{"id":379954,"date":"2024-06-13T14:00:00","date_gmt":"2024-06-13T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/pontuacao-has-bled-como-ponto-de-referencia-para-a-estratificacao-do-risco\/"},"modified":"2024-06-13T14:00:12","modified_gmt":"2024-06-13T12:00:12","slug":"pontuacao-has-bled-como-ponto-de-referencia-para-a-estratificacao-do-risco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/pontuacao-has-bled-como-ponto-de-referencia-para-a-estratificacao-do-risco\/","title":{"rendered":"Pontua\u00e7\u00e3o HAS-BLED como ponto de refer\u00eancia para a estratifica\u00e7\u00e3o do risco"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>A fibrilha\u00e7\u00e3o auricular (AFib) \u00e9 uma arritmia card\u00edaca comum e aumenta o risco de sofrer um AVC. De acordo com a atual diretriz da ESC, os doentes com FV sem uma contraindica\u00e7\u00e3o clara n\u00e3o devem ser privados de anticoagula\u00e7\u00e3o oral. A pontua\u00e7\u00e3o <sub>CHA2DS2-VASc<\/sub> pode ser utilizada para estimar o risco de AVC. A pontua\u00e7\u00e3o HAS-BLED provou ser \u00fatil para a estratifica\u00e7\u00e3o do risco no que respeita \u00e0s complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas. V\u00e1rios estudos aleat\u00f3rios recentes investigaram a situa\u00e7\u00e3o em doentes com fibrilha\u00e7\u00e3o auricular detectada por dispositivos.  <\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>A fibrilha\u00e7\u00e3o auricular (FA) \u00e9 um dos factores de risco mais significativos para eventos cerebrovasculares isqu\u00e9micos [1]. O crit\u00e9rio para uma FV cl\u00ednica \u00e9 um epis\u00f3dio de FV de pelo menos 30 segundos documentado no eletrocardiograma (ECG)<strong> (caixa) <\/strong>. A FVC pode ser sintom\u00e1tica ou assintom\u00e1tica. A preval\u00eancia de FHV aumenta com a idade. Na Europa, 1 em cada 3 pessoas com mais de 55 anos desenvolver\u00e1 uma FA ao longo da sua vida [2]. Thorsten Lewalter, MD, Osypka Heart Centre Munich [3], admite que a anticoagula\u00e7\u00e3o em doentes com FV \u00e9 um assunto complicado. De acordo com a atual diretriz da ESC, existe uma indica\u00e7\u00e3o clara para a anticoagula\u00e7\u00e3o oral (recomenda\u00e7\u00e3o classe IA) em doentes com uma pontua\u00e7\u00e3o <sub>CHADS2DS2-VASc<\/sub> de 2 (homens) ou 3 (mulheres) [4]. Para os doentes com uma pontua\u00e7\u00e3o <sub>CHA2DS2-VASc<\/sub> baixa (pontua\u00e7\u00e3o de 0 para os homens, pontua\u00e7\u00e3o de 1 para as mulheres), n\u00e3o h\u00e1 atualmente indica\u00e7\u00e3o para anticoagula\u00e7\u00e3o permanente [5]. \u00c9 aconselh\u00e1vel uma reavalia\u00e7\u00e3o ap\u00f3s quatro a seis meses [4]. O risco de hemorragia tamb\u00e9m deve ser avaliado antes de iniciar a anticoagula\u00e7\u00e3o oral. &gt;Se houver um risco elevado de hemorragia (pontua\u00e7\u00e3o HAS-BLED 2) mas a anticoagula\u00e7\u00e3o oral estiver indicada, recomenda-se a abordagem dos factores de risco modific\u00e1veis e uma monitoriza\u00e7\u00e3o rigorosa em vez da omiss\u00e3o profil\u00e1tica da anticoagula\u00e7\u00e3o oral [4]. <\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"1471\" height=\"790\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-379713\" style=\"width:500px\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26.png 1471w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26-800x430.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26-1160x623.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26-120x64.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26-90x48.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26-320x172.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26-560x301.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26-240x129.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26-180x97.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26-640x344.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/Kasten_HP5_s26-1120x601.png 1120w\" sizes=\"(max-width: 1471px) 100vw, 1471px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<h3 id=\"resultados-do-estudo-sobre-anticoagulacao-para-fibrilhacao-auricular-detectada-por-dispositivo\" class=\"wp-block-heading\">Resultados do estudo sobre anticoagula\u00e7\u00e3o para fibrilha\u00e7\u00e3o auricular detectada por dispositivo  <\/h3>\n\n<p>A fibrilha\u00e7\u00e3o auricular detectada pelo dispositivo ocorre em cerca de um quinto de todos os doentes com um dispositivo eletr\u00f3nico implantado no cora\u00e7\u00e3o [6]. V\u00e1rios estudos aleat\u00f3rios investigaram os benef\u00edcios e os riscos da anticoagula\u00e7\u00e3o em doentes com fibrilha\u00e7\u00e3o auricular transit\u00f3ria, cl\u00ednica ou n\u00e3o cl\u00ednica, detectada por um pacemaker, desfibrilhador ou monitor card\u00edaco implantado.  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Healey et al. 2024  <\/strong>[7]: Neste estudo, foram identificados 4012 doentes (idade m\u00e9dia 76,8 \u00b1 7,6 anos) com um score <sub>CHA2DS2-VASc<\/sub> \u22653 e \u22651 epis\u00f3dio de FA subcl\u00ednica com dura\u00e7\u00e3o m\u00ednima de 6 minutos mas n\u00e3o superior a 24 horas. O epis\u00f3dio de VHF foi detectado por um dispositivo implantado. Os participantes no estudo foram aleatoriamente seleccionados para tratamento com apixabano ou aspirina. [HR] [KI]Durante o per\u00edodo m\u00e9dio de seguimento de 3,5 anos, a incid\u00eancia de AVC ou embolias sist\u00e9micas foi significativamente menor com o apixabano do que com a aspirina, com 55 e 86 doentes** afectados, respetivamente (hazard ratio 0,63; intervalo de confian\u00e7a de 95%, 0,45-0,88; p=0,007). No entanto, a incid\u00eancia de hemorragia grave revelou-se significativamente mais elevada com o apixabano em compara\u00e7\u00e3o com a aspirina (1,71 vs. 0,94 por 100 doentes-ano). A maioria destes casos eram hemorragias gastrointestinais, mas eram bastante graves, explicou o Prof. Lewalter e concluiu: &#8220;Compra-se a vantagem da preven\u00e7\u00e3o do AVC com um aumento significativo das taxas de hemorragia&#8221;. A taxa de mortalidade foi semelhante nos dois grupos (\u224818%).  <\/li>\n\n\n\n<li class=\"has-medium-font-size\"><strong>Kirchhof et al. 2023<\/strong>  [8]: No estudo NOAH &#8211; AFNET 6 <em>(Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial High-Rate Episodes)<\/em>, Kirchhof et al. Os efeitos do tratamento com o anticoagulante edoxabano (um inibidor do fator Xa) em compara\u00e7\u00e3o com placebo em doentes com fibrilha\u00e7\u00e3o <em> auricular<\/em> subcl\u00ednica <em>(&#8220;Atrial High Rate Episodes&#8221;,<\/em> <sup> AHRE$<\/sup>). O estudo incluiu doentes com mais de 65 anos de idade que tinham um AHRE com pelo menos 6 minutos de dura\u00e7\u00e3o e que tinham pelo menos um fator de risco adicional para AVC. Nos doentes em que o AHRE foi detectado por dispositivos implant\u00e1veis, a anticoagula\u00e7\u00e3o com edoxabano n\u00e3o resultou numa redu\u00e7\u00e3o significativa da incid\u00eancia de mortalidade cardiovascular, acidente vascular cerebral ou embolia sist\u00e9mica (par\u00e2metro de efic\u00e1cia prim\u00e1rio combinado) em compara\u00e7\u00e3o com o placebo, mas resultou numa maior incid\u00eancia de mortalidade por todas as causas ou hemorragia grave (par\u00e2metro de seguran\u00e7a). O par\u00e2metro de efic\u00e1cia prim\u00e1rio combinado ocorreu em 83 de 1270 doentes (3,2% por doente-ano) no grupo do edoxabano e em 101 de 1266 doentes (4,0% por doente-ano) no grupo do placebo (HR 0,81; IC 95%, 0,60-1,08; p=0,15). &#8220;Esta diferen\u00e7a n\u00e3o \u00e9 estatisticamente significativa&#8221;, afirma o orador [3]. A incid\u00eancia de acidentes vasculares cerebrais foi de cerca de 1% por paciente-ano em ambos os grupos. Os eventos hemorr\u00e1gicos graves e a morte por qualquer causa ocorreram em 149 de 1270 doentes (5,9% por doente-ano) no grupo do edoxabano e em 114 de 1266 doentes (4,5% por doente-ano) no grupo do placebo (HR 1,31; IC 95%, 1,02-1,67; p=0,03). Estes acontecimentos foram, por conseguinte, significativamente menos frequentes no bra\u00e7o do placebo.  <br \/><\/li>\n<\/ul>\n\n<figure class=\"wp-block-table\"><table class=\"has-background\" style=\"background-color:#8dd2fc59\"><tbody><tr><td><strong>Via ABC da diretriz da ESC (&#8220;Atrial fibrillation Better Care&#8221;)  <\/strong><\/td><\/tr><tr><td><strong>A&#8221; Evite a anticoagula\u00e7\u00e3o\/acidente vascular cerebral: <\/strong>O risco de AVC relacionado com a FA n\u00e3o \u00e9 homog\u00e9neo, mas depende da presen\u00e7a de factores de risco espec\u00edficos de AVC. Antes de iniciar a terap\u00eautica antitromb\u00f3tica, \u00e9 importante avaliar o risco potencial de hemorragia. Os riscos de hemorragia n\u00e3o modific\u00e1veis e parcialmente modific\u00e1veis s\u00e3o factores importantes de eventos hemorr\u00e1gicos.  <\/td><\/tr><tr><td><strong>B&#8221; Melhor controlo dos sintomas: <\/strong>O controlo dos sintomas combina v\u00e1rios elementos, incluindo a regula\u00e7\u00e3o da frequ\u00eancia e a manuten\u00e7\u00e3o do ritmo, utilizando medicamentos antiarr\u00edtmicos, cardiovers\u00e3o ou terapia de interven\u00e7\u00e3o, dependendo dos sintomas do doente.  <\/td><\/tr><tr><td><strong>&#8220;C&#8221; Otimiza\u00e7\u00e3o cardiovascular e da comorbilidade: <\/strong>Trata-se de cuidados hol\u00edsticos para os doentes com FV a todos os n\u00edveis do sistema de sa\u00fade e entre as v\u00e1rias \u00e1reas de especializa\u00e7\u00e3o.  <\/td><\/tr><tr><td><em>para  [2,11,12]<\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Becher et al. 2024<\/strong>  [9]: Esta an\u00e1lise secund\u00e1ria pr\u00e9-especificada do estudo NOAH-AFNET 6 investigou a forma como uma dura\u00e7\u00e3o mais longa da AHRE afecta os efeitos da anticoagula\u00e7\u00e3o com edoxabano. Foi inclu\u00eddo um total de 259 dos 2389 participantes do estudo NOAH-AFNET 6. Estas eram pessoas que tinham um AHRE \u226524 horas no in\u00edcio do estudo. A pontua\u00e7\u00e3o m\u00e9dia <sub>CHA2DS2-VASc<\/sub> foi de 4, a idade m\u00e9dia foi de 78 \u00b1 7 anos, 28% eram mulheres. O par\u00e2metro de efic\u00e1cia prim\u00e1rio foi uma combina\u00e7\u00e3o de acidente vascular cerebral, embolia sist\u00e9mica ou morte cardiovascular. O par\u00e2metro de seguran\u00e7a foi uma combina\u00e7\u00e3o de hemorragia major e mortalidade por todas as causas. Durante um per\u00edodo de seguimento mediano de 1,8 anos, o ponto final prim\u00e1rio ocorreu em 9 de 132 doentes com um AHRE \u226524 horas (4,3% por doente-ano) sob anticoagula\u00e7\u00e3o e em 14 de 127 doentes sob placebo (6,9% por doente-ano). A dura\u00e7\u00e3o da AHRE n\u00e3o teve qualquer influ\u00eancia na efic\u00e1cia (p-intera\u00e7\u00e3o=0,65) ou na seguran\u00e7a (p-intera\u00e7\u00e3o=0,98) da anticoagula\u00e7\u00e3o. &lt;No entanto, os doentes com um AHRE \u226524 horas desenvolveram mais fibrilha\u00e7\u00e3o auricular diagnosticada por ECG (17,0% por doente-ano) do que os doentes com um epis\u00f3dio de AHRE mais curto (8,2% por doente-ano; p 0,001).<\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em><br \/>** ou seja, 0,78 ou 1,24 por 100 doentes-ano<\/em><br \/><sup>\n  <em>$<\/em>\n<\/sup> <em>Os &#8220;Atrial High Rate Episodes&#8221; s\u00e3o uma nova entidade que corresponde a um precursor subcl\u00ednico da VHF, que pode estar associado a um risco ligeiramente aumentado de AVC.<\/em><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27.png\"><img decoding=\"async\" width=\"1472\" height=\"1197\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-379712 lazyload\" style=\"--smush-placeholder-width: 1472px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1472\/1197;width:500px\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27.png 1472w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27-800x651.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27-1160x943.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27-120x98.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27-90x73.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27-320x260.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27-560x455.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27-240x195.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27-180x146.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27-640x520.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/tab1_HP5_s27-1120x911.png 1120w\" data-sizes=\"(max-width: 1472px) 100vw, 1472px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n[10]Uma meta-an\u00e1lise do NOAH &#8211; AFNET 6 confirmou que a anticoagula\u00e7\u00e3o conduziu a um aumento das complica\u00e7\u00f5es hemorr\u00e1gicas e a uma ligeira redu\u00e7\u00e3o da incid\u00eancia de acidentes vasculares cerebrais isqu\u00e9micos na popula\u00e7\u00e3o estudada relevante. A fibrilha\u00e7\u00e3o auricular detectada por um dispositivo pode conduzir a um acidente vascular cerebral, mas o risco de acidente vascular cerebral parece ser inferior ao da fibrilha\u00e7\u00e3o auricular documentada por ECG.<\/p>\n\n<p><em>Congresso: Atualiza\u00e7\u00e3o da DGK Cardio <\/em><\/p>\n\n<p>Literatura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>&#8220;Stroke&#8221;, diretriz S3, registo AWMF n.\u00ba. 053-011, Orienta\u00e7\u00e3o n.\u00ba 8 da DEGAM, <a href=\"https:\/\/register.awmf.org\/assets\/guidelines\/053-011l_S3_Schlaganfall_2023-05.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/register.awmf.org\/assets\/guidelines\/053-011l_S3_Schlaganfall_2023-05.pdf,<\/a>(\u00faltimo acesso em 03\/05\/2024)  <\/li>\n\n\n\n<li>Hindricks G, et al: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Desenvolvido com a contribui\u00e7\u00e3o especial da European Heart Rhythm Association (EHRA) da ESC. Eur Heart J 2021; 42: 373-498.<\/li>\n\n\n\n<li>&#8220;Dr. Thorsten Lewalter, Cardio Update, 23-24 de fevereiro de 2024, Mainz.  <\/li>\n\n\n\n<li>Schleberger R, et al.: Update Vorhofflimmern: Die ESC-Leitlinien 2020 sowie aktuelle Daten zur fr\u00fchen antiarrhythmischen Therapie [Update atrial fibrillation: the 2020 ESC guidelines and recent data on early rhythm control]. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2021; 32(2): 257\u2013263. <\/li>\n\n\n\n<li>&#8220;Atrial fibrillation&#8221;, <a href=\"https:\/\/flexikon.doccheck.com\/de\/Vorhofflimmern\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/flexikon.doccheck.com\/de\/Vorhofflimmern,<\/a>(\u00faltimo acesso em 03\/05\/2024)  <\/li>\n\n\n\n<li>Toennis T, et al: The influence of Atrial High Rate Episodes on Stroke and Cardiovascular Death &#8211; An update. Europace 2023 Jul 4; 25(7). DOI: 10.1093\/europace\/euad166.<\/li>\n\n\n\n<li>Healey JS, et al: Investigadores ARTESIA. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2024; 390(2): 107-117.<\/li>\n\n\n\n<li>Kirchhof P, et al: Investigadores do NOAH-AFNET 6. Anticoagula\u00e7\u00e3o com Edoxaban em Pacientes com Epis\u00f3dios Atriais de Alta Taxa. N Engl J Med 2023; 389(13): 1167-1179.<\/li>\n\n\n\n<li>Becher N, et al: Anticoagula\u00e7\u00e3o com edoxabano em doentes com epis\u00f3dios longos de ritmo atrial elevado \u226524 h. Eur Heart J 2024; 45(10): 837-849.<\/li>\n\n\n\n<li>McIntyre WF, et al: Direct Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Patients with Device-Detected Atrial Fibrillation: A Study-Level Meta-Analysis of the NOAH-AFNET 6 and ARTESiA Trials. Circulation. 2023. DOI: 10.1161\/CIRCULATIONAHA.123.067512<\/li>\n\n\n\n<li>Karnebeck V, et al: Foco nos factores de risco e doen\u00e7as concomitantes. Fibrilha\u00e7\u00e3o auricular &#8211; e agora? Swiss Med Forum 2023; 23(18): 36-39.<\/li>\n\n\n\n<li> <a href=\"https:\/\/leitlinien.dgk.org\/files\/21_2021_pocket_leitlinie_vorhofflimmern_%0Akomprimiert.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><br \/>&#8220;ESC Pocket Guidelines&#8221;,<\/a> <a href=\"https:\/\/leitlinien.dgk.org\/files\/21_2021_pocket_leitlinie_vorhofflimmern_%0Akomprimiert.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">https:\/\/leitlinien.dgk.org\/files\/21_2021_pocket_leitlinie_vorhofflimmern_ komprimiert.pdf<\/a>, (\u00faltimo acesso em 03.05.2024)  <\/li>\n\n\n\n<li>Pisters R, et al: A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation. Chest 2010; 138(5): 1093-1100.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(5): 26-27 (publicado em 25.5.24, antes da impress\u00e3o)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A fibrilha\u00e7\u00e3o auricular (AFib) \u00e9 uma arritmia card\u00edaca comum e aumenta o risco de sofrer um AVC. 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