{"id":378868,"date":"2024-05-27T14:00:00","date_gmt":"2024-05-27T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=378868"},"modified":"2024-05-02T17:15:31","modified_gmt":"2024-05-02T15:15:31","slug":"um-terco-poderia-ser-tratado-sem-insulina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-terco-poderia-ser-tratado-sem-insulina\/","title":{"rendered":"Um ter\u00e7o poderia ser tratado sem insulina"},"content":{"rendered":"\n

A cetoacidose diab\u00e9tica (CAD) \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o hiperglic\u00e9mica grave em pessoas com diabetes. M\u00e9dicos da \u00c1frica subsariana realizaram um estudo de coorte prospetivo de adultos recentemente diagnosticados com diabetes que desenvolveram cetoacidose diab\u00e9tica e nos quais o fen\u00f3tipo foi descrito. Este \u00e9 um dos poucos estudos a n\u00edvel mundial em que a retirada da insulina foi sistematicamente testada.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Na maioria dos casos, a cetoacidose diab\u00e9tica \u00e9 o primeiro sintoma da diabetes tipo 1. No entanto, a cetoacidose diab\u00e9tica pode tamb\u00e9m desenvolver-se em pessoas com diabetes de tipo 2 em condi\u00e7\u00f5es de stress, como infe\u00e7\u00e3o, ap\u00f3s uma cirurgia ou trauma. Para al\u00e9m disso, a cetoacidose diab\u00e9tica tamb\u00e9m pode ocorrer em pessoas a quem foi recentemente diagnosticada diabetes tipo 2 sem uma causa desencadeante. O que \u00e9 t\u00edpico neste grupo de pessoas, cujo quadro cl\u00ednico com hiperglicemia grave e cetose \u00e9 semelhante ao da diabetes tipo 1 cl\u00e1ssica, \u00e9 o facto de poderem interromper a terap\u00eautica com insulina e controlar os n\u00edveis de glicose no sangue com uma dieta e\/ou medica\u00e7\u00e3o oral para baixar a glicose durante um per\u00edodo de tempo. <\/p>\n\n

N\u00e3o existe consenso sobre a forma de classificar as pessoas com esta forma de apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, com argumentos variados sobre se devem ser classificadas como uma variante da diabetes tipo 1 ou tipo 2, ou como uma subcategoria denominada diabetes tipo 2 com tend\u00eancia para a cetose (KPT2D). Na classifica\u00e7\u00e3o da OMS de 2019, este tipo de doen\u00e7a \u00e9 classificado como “diabetes h\u00edbrida”. A heterogeneidade dos doentes com cetoacidose diab\u00e9tica \u00e9 consider\u00e1vel e existe uma falta de normaliza\u00e7\u00e3o na fenotipagem dos participantes em estudos de acompanhamento a longo prazo. No entanto, as pessoas com KPT2D t\u00eam geralmente um baixo risco de cetoacidose recorrente, e a evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica ap\u00f3s a primeira cetoacidose diab\u00e9tica \u00e9 semelhante \u00e0 das pessoas com diabetes tipo 2 e n\u00e3o representa um subtipo distinto.<\/p>\n\n

O “sistema A\u03b2” como o melhor esquema de previs\u00e3o<\/h3>\n\n

A classifica\u00e7\u00e3o dos indiv\u00edduos que apresentam cetoacidose diab\u00e9tica \u00e9 \u00fatil para planear estrat\u00e9gias de tratamento futuras, mas pode ser dif\u00edcil na apresenta\u00e7\u00e3o inicial devido \u00e0 preval\u00eancia crescente de obesidade em indiv\u00edduos diagnosticados com diabetes tipo 1 e ao reconhecimento de que, em algumas popula\u00e7\u00f5es, a KPT2D pode ser a forma mais comum de diabetes em adultos com cetoacidose diab\u00e9tica. O melhor esquema para prever o fen\u00f3tipo da futura independ\u00eancia da insulina \u00e9 o “sistema A\u03b2”. Este regime n\u00e3o foi avaliado extensivamente e pode ser menos fi\u00e1vel noutras popula\u00e7\u00f5es; al\u00e9m disso, este teste pode n\u00e3o estar dispon\u00edvel em muitos pa\u00edses com baixos rendimentos em todo o mundo.<\/p>\n\n

O Professor Associado Peter J. Raubenheimer da Divis\u00e3o de Endocrinologia, Departamento de Medicina, Universidade da Cidade do Cabo, \u00c1frica do Sul, e colegas realizaram um estudo de coorte prospetivo e descritivo de todos os indiv\u00edduos com idade igual ou superior a 18 anos que se apresentaram pela primeira vez com cetoacidose diab\u00e9tica em quatro hospitais p\u00fablicos do Complexo de Sa\u00fade Acad\u00e9mico Groote Schuur [1]. Os dados cl\u00ednicos, bioqu\u00edmicos e laboratoriais, incluindo os anticorpos GAD e o estado do p\u00e9ptido C, foram recolhidos no in\u00edcio do estudo. A insulina foi sistematicamente reduzida e descontinuada nos doentes que atingiram a normoglicemia alguns meses ap\u00f3s a cetoacidose diab\u00e9tica. Os doentes foram seguidos durante 12 meses e depois anualmente at\u00e9 cinco anos ap\u00f3s a primeira ocorr\u00eancia de cetoacidose.<\/p>\n\n

KPT2D como fen\u00f3tipo predominante <\/h3>\n\n

Das 118 pessoas que se apresentaram pela primeira vez nas cl\u00ednicas com cetoacidose diab\u00e9tica, 88 doentes que tinham sido recentemente diagnosticados com diabetes na altura da cetoacidose diab\u00e9tica foram finalmente inclu\u00eddos no estudo e seguidos durante cinco anos. Nesta coorte de adultos, o fen\u00f3tipo mais comum foi a diabetes de tipo 2 ou o fen\u00f3tipo A-\u03b2+ (negativo para anticorpos, positivo para o p\u00e9ptido C) na classifica\u00e7\u00e3o A\u03b2. A maioria tinha excesso de peso, a mediana (IQR) do IMC ao diagn\u00f3stico era de 28,5 (23,3-33,4) kg\/m2<\/sup>, e n\u00e3o havia factores predisponentes \u00f3bvios para a cetoacidose diab\u00e9tica. Os quatro grupos A\u03b2 diferiam significativamente entre si em termos de IMC, presen\u00e7a de acantose nigricans, gravidade da acidose na primeira apresenta\u00e7\u00e3o com cetoacidose diab\u00e9tica e perfil lip\u00eddico (colesterol HDL e triglic\u00e9ridos). Globalmente, 46% dos participantes n\u00e3o necessitavam de insulina 12 meses ap\u00f3s o diagn\u00f3stico e 26% continuavam sem insulina 5 anos ap\u00f3s o diagn\u00f3stico; no grupo A-\u03b2+, 68% estavam sem insulina aos 12 meses, em compara\u00e7\u00e3o com nenhum dos participantes no grupo A+\u03b2-, nove (41%) no grupo A-\u03b2- e tr\u00eas (33%) no grupo A+\u03b2-. A isen\u00e7\u00e3o de insulina era ainda de 37% no grupo A-\u03b2+ ap\u00f3s 5 anos.<\/p>\n\n

Os factores de previs\u00e3o da aus\u00eancia de insulina aos 12 meses inclu\u00edram a idade mais avan\u00e7ada, a presen\u00e7a de acantose nigricans e a aus\u00eancia de anticorpos anti-GAD. Apenas a presen\u00e7a de acantose nigricans continuava a ser um preditor \u00fatil de n\u00e3o necessidade de insulina 5 anos ap\u00f3s o diagn\u00f3stico. No entanto, ap\u00f3s a interrup\u00e7\u00e3o da insulina, verificou-se uma deteriora\u00e7\u00e3o gradual do controlo da glicemia, como \u00e9 de esperar em pessoas com diabetes de tipo 2.<\/p>\n\n

Durante o per\u00edodo de acompanhamento de 12 meses, os valores de HbA1c<\/sub> dos participantes em que a insulina podia ser descontinuada (grupo sem insulina) e dos participantes em que a insulina n\u00e3o podia ser descontinuada (grupo com insulina) diferiram entre si ap\u00f3s 3 meses e mantiveram-se significativamente diferentes (Fig. 1); <\/strong>n\u00e3o houve diferen\u00e7as entre os grupos A\u03b2 ap\u00f3s 12 meses.<\/p>\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n

Os resultados podem n\u00e3o ser transfer\u00edveis para outras popula\u00e7\u00f5es <\/h3>\n\n

Assoc. O Prof. Raubenheimer e os seus colegas salientam que o estudo tem v\u00e1rias limita\u00e7\u00f5es e que \u00e9 importante a valida\u00e7\u00e3o noutras popula\u00e7\u00f5es. Assim, as coortes foram recrutadas apenas na \u00e1rea metropolitana da Cidade do Cabo e os resultados podem n\u00e3o ser transfer\u00edveis para as zonas rurais ou outras zonas de \u00c1frica com elevada variabilidade gen\u00e9tica e fenot\u00edpica na diabetes tipo 2. Al\u00e9m disso, n\u00e3o foram recrutadas pessoas brancas neste estudo, pelo que n\u00e3o foi poss\u00edvel determinar se a etnia era um forte fator de previs\u00e3o da independ\u00eancia da insulina. Os autores explicam que n\u00e3o tiveram acesso ao teste do anticorpo transportador de zinco 8, que poderia ter identificado mais algumas pessoas com diabetes tipo 1. No entanto, salientam que a taxa de positividade na \u00c1frica do Sul \u00e9 provavelmente muito inferior \u00e0 de uma popula\u00e7\u00e3o europeia. <\/p>\n\n

O fen\u00f3tipo predominante dos adultos que apresentaram um primeiro epis\u00f3dio de cetoacidose diab\u00e9tica na Cidade do Cabo, \u00c1frica do Sul, foi a diabetes de tipo 2 propensa \u00e0 cetose, resumem os cientistas. Consequentemente, muitos adultos com diabetes diagnosticada no in\u00edcio da cetose diab\u00e9tica (“diabetes de in\u00edcio de cetose”), especialmente aqueles com o fen\u00f3tipo de obesidade com acantose nigricans e sem anticorpos anti-GAD, poderiam ser retirados da insulina com seguran\u00e7a utilizando um protocolo normalizado. Quase um ter\u00e7o destas pessoas poderia ser tratado sem insulina durante 5 anos, evitando os encargos adicionais, os riscos potenciais e os custos da terap\u00eautica com insulina, pelo menos durante algum tempo. A diabetes de tipo 1 cl\u00e1ssica (peso inferior, positividade para anticorpos, n\u00edveis baixos ou indetect\u00e1veis de p\u00e9ptido C e depend\u00eancia de insulina a longo prazo) foi menos comum. O sinal cl\u00ednico simples da acantose nigricans \u00e9 um forte preditor de independ\u00eancia da insulina 12 meses e 5 anos ap\u00f3s a apresenta\u00e7\u00e3o inicial. No futuro, os sistemas de classifica\u00e7\u00e3o fenot\u00edpica e genot\u00edpica poder\u00e3o permitir um melhor diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico da diabetes e melhores estrat\u00e9gias para um tratamento individualizado \u00f3timo.<\/p>\n\n

Mensagens para levar para casa<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • O subtipo de diabetes mais comum em pessoas que t\u00eam DKD na altura do diagn\u00f3stico da diabetes \u00e9 a diabetes propensa \u00e0 cetose.<\/li>\n\n\n\n
  • Em 46% destas pessoas, a insulina p\u00f4de ser descontinuada no prazo de 12 meses; 26% dos doentes continuavam sem insulina 5 anos mais tarde.<\/li>\n\n\n\n
  • A presen\u00e7a de acantose nigricans foi o preditor mais forte de independ\u00eancia da insulina a curto e longo prazo.<\/li>\n\n\n\n
  • Uma maior consciencializa\u00e7\u00e3o poder\u00e1 levar a uma melhor avalia\u00e7\u00e3o dos doentes no futuro, de modo a que a utiliza\u00e7\u00e3o prolongada de insulina possa ser evitada.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    <\/p>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Raubenheimer PJ, Skelton J, Peya B, et al: Fen\u00f3tipo e preditores de independ\u00eancia de insulina em adultos que apresentam cetoacidose diab\u00e9tica: um estudo de coorte prospetivo. Diabetologia 2024; 67: 494-505; doi: 10.1007\/s00125-023-06067-3.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      InFo DIABETOLOGY & ENDOCRINOLOGY 2024; 2(1): 18-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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