{"id":378692,"date":"2024-06-02T00:01:00","date_gmt":"2024-06-01T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/erisipela-e-celulite-temas-quentes-importantes\/"},"modified":"2024-06-01T19:16:20","modified_gmt":"2024-06-01T17:16:20","slug":"erisipela-e-celulite-temas-quentes-importantes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/erisipela-e-celulite-temas-quentes-importantes\/","title":{"rendered":"Erisipela e celulite: “temas quentes” importantes"},"content":{"rendered":"\n

Dois estudos recentes de relev\u00e2ncia pr\u00e1tica abordam quest\u00f5es sobre o objetivo das hemoculturas e o momento certo para mudar de antibi\u00f3ticos intravenosos para orais. Foi demonstrado que cerca de 95% dos casos de celulite ou erisipela respondem ao tratamento com antibi\u00f3ticos beta-lact\u00e2micos (por exemplo, penicilina), mesmo sem dete\u00e7\u00e3o do agente patog\u00e9nico. Existem alternativas para quem sofre de alergia \u00e0 penicilina.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

A celulite e a erisipela s\u00e3o classificadas como infec\u00e7\u00f5es bacterianas da pele e dos tecidos moles<\/em> (IPS). O Prof. Dr. Parham Sendi, do Instituto de Doen\u00e7as Infecciosas da Universidade de Berna, apresentou dados de estudos actuais e recomenda\u00e7\u00f5es de peritos. Em 80\u201390% dos casos de celulite e erisipela, os organismos causadores s\u00e3o estreptococos beta-hemol\u00edticos ou Staphylococcus aureus (S. aureus),<\/em> com padr\u00f5es de distribui\u00e7\u00e3o que variam consoante o estudo e a regi\u00e3o geogr\u00e1fica (Quadro 1)<\/strong>. O orador respondeu da seguinte forma \u00e0 pergunta frequentemente colocada na pr\u00e1tica sobre a necessidade ou n\u00e3o de uma hemocultura nas infec\u00e7\u00f5es da pele e dos tecidos moles [1]: No caso da celulite e da erisipela, a maioria dos casos continua a n\u00e3o necessitar de hemocultura ou n\u00e3o \u00e9 recomendada pelas directrizes, uma vez que a taxa de resultados positivos \u00e9 relativamente baixa (4\u201313%) e praticamente n\u00e3o existem implica\u00e7\u00f5es relevantes para o tratamento [2,3].<\/p>\n\n\n

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Hemocultura: relev\u00e2ncia das comorbilidades <\/h3>\n\n\n\n

No entanto, h\u00e1 casos individuais de doentes com determinadas doen\u00e7as em que \u00e9 importante n\u00e3o perder a coloniza\u00e7\u00e3o por S. aureus<\/em>, admitiu o Prof. Sendi [1]. Isto aplica-se, por exemplo, a doentes com doen\u00e7as co-m\u00f3rbidas como a diabetes mellitus, a obesidade ou doen\u00e7as renais que exijam di\u00e1lise. Num estudo retrospetivo realizado por van Daalen et al. O estudo incluiu 334 doentes com celulite e infec\u00e7\u00f5es de feridas recrutados entre 2011 e 2015 [4]. A condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica aguda dos doentes foi avaliada utilizando o Modified Early Warning Score<\/em> (MEWS; grave: MEWS \u22652) e as comorbilidades utilizando o Charlson Comorbidity Index<\/em> (CCI; grave: CCI \u22652). As hemoculturas foram realizadas em 53% e 61% dos doentes com comorbilidade grave e sem comorbilidade grave, respetivamente, e foram positivas em 25% e 10%, respetivamente (odds ratio 3,1; 1,2-7,5; p=0,02). O S. aureus<\/em> foi identificado como o agente patog\u00e9nico em 3 de 5 doentes com uma hemocultura positiva. Isto significa que as taxas de positividade das hemoculturas em doentes hospitalizados com infec\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas foram mais elevadas do que as taxas especificadas nas directrizes da Infectious Diseases Society of America<\/em>, particularmente na presen\u00e7a de comorbilidades graves [4]. De forma not\u00e1vel, foram detectadas bact\u00e9rias gram-negativas em 4 de 8 doentes diagnosticados com erisipela. A doutrina anteriormente prevalecente de que a erisipela \u00e9 causada principalmente pela coloniza\u00e7\u00e3o com estreptococos (=grama positivo) foi agora relativizada, explicou o Prof. Sendi [1]. <\/p>\n\n\n

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Utilize penicilina ou antibi\u00f3ticos de largo espetro<\/h3>\n\n\n\n

Num estudo prospetivo de 179 doentes com celulite, 73% dos quais eram devidos a estreptococos beta-hemol\u00edticos (BHS), 97% dos doentes com BHS responderam ao tratamento com antibi\u00f3ticos beta-lact\u00e2micos, em compara\u00e7\u00e3o com 95,8% dos doentes sem BHS [5]. A clindamicina \u00e9 recomendada como alternativa para os doentes com SSTI al\u00e9rgicos \u00e0 penicilina. A doxiciclina n\u00e3o deve ser administrada porque os dados de resist\u00eancia dos estreptococos s\u00e3o fracos, informou o Prof. Para o contexto local, recomenda a consulta, uma vez por ano, do s\u00edtio Web ANRESIS do governo federal<\/a>, constantemente atualizado, a fim de obter informa\u00e7\u00f5es regionais sobre agentes patog\u00e9nicos e dados de resist\u00eancia.<\/p>\n\n\n\n

Relativamente \u00e0 quest\u00e3o de saber quais os doentes que devem come\u00e7ar a receber terap\u00eautica intravenosa (IV), o orador sugeriu a seguinte regra pr\u00e1tica [1]: Se um doente com uma infe\u00e7\u00e3o da pele ou dos tecidos moles S. aureus<\/em> se suspeita ser o agente patog\u00e9nico, deve ser iniciada uma terapia intravenosa para que o doente receba uma dose suficiente num per\u00edodo de tempo razo\u00e1vel. <\/p>\n\n\n

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Mudan\u00e7a guiada por crit\u00e9rios de i.v. para per os <\/h3>\n\n\n\n

Qual \u00e9 a melhor altura para mudar do tratamento intravenoso para a terap\u00eautica oral? Dellsperger et al. No cant\u00e3o de Berna, foi realizado um estudo n\u00e3o aleat\u00f3rio no qual foram inclu\u00eddos 128 doentes que tinham sido hospitalizados com uma ISC entre julho de 2019 e maio de 2021 [6]. Foram definidos determinados crit\u00e9rios para a atribui\u00e7\u00e3o do bra\u00e7o de interven\u00e7\u00e3o versus bra\u00e7o de controlo. Estes inclu\u00edam a resposta cl\u00ednica \u00e0 terap\u00eautica em termos de <\/p>\n\n\n\n

uma melhoria do estado geral e uma regress\u00e3o dos sintomas. 75,8% dos doentes preencheram os crit\u00e9rios para a mudan\u00e7a de i.v. para per os e foram afectados ao grupo de interven\u00e7\u00e3o. Todos apresentaram sinais de melhoria cl\u00ednica (ou seja, aus\u00eancia de febre ou al\u00edvio da dor) nas 48 horas seguintes ao tratamento intravenoso, independentemente dos resultados do eritema ou da resposta bioqu\u00edmica. A mediana da dura\u00e7\u00e3o total do tratamento com antibi\u00f3ticos foi de 11 dias no grupo intervencionado e de 15 dias no grupo n\u00e3o intervencionado (p<0,001). A dura\u00e7\u00e3o mediana da hospitaliza\u00e7\u00e3o foi de 5 dias no grupo intervencionado e de 8 dias no grupo n\u00e3o intervencionado (p<0,001). Ap\u00f3s um per\u00edodo de seguimento m\u00e9dio de 37 dias, registaram-se 5 (5,2%) insucessos no grupo intervencionado e 1 (3,2%) no grupo n\u00e3o intervencionado. Em resumo, o algoritmo de decis\u00e3o proposto, que consiste em passar do tratamento antibi\u00f3tico intravenoso para o oral no prazo de 48 horas, foi bem sucedido em 95% dos casos neste estudo piloto. <\/p>\n\n\n

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Quais s\u00e3o os factores de risco para a celulite recorrente? <\/h3>\n\n\n\n

Regra geral, a celulite ocorre unilateralmente e localiza-se mais frequentemente na extremidade inferior. Cerca de 35-47% dos doentes que d\u00e3o entrada no hospital com celulite j\u00e1 tiveram um epis\u00f3dio anterior [7]. \u00c9 prov\u00e1vel que a redu\u00e7\u00e3o da dura\u00e7\u00e3o e da gravidade da celulite reduza o risco de recorr\u00eancia, sendo que muitos dos factores de risco para a celulite recorrente est\u00e3o direta ou indiretamente relacionados com o edema cr\u00f3nico [8]. Numa meta-an\u00e1lise baseada em seis estudos de caso-controlo, o linfedema cr\u00f3nico foi identificado como um fator de risco independente para a celulite (odds ratio de 6,8) [9]. A causa do linfedema \u00e9 uma defici\u00eancia, refluxo ou obstru\u00e7\u00e3o dos vasos linf\u00e1ticos, o que leva a uma disfun\u00e7\u00e3o do sistema linf\u00e1tico. Isto resulta numa diminui\u00e7\u00e3o da reabsor\u00e7\u00e3o de prote\u00ednas do interst\u00edcio e num edema intersticial devido ao gradiente osm\u00f3tico. \u00c9 t\u00edpico dos edemas ricos em prote\u00ednas que os processos de remodela\u00e7\u00e3o dos tecidos ocorram ao longo dos anos, levando a fibrose e esclerose adicionais. Nestas zonas de congest\u00e3o linf\u00e1tica, os mecanismos de defesa do organismo est\u00e3o normalmente enfraquecidos, o que aumenta a suscetibilidade a infec\u00e7\u00f5es. Estima-se que mais de um ter\u00e7o dos doentes com linfedema cr\u00f3nico desenvolvem celulite recorrente, com o risco a aumentar com a gravidade do edema [7,12]. Mas a obesidade tamb\u00e9m \u00e9 citada como um fator de risco. Na meta-an\u00e1lise de Quirke et al. um IMC>30 foi associado a um r\u00e1cio de probabilidade de 2,4 para um (novo) epis\u00f3dio de celulite [9]. Ao tratar os factores de risco – para al\u00e9m dos j\u00e1 mencionados, estes incluem \u00falceras e intertrigo dos espa\u00e7os entre os dedos dos p\u00e9s – pode tamb\u00e9m contrariar a recorr\u00eancia da celulite. <\/p>\n\n\n\n

Congresso: Swiss Derma Day e STI opini\u00f5es e actualiza\u00e7\u00f5es <\/em><\/p>\n\n\n\n

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Literatura: <\/p>\n\n\n\n

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  1. “Erisipela e celulite: tratamento e procedimento”, Prof. Dr. med. Parham Sendi, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024. <\/li>\n\n\n\n
  2. Stevens DL, et al; Sociedade de Doen\u00e7as Infecciosas da Am\u00e9rica. Directrizes pr\u00e1ticas para o diagn\u00f3stico e tratamento de infec\u00e7\u00f5es da pele e dos tecidos moles: atualiza\u00e7\u00e3o de 2014 pela Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014 Jul 15; 59(2):e10-52<\/li>\n\n\n\n
  3. Paolo WF, et al: Os resultados da hemocultura n\u00e3o afectam o tratamento na celulite complicada. J Emerg Med 2013; 45(2): 163-167. <\/li>\n\n\n\n
  4. van Daalen FV, et al: Condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e comorbidade como determinantes para a positividade da hemocultura em pacientes com infec\u00e7\u00f5es de pele e tecidos moles. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017; 36(10): 1853-1858.<\/li>\n\n\n\n
  5. Jeng A, et al: O papel dos estreptococos beta-hemol\u00edticos na causa da celulite difusa e n\u00e3o cultiv\u00e1vel: uma investiga\u00e7\u00e3o prospetiva. Medicine (Baltimore) 2010; 89(4): 217-226.<\/li>\n\n\n\n
  6. Dellsperger S, et al: Early Switch From Intravenous to Oral Antibiotics in Skin and Soft Tissue Infections: An Algorithm-Based Prospective Multicentre Pilot Trial. Open Forum Infect Dis. 2022 Apr 12; 9(7): ofac197.<\/li>\n\n\n\n
  7. Ong BS, Dotel R, Ngian VJJ: Celulite recorrente: quem est\u00e1 em risco e qual a efic\u00e1cia da profilaxia antibi\u00f3tica? Int J Gen Med 2022; 15: 6561-6572.<\/li>\n\n\n\n
  8. Cannon J, et al: Epidemiologia e factores de risco para celulite recorrente grave dos membros inferiores: um estudo de coorte longitudinal. Clin Microbiol Infect 2018; 24(10): 1084-1088.<\/li>\n\n\n\n
  9. Quirke M, et al: Factores de risco para celulite n\u00e3o purulenta da perna: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise. Br J Dermatol 2017; 177(2): 382-394. <\/li>\n\n\n\n
  10. Thomas KS, et al: Penicilina para prevenir a celulite recorrente da perna. New Engl J Med 2013; 368(18): 1695-1703. <\/li>\n\n\n\n
  11. Chakroun M, et al: Profilaxia com penicilina benzatina na erisipela recorrente.[French] Interven\u00e7\u00e3o da Penicilina Benzatina na Preven\u00e7\u00e3o de Recidivas de erisipela. Med Mal Infect 1994; 24(10): 894-897.<\/li>\n\n\n\n
  12. Burian EA, et al: Celulite no edema cr\u00f3nico da perna: um estudo transversal internacional. Br J Dermatol 2021; 185(1): 110-118.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

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    DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(2): 36-37 (publicado em 24.4.24, antes da impress\u00e3o)<\/em><\/p>\n\n\n\n

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    Imagem da capa: John Campbell, wikimedia<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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