{"id":379322,"date":"2024-05-23T00:01:00","date_gmt":"2024-05-22T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=379322"},"modified":"2024-05-15T17:46:10","modified_gmt":"2024-05-15T15:46:10","slug":"trato-gastrointestinal-inferior-cirurgia-da-parede-abdominal-e-medicina-perioperatoria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/trato-gastrointestinal-inferior-cirurgia-da-parede-abdominal-e-medicina-perioperatoria\/","title":{"rendered":"Trato gastrointestinal inferior, cirurgia da parede abdominal e medicina perioperat\u00f3ria"},"content":{"rendered":"\n

S\u00e3o abordados aspectos do trato gastrointestinal inferior, parietologia e gest\u00e3o perioperat\u00f3ria. O carcinoma do c\u00f3lon e do reto \u00e9 uma das doen\u00e7as tumorais mais comuns em todo o mundo; na Su\u00ed\u00e7a, o carcinoma colorrectal \u00e9 o terceiro cancro mais comum nos homens e o segundo mais comum nas mulheres. A cirurgia minimamente invasiva est\u00e1 agora estabelecida tanto para o cancro do c\u00f3lon como para o cancro do reto.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Inicie o teste CME<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\t<\/div>\n\t<\/div>\n\n

Este artigo \u00e9 uma continua\u00e7\u00e3o da Atualiza\u00e7\u00e3o em Cirurgia Visceral – Parte 1<\/a>, publicada na GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2\/2023 e centrada no trato gastrointestinal superior. Em A Parte 2 trata de aspectos do trato gastrointestinal inferior, da parietologia e da gest\u00e3o perioperat\u00f3ria. Para conhecer a metodologia, consulte as explica\u00e7\u00f5es na Parte 1. No que diz respeito \u00e0s perguntas da CME e \u00e0 aquisi\u00e7\u00e3o de pontos CME, as duas partes s\u00e3o independentes uma da outra.<\/p>\n\n

Carcinoma colorrectal<\/h3>\n\n

Os carcinomas do c\u00f3lon e do reto est\u00e3o entre as doen\u00e7as tumorais mais comuns em todo o mundo; na Su\u00ed\u00e7a, o carcinoma colorrectal \u00e9 o terceiro cancro mais comum nos homens e o segundo mais comum nas mulheres [1]. A cirurgia minimamente invasiva est\u00e1 agora estabelecida tanto para o cancro do c\u00f3lon como para o cancro do reto. Depois de ter sido demonstrado que, em doentes de alto risco com cancro do reto localmente avan\u00e7ado, a radioquimioterapia neoadjuvante total antes da ressec\u00e7\u00e3o oncol\u00f3gica resulta numa liberdade de recorr\u00eancia significativamente melhor a tr\u00eas anos [2], os dados a longo prazo da mesma coorte s\u00e3o bastante preocupantes: ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o R0 ou R1, as recorr\u00eancias locais ocorreram com uma frequ\u00eancia significativamente maior no grupo intervencionado a longo prazo (10,2% vs. 6,1%; p=0,027). Os factores de risco para a recorr\u00eancia local na an\u00e1lise multivariada foram o tratamento em estudo, margens de ressec\u00e7\u00e3o circunferenciais positivas, met\u00e1stases tumorais locais e estado dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos [3]. As poss\u00edveis explica\u00e7\u00f5es s\u00e3o as diferen\u00e7as na t\u00e9cnica de radioterapia, mas tamb\u00e9m os aspectos cir\u00fargicos (qualidade da excis\u00e3o mesorrectal).<\/p>\n\n

A insufici\u00eancia anastom\u00f3tica continua a ser uma complica\u00e7\u00e3o temida no carcinoma do reto, mas tamb\u00e9m no carcinoma do c\u00f3lon. Se este facto tem influ\u00eancia nos par\u00e2metros espec\u00edficos do tumor foi investigado numa an\u00e1lise post-hoc dos grupos de doentes COLOR e COLOR II. No carcinoma do c\u00f3lon, a insufici\u00eancia anastom\u00f3tica n\u00e3o tem influ\u00eancia relevante na taxa de recorr\u00eancia local, na sobreviv\u00eancia global e na sobreviv\u00eancia livre de doen\u00e7a. Os doentes com cancro do reto apresentaram um aumento da taxa de recorr\u00eancia local (HR 2,96; IC 95% 1,38-6,34) e uma pior sobreviv\u00eancia livre de doen\u00e7a (HR 1,67; IC 95% 1,16-2,41) ap\u00f3s a ocorr\u00eancia de insufici\u00eancia anastom\u00f3tica, sem redu\u00e7\u00e3o significativa da sobreviv\u00eancia global. Os autores concluem que os doentes com insufici\u00eancia anastom\u00f3tica ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o rectal devem ser seguidos mais de perto [4]. Estes resultados devem ter influ\u00eancia no procedimento t\u00e9cnico-cir\u00fargico, de modo a que a preven\u00e7\u00e3o de insufici\u00eancias anastom\u00f3ticas tenha efetivamente prioridade m\u00e1xima. <\/p>\n\n

Diverticulite<\/h3>\n\n

Um estudo publicado recentemente investigou o risco de recorr\u00eancia da diverticulite (sigmoide) ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o do sigmoide. Em 364 pacientes examinados, o risco de recorr\u00eancia foi de 7% ap\u00f3s um per\u00edodo de acompanhamento de pouco menos de cinco anos. Os factores de risco para a recorr\u00eancia foram a idade jovem do doente e v\u00e1rias reca\u00eddas antes da primeira opera\u00e7\u00e3o [5]. Outros estudos mostram um quadro misto: 1,1% ap\u00f3s cinco anos e 2,1% ap\u00f3s dez e 15 anos [6] ou 8,6% ap\u00f3s tr\u00eas anos [7]. <\/p>\n\n

O tratamento com antibi\u00f3ticos ou a sua “omiss\u00e3o” na diverticulite sigmoide n\u00e3o complicada continua a ser controverso: A mais recente revis\u00e3o da Cochrane sobre o tema mostra que o efeito da terapia antibi\u00f3tica no que respeita a complica\u00e7\u00f5es, opera\u00e7\u00f5es de emerg\u00eancia, recorr\u00eancias e complica\u00e7\u00f5es a longo prazo \u00e9 “incerto”, com uma qualidade “baixa” da evid\u00eancia dispon\u00edvel [8].<\/p>\n\n

Apendicite aguda<\/h3>\n\n

A apendicite aguda \u00e9 uma das condi\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas gerais mais comuns. O tratamento antibi\u00f3tico da apendicite n\u00e3o complicada tem sido um tema muito discutido durante anos e est\u00e1 a ser diferenciado por novos estudos. Duas meta-an\u00e1lises recentes, cada uma com mais de 3.000 pacientes inclu\u00eddos, mostraram resultados contradit\u00f3rios \u00e0 primeira vista: No primeiro estudo, o tratamento n\u00e3o cir\u00fargico foi considerado equivalente ao tratamento cir\u00fargico em termos de sucesso do tratamento a 30 dias (RR 0,85; 95% CI 0,66-1,11), embora os autores tenham descrito que, na coorte de antibi\u00f3ticos, uma m\u00e9dia de 18% dos doentes ainda tinham de ser submetidos a apendicectomia no primeiro ano [9]. Na segunda meta-an\u00e1lise, a apendicectomia foi claramente superior \u00e0 terap\u00eautica antibi\u00f3tica (RR 0,75; IC 95% 0,63-0,90), tendo sido selecionado o seguimento mais longo dispon\u00edvel de um ano aqui [10]. A terap\u00eautica antibi\u00f3tica pode ser uma alternativa v\u00e1lida \u00e0 apendicectomia para a apendicite n\u00e3o complicada, mas devem ser mencionadas v\u00e1rias desvantagens da terap\u00eautica antibi\u00f3tica: hospitaliza\u00e7\u00e3o mais longa, readmiss\u00e3o at\u00e9 6 vezes mais frequente no primeiro ano e – pelo menos no segundo estudo – uma taxa de sucesso muito significativamente mais baixa ap\u00f3s um ano de 63,0% contra 91,7% para a apendicectomia [10]. Os dados a longo prazo dos primeiros estudos aleat\u00f3rios sobre o tratamento n\u00e3o cir\u00fargico da apendicite durante um per\u00edodo de at\u00e9 20 anos tamb\u00e9m mostraram que quase um ter\u00e7o dos doentes ainda foi submetido a apendicectomia a longo prazo e que muitos mais doentes do grupo n\u00e3o cir\u00fargico tiveram de ser vistos por um m\u00e9dico de urg\u00eancia no decurso da doen\u00e7a devido a queixas n\u00e3o espec\u00edficas [11]. A apendicectomia continua a ser o padr\u00e3o de ouro, mesmo no tratamento da apendicite n\u00e3o complicada. <\/p>\n\n

Hemorr\u00f3idas<\/h3>\n\n

A hemorragia anal \u00e9 o principal sintoma das hemorr\u00f3idas e deve ser primeiramente clarificada para excluir o carcinoma. Se as hemorr\u00f3idas forem confirmadas, s\u00e3o classificadas em 4 graus e tratadas de forma diferente. A classifica\u00e7\u00e3o mais comum, de acordo com Goligher, mostrou claras fragilidades na diferencia\u00e7\u00e3o entre os graus II e III, que s\u00e3o relevantes para a indica\u00e7\u00e3o de hemorroidectomia cir\u00fargica [12]. Numa an\u00e1lise retrospetiva num \u00fanico centro, a hemorroidectomia cir\u00fargica foi claramente superior \u00e0 ligadura com el\u00e1stico para hemorr\u00f3idas de terceiro grau [13]. Aconselha-se precau\u00e7\u00e3o em doentes com doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal cr\u00f3nica e hemorr\u00f3idas: As taxas de complica\u00e7\u00f5es ap\u00f3s a hemorroidectomia est\u00e3o significativamente aumentadas, especialmente em doentes com doen\u00e7a de Crohn [14].<\/p>\n

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F\u00edstula anal e fissura anal<\/h3>\n\n

No tratamento da fissura anal aguda, a esfincterotomia lateral continua a ser considerada o padr\u00e3o de ouro, apesar de conduzir a taxas de incontin\u00eancia significativas a longo prazo [15]. Um estudo controlado e aleat\u00f3rio realizado nos Pa\u00edses Baixos demonstrou que a fisioterapia do pavimento p\u00e9lvico est\u00e1 associada a uma redu\u00e7\u00e3o significativa do t\u00f3nus do pavimento p\u00e9lvico e a melhores taxas de cicatriza\u00e7\u00e3o das fissuras anais [16], e que o t\u00f3nus esfincteriano continua a ser significativamente mais baixo um ano depois, em compara\u00e7\u00e3o com o valor inicial [17].<\/p>\n\n

Incontin\u00eancia fecal<\/h3>\n\n

As mulheres t\u00eam um risco significativamente maior de incontin\u00eancia fecal e a preval\u00eancia de hipocontractilidade e hipotonia anal \u00e9 quase duas vezes superior \u00e0 dos homens [18]. Como op\u00e7\u00e3o de tratamento, o implante de neuromoduladores sacrais (SNM) proporciona bons resultados a longo prazo, embora os problemas em termos de perda subjectiva de efeito ou dor ocorram frequentemente no primeiro ano ap\u00f3s o implante. A reprograma\u00e7\u00e3o pode melhorar em pouco mais de metade dos casos de perda de efic\u00e1cia e em tr\u00eas quartos dos casos de dor [19]. <\/p>\n\n

H\u00e9rnia inguinal<\/h3>\n\n

Os procedimentos abertos e minimamente invasivos continuam a ser alternativas dispon\u00edveis, embora os procedimentos rob\u00f3ticos tamb\u00e9m devam ser mencionados entretanto. Uma meta-an\u00e1lise inicial mostrou que os doentes submetidos a cirurgia rob\u00f3tica s\u00e3o mais frequentemente ligeiramente mais doentes (ASA >2) e mais frequentemente submetidos a cirurgia bilateral. Os resultados ap\u00f3s a cirurgia rob\u00f3tica da h\u00e9rnia inguinal em compara\u00e7\u00e3o com a cirurgia laparosc\u00f3pica s\u00e3o inicialmente os mesmos, com um aumento do tempo de opera\u00e7\u00e3o e custos de material significativamente mais elevados [20]. No entanto, as an\u00e1lises comparativas publicadas at\u00e9 \u00e0 data s\u00e3o dif\u00edceis de interpretar e os custos materiais da cirurgia rob\u00f3tica j\u00e1 diminu\u00edram significativamente nos \u00faltimos anos. <\/p>\n\n

A reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria no p\u00f3s-operat\u00f3rio \u00e9 uma complica\u00e7\u00e3o inc\u00f3moda ap\u00f3s qualquer cirurgia abdominal e ocorre em 1-22% dos casos ap\u00f3s cirurgia de h\u00e9rnia inguinal. O efeito da inser\u00e7\u00e3o de um cateter perioperat\u00f3rio profil\u00e1tico na cirurgia laparosc\u00f3pica da h\u00e9rnia inguinal foi investigado pela primeira vez num estudo controlado e aleat\u00f3rio. A inser\u00e7\u00e3o do cateter n\u00e3o reduziu a taxa de reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria, mesmo na an\u00e1lise de subgrupo de homens mais velhos com hiperplasia benigna da pr\u00f3stata e medica\u00e7\u00e3o anticolin\u00e9rgica durante a cirurgia [21]. Por conseguinte, a inser\u00e7\u00e3o rotineira de cateteres n\u00e3o \u00e9 recomendada para a cirurgia da h\u00e9rnia inguinal. Para al\u00e9m da metodologia, \u00e9 particularmente convincente o facto de terem sido inclu\u00eddos doentes com hiperplasia benigna da pr\u00f3stata, bem como ap\u00f3s cirurgia inguinal aberta pr\u00e9via, ou seja, foram recolhidos dados do mundo real.<\/p>\n\n

H\u00e9rnias da parede abdominal ventral<\/h3>\n\n

Ap\u00f3s laparotomias, uma h\u00e9rnia incisional pode ocorrer em at\u00e9 30%. A preven\u00e7\u00e3o das h\u00e9rnias incisionais atrav\u00e9s de uma t\u00e9cnica optimizada de encerramento da parede abdominal \u00e9 objeto de investiga\u00e7\u00e3o h\u00e1 v\u00e1rios anos. Os resultados do estudo ESTOIH foram publicados aqui em 2022, mostrando que a t\u00e9cnica de pontos curtos resultou numa redu\u00e7\u00e3o significativa no endpoint combinado (abd\u00f3men rebentado e h\u00e9rnia incisional), com o endpoint prim\u00e1rio a mostrar uma diferen\u00e7a n\u00e3o significativa. Os autores especulam que a taxa de h\u00e9rnia invulgarmente baixa no grupo de controlo pode ser respons\u00e1vel [22]. <\/p>\n\n

Um estudo importante foi publicado por Rosen et al., que conseguiram demonstrar que as malhas de pl\u00e1stico convencionais tamb\u00e9m podem ser implantadas em h\u00e9rnias contaminadas (limpas-contaminadas e contaminadas) <\/em>, uma vez que estas t\u00eam taxas de h\u00e9rnia recorrente significativamente mais baixas com o mesmo perfil de risco que as malhas porcinas [23]. Em particular, deve ser mencionado que a malha biol\u00f3gica implica um risco quase dez vezes maior de h\u00e9rnia incisional no per\u00edodo de acompanhamento – relativamente curto – de dois anos. <\/p>\n

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A malha intraperitonealonlay<\/em>(IPOM) tem estado sob press\u00e3o crescente nos \u00faltimos anos, em parte devido \u00e0s taxas de recorr\u00eancia relativamente elevadas no curso de longo prazo, mas tamb\u00e9m devido ao aumento das taxas de complica\u00e7\u00f5es com a malha (f\u00edstulas, ader\u00eancias). Para al\u00e9m do cl\u00e1ssico implante de rede retromuscular aberta, o eTEP (enhanced view Total Extraperitoneal Repair)<\/em> pode ser considerado como uma alternativa. Uma meta-an\u00e1lise comparou agora, pela primeira vez, o IPOM e o eTEP. A dor p\u00f3s-operat\u00f3ria e a hospitaliza\u00e7\u00e3o foram significativamente menores com a eTEP, mas o tempo de opera\u00e7\u00e3o foi mais longo [24]. Estas vantagens poder\u00e3o ser refor\u00e7adas num futuro pr\u00f3ximo atrav\u00e9s da utiliza\u00e7\u00e3o do rob\u00f4 cir\u00fargico como eTEP rob\u00f3tico. <\/p>\n\n

Antibi\u00f3ticos<\/h3>\n\n

A prepara\u00e7\u00e3o intestinal pr\u00e9-operat\u00f3ria continua a ser um tema controverso, apesar de n\u00e3o ter sido demonstrado que a irriga\u00e7\u00e3o intestinal reduza a taxa de insufici\u00eancia anastom\u00f3tica e de infec\u00e7\u00f5es da ferida. Foi agora publicado um estudo que analisou o efeito dos antibi\u00f3ticos orais pr\u00e9-operat\u00f3rios na taxa de infe\u00e7\u00e3o da ferida. Foi demonstrado que uma dose \u00fanica de ornidazol na v\u00e9spera de uma ressec\u00e7\u00e3o electiva do c\u00f3lon n\u00e3o s\u00f3 reduz significativamente a taxa de infec\u00e7\u00f5es da ferida, como tamb\u00e9m apresenta menos complica\u00e7\u00f5es graves em geral [25]. J\u00e1 em 2020 foram obtidos resultados promissores com um medicamento mais comum (ciprofloxacina e metronidazol), que foram publicados a um n\u00edvel elevado [26].<\/p>\n\n

Medicina perioperat\u00f3ria<\/h3>\n\n

A recupera\u00e7\u00e3o r\u00e1pida ap\u00f3s a cirurgia \u00e9 um foco importante na cirurgia. A rea\u00e7\u00e3o de stress com a liberta\u00e7\u00e3o de mediadores neuroend\u00f3crinos provoca um desequil\u00edbrio na homeostase com potenciais complica\u00e7\u00f5es nos \u00f3rg\u00e3os. O conceito de via r\u00e1pida foi desenvolvido h\u00e1 muitos anos para reduzir ou evitar esta situa\u00e7\u00e3o. \u00c9 dada especial aten\u00e7\u00e3o \u00e0 gest\u00e3o \u00f3ptima da dor, \u00e0 preven\u00e7\u00e3o de n\u00e1useas p\u00f3s-operat\u00f3rias, \u00e0 gest\u00e3o equilibrada do volume, \u00e0 minimiza\u00e7\u00e3o do trauma de acesso, e \u00e0 r\u00e1pida acumula\u00e7\u00e3o e mobiliza\u00e7\u00e3o alimentar [27].<\/p>\n\n

Na cirurgia pancre\u00e1tica, uma meta-an\u00e1lise realizada em 2022 mostrou que a implementa\u00e7\u00e3o de um conceito ERAS foi ben\u00e9fica em todos os par\u00e2metros investigados [28]. Resultados semelhantes, com uma base de dados mais pobre, foram anteriormente apresentados para a cirurgia colorrectal [29].<\/p>\n\n

Os doentes mal nutridos representam um grande desafio perioperatoriamente. No pr\u00e9-operat\u00f3rio, o estado nutricional dos doentes em risco deve ser sistematicamente avaliado e optimizado com suplementos nutricionais [30].<\/p>\n\n

Um dos temas em destaque \u00e9 a pr\u00e9-habilita\u00e7\u00e3o, em que o estado geral dos doentes \u00e9 sistematicamente registado e em que os doentes recebem forma\u00e7\u00e3o e apoio estruturados, a fim de melhor responderem \u00e0s exig\u00eancias de uma cirurgia abdominal de grande porte. Uma revis\u00e3o Umbrella recentemente publicada resume as revis\u00f5es existentes, tal como uma revis\u00e3o Cochrane que examina os estudos sobre a pr\u00e9-habilita\u00e7\u00e3o antes da cirurgia colorrectal [31,32]: A pr\u00e9-habilita\u00e7\u00e3o melhora a recupera\u00e7\u00e3o funcional e provavelmente reduz as taxas de complica\u00e7\u00f5es no p\u00f3s-operat\u00f3rio, embora a evid\u00eancia global resumida seja fraca. <\/p>\n\n

Mensagens para levar para casa<\/strong><\/p>\n\n