetrina era utilizada em todo o corpo em combina\u00e7\u00e3o com a ivermectina. Atualmente, isto raramente \u00e9 feito, pois raramente traz grandes benef\u00edcios adicionais. Trata-se, na melhor das hip\u00f3teses, de uma op\u00e7\u00e3o a considerar em casos individuais, se o benzoato de benzilo for mal tolerado. <\/p>\n\n

Em m\u00e3es gr\u00e1vidas, a utiliza\u00e7\u00e3o de permetrina ou de benzoato de benzilo n\u00e3o \u00e9 considerada problem\u00e1tica. A ivermectina \u00e9 provavelmente tamb\u00e9m segura na gravidez. A permetrina e a ivermectina s\u00e3o consideradas seguras para as m\u00e3es que est\u00e3o a amamentar. No entanto, recomendam que deite fora ou extraia o leite ou mude para leite para beb\u00e9s durante o per\u00edodo de 12 horas em que a permetrina \u00e9 aplicada. “O benzoato de benzilo n\u00e3o deve ser utilizado durante a amamenta\u00e7\u00e3o”, acrescentou o orador [2].<\/p>\n\n

Educar e informar os doentes <\/strong>
Na Su\u00ed\u00e7a, os custos de tratamento para as fam\u00edlias afectadas podem ser relativamente elevados, uma vez que apenas a permetrina (Scabi-med\u00ae) dos medicamentos para a sarna mencionados est\u00e1 inclu\u00edda na lista de especialidades (SL), enquanto a ivermectina n\u00e3o est\u00e1 [5]. No entanto, este \u00faltimo \u00e9 classificado como um “medicamento com tarifa (ALT)”, o que significa que a companhia de seguros de sa\u00fade deve cobrir os custos das prepara\u00e7\u00f5es extempor\u00e2neas. O servi\u00e7o m\u00e9dico cantonal elaborou uma lista de farm\u00e1cias para o cant\u00e3o de Zurique. Os restantes medicamentos devem ser pagos pelo doente. O controlo de acompanhamento das crian\u00e7as duas semanas ap\u00f3s o tratamento \u00e9 muito importante, sublinhou o Dr. Martin Theiler Pang, MD, acrescentando: “Basta examin\u00e1-las de cima a baixo com um dermatosc\u00f3pio” [2]. Se encontrar um \u00e1caro algures, pode come\u00e7ar tudo de novo, diz o orador. No que diz respeito \u00e0 descontamina\u00e7\u00e3o do mobili\u00e1rio, salientou que se trata de um aspeto particularmente importante para os beb\u00e9s que est\u00e3o muito infestados de \u00e1caros. Estas e outras informa\u00e7\u00f5es relevantes para a vida quotidiana podem tamb\u00e9m ser encontradas nas brochuras para doentes com sarna, que est\u00e3o agora dispon\u00edveis em v\u00e1rias l\u00ednguas. <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

A ivermectina \u00e9 considerada segura a partir de um peso corporal de 5 kg <\/h3>\n\n

A autoriza\u00e7\u00e3o oficial para a ivermectina est\u00e1 limitada a crian\u00e7as e adultos com um peso corporal m\u00ednimo de 15 kg. Mas milh\u00f5es de crian\u00e7as com menos de 15 kg de peso vivo foram tratadas com ivermectina em todo o mundo e uma an\u00e1lise dos dados mostra que a ivermectina pode ser considerada segura em crian\u00e7as com mais de 4 kg de peso vivo, explicou o Dr. Theiler Pang [2]. Por exemplo, um estudo realizado entre 2012 e 2015 em departamentos de dermatologia de 28 centros em Fran\u00e7a mostrou que, de 170 beb\u00e9s e crian\u00e7as tratados com ivermectina oral para a sarna, cujo KG <15 kg, foram registados efeitos secund\u00e1rios ligeiros em apenas 4% (n=7) e n\u00e3o foram registados eventos adversos graves [6]. Tratou-se de um estudo por question\u00e1rio em que os m\u00e9dicos respons\u00e1veis pelo tratamento preencheram um question\u00e1rio normalizado de forma an\u00f3nima. No exame de seguimento, 85% (n=139) dos doentes tinham alcan\u00e7ado a cura. As an\u00e1lises mostraram que uma maior efic\u00e1cia poderia ser alcan\u00e7ada com uma dose superior a 200 \u03bcg kg-1<\/sup> (p<0,001) e se o intervalo de tempo entre as duas doses fosse <10 dias (p=0,025). O estudo incluiu beb\u00e9s e crian\u00e7as com idades entre 1 e 64 meses e com um peso corporal de 4 a 14,5 kg. A dose m\u00e9dia administrada foi de 223 \u03bcg kg-1<\/sup>, e 89% dos doentes receberam sistematicamente uma segunda dose. Foi efectuado um tratamento t\u00f3pico concomitante em 73% dos doentes. <\/p>\n\n

A t\u00e3o falada resist\u00eancia \u00e0 permetrina <\/h3>\n\n

Recentemente, foram publicados v\u00e1rios relat\u00f3rios de insucesso do tratamento com permetrina. Num estudo com 55 doentes com sarna, a monoterapia com permetrina resultou em taxas de cura de apenas 29-31% [7]. Uma poss\u00edvel explica\u00e7\u00e3o para a resist\u00eancia \u00e0 permetrina \u00e9 uma muta\u00e7\u00e3o (M918L) nos canais de s\u00f3dio dependentes de voltagem. Esta muta\u00e7\u00e3o tem sido associada a uma resposta reduzida (“resist\u00eancia ao knockdown”) em v\u00e1rias esp\u00e9cies de artr\u00f3podes [8]. No entanto, h\u00e1 tamb\u00e9m um estudo interessante que indica que o regime de aplica\u00e7\u00e3o da permetrina desempenha um papel importante: na an\u00e1lise retrospetiva publicada em 2022, 85 beb\u00e9s e crian\u00e7as pequenas foram tratados com permetrina t\u00f3pica a 5% em diferentes regimes de tratamento [9]. O tratamento intensificado com permetrina em todo o corpo nos dias 1\/8\/15 e nas m\u00e3os e p\u00e9s nos dias 2\/3\/4\/9\/10\/11 levou \u00e0 cura da sarna em 73,5% dos casos, enquanto a cura foi alcan\u00e7ada com permetrina em todo o corpo nos dias 1\/8 e 1\/8\/15 em apenas 44% e 53,8%, respetivamente. Por conseguinte, o sucesso do tratamento pode ser significativamente aumentado se tratar todo o corpo e, entretanto, aplicar permetrina nas m\u00e3os e nos p\u00e9s. As zonas interdigitais das m\u00e3os e dos p\u00e9s apresentam normalmente um n\u00famero particularmente elevado de \u00e1caros. <\/p>\n\n

Congresso: Swiss Derma Day e STI opini\u00f5es e actualiza\u00e7\u00f5es<\/em><\/p>\n\n

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Literatura:<\/p>\n\n

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  1. “Scabies”, https:\/\/tropeninstitut.de\/krankheiten-a-z\/kraetze,<\/a>(\u00faltimo acesso em 18\/03\/2024)<\/li>\n\n\n\n
  2. “Scabies: Management in infancy and childhood”, PD Dr. M. Theiler Pang, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024. <\/li>\n\n\n\n
  3. RKI: Scabies fact sheet, www.rki.de,<\/a>(\u00faltimo acesso em 18 de mar\u00e7o de 2024). <\/li>\n\n\n\n
  4. Salavastru CM, et al: Directrizes europeias para a gest\u00e3o da sarna. JEADV 2017; 31(8): 1248-1253. <\/li>\n\n\n\n
  5. Swissmedic: Informa\u00e7\u00f5es sobre o medicamento, www.swissmedicinfo.ch,<\/a>(\u00faltimo acesso em 18.03.2024)<\/li>\n\n\n\n
  6. Levy M, et al: Grupo de Investiga\u00e7\u00e3o da Sociedade Francesa de Dermatologia Pedi\u00e1trica. Seguran\u00e7a da ivermectina em beb\u00e9s e crian\u00e7as com menos de 15 kg tratados para a sarna: um estudo observacional multic\u00eantrico. Br J Dermatol 2020; 182(4): 1003-1006. <\/li>\n\n\n\n
  7. Meyersburg D, Kaiser A, Bauer JW: Perda de efic\u00e1cia da permetrina t\u00f3pica a 5% no tratamento da sarna: um estudo austr\u00edaco num \u00fanico centro. J Dermatolog Treat 2022; 33(2): 774-777.<\/li>\n\n\n\n
  8. Riebenbauer K, et al: Dete\u00e7\u00e3o de uma muta\u00e7\u00e3o de knockdown no canal de s\u00f3dio sens\u00edvel \u00e0 voltagem associado \u00e0 toler\u00e2ncia \u00e0 permetrina em \u00e1caros Sarcoptes scabiei var. hominis. JEADV 2023; 37(11): 2355-2361.<\/li>\n\n\n\n
  9. Riebenbauer K, et al: Compara\u00e7\u00e3o de estrat\u00e9gias de tratamento \u00e0 base de permetrina contra a sarna em beb\u00e9s e crian\u00e7as pequenas. J Pediatr 2022; 245: 184-189.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(2): 42-43 (publicado em 29.4.24, antes da impress\u00e3o)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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